青光眼滤过术后持续性低眼压的原因与防治
作者：马 翔
单位：广西柳州市第一人民医院(柳州 545001)
关键词：
右江民族医学学报9802115 丝裂霉素C(MMC)是一种抗代谢药物，可用来抑制抗青光眼术后滤过泡瘢痕形成，提高手术成功率，现已得到广泛应用。但使用不当也会产生一些严重并发症，如持续性低眼压等，可导致视功能进一步损害。笔者在复习有关文献的基础上对这一并发症的病因、病理、后果及治疗等方面进行综述如下：
1 持续性低眼压定义[1～5]
青光眼滤过术中辅以MMC后可导致持续性低眼压较高发生率(15%～30%)，而低眼压诊断标准大多数文献以术后眼压≤0.8kPa为限。而Zacharia等则给其一个更明确的定义为：术后4周或6周甚至更长时间二次检查眼压低于0.67kPa者。
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2 造成持续性低眼压的因素
2.1 与MMC浓度及作用、时间相关[2,6,7] 综合国内外文献表明持续性低眼压发生率与MMC的浓度及作用时间成正相关。浓度越高，作用时间越长，低眼压发生率越高。Zacharia对48名患者54眼回顾性分析，使用浓度均为0.4mg/ml，低眼压发生组平均时间5.3±1min，而非低眼压组平均时间4.1±0.8min(P=0.03)。Chen等提出最安全有效的使用浓度为0.2～0.4mg/ml之间，0.1～0.2mg/ml失败率较高，而0.4mg/ml浓度低眼压过多。而国内汪素萍等总结54眼使用浓度为0.05%，时间1min，复发者2min或1′×2，结果是既能达到目的，又无一例发生低眼压。
2.2 与激光拆线时间、能量大小有关[4,8] Nuyts和Schwarts等报告，过早激光拆除巩膜缝线和拆线能量过大，可致滤过泡渗漏而发生长期低眼压。其注意到早拆线者36%发生低眼压，而延迟拆线者仅为15%。
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2.3 与巩膜瓣缝线数量有关[1,4,6,10] Geijssen等认为术后眼压与手术技巧，特别是巩膜瓣缝线数量有关。术中术后控制缝线数量可避免术后低眼压发生。Nuyts提出缝线数量应为7.0±1.0针达到水密封状态。张申菊等提出术终时应观察滤过泡滤过情况而加缝巩膜瓣。但国内大多数报道巩膜瓣缝线数量为2针，而低眼压发生率并不比国外高，由此亦可看出持续性低眼压的发生是一个多因素的结果。
2.4 与伴有其它眼疾有关[4] Nuyts等认为术眼合并色素膜炎，近视等有关疾病时更易发生持续性低眼压。
2.5 与年龄有关[4,5,9,10] Kupln等认为持续性眼压较高发生率与年轻些患者有关。
2.6 其它[4] Nuyts等提出持续性低眼压发生率尚与青光眼类型、术前视力、眼内压、手术方式、是否有滤过手术史等有关。
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3 病理改变[3,4,12,13]
Nuyts等对持续性低眼压滤过泡行外科矫正患者组织病理学检查，发现结膜下组织和巩膜显示成纤维细胞减少和正常组织断裂，并有不规则上皮和大量无细胞的上皮下疏松排列的结缔组织。并对一位使用MMC的小梁切除术后1周死亡患者进行了病理检查，发现髓磷脂物及黑脂质腺体增多，空泡细胞浆和在MMC应用部位上睫状小体上皮线粒体断裂，从而推测因为滤泡囊组织结构破坏所致滤过过强和因睫状小体毒性变化所致房水分泌物减少都可能与持续性低眼压成因有关。
4 持续性低眼压后果[9]
持续性低眼压可造成低眼压性黄斑病变、角膜变性、浅前房、周边虹膜前粘连、白内障、脉胳膜上腔出血、脉胳膜脱离、眼内炎等而造成视功能进一步损害。
5 治疗
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5.1 一般治疗[18] 对持续性低眼压可首先试行涂眼膏和压包盖。使用房水抑制剂减少房水从缺损处漏出。亦可使用组织粘膜剂封住小的渗漏口，使损伤在粘胶下面愈合。
5.2 绷带接触镜或Simmon眼壳应用[4,18] 此法适用于薄壁滤过泡，应用其机械性压迫以减少滤过量，但Nuyts介绍用绷带接触镜治疗持续性低眼压24眼均未引起眼内压及视力明显提高。
5.3 冷冻治疗[18] 此法较热烧灼、化学烧灼组织损伤小，且可重复进行。方法是在滤过泡处结膜面冷冻，温度-60℃，冷冻1～2点，每点30s，此法适用于较大滤过泡的低眼压眼。
5.4 激光治疗[11] 使用氩激光烧灼缩小滤过泡而达到治疗目的，但使用能量过大造成相反结果。Fink等提出能量介于300～500mW之间较为安全有效，适用于大的透明滤过泡。
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5.5 滤过泡内注射自血[4,14,15] Nuyts对22只低眼内压行滤过泡自家血注射，注射后眼内压平均标准差由0.57±0.24kPa升至1.15±0.6kPa，Logar视力平均从0.32±0.25提高到0.71±0.40，此方法简单易行，无痛苦，疗效肯定，可重复使用。Wise对2例患者行二次治疗取得良好效果。
5.6 外科矫正[4,16] 外科矫正包括：①切除滤泡壁将周围正常结膜移行覆盖或行游离结膜瓣移植术。②巩膜瓣再缝合术。③尸体巩膜瓣移植术。经外科矫正术后90%患眼内压>0.8kPa，视力明显改善。
5.7 其它[4,18] 一些文献尚报道使用三氯醋酸烧灼，热烧灼等治疗方法，但组织损伤大，效果难以预料，且常因过度的瘢痕形成使滤过失效，而较少应用。
6 结束语
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青光眼滤过术中联合应用MMC明显地提高了滤过手术的成功率，但术后有较高持续性低眼压的发生率，并可影响视功能。因此防治该并发症是我们临床工作者需探索的课题。
参考文献
1 Geijssen HC, Greve EL. Mitomycin suture lysis and hypotony. Int Ophthalmol，1992；16：371
2 Zacharia PT, Deppermann SR. Schuman J. S. Ocular hypotony after trabeculectonmy with mitomyicn C. Am J Ophthalmol，1993；116：314
3 Nuyts RMMA, Felten PC, Pels E, ct al. Histopathologic effects of mitomyic C after trabeculectomy in human glancomatous eyes with persistent hypotony. Am J Ophthalmol，1994；118：225
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4 Nuyts RMMA, Greve EL, Geijssen HC. Treatment of hypotonous maculopathy after trabeculectomy with mitomycin C. Am J Opthalmol，1994；118：322
5 Kupln T. H Juzych MS, Shln D. H Adjunctive mitomycin C in primary trabeculectomy in phakic eyes. Am J Ophthalmol，1995；119：30
6 汪素萍，稽训传，王丽天，等，丝裂霉素C在青光眼过滤手术中应用.中国实用眼科杂志，1995；13：662
7 Chen C W. Euhanced intraocular pressure controlling effectiveness of trabeculectomy by loca application of Mitomycin C. Trans Asia-Pacific Acad. Ophthalmol，1983；9：172
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8 Schwartz A. L, Wciss H. S. Bleb leak with hypotony after lyser suture lysis and trabeculectomy with mitomyicn C [letter]. Arch Ophthalmol，1992；110：1049
9 Stamper R. L, Mcmenemy M. G, Lieberman MF. Hypotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-fluourouracil. Am J Ophthalmol，1992；114：544
10 张丰菊，郝永祥，孙洪臣，等.丝裂霉素C在难治性青光眼再行滤过术中的应用.中国实用眼科杂志，1996；14：567
11 Jampel H. D, Paspuale L R, Dibernardo C. Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mintomyicn C. Arch Ophthalmol，1992；11：1049
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12 Shields M. B, Scroggs M. W, Sloop C. M, et al. Clinical and histopathologic observations concerning hypotony after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C. Am J Ophthalmol，1993；116：673
13 Kirchhof B, Diestelhorst M, The effect of mitomycin C on the aqueous humor dynamics in glaucomatous eyes. ARVO abstracts. Supplenent to Invest. Opthtalmol. Vis. Sci. Philadelphia, JB. Lippincott，1993：815
14 Wise J. B. Treatment of chronic posefiltration hypotony by intrableb injection of autologous blood. Arch Ophthalmol，1993；111：827
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15 Zaltas M. M, Schuman J. S, A Serious complication of intrableb injection of autologous blood for the treatment of postfileration hypotony. Am J Ophthalmol，1994；118：251
16 Wilso MR, Neuman RK, Free conjunctival patch for repair of persistewt late bled leak. Am J Ophthalmol，1994；117：569
17 Fink AJ, Smith TW, Brear R. Managenent of large filtering blebs with the argon laser. Am J Ophthalmol，1986；101：695
18 Krupin T，主编.杜蜀华译.青光眼的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1995：238
(1997-09-09收稿), 百拇医药
单位：广西柳州市第一人民医院(柳州 545001)
关键词：
右江民族医学学报9802115 丝裂霉素C(MMC)是一种抗代谢药物，可用来抑制抗青光眼术后滤过泡瘢痕形成，提高手术成功率，现已得到广泛应用。但使用不当也会产生一些严重并发症，如持续性低眼压等，可导致视功能进一步损害。笔者在复习有关文献的基础上对这一并发症的病因、病理、后果及治疗等方面进行综述如下：
1 持续性低眼压定义[1～5]
青光眼滤过术中辅以MMC后可导致持续性低眼压较高发生率(15%～30%)，而低眼压诊断标准大多数文献以术后眼压≤0.8kPa为限。而Zacharia等则给其一个更明确的定义为：术后4周或6周甚至更长时间二次检查眼压低于0.67kPa者。
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2 造成持续性低眼压的因素
2.1 与MMC浓度及作用、时间相关[2,6,7] 综合国内外文献表明持续性低眼压发生率与MMC的浓度及作用时间成正相关。浓度越高，作用时间越长，低眼压发生率越高。Zacharia对48名患者54眼回顾性分析，使用浓度均为0.4mg/ml，低眼压发生组平均时间5.3±1min，而非低眼压组平均时间4.1±0.8min(P=0.03)。Chen等提出最安全有效的使用浓度为0.2～0.4mg/ml之间，0.1～0.2mg/ml失败率较高，而0.4mg/ml浓度低眼压过多。而国内汪素萍等总结54眼使用浓度为0.05%，时间1min，复发者2min或1′×2，结果是既能达到目的，又无一例发生低眼压。
2.2 与激光拆线时间、能量大小有关[4,8] Nuyts和Schwarts等报告，过早激光拆除巩膜缝线和拆线能量过大，可致滤过泡渗漏而发生长期低眼压。其注意到早拆线者36%发生低眼压，而延迟拆线者仅为15%。
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2.3 与巩膜瓣缝线数量有关[1,4,6,10] Geijssen等认为术后眼压与手术技巧，特别是巩膜瓣缝线数量有关。术中术后控制缝线数量可避免术后低眼压发生。Nuyts提出缝线数量应为7.0±1.0针达到水密封状态。张申菊等提出术终时应观察滤过泡滤过情况而加缝巩膜瓣。但国内大多数报道巩膜瓣缝线数量为2针，而低眼压发生率并不比国外高，由此亦可看出持续性低眼压的发生是一个多因素的结果。
2.4 与伴有其它眼疾有关[4] Nuyts等认为术眼合并色素膜炎，近视等有关疾病时更易发生持续性低眼压。
2.5 与年龄有关[4,5,9,10] Kupln等认为持续性眼压较高发生率与年轻些患者有关。
2.6 其它[4] Nuyts等提出持续性低眼压发生率尚与青光眼类型、术前视力、眼内压、手术方式、是否有滤过手术史等有关。
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3 病理改变[3,4,12,13]
Nuyts等对持续性低眼压滤过泡行外科矫正患者组织病理学检查，发现结膜下组织和巩膜显示成纤维细胞减少和正常组织断裂，并有不规则上皮和大量无细胞的上皮下疏松排列的结缔组织。并对一位使用MMC的小梁切除术后1周死亡患者进行了病理检查，发现髓磷脂物及黑脂质腺体增多，空泡细胞浆和在MMC应用部位上睫状小体上皮线粒体断裂，从而推测因为滤泡囊组织结构破坏所致滤过过强和因睫状小体毒性变化所致房水分泌物减少都可能与持续性低眼压成因有关。
4 持续性低眼压后果[9]
持续性低眼压可造成低眼压性黄斑病变、角膜变性、浅前房、周边虹膜前粘连、白内障、脉胳膜上腔出血、脉胳膜脱离、眼内炎等而造成视功能进一步损害。
5 治疗
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5.1 一般治疗[18] 对持续性低眼压可首先试行涂眼膏和压包盖。使用房水抑制剂减少房水从缺损处漏出。亦可使用组织粘膜剂封住小的渗漏口，使损伤在粘胶下面愈合。
5.2 绷带接触镜或Simmon眼壳应用[4,18] 此法适用于薄壁滤过泡，应用其机械性压迫以减少滤过量，但Nuyts介绍用绷带接触镜治疗持续性低眼压24眼均未引起眼内压及视力明显提高。
5.3 冷冻治疗[18] 此法较热烧灼、化学烧灼组织损伤小，且可重复进行。方法是在滤过泡处结膜面冷冻，温度-60℃，冷冻1～2点，每点30s，此法适用于较大滤过泡的低眼压眼。
5.4 激光治疗[11] 使用氩激光烧灼缩小滤过泡而达到治疗目的，但使用能量过大造成相反结果。Fink等提出能量介于300～500mW之间较为安全有效，适用于大的透明滤过泡。
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5.5 滤过泡内注射自血[4,14,15] Nuyts对22只低眼内压行滤过泡自家血注射，注射后眼内压平均标准差由0.57±0.24kPa升至1.15±0.6kPa，Logar视力平均从0.32±0.25提高到0.71±0.40，此方法简单易行，无痛苦，疗效肯定，可重复使用。Wise对2例患者行二次治疗取得良好效果。
5.6 外科矫正[4,16] 外科矫正包括：①切除滤泡壁将周围正常结膜移行覆盖或行游离结膜瓣移植术。②巩膜瓣再缝合术。③尸体巩膜瓣移植术。经外科矫正术后90%患眼内压>0.8kPa，视力明显改善。
5.7 其它[4,18] 一些文献尚报道使用三氯醋酸烧灼，热烧灼等治疗方法，但组织损伤大，效果难以预料，且常因过度的瘢痕形成使滤过失效，而较少应用。
6 结束语
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青光眼滤过术中联合应用MMC明显地提高了滤过手术的成功率，但术后有较高持续性低眼压的发生率，并可影响视功能。因此防治该并发症是我们临床工作者需探索的课题。
参考文献
1 Geijssen HC, Greve EL. Mitomycin suture lysis and hypotony. Int Ophthalmol，1992；16：371
2 Zacharia PT, Deppermann SR. Schuman J. S. Ocular hypotony after trabeculectonmy with mitomyicn C. Am J Ophthalmol，1993；116：314
3 Nuyts RMMA, Felten PC, Pels E, ct al. Histopathologic effects of mitomyic C after trabeculectomy in human glancomatous eyes with persistent hypotony. Am J Ophthalmol，1994；118：225
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5 Kupln T. H Juzych MS, Shln D. H Adjunctive mitomycin C in primary trabeculectomy in phakic eyes. Am J Ophthalmol，1995；119：30
6 汪素萍，稽训传，王丽天，等，丝裂霉素C在青光眼过滤手术中应用.中国实用眼科杂志，1995；13：662
7 Chen C W. Euhanced intraocular pressure controlling effectiveness of trabeculectomy by loca application of Mitomycin C. Trans Asia-Pacific Acad. Ophthalmol，1983；9：172
, http://www.100md.com
8 Schwartz A. L, Wciss H. S. Bleb leak with hypotony after lyser suture lysis and trabeculectomy with mitomyicn C [letter]. Arch Ophthalmol，1992；110：1049
9 Stamper R. L, Mcmenemy M. G, Lieberman MF. Hypotonous maculopathy after trabeculectomy with subconjunctival 5-fluourouracil. Am J Ophthalmol，1992；114：544
10 张丰菊，郝永祥，孙洪臣，等.丝裂霉素C在难治性青光眼再行滤过术中的应用.中国实用眼科杂志，1996；14：567
11 Jampel H. D, Paspuale L R, Dibernardo C. Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mintomyicn C. Arch Ophthalmol，1992；11：1049
, http://www.100md.com
12 Shields M. B, Scroggs M. W, Sloop C. M, et al. Clinical and histopathologic observations concerning hypotony after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C. Am J Ophthalmol，1993；116：673
13 Kirchhof B, Diestelhorst M, The effect of mitomycin C on the aqueous humor dynamics in glaucomatous eyes. ARVO abstracts. Supplenent to Invest. Opthtalmol. Vis. Sci. Philadelphia, JB. Lippincott，1993：815
14 Wise J. B. Treatment of chronic posefiltration hypotony by intrableb injection of autologous blood. Arch Ophthalmol，1993；111：827
, http://www.100md.com
15 Zaltas M. M, Schuman J. S, A Serious complication of intrableb injection of autologous blood for the treatment of postfileration hypotony. Am J Ophthalmol，1994；118：251
16 Wilso MR, Neuman RK, Free conjunctival patch for repair of persistewt late bled leak. Am J Ophthalmol，1994；117：569
17 Fink AJ, Smith TW, Brear R. Managenent of large filtering blebs with the argon laser. Am J Ophthalmol，1986；101：695
18 Krupin T，主编.杜蜀华译.青光眼的诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1995：238
(1997-09-09收稿), 百拇医药