肌注后局部硬结的防治
作者：戴汝明
单位：广西大新县人民医院 (大新 532300)
关键词：
右江民族医学学报9802128 肌肉注射是临床常用的治疗手段，然而，由于各种原因，在注射部位常易形成硬结，这不仅给患者带来痛苦，也影响了药物的吸收和疗效。国内对硬结产生的因素和防治方法进行了一些研究探讨，笔者就近年来的研究状况作一概述，旨在加强对肌注后硬结的防治，并促进有关研究工作的进行。
1 因素和产生机理
1.1 化学性刺激和机械性损伤 较长时间肌注刺激性较强的药物后，注射局部出现水肿，组织细胞代谢紊乱，药物不能及时被吸收而滞留局部，对局部产生化学性刺激，加之针头反复穿刺和注药时的机械性刺激，引起化学性和创伤性肌纤维质炎，使肌纤维逐渐变性、萎缩，继而出现结缔组织的大量增生并取代肌纤维。随着注射时间的延长，结缔组织内毛细血管逐渐减少，胶原纤维增生并相互融合而形成硬结[1]。
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1.2 药物的性质和浓度 药物的吸收速度与其性质、浓度有关，吸收速度快时，局部产生硬结的机会少。油剂药物或刺激性较大的药物难溶于组织间液，不易渗入毛细血管影响药物的吸收。不溶性制剂如普鲁卡因青霉素(混悬液)吸收率下降，嗜脂性药物较非脂溶性药物吸收速度快。嗜脂性药物能够直接通过毛细血管内皮细胞弥散，而非脂溶性药物要依靠注射部位的淋巴系统扩散，可淋巴的流速不到血浆流速的0.1%，故吸收相当慢。药物的浓度也影响注射药物的吸收。如阿托品的溶液浓度增高时吸收快，而利多卡因在高浓度的小溶量时则相反。假若药物的浓度因另一种溶质的存在而增高时，药物的吸收速度则减慢[2]。 吸收速度慢的药物滞留在注射局部易形成硬结。
1.3 注射微粒 在注射过程中，小于针孔的微粒，随药液注射到组织中，可作为异物刺激机体的防御系统，引起巨细胞增殖。一些极微小的颗粒由巨噬细胞吞噬清除，较大些的颗粒则由多核巨细胞附着或包围，局部产生肉芽组织将异物与健康组织隔离，死亡的肉芽组织变为结缔组织，将异物包裹其中，形成硬结[3]。
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1.4 局部血流量和注射深度 药物的吸收速度与注射部位的血流量成正比[1]。脂肪层内的血管分布较肌层少，因而吸收率远不及肌层，肌注时如果注射深度不够，将药物注入脂肪层，药物在脂肪层内停留时间延长，易形成硬结。
1.5 注射部位脂肪厚度 注射部位皮下脂肪过于丰满者，用7号针头注射也达不到肌层，使药物停留在脂肪层，易形成硬结。药物硬结之形成与接受药物注射人体的皮下脂肪厚度成正比[4]。
2 预防对策
2.1 交替更换注射部位 需长期肌注给药者可采用三角肌、臀肌、股外侧肌等部位有计划地交替进行。若反复连续在一处注射，即使将药物注入到肌层，也同样可以形成硬结。因而只有在保证将药物注入肌层的前提下，交替更换注射部位，以减少药物在局部的滞留，降低药物对局部的化学刺激，才能有效地预防硬结的形成。
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2.2 减轻药物对局部的化学性刺激 有的药物刺激性非常大，如青霉素G肌注时不仅疼痛厉害，也易产生硬结。为降低其刺激性，临床上曾一度使用苯甲醇作溶媒，虽镇痛效果好，但因加速了硬结的形成，影响药物疗效而被淘汰。之后又试用0.2%盐酸利多卡因作溶媒，不易形成硬结[5]，此外还用灭菌注射用水和0.9%NaCl作溶媒，有人通过实验认为，0.9%NaCl作溶媒，肌注后不仅局部剧痛，产生硬结也多，灭菌注射用水产生硬结最少，但肌注后引起剧痛[5]。
2.3 避免注射微粒的产生 严格执行操作规程，开启蜡封瓶装药物的铝盖后，必须用酒精梯球擦净橡皮塞面上的蜡屑，安瓿装药物禁用长镊敲打安瓿，并采取正确的吸药方法，即略倾安瓿，使药液低于颈口，将针头插到安瓿中部吸药，可有效地减少玻璃微粒进入药液[3]。
2.4 减轻对注射局部的机械性损伤 进针后要按正规操作，妥善固定针栓，避免晃动针头，推药要均匀，同时应选用锐利无钩的针头，以免加重肌纤维损伤。
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2.5 根据体型选择合适的针头或注射部位 临床常规采用6.5～7号针头肌注，往往不能将药物注入肌层。刘迎利等人观察了成年尸体标本臀部外上1/4的脂肪厚度，发现女尸皮下脂肪厚度平均为24.3mm，男尸为23.4mm，因而即使用32mm长的7号针头肌注，刺入深度为19～21mm也达不到肌层[4]。因此应根据体型选择适宜针头，无力型男女各年龄适宜选用6.5～7号针头肌注，正力型男性和30岁以下的女性宜选用7号针头，正力型中老年女性和超力型男性宜选用35mm长的8号针头，超力型女性宜选用40mm长的肌注针头。根据体型选择针头可使局部肿痛和硬结率明显下降，尤以超力型下降最显著[6]。然而随着针头长度的增加，直径也相应增大，对肌纤维的损伤也随之增加，因此给极度肥胖者肌注时，尽量不选臂大肌，可选脂肪层相对较薄的三角肌、臀中肌、臀小肌或股外侧肌。注射三角肌比股外侧肌吸收快，臀部最慢。此外，小腿三头肌肌腹发达，血液供应丰富，利于药物吸收，也适宜作肌注部位[7]。
2.6 对刺激性较大的药物应尽量避免肌注给药，对难以吸收的药物也应限制注射剂量。
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2.7 每次肌注后给予局部按摩或湿热敷，促进局部血液循环。
3 治疗方法
以往惯用33%硫酸镁局部湿敷，但景俊英通过实验认为，在性别、年龄、硬结硬度和面积、形成与持续时间及疼痛差异无显著性的情况下，活血散结膏贴敷疗效优于33%硫酸镁[8]。王粤湘用鲜姜外擦治疗肌注后硬结，硬结消散快，止痛效果好，总有效率达87.5%[9]。周立宁等人试用654-2醇溶液外敷治疗，总有效率达100%[10]。陈汉霞认为具有活血化瘀，消炎止痛，促进局部血液循环的消炎止痛膏，外敷治疗肌注后硬结，可使药液渗入毛细血管，使萎缩的肌纤维得到营养逐渐恢复弹性[11]。几种简便疗法：硬结局部贴敷伤湿止痛膏[12]或永磁体[13]或马铃薯片；新鲜蒲公英捣烂加50%酒精调匀直接敷于硬结，均可取得满意的疗效[14]。
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综上所述，肌注后硬结的防治措施很多，且也有不同程度的效果，然而，预防肌注后硬结须采取综合措施，任何单一措施很难完全奏效，可是能深入臀大肌肌层的直径相当于7号针头大小而较之长的肌注针头尚未开展使用，如何降低注射药物本身的刺激性也有待探讨。
参考文献
1 曹保云，刘玉芹.预防肌注后硬结的实验研究.中华护理杂志，1990；25(8)：373
2 王瑞华，姚远翠.臀部肌肉注射的并发症及预防.护理学杂志，1993；8(8)：95
3 杨绍蓉.微粒与肌注后硬结.中华护理杂志，1989；24(12)：734
4 刘迎利，孟庆友.臀肌注射深度与硬结形成的临床分析.实用护理杂志，1986；(2)：28
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5 朱晓玮.小议青霉素溶媒.护士进修杂志，1988；(12)：17
6 冯伟如，吴有利.肌肉注射按体型选择针头的观察与分析.中华护理杂志，1994；29(11)：643
7 郭进学，冯天祥，张秀云，等.小腿后侧注进针部位的局部解剖学探讨.中华护理杂志，1993；28(6)：325
8 景俊英.活血散结膏贴敷治疗肌注后硬结的临床研究.中华护理杂志，1994；29(2)：69
9 王粤湘.鲜姜外擦治疗肌注后硬结的临床观察.中华护理杂志，1994；29(8)：498
10 周立宁，刘志胜.654-2醇溶液外敷治疗肌注后硬结的疗效观察.中华护理杂志，1993；28(6)：356
11 陈汉霞.再障肌注丙睾形成硬结的特点及护理.实用护理杂志，1994；10(1)：13
12 张炎，邓学真.应用伤湿止痛膏治疗肌注后硬结.中华护理杂志，1992；27(10)：471
13 赵太茵.贴敷永磁体治疗肌注所致红肿.硬结100例观察.中华护理杂志，1990；25(11)：592
14 肖永宜，韩晓波，刘卫国，等.治疗肌注硬结小经验介绍.实用护理杂志，1986；(2)：15
(1997-09-22收稿), http://www.100md.com
单位：广西大新县人民医院 (大新 532300)
关键词：
右江民族医学学报9802128 肌肉注射是临床常用的治疗手段，然而，由于各种原因，在注射部位常易形成硬结，这不仅给患者带来痛苦，也影响了药物的吸收和疗效。国内对硬结产生的因素和防治方法进行了一些研究探讨，笔者就近年来的研究状况作一概述，旨在加强对肌注后硬结的防治，并促进有关研究工作的进行。
1 因素和产生机理
1.1 化学性刺激和机械性损伤 较长时间肌注刺激性较强的药物后，注射局部出现水肿，组织细胞代谢紊乱，药物不能及时被吸收而滞留局部，对局部产生化学性刺激，加之针头反复穿刺和注药时的机械性刺激，引起化学性和创伤性肌纤维质炎，使肌纤维逐渐变性、萎缩，继而出现结缔组织的大量增生并取代肌纤维。随着注射时间的延长，结缔组织内毛细血管逐渐减少，胶原纤维增生并相互融合而形成硬结[1]。
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1.2 药物的性质和浓度 药物的吸收速度与其性质、浓度有关，吸收速度快时，局部产生硬结的机会少。油剂药物或刺激性较大的药物难溶于组织间液，不易渗入毛细血管影响药物的吸收。不溶性制剂如普鲁卡因青霉素(混悬液)吸收率下降，嗜脂性药物较非脂溶性药物吸收速度快。嗜脂性药物能够直接通过毛细血管内皮细胞弥散，而非脂溶性药物要依靠注射部位的淋巴系统扩散，可淋巴的流速不到血浆流速的0.1%，故吸收相当慢。药物的浓度也影响注射药物的吸收。如阿托品的溶液浓度增高时吸收快，而利多卡因在高浓度的小溶量时则相反。假若药物的浓度因另一种溶质的存在而增高时，药物的吸收速度则减慢[2]。 吸收速度慢的药物滞留在注射局部易形成硬结。
1.3 注射微粒 在注射过程中，小于针孔的微粒，随药液注射到组织中，可作为异物刺激机体的防御系统，引起巨细胞增殖。一些极微小的颗粒由巨噬细胞吞噬清除，较大些的颗粒则由多核巨细胞附着或包围，局部产生肉芽组织将异物与健康组织隔离，死亡的肉芽组织变为结缔组织，将异物包裹其中，形成硬结[3]。
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1.4 局部血流量和注射深度 药物的吸收速度与注射部位的血流量成正比[1]。脂肪层内的血管分布较肌层少，因而吸收率远不及肌层，肌注时如果注射深度不够，将药物注入脂肪层，药物在脂肪层内停留时间延长，易形成硬结。
1.5 注射部位脂肪厚度 注射部位皮下脂肪过于丰满者，用7号针头注射也达不到肌层，使药物停留在脂肪层，易形成硬结。药物硬结之形成与接受药物注射人体的皮下脂肪厚度成正比[4]。
2 预防对策
2.1 交替更换注射部位 需长期肌注给药者可采用三角肌、臀肌、股外侧肌等部位有计划地交替进行。若反复连续在一处注射，即使将药物注入到肌层，也同样可以形成硬结。因而只有在保证将药物注入肌层的前提下，交替更换注射部位，以减少药物在局部的滞留，降低药物对局部的化学刺激，才能有效地预防硬结的形成。
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2.2 减轻药物对局部的化学性刺激 有的药物刺激性非常大，如青霉素G肌注时不仅疼痛厉害，也易产生硬结。为降低其刺激性，临床上曾一度使用苯甲醇作溶媒，虽镇痛效果好，但因加速了硬结的形成，影响药物疗效而被淘汰。之后又试用0.2%盐酸利多卡因作溶媒，不易形成硬结[5]，此外还用灭菌注射用水和0.9%NaCl作溶媒，有人通过实验认为，0.9%NaCl作溶媒，肌注后不仅局部剧痛，产生硬结也多，灭菌注射用水产生硬结最少，但肌注后引起剧痛[5]。
2.3 避免注射微粒的产生 严格执行操作规程，开启蜡封瓶装药物的铝盖后，必须用酒精梯球擦净橡皮塞面上的蜡屑，安瓿装药物禁用长镊敲打安瓿，并采取正确的吸药方法，即略倾安瓿，使药液低于颈口，将针头插到安瓿中部吸药，可有效地减少玻璃微粒进入药液[3]。
2.4 减轻对注射局部的机械性损伤 进针后要按正规操作，妥善固定针栓，避免晃动针头，推药要均匀，同时应选用锐利无钩的针头，以免加重肌纤维损伤。
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2.5 根据体型选择合适的针头或注射部位 临床常规采用6.5～7号针头肌注，往往不能将药物注入肌层。刘迎利等人观察了成年尸体标本臀部外上1/4的脂肪厚度，发现女尸皮下脂肪厚度平均为24.3mm，男尸为23.4mm，因而即使用32mm长的7号针头肌注，刺入深度为19～21mm也达不到肌层[4]。因此应根据体型选择适宜针头，无力型男女各年龄适宜选用6.5～7号针头肌注，正力型男性和30岁以下的女性宜选用7号针头，正力型中老年女性和超力型男性宜选用35mm长的8号针头，超力型女性宜选用40mm长的肌注针头。根据体型选择针头可使局部肿痛和硬结率明显下降，尤以超力型下降最显著[6]。然而随着针头长度的增加，直径也相应增大，对肌纤维的损伤也随之增加，因此给极度肥胖者肌注时，尽量不选臂大肌，可选脂肪层相对较薄的三角肌、臀中肌、臀小肌或股外侧肌。注射三角肌比股外侧肌吸收快，臀部最慢。此外，小腿三头肌肌腹发达，血液供应丰富，利于药物吸收，也适宜作肌注部位[7]。
2.6 对刺激性较大的药物应尽量避免肌注给药，对难以吸收的药物也应限制注射剂量。
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2.7 每次肌注后给予局部按摩或湿热敷，促进局部血液循环。
3 治疗方法
以往惯用33%硫酸镁局部湿敷，但景俊英通过实验认为，在性别、年龄、硬结硬度和面积、形成与持续时间及疼痛差异无显著性的情况下，活血散结膏贴敷疗效优于33%硫酸镁[8]。王粤湘用鲜姜外擦治疗肌注后硬结，硬结消散快，止痛效果好，总有效率达87.5%[9]。周立宁等人试用654-2醇溶液外敷治疗，总有效率达100%[10]。陈汉霞认为具有活血化瘀，消炎止痛，促进局部血液循环的消炎止痛膏，外敷治疗肌注后硬结，可使药液渗入毛细血管，使萎缩的肌纤维得到营养逐渐恢复弹性[11]。几种简便疗法：硬结局部贴敷伤湿止痛膏[12]或永磁体[13]或马铃薯片；新鲜蒲公英捣烂加50%酒精调匀直接敷于硬结，均可取得满意的疗效[14]。
, http://www.100md.com
综上所述，肌注后硬结的防治措施很多，且也有不同程度的效果，然而，预防肌注后硬结须采取综合措施，任何单一措施很难完全奏效，可是能深入臀大肌肌层的直径相当于7号针头大小而较之长的肌注针头尚未开展使用，如何降低注射药物本身的刺激性也有待探讨。
参考文献
1 曹保云，刘玉芹.预防肌注后硬结的实验研究.中华护理杂志，1990；25(8)：373
2 王瑞华，姚远翠.臀部肌肉注射的并发症及预防.护理学杂志，1993；8(8)：95
3 杨绍蓉.微粒与肌注后硬结.中华护理杂志，1989；24(12)：734
4 刘迎利，孟庆友.臀肌注射深度与硬结形成的临床分析.实用护理杂志，1986；(2)：28
, 百拇医药
5 朱晓玮.小议青霉素溶媒.护士进修杂志，1988；(12)：17
6 冯伟如，吴有利.肌肉注射按体型选择针头的观察与分析.中华护理杂志，1994；29(11)：643
7 郭进学，冯天祥，张秀云，等.小腿后侧注进针部位的局部解剖学探讨.中华护理杂志，1993；28(6)：325
8 景俊英.活血散结膏贴敷治疗肌注后硬结的临床研究.中华护理杂志，1994；29(2)：69
9 王粤湘.鲜姜外擦治疗肌注后硬结的临床观察.中华护理杂志，1994；29(8)：498
10 周立宁，刘志胜.654-2醇溶液外敷治疗肌注后硬结的疗效观察.中华护理杂志，1993；28(6)：356
11 陈汉霞.再障肌注丙睾形成硬结的特点及护理.实用护理杂志，1994；10(1)：13
12 张炎，邓学真.应用伤湿止痛膏治疗肌注后硬结.中华护理杂志，1992；27(10)：471
13 赵太茵.贴敷永磁体治疗肌注所致红肿.硬结100例观察.中华护理杂志，1990；25(11)：592
14 肖永宜，韩晓波，刘卫国，等.治疗肌注硬结小经验介绍.实用护理杂志，1986；(2)：15
(1997-09-22收稿), http://www.100md.com