面动脉肌皮瓣修复口底缺损
作者：杨茂进* 况明才* 曹 川* 叶 伟*
单位：* 第三军医大学附属大坪医院颌面外科(重庆，400042)
关键词：面动脉；肌皮瓣；修复；口底缺损
中国修复重建外科杂志980202 摘 要 为了观察面动脉肌皮瓣修复口底缺损的临床效果，1991年～1997年，应用面动脉肌皮瓣21个，修复口底及邻近组织器官缺损21例。皮瓣面积最小8 cm×3.4 cm，最大12.1 cm×5.4 cm。皮瓣转移后供区直接拉拢缝合。术后19例皮瓣完全成活，2例有局部尖端坏死，换药治愈。详细介绍了面动脉肌皮瓣的应用解剖、设计与操作要点，对该皮瓣的优点和术后面部畸形的预防进行了讨论。认为，面动脉肌皮瓣是修复口底缺损的理想方法。
RECONSTRVCTION OF THE FLOOR OF MOUTH WITH FACIAL ARTERY MUSCULOCUTANEOUS FLAP/Yang Maojin, Kuang Mingcai, Cao Chuan et al. Department of Maxillofacial Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, P. R. China 400042
, http://www.100md.com
Abstract In order to study the clinical efficacy of facial artery musculocutaneous flap on repairing the defect of the floor of mouth, 21 patients had received this type of treatment from 1991 to 1997. The size of the flaps ranged from 8.0×3.4cm to 12.1×5.4cm and the average age of these patients was 59.5 years old. The donor site was closed directly. Nineteen flaps survived completely, while necrosis occurred at the apex of the other 2 flaps, which healed by ordinary managenent. The applied anatomy of the flap and the design and the main points of the operation were reported in details. The advantage of the flap and the prevention of facial malformation following operation were discussed. The conclusion was that this type of flap was ideal for reconstruction of the defects of floor of the mouth.
, 百拇医药
Key words Facial artery Musculocutaneous flap Reconstruction Defect of the floor of mouth
面动脉肌皮瓣朔源于历史久远的鼻唇沟皮瓣。70年代末，Herbert、Gerritz等相继指出鼻唇部血供来自面动脉及眼、眶下、面横动脉。在此解剖基础上，派生出了以面动脉为主的各类岛状瓣，为颌面部缺损修复提供了更新颖、简便的选择方法。1991年以来，我科使用该皮瓣修复口底缺损，取得了较好的治疗效果。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男13例，女8例。年龄33岁～82岁，平均59.5岁。19例以修复口腔癌切除术后所致的口底缺损及扩大切除肿瘤涉及的邻近舌、舌根、咽壁与牙龈等缺损，其中17例还分别进行了舌颈、舌颌颈或颌颈联合根治。2例是修复下颌火器伤与巨大海绵状血管瘤切除所致的口底缺损。皮瓣面积最大为12.1 cm×5.4 cm，最小为8 cm×3.4 cm，平均为8.9 cm×4.2 cm。皮瓣切取后，供区创面直接拉拢缝合。19个皮瓣完全成活，2个皮瓣有尖端坏死，经处理，创口Ⅱ期愈合。
, 百拇医药
1.2 皮瓣设计与操作要点
1.2.1 皮瓣解剖学基础 面动脉起源于颈外动脉前面，经颌下腺内侧沟，越过下颌骨下缘向前上内绕口角抵鼻旁。其间在口角处先后分出上、下唇动脉，最后上行到内眦部，易名为内眦动脉。该动脉沿途走行于颈阔肌、笑肌、颧肌及上唇方肌深面、颊肌浅面，提供面颊部血液供应。伴行的 面静脉经面总静脉分流入颈外、颈内与颈前静脉。颈外与颈前静脉最终汇入锁骨下静脉。若颈清扫术阻断颈内静脉，依靠保留的颈外或颈前静脉，也能保障皮瓣的静脉回流。
1.2.2 皮瓣设计 设计前，检查需要的面动脉是否损伤，相应鼻唇部有无其它手术瘢痕及肿瘤转移灶。根据具体情况准确预测缺损面积，使皮瓣整体无张力地到达并覆盖修复区域。皮瓣切取长轴注意与鼻唇沟保持一致，以面动脉为轴干，系统地设计出皮瓣的轮廓，即皮瓣的长度设计在眶下与下颌缘之间，宽度则以鼻唇沟为基线左右衡量。注意皮瓣宽度应在满足所需的情况下，尽量保守。过宽可能造成口畸形。皮瓣可取材于邻近的患侧，也可在对侧切取。
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1.2.3 手术操作要点 切取皮瓣时，沿切口线依次切开皮肤、皮下组织和血管浅面的笑肌、颧肌及上唇方肌等，并包含面动脉、静脉及深面的颊肌。剥离掀起过程中，仔细保护血管与血管蒂部，顺序结扎出皮瓣的面动脉分支，如内眦动脉、上、下唇动脉等，使血管完好地走行于整个皮瓣中。皮瓣切取后，观察血运情况，尚好，即可经隧道或绕下颌骨外侧或内侧，转入口内对缺损进行修复。皮瓣转移过程中，应防止血管蒂扭曲，并避免隧道狭窄。皮瓣大小与缺损面应合理匹配，与口底及周围组织应分层间断缝合，严密关闭。颏下应放置口外引流。为保证呼吸道通畅，多数患者需考虑气管切开。
1.3 结果
本组术后皮瓣完全成活。1例术后二天发现皮瓣局部有肿胀，淤紫，检查为单颌绷带包扎过紧，影响面静脉回流所致。调整绷带压力后，肿胀减轻，皮瓣逐渐红润，但其尖端仍有部分变黑坏死。另1例术后五天皮瓣远端裂开，局部有小面积感染坏死，为缝合处张力过大所致。经加强口腔护理与局部换药，伤口延期愈合。随访6个月～6年，3例因肿瘤转移复发死亡，2例局部复发再次手术。本组21例患者修复外形丰满，无明显畸形，咀嚼、吞咽与发音功能恢复良好或已完全达到正常。面颊部供区瘢痕不甚明显。
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2 讨论
2.1 早在公元前600年就开始使用鼻唇沟皮瓣[1]。即使今天，该皮瓣在颌面部缺损修复中，依然重要。因其色泽、质地，甚至纹理都与邻近被修复组织类似。供区可直接缝合，术痕在鼻唇沟处较为隐蔽，血运丰富，转移灵活，因而仍得到广泛应用[2，3]。传统鼻唇沟皮瓣，仅在面肌浅面剥离，是一种非轴型局部任意型皮瓣，只能用于邻近较小组织缺损修复。所以有学者在技术和方法上，作了很多改进，使面动脉肌皮瓣既保持了鼻唇沟皮瓣的优点，又有其新的特点[4]。由于皮瓣有了知名血管的供血，取材范围明显增大，也更易成活。另外，皮瓣蒂可不附带其它组织，仅为血管，这使得皮瓣的活动度更大，也避免了蒂部臃肿及需剔去埋入隧道内皮肤等诸多问题。但有反对者则认为[5]，面动脉肌皮瓣的切取会损伤面肌与面神经，有任意皮肤皮瓣血供已足够，为减少面部畸形的发生，不赞成此类皮瓣的制作。我们的体会是，面动脉肌皮瓣不能替代鼻唇沟皮瓣，应严格选择适应证。对需修复较大的口底缺损时，选用该皮瓣是可取的。其提供的组织量与适中的厚度，不仅足以修复口底缺损，同时还可兼顾邻近组织器官缺损的修复。比较其它的岛状瓣、局部皮瓣及游离皮瓣，来得更为简便，且创伤小。
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2.2 皮瓣的血管化扩大了切取范围，但亦增大了面部畸形的可能。致畸的原因主要有两个方面：一是皮瓣切取后，缺损直接拉拢缝合的张力，二是面肌与面神经损伤。我们认为，只要注意适应证的选择，合理地操作，不会成为被困扰的问题。首先应利用皮肤组织的延展性，作充分地剥离与潜行分离，努力关闭创面。另外，多数患者系恶性肿瘤，常需配合各种联合根治术。这样就可利用下颌下缘较长的颈淋巴清扫切口，合理松解面颊部组织，使之滑行并覆盖创面。加之患者年龄大，皮肤张力低及可能的下颌骨切除、组织塌陷与松弛。这些多方面的释放组织张力，关闭缺损就较为容易，口畸形可以避免。面肌与面神经损伤，可以造成口角歪斜，但我们在实践中证明：手术中下颌缘支是可以保存的。在切取皮瓣时，仅在靠近血管干时再切入面肌，可最大限度地保留面神经颊支与面肌的功能。本组21例患者中，无一例对外形提出异议，其外观面部无明显畸形，语言、吞咽等功能也恢复良好。
3 参考文献
1 Rokenes HK, Bretteville G, Lovdal O et al. The nasolabial skin flap in intraoral reconstruction. J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1991;53(6):346
, http://www.100md.com
2 熊明根，司徒朴，顾 浩.鼻唇沟皮瓣修复鼻面部洞穿性缺损.中华整形烧伤外科杂志，1996；12(6)：458
3 Rocca A. Reconstruction of the skin of the lower eyelid by orbito-nasolabial flap. Ann Chir Plast Esthet, 1995;40(1):46
4 Guero S, Bastian D, Lassau JP et al. Anatomical basis of a new naso-labial island flap. Surg Radiol Anat, 1991;13(4):265
5 Hynes B, Boyd JB. The nasolabial flap axial or random? Arch Otolaryngol. Head Neck Surg, 1988;114(12):1389
(收稿：1997-07-23), http://www.100md.com
单位：* 第三军医大学附属大坪医院颌面外科(重庆，400042)
关键词：面动脉；肌皮瓣；修复；口底缺损
中国修复重建外科杂志980202 摘 要 为了观察面动脉肌皮瓣修复口底缺损的临床效果，1991年～1997年，应用面动脉肌皮瓣21个，修复口底及邻近组织器官缺损21例。皮瓣面积最小8 cm×3.4 cm，最大12.1 cm×5.4 cm。皮瓣转移后供区直接拉拢缝合。术后19例皮瓣完全成活，2例有局部尖端坏死，换药治愈。详细介绍了面动脉肌皮瓣的应用解剖、设计与操作要点，对该皮瓣的优点和术后面部畸形的预防进行了讨论。认为，面动脉肌皮瓣是修复口底缺损的理想方法。
RECONSTRVCTION OF THE FLOOR OF MOUTH WITH FACIAL ARTERY MUSCULOCUTANEOUS FLAP/Yang Maojin, Kuang Mingcai, Cao Chuan et al. Department of Maxillofacial Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, P. R. China 400042
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Abstract In order to study the clinical efficacy of facial artery musculocutaneous flap on repairing the defect of the floor of mouth, 21 patients had received this type of treatment from 1991 to 1997. The size of the flaps ranged from 8.0×3.4cm to 12.1×5.4cm and the average age of these patients was 59.5 years old. The donor site was closed directly. Nineteen flaps survived completely, while necrosis occurred at the apex of the other 2 flaps, which healed by ordinary managenent. The applied anatomy of the flap and the design and the main points of the operation were reported in details. The advantage of the flap and the prevention of facial malformation following operation were discussed. The conclusion was that this type of flap was ideal for reconstruction of the defects of floor of the mouth.
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Key words Facial artery Musculocutaneous flap Reconstruction Defect of the floor of mouth
面动脉肌皮瓣朔源于历史久远的鼻唇沟皮瓣。70年代末，Herbert、Gerritz等相继指出鼻唇部血供来自面动脉及眼、眶下、面横动脉。在此解剖基础上，派生出了以面动脉为主的各类岛状瓣，为颌面部缺损修复提供了更新颖、简便的选择方法。1991年以来，我科使用该皮瓣修复口底缺损，取得了较好的治疗效果。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男13例，女8例。年龄33岁～82岁，平均59.5岁。19例以修复口腔癌切除术后所致的口底缺损及扩大切除肿瘤涉及的邻近舌、舌根、咽壁与牙龈等缺损，其中17例还分别进行了舌颈、舌颌颈或颌颈联合根治。2例是修复下颌火器伤与巨大海绵状血管瘤切除所致的口底缺损。皮瓣面积最大为12.1 cm×5.4 cm，最小为8 cm×3.4 cm，平均为8.9 cm×4.2 cm。皮瓣切取后，供区创面直接拉拢缝合。19个皮瓣完全成活，2个皮瓣有尖端坏死，经处理，创口Ⅱ期愈合。
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1.2 皮瓣设计与操作要点
1.2.1 皮瓣解剖学基础 面动脉起源于颈外动脉前面，经颌下腺内侧沟，越过下颌骨下缘向前上内绕口角抵鼻旁。其间在口角处先后分出上、下唇动脉，最后上行到内眦部，易名为内眦动脉。该动脉沿途走行于颈阔肌、笑肌、颧肌及上唇方肌深面、颊肌浅面，提供面颊部血液供应。伴行的 面静脉经面总静脉分流入颈外、颈内与颈前静脉。颈外与颈前静脉最终汇入锁骨下静脉。若颈清扫术阻断颈内静脉，依靠保留的颈外或颈前静脉，也能保障皮瓣的静脉回流。
1.2.2 皮瓣设计 设计前，检查需要的面动脉是否损伤，相应鼻唇部有无其它手术瘢痕及肿瘤转移灶。根据具体情况准确预测缺损面积，使皮瓣整体无张力地到达并覆盖修复区域。皮瓣切取长轴注意与鼻唇沟保持一致，以面动脉为轴干，系统地设计出皮瓣的轮廓，即皮瓣的长度设计在眶下与下颌缘之间，宽度则以鼻唇沟为基线左右衡量。注意皮瓣宽度应在满足所需的情况下，尽量保守。过宽可能造成口畸形。皮瓣可取材于邻近的患侧，也可在对侧切取。
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1.2.3 手术操作要点 切取皮瓣时，沿切口线依次切开皮肤、皮下组织和血管浅面的笑肌、颧肌及上唇方肌等，并包含面动脉、静脉及深面的颊肌。剥离掀起过程中，仔细保护血管与血管蒂部，顺序结扎出皮瓣的面动脉分支，如内眦动脉、上、下唇动脉等，使血管完好地走行于整个皮瓣中。皮瓣切取后，观察血运情况，尚好，即可经隧道或绕下颌骨外侧或内侧，转入口内对缺损进行修复。皮瓣转移过程中，应防止血管蒂扭曲，并避免隧道狭窄。皮瓣大小与缺损面应合理匹配，与口底及周围组织应分层间断缝合，严密关闭。颏下应放置口外引流。为保证呼吸道通畅，多数患者需考虑气管切开。
1.3 结果
本组术后皮瓣完全成活。1例术后二天发现皮瓣局部有肿胀，淤紫，检查为单颌绷带包扎过紧，影响面静脉回流所致。调整绷带压力后，肿胀减轻，皮瓣逐渐红润，但其尖端仍有部分变黑坏死。另1例术后五天皮瓣远端裂开，局部有小面积感染坏死，为缝合处张力过大所致。经加强口腔护理与局部换药，伤口延期愈合。随访6个月～6年，3例因肿瘤转移复发死亡，2例局部复发再次手术。本组21例患者修复外形丰满，无明显畸形，咀嚼、吞咽与发音功能恢复良好或已完全达到正常。面颊部供区瘢痕不甚明显。
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2 讨论
2.1 早在公元前600年就开始使用鼻唇沟皮瓣[1]。即使今天，该皮瓣在颌面部缺损修复中，依然重要。因其色泽、质地，甚至纹理都与邻近被修复组织类似。供区可直接缝合，术痕在鼻唇沟处较为隐蔽，血运丰富，转移灵活，因而仍得到广泛应用[2，3]。传统鼻唇沟皮瓣，仅在面肌浅面剥离，是一种非轴型局部任意型皮瓣，只能用于邻近较小组织缺损修复。所以有学者在技术和方法上，作了很多改进，使面动脉肌皮瓣既保持了鼻唇沟皮瓣的优点，又有其新的特点[4]。由于皮瓣有了知名血管的供血，取材范围明显增大，也更易成活。另外，皮瓣蒂可不附带其它组织，仅为血管，这使得皮瓣的活动度更大，也避免了蒂部臃肿及需剔去埋入隧道内皮肤等诸多问题。但有反对者则认为[5]，面动脉肌皮瓣的切取会损伤面肌与面神经，有任意皮肤皮瓣血供已足够，为减少面部畸形的发生，不赞成此类皮瓣的制作。我们的体会是，面动脉肌皮瓣不能替代鼻唇沟皮瓣，应严格选择适应证。对需修复较大的口底缺损时，选用该皮瓣是可取的。其提供的组织量与适中的厚度，不仅足以修复口底缺损，同时还可兼顾邻近组织器官缺损的修复。比较其它的岛状瓣、局部皮瓣及游离皮瓣，来得更为简便，且创伤小。
, 百拇医药
2.2 皮瓣的血管化扩大了切取范围，但亦增大了面部畸形的可能。致畸的原因主要有两个方面：一是皮瓣切取后，缺损直接拉拢缝合的张力，二是面肌与面神经损伤。我们认为，只要注意适应证的选择，合理地操作，不会成为被困扰的问题。首先应利用皮肤组织的延展性，作充分地剥离与潜行分离，努力关闭创面。另外，多数患者系恶性肿瘤，常需配合各种联合根治术。这样就可利用下颌下缘较长的颈淋巴清扫切口，合理松解面颊部组织，使之滑行并覆盖创面。加之患者年龄大，皮肤张力低及可能的下颌骨切除、组织塌陷与松弛。这些多方面的释放组织张力，关闭缺损就较为容易，口畸形可以避免。面肌与面神经损伤，可以造成口角歪斜，但我们在实践中证明：手术中下颌缘支是可以保存的。在切取皮瓣时，仅在靠近血管干时再切入面肌，可最大限度地保留面神经颊支与面肌的功能。本组21例患者中，无一例对外形提出异议，其外观面部无明显畸形，语言、吞咽等功能也恢复良好。
3 参考文献
1 Rokenes HK, Bretteville G, Lovdal O et al. The nasolabial skin flap in intraoral reconstruction. J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1991;53(6):346
, http://www.100md.com
2 熊明根，司徒朴，顾 浩.鼻唇沟皮瓣修复鼻面部洞穿性缺损.中华整形烧伤外科杂志，1996；12(6)：458
3 Rocca A. Reconstruction of the skin of the lower eyelid by orbito-nasolabial flap. Ann Chir Plast Esthet, 1995;40(1):46
4 Guero S, Bastian D, Lassau JP et al. Anatomical basis of a new naso-labial island flap. Surg Radiol Anat, 1991;13(4):265
5 Hynes B, Boyd JB. The nasolabial flap axial or random? Arch Otolaryngol. Head Neck Surg, 1988;114(12):1389
(收稿：1997-07-23), http://www.100md.com