上消化道大出血的诊治现状
作者：陆显斌 马贵登
单位：右江民族医学院附院外科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802118 上消化道大出血是指在数小时内出血量超过1000ml或超过循环血量的20%，而致急性循环衰竭者。引起上消化道大出血的原因很多，常见的有消化性溃疡出血，食管下段胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害，胃癌出血，胆道出血等。上消化道大出血病情危急，救治不及时，会很快危及生命。临床上对上消化道大出血有时确难以确定出血的原因和部位，而没有得到及时有效的治疗，失去抢救机会，据统计，目前上消化道大出血误诊率达20%，病死率为9%～20%[1]，经治疗后，消化性溃疡再次出血率>25%，食管胃底静脉曲张破裂的再出血率约为70%[2]。因此，如何提高上消化道大出血的病因及定位诊断，减少误诊率，以及采取切实有效的治疗方法和措施，提高抢救成功率及治愈率，近年来很多专家、学者对此作了大量的临床和实验研究并取得了很大进展，笔者对此作一综述。
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1 诊断方法
1.1 纤维胃镜检查 从病史和一般临床检查未能确定出血原因和部位时，如患者情况许可，应在出血24～48h内，急诊行纤维胃镜检查，帮助确诊，约90%的上消化道出血病灶可经胃镜查出。并可经胃镜进行止血，在基层卫生单位均能开展，因此，是目前较为公认的上消化道出血的首选诊断方法。
1.2 选择性腹腔动脉造影 在胃镜检查不满意时，可行选择性腹腔动脉造影检查，以明确出血部位。一般认为出血速度达0.5ml/min以上，在X线下即可显示造影剂的外渗，若出血速度低于0.5ml/min或出血已停止，或是静脉病灶出血，则造影常常是阴性的。因此，血管造影检查应尽量在病人出血时即刻进行，以提高诊断阳性率。
血管造影采用Seldinger穿刺和5F西蒙或眼镜蛇导管，插管部位可为腹腔动脉、肠系膜上、下动脉、股动脉等。摄片时前期多采用数字减影技术，以后多采用电影摄影技术。以避免肠气重叠及移动性伪影。在发现出血部位后，导管必需超选择性插入靶血管内，尽量避免误伤其它血管，如在腹腔干范围内，视出血部位而定，导管应至少超选择性插入胃左、右动脉，胃十二指肠动脉，肝固有动脉或肝左、右动脉。超选择性插管应极轻柔，以免造成或加重动脉瘤破裂出血。文献报道[3]，选择性肝动脉造影对胆道出血的定位诊断准确率达100%，尤其对肝中央部位病变引起的胆道出血具有特殊的诊断价值。而国内文献[4]报道对87例消化道出血患者进行造影检查，有24例被证实为急性动脉性消化道出血，诊断阳性率为27%。
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1.3 放射性核素显像检查 近年来，核素显像对消化道出血的诊断取得了较大的进展，已成为诊断活动性消化道出血较为简便、灵敏的重要手段。用于诊断消化道出血的核素显像主要有以下两种[5]。
1.3.1 99mTc-红细胞显像 正常情况下，静脉注射99mTc标记红细胞后，腹部显像仅有腹部大血管和血液丰富的脏器(如肝、脾、肾等)显影，而胃肠壁的含血量较低，基本上不显影。若肠壁有活动性出血病灶，则99mTc标记红细胞将从血管破裂处随血液溢出进入肠腔，形成异常的放射性聚集影像，通常最初出现异常放射性聚集的部位即为出血的实际部位。本法对急性活动性胃肠道出血具有较高的特异性，可检测出0.05～0.1ml/min的出血，阳性率约为75%～97%，定位诊断准确性约为80%。
1.3.2 99mTc-胶体出血显像 该法是给病人静注肝、脾显像剂(如99mTc-硫胶体，99mTc-植酸钠等)后，显像剂则随血循环运行并逐渐被肝、脾等网状内皮系统组织摄取，最终从血液中消失，此间如有活动性胃肠出血，显像剂将溢出血管进入肠腔，表现为肠区呈局限性放射性异常浓聚，应用r-照相机显像，可清晰地显示出血病灶，通常放射性异常浓聚的部位即为出血部位。本法只能用于持续性胃肠出血的诊断。
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有文献报道[6]，用核素显像法对62例疑为消化道出血的病例进行检查，结果诊断消化道出血的阳性率为74%，定位诊断符合率为82%，其中对表现为血便或黑便的活动性出血患者的阳性率达83%。
2 治疗
2.1 补充血容量 针对出血造成的血容量不足，补充血容量是治疗上消化道大出血的首要措施，须建立1～2条通畅的静脉通道，以保证输液、输血的顺利进行，先滴注平衡液或生理盐水，低分子右旋糖酐，同时定血型、交叉配血等，争取尽快输血，监测血压、呼吸、脉搏、中心静脉压及尿量的变化，以了解病情变化及调节输液、输血量和速度。
2.2 应用止血药 常用的止血药有云南白药、凝血酶、维生素K、6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏等，近年来我们较多地应用立止血，对广泛的胃粘膜出血有一定疗效。
2.3 应用降低门静脉压的药物 垂体后叶素可促使内脏动脉收缩，从而减少门静脉的血流量，降低门静脉压而达到止血作用。因此，以往上消化道大出血(门静脉高压)常用，但近年来人们通过临床观察和研究发现，该药对心血管副作用较大，现已少用，近年来有人静注一种生长抑素—善得定[1]，可减少肝血流量，降低肝静脉压，而对心排出量及全身血压无影响，用于控制食管、胃底曲张静脉破裂出血，效果显著。据统计，应用善得定治疗因门脉高压所致的上消化道出血，48～72h内止血有效率在50%～100%[7]。也可以使用β-肾上腺能拮抗剂，刘厚钰等报道[8]，用非选择性β-阻滞剂心得安，能明显减少曲张静脉出血的发生率，减少致死性出血及再出血的发生，若与内窥镜硬化剂治疗联合应用，效果更好。
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2.4 放置胃管或三腔二囊管 对上消化道大出血病人应尽早放置胃管或三腔二囊管，目的在于：①观察有无活动性出血及估计出血的量和速度。②判断出血部位。放置三腔二囊管后，将胃气囊充气并轻轻回牵三腔管，使胃气囊紧贴固定于胃食管交界处，将胃内容物及血液冲洗干净，如没有再出血，则可认为是食管胃底静脉曲张破裂出血。如果吸出胃液仍含有血液，则胃十二指肠出血的可能性大，但约有10%～15%的肝硬变病人同时有胃或十二指肠溃疡[1]，因此，判断出血部位还应结合病史等综合分析。③利于局部用药，可从胃管注入冰盐加去甲肾上腺素或凝血酶等药物，促进止血，还可用胃气囊或食管气囊压迫止血。
2.5 应用抑制胃酸分泌的药物 对胃十二指肠溃疡出血的病人，治疗宜同时配合选用抑制胃酸分泌的药物，如：雷尼替丁，西米替丁，奥美拉唑，前列腺素E2(PGE2)等。
2.6 经纤维胃镜治疗 在行纤维胃镜检查发现出血部位后，可根据具体情况进行局部喷洒止血药、电凝、电灼、激光等方法止血，对于门脉高压症所致的食管曲张静脉破裂出血，可采用硬化剂注射治疗(EIS)或曲张静脉结扎术(EVL)，EVL对食管曲张静脉的硬化和栓塞作用不如EIS，但EIS在治疗重度静脉曲张时易发生拔针后针孔大出血的危险[9]。文献报道[10]对门脉高压所致的食管静脉曲张，单独采用EIS治疗，止血率为81.8%，单独采用EVL治疗，食管曲张静脉消失率为51.7%，而采用EVL和EIS联合互补治疗，总止血率达96.1%，静脉曲张消失率达83.3%，与单独使用EIS或EVL治疗相比，治疗效果差异有高度显著性(P<0.001)，因此，对食管静脉曲张宜采用EVL+EIS，以提高止血效果和远疗效及曲张静脉的消失率。采用EIS治疗时，一定要掌握硬化剂的用量及注射点不要在同一平面上，应呈螺旋状，以预防食管狭窄[11]。若为胃静脉曲张出血，可在出血灶上、下方曲张静脉内注射组织粘合剂Histoacryl 1.5ml，即能即时止血，止血成功率约95%～100%[12]。
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2.7 放射介入治疗 随着放射照像学和医疗技术的发展，介入治疗已在临床上广泛应用于上消化道大出血，经选择性或超选择性腹腔动脉造影后，可施行介入治疗。采用动脉内灌注血管加压素或动脉栓塞术，以达到止血目的。文献报道[2]对24例动脉性消化道出血行选择性和超选择性腹腔动脉造影后，对20例旋行介入治疗，其中11例行动脉内灌注治疗，9例行动脉栓塞术。灌注后8例24h内出血停止，3例灌注无效而改为手术治疗，灌注后早期止血率为72.7%。栓塞术的病例效果满意，无一例复发出血。
2.8 经颈静脉肝内门—腔静脉支架分流术(TIPSS)[13] TIPSS属于介入治疗范畴，它是利用Schildinger法经颈静脉送入导管鞘后，利用导管丝的操作，将带有角度的穿刺针送入肝静脉，从距肝静脉汇入下腔静脉开口处2cm左右由肝静脉向门静脉内穿刺，穿刺成功后，利用导丝将气囊导管送至肝静脉和门静脉之间的肝实质段，扩张通道，在导丝的引导下，将支架留置器送至门静脉和肝静脉之间，从而达到肝内门—腔静脉分流，降低门静脉压力。故TIPSS可用于治疗门脉高压症所致的食管下段、胃底曲张静脉破裂出血。TIPSS对急性静脉曲张破裂出血的止血率超过90%，分流充分者即不发生再出血或出血停止，但术后肝性脑病发生率为15%～20%[14]，有报道100例门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血。施行TIPSS后，止血成功率为96%，对活动性出血的控制率为88%[15]。
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2.9 手术治疗 要解除上消化道大出血的病因，大多数需要手术治疗，但不主张行急诊手术，因急诊手术的危险性较大，术后再出血率较高，尤其是伴有休克或术前尚未能确诊者。但对出血凶猛，经积极的非手术治疗无效的患者，即使病因不很明确，也要尽快地行紧急剖腹探查止血，以免失去抢救时机。Bender等认为消化性溃疡并上消化道大出血病人入院24h内行内镜检查，符合以下条件之一者应行急诊手术：①呈现休克表现；②输血超过4个单位(1200ml)；③年龄>65岁；④溃疡≥2.0cm，有近期出血或再出血的征象；⑤以前曾有溃疡并发症史[16]。那些经非手术治疗后达到止血或暂时止血的患者，完善有关检查，明确诊断后，可针对出血的原因进行择期手术治疗，这样可提高手术疗效。
总之，近年来对上消化道大出血的诊治已有了很大的进展，施行纤维胃镜检查和选择性腹腔动脉造影，发现出血部位后，可给予局部用药，电凝、EVL、EIS或介入治疗，既能明确诊断又有进行治疗，可谓较为理想的诊治手段。与前者相比，核素显像对上消化道大出血的诊断具有简便、准确、无创伤和观察时间长，容易捕捉到出血机会等优点[4]。TIPSS被认为是门静脉高压症上消化道急性出血、内科治疗无效时的首选治疗方法，但TIPSS治疗后分流道可因血栓形成或肝组织向支架内生长等原因而变狭窄或闭塞，又必须再次行TIPSS或在原分流内再留一个支架，故目前不易推广使用。上消化道大出血若能保守治疗，出血停止或暂时停止，经检查明确出血的原因和部位后再择期手术，实能提高疗效无疑。目前多不主张在不明确出血原因和部位时急诊行剖腹探查，但对出血速度快、量大、短时间可危及病人生命时，应尽早手术。
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参考文献
1 姚育修.消化道出血的处理程序.中国实用外科杂志，1996；16(6)：362
2 房献平，唐中华.常见原因的上消化道出血病人再出血和死亡危险因素分析.中国实用外科杂志，1996；16(6)：326
3 Czerniak A. Hemobilia. Arch Surg，1988；123(6)：718
4 冯取生，凌华，杨建勇，等.24例动脉性消化道出血的选择性和超选择性血管造影及介入治疗分析.中国实用外科杂志，1996；16(6)：334
5 张永学.核素显像对消化道出血的定位诊断.中国实用外科杂志，1996；16(6)：322
6 高再荣，熊洁，张永学.核素显像诊断消化道出血的临床评价.中国实用外科杂志，1996；16(6)：340
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7 吴裕
.长生抑素治疗上消化道出血进展.中华消化杂志，1997；17(1)：46
8 刘厚钰，石虹.门脉高压的药物治疗.中华消化杂志，1997；17(1)：41
9 姚礼庆，高卫东，楼文辉.内镜末端附加气囊食管静脉曲张硬化剂治疗.中国光电医学，1993；(2)：196
10 姚礼庆，吴肇汉，赵晓菁，等.经胃镜结扎及硬化剂注射治疗重度食管静脉曲张(附102例报告).中国实用外科杂志，1996；16(6)：475
11 Sarin SK. Sclerosants for variceal Scleriotherapy. Am J Gastroenterol，1990；85：641
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12 吴云林.食管静脉曲张出血硬化剂和皮圈结扎止血治疗.中华消化杂志，1997；17(1)：44
13 郭启勇.TIPSS在门脉高压症急性上消化道出血治疗中的应用.中国实用外科杂志，1996；16(6)：325
14 许国铭.TIPSS在食管静脉曲张破裂大出血治疗中的应用.中华消化杂志，1997；17(1)：42
15 Laberge JM, Ring EJ, Gordon RL, et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with the wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. Radiology，1993；187：413
16 Bender JS, Bouwman DL, Weaver DW, et al. Bleeding gastroduodenal ulcers: improved outcome from aunified Surgical approach. Am Surg，1994；60：313
(1997-05-17收稿), http://www.100md.com
单位：右江民族医学院附院外科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802118 上消化道大出血是指在数小时内出血量超过1000ml或超过循环血量的20%，而致急性循环衰竭者。引起上消化道大出血的原因很多，常见的有消化性溃疡出血，食管下段胃底静脉曲张破裂出血，急性胃粘膜损害，胃癌出血，胆道出血等。上消化道大出血病情危急，救治不及时，会很快危及生命。临床上对上消化道大出血有时确难以确定出血的原因和部位，而没有得到及时有效的治疗，失去抢救机会，据统计，目前上消化道大出血误诊率达20%，病死率为9%～20%[1]，经治疗后，消化性溃疡再次出血率>25%，食管胃底静脉曲张破裂的再出血率约为70%[2]。因此，如何提高上消化道大出血的病因及定位诊断，减少误诊率，以及采取切实有效的治疗方法和措施，提高抢救成功率及治愈率，近年来很多专家、学者对此作了大量的临床和实验研究并取得了很大进展，笔者对此作一综述。
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1 诊断方法
1.1 纤维胃镜检查 从病史和一般临床检查未能确定出血原因和部位时，如患者情况许可，应在出血24～48h内，急诊行纤维胃镜检查，帮助确诊，约90%的上消化道出血病灶可经胃镜查出。并可经胃镜进行止血，在基层卫生单位均能开展，因此，是目前较为公认的上消化道出血的首选诊断方法。
1.2 选择性腹腔动脉造影 在胃镜检查不满意时，可行选择性腹腔动脉造影检查，以明确出血部位。一般认为出血速度达0.5ml/min以上，在X线下即可显示造影剂的外渗，若出血速度低于0.5ml/min或出血已停止，或是静脉病灶出血，则造影常常是阴性的。因此，血管造影检查应尽量在病人出血时即刻进行，以提高诊断阳性率。
血管造影采用Seldinger穿刺和5F西蒙或眼镜蛇导管，插管部位可为腹腔动脉、肠系膜上、下动脉、股动脉等。摄片时前期多采用数字减影技术，以后多采用电影摄影技术。以避免肠气重叠及移动性伪影。在发现出血部位后，导管必需超选择性插入靶血管内，尽量避免误伤其它血管，如在腹腔干范围内，视出血部位而定，导管应至少超选择性插入胃左、右动脉，胃十二指肠动脉，肝固有动脉或肝左、右动脉。超选择性插管应极轻柔，以免造成或加重动脉瘤破裂出血。文献报道[3]，选择性肝动脉造影对胆道出血的定位诊断准确率达100%，尤其对肝中央部位病变引起的胆道出血具有特殊的诊断价值。而国内文献[4]报道对87例消化道出血患者进行造影检查，有24例被证实为急性动脉性消化道出血，诊断阳性率为27%。
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1.3 放射性核素显像检查 近年来，核素显像对消化道出血的诊断取得了较大的进展，已成为诊断活动性消化道出血较为简便、灵敏的重要手段。用于诊断消化道出血的核素显像主要有以下两种[5]。
1.3.1 99mTc-红细胞显像 正常情况下，静脉注射99mTc标记红细胞后，腹部显像仅有腹部大血管和血液丰富的脏器(如肝、脾、肾等)显影，而胃肠壁的含血量较低，基本上不显影。若肠壁有活动性出血病灶，则99mTc标记红细胞将从血管破裂处随血液溢出进入肠腔，形成异常的放射性聚集影像，通常最初出现异常放射性聚集的部位即为出血的实际部位。本法对急性活动性胃肠道出血具有较高的特异性，可检测出0.05～0.1ml/min的出血，阳性率约为75%～97%，定位诊断准确性约为80%。
1.3.2 99mTc-胶体出血显像 该法是给病人静注肝、脾显像剂(如99mTc-硫胶体，99mTc-植酸钠等)后，显像剂则随血循环运行并逐渐被肝、脾等网状内皮系统组织摄取，最终从血液中消失，此间如有活动性胃肠出血，显像剂将溢出血管进入肠腔，表现为肠区呈局限性放射性异常浓聚，应用r-照相机显像，可清晰地显示出血病灶，通常放射性异常浓聚的部位即为出血部位。本法只能用于持续性胃肠出血的诊断。
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有文献报道[6]，用核素显像法对62例疑为消化道出血的病例进行检查，结果诊断消化道出血的阳性率为74%，定位诊断符合率为82%，其中对表现为血便或黑便的活动性出血患者的阳性率达83%。
2 治疗
2.1 补充血容量 针对出血造成的血容量不足，补充血容量是治疗上消化道大出血的首要措施，须建立1～2条通畅的静脉通道，以保证输液、输血的顺利进行，先滴注平衡液或生理盐水，低分子右旋糖酐，同时定血型、交叉配血等，争取尽快输血，监测血压、呼吸、脉搏、中心静脉压及尿量的变化，以了解病情变化及调节输液、输血量和速度。
2.2 应用止血药 常用的止血药有云南白药、凝血酶、维生素K、6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏等，近年来我们较多地应用立止血，对广泛的胃粘膜出血有一定疗效。
2.3 应用降低门静脉压的药物 垂体后叶素可促使内脏动脉收缩，从而减少门静脉的血流量，降低门静脉压而达到止血作用。因此，以往上消化道大出血(门静脉高压)常用，但近年来人们通过临床观察和研究发现，该药对心血管副作用较大，现已少用，近年来有人静注一种生长抑素—善得定[1]，可减少肝血流量，降低肝静脉压，而对心排出量及全身血压无影响，用于控制食管、胃底曲张静脉破裂出血，效果显著。据统计，应用善得定治疗因门脉高压所致的上消化道出血，48～72h内止血有效率在50%～100%[7]。也可以使用β-肾上腺能拮抗剂，刘厚钰等报道[8]，用非选择性β-阻滞剂心得安，能明显减少曲张静脉出血的发生率，减少致死性出血及再出血的发生，若与内窥镜硬化剂治疗联合应用，效果更好。
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2.4 放置胃管或三腔二囊管 对上消化道大出血病人应尽早放置胃管或三腔二囊管，目的在于：①观察有无活动性出血及估计出血的量和速度。②判断出血部位。放置三腔二囊管后，将胃气囊充气并轻轻回牵三腔管，使胃气囊紧贴固定于胃食管交界处，将胃内容物及血液冲洗干净，如没有再出血，则可认为是食管胃底静脉曲张破裂出血。如果吸出胃液仍含有血液，则胃十二指肠出血的可能性大，但约有10%～15%的肝硬变病人同时有胃或十二指肠溃疡[1]，因此，判断出血部位还应结合病史等综合分析。③利于局部用药，可从胃管注入冰盐加去甲肾上腺素或凝血酶等药物，促进止血，还可用胃气囊或食管气囊压迫止血。
2.5 应用抑制胃酸分泌的药物 对胃十二指肠溃疡出血的病人，治疗宜同时配合选用抑制胃酸分泌的药物，如：雷尼替丁，西米替丁，奥美拉唑，前列腺素E2(PGE2)等。
2.6 经纤维胃镜治疗 在行纤维胃镜检查发现出血部位后，可根据具体情况进行局部喷洒止血药、电凝、电灼、激光等方法止血，对于门脉高压症所致的食管曲张静脉破裂出血，可采用硬化剂注射治疗(EIS)或曲张静脉结扎术(EVL)，EVL对食管曲张静脉的硬化和栓塞作用不如EIS，但EIS在治疗重度静脉曲张时易发生拔针后针孔大出血的危险[9]。文献报道[10]对门脉高压所致的食管静脉曲张，单独采用EIS治疗，止血率为81.8%，单独采用EVL治疗，食管曲张静脉消失率为51.7%，而采用EVL和EIS联合互补治疗，总止血率达96.1%，静脉曲张消失率达83.3%，与单独使用EIS或EVL治疗相比，治疗效果差异有高度显著性(P<0.001)，因此，对食管静脉曲张宜采用EVL+EIS，以提高止血效果和远疗效及曲张静脉的消失率。采用EIS治疗时，一定要掌握硬化剂的用量及注射点不要在同一平面上，应呈螺旋状，以预防食管狭窄[11]。若为胃静脉曲张出血，可在出血灶上、下方曲张静脉内注射组织粘合剂Histoacryl 1.5ml，即能即时止血，止血成功率约95%～100%[12]。
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2.7 放射介入治疗 随着放射照像学和医疗技术的发展，介入治疗已在临床上广泛应用于上消化道大出血，经选择性或超选择性腹腔动脉造影后，可施行介入治疗。采用动脉内灌注血管加压素或动脉栓塞术，以达到止血目的。文献报道[2]对24例动脉性消化道出血行选择性和超选择性腹腔动脉造影后，对20例旋行介入治疗，其中11例行动脉内灌注治疗，9例行动脉栓塞术。灌注后8例24h内出血停止，3例灌注无效而改为手术治疗，灌注后早期止血率为72.7%。栓塞术的病例效果满意，无一例复发出血。
2.8 经颈静脉肝内门—腔静脉支架分流术(TIPSS)[13] TIPSS属于介入治疗范畴，它是利用Schildinger法经颈静脉送入导管鞘后，利用导管丝的操作，将带有角度的穿刺针送入肝静脉，从距肝静脉汇入下腔静脉开口处2cm左右由肝静脉向门静脉内穿刺，穿刺成功后，利用导丝将气囊导管送至肝静脉和门静脉之间的肝实质段，扩张通道，在导丝的引导下，将支架留置器送至门静脉和肝静脉之间，从而达到肝内门—腔静脉分流，降低门静脉压力。故TIPSS可用于治疗门脉高压症所致的食管下段、胃底曲张静脉破裂出血。TIPSS对急性静脉曲张破裂出血的止血率超过90%，分流充分者即不发生再出血或出血停止，但术后肝性脑病发生率为15%～20%[14]，有报道100例门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血。施行TIPSS后，止血成功率为96%，对活动性出血的控制率为88%[15]。
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2.9 手术治疗 要解除上消化道大出血的病因，大多数需要手术治疗，但不主张行急诊手术，因急诊手术的危险性较大，术后再出血率较高，尤其是伴有休克或术前尚未能确诊者。但对出血凶猛，经积极的非手术治疗无效的患者，即使病因不很明确，也要尽快地行紧急剖腹探查止血，以免失去抢救时机。Bender等认为消化性溃疡并上消化道大出血病人入院24h内行内镜检查，符合以下条件之一者应行急诊手术：①呈现休克表现；②输血超过4个单位(1200ml)；③年龄>65岁；④溃疡≥2.0cm，有近期出血或再出血的征象；⑤以前曾有溃疡并发症史[16]。那些经非手术治疗后达到止血或暂时止血的患者，完善有关检查，明确诊断后，可针对出血的原因进行择期手术治疗，这样可提高手术疗效。
总之，近年来对上消化道大出血的诊治已有了很大的进展，施行纤维胃镜检查和选择性腹腔动脉造影，发现出血部位后，可给予局部用药，电凝、EVL、EIS或介入治疗，既能明确诊断又有进行治疗，可谓较为理想的诊治手段。与前者相比，核素显像对上消化道大出血的诊断具有简便、准确、无创伤和观察时间长，容易捕捉到出血机会等优点[4]。TIPSS被认为是门静脉高压症上消化道急性出血、内科治疗无效时的首选治疗方法，但TIPSS治疗后分流道可因血栓形成或肝组织向支架内生长等原因而变狭窄或闭塞，又必须再次行TIPSS或在原分流内再留一个支架，故目前不易推广使用。上消化道大出血若能保守治疗，出血停止或暂时停止，经检查明确出血的原因和部位后再择期手术，实能提高疗效无疑。目前多不主张在不明确出血原因和部位时急诊行剖腹探查，但对出血速度快、量大、短时间可危及病人生命时，应尽早手术。
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