老年肺结核病人的观察和护理
作者：李君丽
单位：右江民族医学院附院内4科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802150 老年肺结核多在老年病的基础上并发，并且老年人全身免疫功能低下，所以老年肺结核病人肺部空洞多、病变范围广、痰菌阳性率高、菌量多、并发症多、临床病情复杂、治疗困难；目前全球结核病疫情回升，各地报道肺结核的患病率，病死率均以老年为高[1,2]；老年肺结核患者多排出多重耐药性结核杆菌，是最危险的传染源，对老年肺结核的诊治，是结核病防治工作的当务之急，因此，在临床中对老年肺结核病人的观察和护理也日益重要。现将近年我科收治的老年肺结核病人的观察和护理总结分析如下：
1 临床资料
我科自1989年8月～1996年8月共收治肺结核患者486例，60岁以上老年患者58例，男性45例，女性13例，年龄最大89岁，平均67岁，以临床症状、体征、X线检查及痰抗酸杆菌检查为诊断依据，按1978年全国结核病防治工作会议制定的分类标准进行分类[3]，其中浸润型肺结核29例，慢性纤维空洞型肺结核20例，血行播散型肺结核3例(1例并有结脑)，结核性胸膜炎6例(4例并有胸腔积液)；病程最短2个月，最长34年，平均病程19年；累及双侧肺病变41例(70.68%)，单侧病变17例；痰涂片(+)38例(65.51%)，痰涂片(-)20例，初治患者18例，复治患者40例(68.96%)；并发肺心病19例(32.75%)、肺性脑病2例、气胸2例、咯血6例、支气管扩张3例；合并有其他慢性疾病如高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、支气管哮喘、慢性支气管炎、消化性溃疡病等26例(44.82%)，经积极的综合治疗，除3例死亡和1例自动出院外，其余54例均好转出院。
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2 临床观察
2.1 生命体征的观察 由于百色地区经济文化生活比较落后，大部分病人居住在边远山区，发病后多不能及时诊治，待就诊求医时，病情往往已发展至比较严重，所以对新入院病人应密切观察患者病情，注意心率、血压、脉搏、呼吸的变化，如患者出现恶心、面色苍白、烦躁不安、进行性呼吸困难，要考虑有否呼吸性酸中毒或碱中毒，如是吸氧患者，注意有否氧中毒；对于突发性胸痛、呼吸浅而促、心率增快、咳嗽增多、明显紫绀、血压下降，要注意有无自发性气胸，而对于老年人自发性气胸，如不能及时处理，多危及生命[4]，本组有1例患者是因自发性气胸而入院，1例气胸是在住院治疗过程中发生，因注意观察病情均能及时处理，使患者转危为安；如患者血压下降、脉搏细速、咳白色泡沫痰、尿少、肺部无明显湿罗音，提示心衰的发生，应及时报告医生，积极纠正心衰。
2.2 体温、痰液、大便情况的观察 本组患者入院时均并有肺内继发感染，但大部分病人体温均不高，这与老年患者反应性低有关，故除观测体温和血常规变化外，应注意观察患者痰量、痰颜色、痰气味的情况及变化，并及时留取痰液，送培养作药敏试验，指导临床使用抗生素；另老年患者病情重、并发症多，以至长期卧床，加上低氧血症，引起消化道不同程度的瘀血，容易诱发消化道出血，因此，要注意观察大便的颜色，本组有3例患者出现不同程度的黑便，经及时发现和处理，出血停止，防止了病情的恶化。
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2.3 神志、瞳孔、行为的观察 老年患者存在不同程度的脑动脉硬化，反应迟钝，加之缺氧、水电解质紊乱，容易出现神志及行为的异常，但如患者出现神志似清非清、答非所问或嗜睡、呼吸急促、紫绀加重、球结膜充血和水肿、双侧瞳孔不等大，应考虑有无肺性脑病的发生，要立即报告医生，及时给予处理，本组并发肺性脑病2例，其中1例因合并双肾结核、肾衰、脑水肿、呼衰而死亡，1例经治疗病情好转出院。
2.4 用药的观察 老年患者年老体衰，常并有心、肝、肾等多脏器功能的损害，对耐药耐受性差，容易造成药物蓄积中毒[5]，故老年药物代谢的排泄有其特殊性，抗结核药物的用量应低于常规剂量的1/3，并注意观察药物副作用的发生，心衰患者常常需要利尿治疗，要警惕大剂量利尿剂应用后水电解质的丢失，如使用洋地黄类药物强心时，应注意观察有无中毒症状的出现，积极预防和及时处理。
3 护理
3.1 隔离 老年肺结核患者肺部病变范围广(本组双侧病变占70.68%)，空洞多见，痰菌阳性率高(本组痰涂片阳性率65.51%)，而且多排出多重耐药性结核杆菌，故应进行严格的呼吸道隔离，避免空气污染，严禁患者随地吐痰及串走病房，以免交叉感染，接触病人要戴口罩和帽子，病人口鼻分泌物及痰液要进行消毒或焚烧等处理。
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3.2 心理护理 老年患者年老体弱、久病缠身，住院后暂时别离亲人、同事，害怕因是传染病而致亲朋好友的疏远，更由于病程和疗程较长，对治疗多失去信心，患者往往忧虑或自悲，心理压力大，常常产生焦虑或忧郁等悲观不良的情绪，而肺结核患者不良的情绪会使其病程延长、病灶恶化、病情反复[6]；故应掌握与患者进行心理沟通的技巧，了解病人的心理特点，耐心细致做好病人的心理疏通工作，详细解释病情，讲解治疗的全过程及药物剂量、用法、副作用，对有烟、酒嗜好者要鼓励戒烟、戒酒，以利改善呼吸功能，增强患者战胜疾病的信心，积极配合各项治疗和护理。
3.3 生活护理 结核病是一种全身消耗性疾病，在抗结核药物出现以前，营养疗法就是一种治疗手段，休息更是治疗结核病的重要方法；因老年患者多伴有食欲不振，加之治疗时出现抗结核药物的消化道反应及过多的卧床休息，患者进食量更少，造成病人营养不良，抵抗力差及疾病难恢复，因此，除合并糖尿病患者要控制饮食外，要鼓励患者尽量进食，给予营养丰富的高热量、高蛋白及高维生素易消化饮食，特别是含大量维生素A和维生素C的食物，脂肪要适量，以增加患者食欲；并让患者充分休息，安心静养，尤其是合并肺心病患者，要绝对卧床休息，以减少全身的耗氧量，促进病情的恢复。
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3.4 呼吸道护理 老年人呼吸系统器官常常发生退行性变，表现为肺活量减少、残气量增加、最大通气量明显减少，而且老年肺结核患者肺部病变范围广，肺组织破坏严重，呼吸道抗病力下降，大都并有肺部继发感染，故呼吸道分泌物多而粘稠、呼吸道常常不通畅、呼吸功能严重受损，因此，对呼吸困难者用鼻导管低流量(1～2L/min)氧气持续吸入，注意呼吸困难是否缓解、心率是否下降、紫绀是否减轻；如患者痰液多且较粘稠时，应协助患者翻身、拍背、指导患者摆好合适体位进行排痰，酌情补液，鼓励患者多饮水，必要时超声雾化湿化气道，以利痰液排出，保持呼吸道畅通；并加强患者的口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染，每日让患者用朵贝氏液漱口，减少口腔内细菌生长繁殖的机会，如有呼吸衰竭现象时应做好人工呼吸及气管切开等有关急救准备，同时予吸痰、给氧等急救处理。
3.5 特殊疗法的护理 免疗法在老年肺结核诊疗中甚为重要，目前认为老年肺结核患者免疫功能低下，应辅以免疫治疗，增强及调整机体免疫功能，可以提高治愈率，减少复发率[7]，由于免疫治疗多采用每周腋下淋巴结旁注射转移因子3mg?2次，比较疼痛，开始大部分病人均难以接受，但经护理人员作耐心细致的思想教育工作，让患者了解免疫治疗的重要性，最后患者都乐意配合治疗。
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3.6 并发症的护理 老年肺结核患者易并发肺内其他感染，入院后要积极给予抗生素治疗，使用抗生素治疗1周以上无效者要考虑有真菌感染[8]，应及时进行痰真菌检查，本组2例并有肺部感染的患者，入院前使用过多种抗生素，入院后又用2周以上的广谱高效抗生素，但肺部湿性罗音持续存在，咳痰量无明显减少，血常规提示白细胞总数高、核左移，感染一直未控制，后经痰真菌检查才明确并发肺部真菌感染，予抗真菌治疗后病情明显好转，另1例感染一直未能控制，并合并糖尿病、全身衰竭而死亡，老年患者除了并发肺部感染外，尚以并发肺心病和咯血为多见，这两者是老年患者死亡的主要原因，因此，要注意观察肺心病和咯血的发生与发展；本组并发肺心病19例，发生率为32.75%，予卧床休息，积极控制感染及改善呼吸功能后，大部分病人心功能均能改善，少部分较重病人需用少量强心剂及利尿剂，应注意控制静脉输液速度，准确记录每天的出入量，尤其是记录24h尿量，严密监护，以便及时抢救，其中1例因心衰、呼衰、全身衰竭而死亡，1例自动出院，其余均好转出院；本组出现咯血6例，未发生大咯血，经使用止血剂及预防感染，指导患者采取患侧卧位，消除患者紧张情绪并让病人安静休息，同时注意保持呼吸道的通畅，咯血病人病情稳定，咯血停止。
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3.5 出院宣教 病情比较稳定、强化用药期满的患者可带药出院，对出院患者及家属要广泛宣教有关结核病的知识，反复强调西药抗结核治疗是目前中西药治疗结核病中最有效最关键的治疗方法，不能随意更改治疗方案，更不能胡乱投医或单纯吃中草药；尽可能培训家庭成员作为化疗监督员，并让其充分认训监督患者坚持规律治疗的重要性，让患者和家属掌握抗结核药物的剂量、用法、疗程及主要副作用，建立健全访视及联系病人制度，让病人坚持按期来院复诊，耐心交待患者如药物副作用出现，不要轻易更换药物或自行停药，应及时到医院诊治，由医生处理，可引导患者进行循序渐进的全身功能锻炼，尤其是呼吸功能的锻炼，加强膈肌运动，增加有效通气量，并进行适当的医疗文体活动，如气功、太极拳、户外散步等，以感觉不劳累为度。
参考文献
1 Aoki M. Surveillance de Ia Tuberculose dans les Pays a Faible Prevalence ou Tuberculose Continue a diminuer. Bull Un Int Tuberc Mai Resp，991；66：217
, 百拇医药
2 严碧涯.结核病现状和治疗进展.中华结核和呼吸杂志，1993；16(2)：108
3 陈灏珠，主编.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1990：82
4 孔文琴，曹宝平，张红.老年自发性气胸35例临床分析.中国防痨杂志，1995；17(4)：162
5 苏庄民.老年人用药原则.实用老年医学，1995；9(1)：18
6 王俊华.肺结核伴焦虑抑郁情绪障碍者的免疫功能测定.中国实用内科杂志，1996；6(4)：238
7 陈峥.284例活动性肺结核几项免疫指标临床分析.中华结核和呼吸杂志，1995；18(4)：233
8 谭守勇.70例肺结核并肺部真菌感染临床分析.临床荟萃，1995；10(15)：674
(1997-09-08收稿), http://www.100md.com
单位：右江民族医学院附院内4科 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学学报9802150 老年肺结核多在老年病的基础上并发，并且老年人全身免疫功能低下，所以老年肺结核病人肺部空洞多、病变范围广、痰菌阳性率高、菌量多、并发症多、临床病情复杂、治疗困难；目前全球结核病疫情回升，各地报道肺结核的患病率，病死率均以老年为高[1,2]；老年肺结核患者多排出多重耐药性结核杆菌，是最危险的传染源，对老年肺结核的诊治，是结核病防治工作的当务之急，因此，在临床中对老年肺结核病人的观察和护理也日益重要。现将近年我科收治的老年肺结核病人的观察和护理总结分析如下：
1 临床资料
我科自1989年8月～1996年8月共收治肺结核患者486例，60岁以上老年患者58例，男性45例，女性13例，年龄最大89岁，平均67岁，以临床症状、体征、X线检查及痰抗酸杆菌检查为诊断依据，按1978年全国结核病防治工作会议制定的分类标准进行分类[3]，其中浸润型肺结核29例，慢性纤维空洞型肺结核20例，血行播散型肺结核3例(1例并有结脑)，结核性胸膜炎6例(4例并有胸腔积液)；病程最短2个月，最长34年，平均病程19年；累及双侧肺病变41例(70.68%)，单侧病变17例；痰涂片(+)38例(65.51%)，痰涂片(-)20例，初治患者18例，复治患者40例(68.96%)；并发肺心病19例(32.75%)、肺性脑病2例、气胸2例、咯血6例、支气管扩张3例；合并有其他慢性疾病如高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、支气管哮喘、慢性支气管炎、消化性溃疡病等26例(44.82%)，经积极的综合治疗，除3例死亡和1例自动出院外，其余54例均好转出院。
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2 临床观察
2.1 生命体征的观察 由于百色地区经济文化生活比较落后，大部分病人居住在边远山区，发病后多不能及时诊治，待就诊求医时，病情往往已发展至比较严重，所以对新入院病人应密切观察患者病情，注意心率、血压、脉搏、呼吸的变化，如患者出现恶心、面色苍白、烦躁不安、进行性呼吸困难，要考虑有否呼吸性酸中毒或碱中毒，如是吸氧患者，注意有否氧中毒；对于突发性胸痛、呼吸浅而促、心率增快、咳嗽增多、明显紫绀、血压下降，要注意有无自发性气胸，而对于老年人自发性气胸，如不能及时处理，多危及生命[4]，本组有1例患者是因自发性气胸而入院，1例气胸是在住院治疗过程中发生，因注意观察病情均能及时处理，使患者转危为安；如患者血压下降、脉搏细速、咳白色泡沫痰、尿少、肺部无明显湿罗音，提示心衰的发生，应及时报告医生，积极纠正心衰。
2.2 体温、痰液、大便情况的观察 本组患者入院时均并有肺内继发感染，但大部分病人体温均不高，这与老年患者反应性低有关，故除观测体温和血常规变化外，应注意观察患者痰量、痰颜色、痰气味的情况及变化，并及时留取痰液，送培养作药敏试验，指导临床使用抗生素；另老年患者病情重、并发症多，以至长期卧床，加上低氧血症，引起消化道不同程度的瘀血，容易诱发消化道出血，因此，要注意观察大便的颜色，本组有3例患者出现不同程度的黑便，经及时发现和处理，出血停止，防止了病情的恶化。
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2.3 神志、瞳孔、行为的观察 老年患者存在不同程度的脑动脉硬化，反应迟钝，加之缺氧、水电解质紊乱，容易出现神志及行为的异常，但如患者出现神志似清非清、答非所问或嗜睡、呼吸急促、紫绀加重、球结膜充血和水肿、双侧瞳孔不等大，应考虑有无肺性脑病的发生，要立即报告医生，及时给予处理，本组并发肺性脑病2例，其中1例因合并双肾结核、肾衰、脑水肿、呼衰而死亡，1例经治疗病情好转出院。
2.4 用药的观察 老年患者年老体衰，常并有心、肝、肾等多脏器功能的损害，对耐药耐受性差，容易造成药物蓄积中毒[5]，故老年药物代谢的排泄有其特殊性，抗结核药物的用量应低于常规剂量的1/3，并注意观察药物副作用的发生，心衰患者常常需要利尿治疗，要警惕大剂量利尿剂应用后水电解质的丢失，如使用洋地黄类药物强心时，应注意观察有无中毒症状的出现，积极预防和及时处理。
3 护理
3.1 隔离 老年肺结核患者肺部病变范围广(本组双侧病变占70.68%)，空洞多见，痰菌阳性率高(本组痰涂片阳性率65.51%)，而且多排出多重耐药性结核杆菌，故应进行严格的呼吸道隔离，避免空气污染，严禁患者随地吐痰及串走病房，以免交叉感染，接触病人要戴口罩和帽子，病人口鼻分泌物及痰液要进行消毒或焚烧等处理。
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3.2 心理护理 老年患者年老体弱、久病缠身，住院后暂时别离亲人、同事，害怕因是传染病而致亲朋好友的疏远，更由于病程和疗程较长，对治疗多失去信心，患者往往忧虑或自悲，心理压力大，常常产生焦虑或忧郁等悲观不良的情绪，而肺结核患者不良的情绪会使其病程延长、病灶恶化、病情反复[6]；故应掌握与患者进行心理沟通的技巧，了解病人的心理特点，耐心细致做好病人的心理疏通工作，详细解释病情，讲解治疗的全过程及药物剂量、用法、副作用，对有烟、酒嗜好者要鼓励戒烟、戒酒，以利改善呼吸功能，增强患者战胜疾病的信心，积极配合各项治疗和护理。
3.3 生活护理 结核病是一种全身消耗性疾病，在抗结核药物出现以前，营养疗法就是一种治疗手段，休息更是治疗结核病的重要方法；因老年患者多伴有食欲不振，加之治疗时出现抗结核药物的消化道反应及过多的卧床休息，患者进食量更少，造成病人营养不良，抵抗力差及疾病难恢复，因此，除合并糖尿病患者要控制饮食外，要鼓励患者尽量进食，给予营养丰富的高热量、高蛋白及高维生素易消化饮食，特别是含大量维生素A和维生素C的食物，脂肪要适量，以增加患者食欲；并让患者充分休息，安心静养，尤其是合并肺心病患者，要绝对卧床休息，以减少全身的耗氧量，促进病情的恢复。
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3.4 呼吸道护理 老年人呼吸系统器官常常发生退行性变，表现为肺活量减少、残气量增加、最大通气量明显减少，而且老年肺结核患者肺部病变范围广，肺组织破坏严重，呼吸道抗病力下降，大都并有肺部继发感染，故呼吸道分泌物多而粘稠、呼吸道常常不通畅、呼吸功能严重受损，因此，对呼吸困难者用鼻导管低流量(1～2L/min)氧气持续吸入，注意呼吸困难是否缓解、心率是否下降、紫绀是否减轻；如患者痰液多且较粘稠时，应协助患者翻身、拍背、指导患者摆好合适体位进行排痰，酌情补液，鼓励患者多饮水，必要时超声雾化湿化气道，以利痰液排出，保持呼吸道畅通；并加强患者的口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染，每日让患者用朵贝氏液漱口，减少口腔内细菌生长繁殖的机会，如有呼吸衰竭现象时应做好人工呼吸及气管切开等有关急救准备，同时予吸痰、给氧等急救处理。
3.5 特殊疗法的护理 免疗法在老年肺结核诊疗中甚为重要，目前认为老年肺结核患者免疫功能低下，应辅以免疫治疗，增强及调整机体免疫功能，可以提高治愈率，减少复发率[7]，由于免疫治疗多采用每周腋下淋巴结旁注射转移因子3mg?2次，比较疼痛，开始大部分病人均难以接受，但经护理人员作耐心细致的思想教育工作，让患者了解免疫治疗的重要性，最后患者都乐意配合治疗。
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3.6 并发症的护理 老年肺结核患者易并发肺内其他感染，入院后要积极给予抗生素治疗，使用抗生素治疗1周以上无效者要考虑有真菌感染[8]，应及时进行痰真菌检查，本组2例并有肺部感染的患者，入院前使用过多种抗生素，入院后又用2周以上的广谱高效抗生素，但肺部湿性罗音持续存在，咳痰量无明显减少，血常规提示白细胞总数高、核左移，感染一直未控制，后经痰真菌检查才明确并发肺部真菌感染，予抗真菌治疗后病情明显好转，另1例感染一直未能控制，并合并糖尿病、全身衰竭而死亡，老年患者除了并发肺部感染外，尚以并发肺心病和咯血为多见，这两者是老年患者死亡的主要原因，因此，要注意观察肺心病和咯血的发生与发展；本组并发肺心病19例，发生率为32.75%，予卧床休息，积极控制感染及改善呼吸功能后，大部分病人心功能均能改善，少部分较重病人需用少量强心剂及利尿剂，应注意控制静脉输液速度，准确记录每天的出入量，尤其是记录24h尿量，严密监护，以便及时抢救，其中1例因心衰、呼衰、全身衰竭而死亡，1例自动出院，其余均好转出院；本组出现咯血6例，未发生大咯血，经使用止血剂及预防感染，指导患者采取患侧卧位，消除患者紧张情绪并让病人安静休息，同时注意保持呼吸道的通畅，咯血病人病情稳定，咯血停止。
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3.5 出院宣教 病情比较稳定、强化用药期满的患者可带药出院，对出院患者及家属要广泛宣教有关结核病的知识，反复强调西药抗结核治疗是目前中西药治疗结核病中最有效最关键的治疗方法，不能随意更改治疗方案，更不能胡乱投医或单纯吃中草药；尽可能培训家庭成员作为化疗监督员，并让其充分认训监督患者坚持规律治疗的重要性，让患者和家属掌握抗结核药物的剂量、用法、疗程及主要副作用，建立健全访视及联系病人制度，让病人坚持按期来院复诊，耐心交待患者如药物副作用出现，不要轻易更换药物或自行停药，应及时到医院诊治，由医生处理，可引导患者进行循序渐进的全身功能锻炼，尤其是呼吸功能的锻炼，加强膈肌运动，增加有效通气量，并进行适当的医疗文体活动，如气功、太极拳、户外散步等，以感觉不劳累为度。
参考文献
1 Aoki M. Surveillance de Ia Tuberculose dans les Pays a Faible Prevalence ou Tuberculose Continue a diminuer. Bull Un Int Tuberc Mai Resp，991；66：217
, 百拇医药
2 严碧涯.结核病现状和治疗进展.中华结核和呼吸杂志，1993；16(2)：108
3 陈灏珠，主编.内科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1990：82
4 孔文琴，曹宝平，张红.老年自发性气胸35例临床分析.中国防痨杂志，1995；17(4)：162
5 苏庄民.老年人用药原则.实用老年医学，1995；9(1)：18
6 王俊华.肺结核伴焦虑抑郁情绪障碍者的免疫功能测定.中国实用内科杂志，1996；6(4)：238
7 陈峥.284例活动性肺结核几项免疫指标临床分析.中华结核和呼吸杂志，1995；18(4)：233
8 谭守勇.70例肺结核并肺部真菌感染临床分析.临床荟萃，1995；10(15)：674
(1997-09-08收稿), http://www.100md.com