前臂游离皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的远期疗效
作者：成红兵1 吴森斌2 刘明之2 吴锦生2
单位：1 南通医学院附属医院显微外科(江苏南通，226001)；2 口腔外科
关键词：前臂皮瓣；口腔；颌面；组织缺损；随访
中国修复重建外科杂志980201 摘 要 为了对前臂游离皮瓣在修复口腔颌面部癌肿切除后软组织缺损中的远期疗效进行评价，对1985年6月～1994年5月间施行该手术的26例患者作了平均4年6个月的随访。通过检测皮瓣的外形、颜色、质地、温度、感觉、粘膜化程度，前臂供区的外形，手的血供和对手功能的影响等项目，进行了综合分析。20例中受区综合功能均为优；供区综合功能优16例，疗效稍差4例。原因是游离皮瓣时切断桡神经浅支所致。认为，前臂游离皮瓣在治疗口腔颌面部软组织缺损中仍是一个值得应用的好方法。
LONG-TERM RESULT OF FREE FOREARM SKIN FLAP FOR REPAIR OF SOFT TISSUE DEFECTS OF THE ORAL AND MAXILLOFACIAL REGIONS/Cheng Hongbin, Wu Senbin, Liu Mingshi, et al. Department of Microsurgery and Oral Surgery, Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong, P. R. China 226001
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Abstract To evaluate the long-term result of free forearm skin flap in the repair of soft tissue defects of the oral and maxillofacial regions, 26 cases which had received radical resection of maxillofacial tumors were follow-up for 4.5 years. Twenty cases, having complete data were analyzed. In this series, There were 8 males and 12 females, with ages ranged from 40 to 69 years old. The size of the flaps ranged from 4cm×5cm～6cm×13cm. The radial artery and the cephalic vein were used as the donor vessels, and the maxillary artery, superior thyroid artery, external jugular vein and the anterior jugular vein were prepared as the recipient vessels. According to the shape, colour, temperature, sensation, mucosoid degree of the flap, the blood supply and function of hand and the configuration of the forearm, the overall results of the recepient regions in 20 cases were all satisfactory and the overall results of 16 cases donor regions were satifactory in 16 cases. The results were poor in 4 cases. The conclusion were: ①Free forearm skin flap was worth trying in the repair of soft tissue defects of oral region; ②The radial artery need not to be reconstructed because of the abandant vascular net-work in the upper limb and ③The residul scar on the forearm was the main shortcoming, but most of the patients could tolerate it because of the obvious advantages received from the operation.
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Key words Forearm skin flap Oral cavity Maxillofacial Tissue defects Follow-up
前臂游离皮瓣自1979年问世以来[1]，因其手术简便，成活率高，疗效满意，曾在国内广泛应用。随着应用该皮瓣的不断深入，发现其有二大缺点：①牺牲一条前臂主要动脉；②前臂留有瘢痕，因而应用范围逐渐减少。为了对前臂皮瓣在修复口腔颌面部癌肿根治术后软组织缺损的疗效作一客观评价，我们对1985年6月～1994年5月间施行该手术的26例患者作了平均4年6个月的远期随访。现将获得完整资料的20笼结果进行分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例，男8例，女12例。年龄40岁～69岁，平均55.8岁。均为口腔颌面部癌肿患者。按癌肿部位分类：颊癌10例，其中2例癌肿从口腔粘膜起浸润到皮肤，肿瘤切除后呈洞穿性缺损；舌癌5例，牙龈癌3例，软腭及咽侧壁癌2例。所有患者均有不同程度颌下淋巴结转移，根据TNM分类，本组T2N1M0 8例，T3N1M0 11例，T4N1M0 1例。
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1.2 手术方法
均采用颈大块淋巴清扫加局部癌肿切除的根治手术。切除后的口内及 颌面软组织缺损、 舌再造，均采用前臂游离皮瓣移植修复， 2例洞穿性缺损采用 折叠式前臂皮瓣 分别修复口内及颌面部粘膜及颊面部皮肤缺损创面。所取皮瓣面积最小4 cm×4.5 cm，最大6 cm×13 cm。皮瓣血管均取桡动脉、头静脉。受区血管分别为颌外动脉、甲状腺上动脉、颈外静脉及颈前静脉，所有血管均采用端-端吻合。取皮瓣后前臂供区另取全厚皮片移植修复。本组采用桡动脉-颌外动脉吻合12例，桡动脉-甲状腺上动脉吻合8例；头静脉-颈外静脉吻合17例，头静脉-颈前静脉吻合3例。
1.3 随访内容及检测方法
1.3.1 受区 观察：①皮瓣形态 皮瓣大小、厚薄与周围皮肤、粘膜是否一致；②皮瓣颜色 颜色的变化与周围皮肤粘膜比较；③皮瓣温度 用半导体点温计检查皮瓣与周围正常粘膜、皮肤的温度；④皮瓣感觉 用针尖及棉签检查皮瓣的痛、触觉；⑤皮瓣粘膜化程度 肉眼观察皮瓣在口内粘膜化程度，并取小块皮瓣组织作病理切片检查。
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1.3.2 供区 植皮片区外形、颜色、形态及色素变化。植皮区的温度及感觉。手指的颜色及毛细血管充盈时间，并与对侧手对比。检查拇、环指的痛、触觉，两点辨别觉与对侧手对比。检查腕关节、拇指和中指的屈伸度及肌力。
2 结果
2.1 受区
20例中18例为修复口内粘膜及舌再造，2例为修复颊部洞穿性缺损，前臂皮瓣为折叠式，一半修复口腔颊部粘膜，另一半修复颊部皮肤。两块折叠式皮瓣修复颊部皮肤者外形良好，无明显臃肿。20块修复口内粘膜及舌再造者，皮瓣与周围粘膜一致，较为平坦，形态良好。修复口内粘膜及舌再造的皮瓣色泽红润，皮瓣缘与周围粘膜区已不易分清，其中2例同时修复颊部皮肤者与周围正常皮肤色泽一致，无明显色素沉着，仅可看出皮瓣缘的浅在瘢痕痕迹。经半导体点温计测量，皮瓣与周围皮肤或粘膜区温度基本一致，差别均在0.5℃以内。表面皮瓣的血循环对外界温度变化适应能力基本正常。由于前臂皮瓣移植时均未带皮神经，故术后皮瓣感觉较正常皮肤或粘膜明显减退(表1)。
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表1 前臂游离皮瓣感觉测定 部 位
(痛觉)
触觉
迟钝
消失
迟钝
消失
颊部皮肤
2
0
1
1
口内粘膜
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18
2
16
4
合 计
20
2
17
5
20例中修复口内的20块皮瓣外表观察均呈粘膜化改变，色泽红润。其中10例取皮瓣中心区小块组织作活检，经病理切片显示均为上皮组织而非粘膜组织。
2.2 供区
20例前臂供皮瓣区游离植皮中，5例轻度凹陷，15例植皮区边缘与正常皮肤有线状瘢痕，外观平坦，颜色与正常皮肤一致14例，色深5例，色极深1例。植皮区与周围正常皮温温差均小于0.5℃。植皮区感觉与周围正常皮肤相比稍差，见表2。
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表2 前臂(供区)全厚皮片移植后的感觉 痛 觉
触 觉
正常
过敏
迟钝
消失
正常
过敏
迟钝
消失
2
0
15
, 百拇医药
3
0
0
15
5
因取前臂游离皮瓣时携带了桡动脉，均未作桡动脉重建手术。发现双手各手指末梢循环良好，双手毛细血管充盈时间均在1秒以内。
20例中发现4例虎口区感觉消失，这与取前臂皮瓣时损伤桡神经浅支有关。虎口区感觉消失的4例均为初期作皮瓣时经验不足，取皮瓣时将桡神经浅支一同切断所致。此后的16例保留了桡神经浅支，故无此感觉障碍。手的其他部位痛、触觉及两点辨别觉均正常。
供瓣侧手与对侧手相比，手的各项运动功能均无影响，见表3。
表3 供瓣手及对侧手运动功能测定(平均值)
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腕关节功能
拇
指
中
指
夹纸试验
屈
伸
内收
对掌
屈
伸
正常
供瓣手
, 百拇医药
60°
80°
>8 cm
>8 cm
210°
0°
20
对侧手
62°
83°
>8 cm
>8 cm
210°
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+5°
20
手的运动功能测定按手功能评定标准专题讨论会纪要标准测定[2]。
3 讨论
3.1 前臂游离皮瓣在修复口腔软组织缺损中的价值
前臂皮瓣在修复口腔软组织缺损中具有其他皮瓣无法取代的优点：①皮瓣薄，可任意取材，外形好。可制成折叠式皮瓣，同时修复颊部皮肤及粘膜面，不显臃肿。②皮瓣血管恒定、口径大，易于解剖及作血管吻合，手术成功率高，达95%以上[3，4]。③皮瓣在口内很快适应口腔生理需要形成粘膜化，尽管其仍为上皮组织，但能很快适应口腔咀嚼功能。
3.2 前臂皮瓣切取后桡动脉是否需要重建
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一般认为，手的血供除桡动脉外，还有尺动脉，前臂掌侧骨间和背侧骨间动脉供血，并在腕及掌部构成丰富的血管网，切取桡动脉后不影响手的血供。据我们随访资料，从手的血供、感觉及运动功能的检测结果来看，各项功能均与正常手类似，而且手的夹纸试验亦正常，说明切取桡动脉后对手内肌功能影响亦不大。取皮瓣后对手的影响主要表现在手背桡侧(虎口区)感觉消失，这与手术中切断桡神经浅支有关，只要术中注意保留此神经，该缺陷可避免。亦有人认为，桡动脉切取后，一旦尺动脉损伤则易影响手的成活。我们认为此种情况较少见，一旦发生亦可急诊手术行尺动脉吻合或桡动脉再造术。
3.3 前臂皮瓣切取后对前臂外形的影响
我们认为，目前切取前臂皮瓣后遗留外观损害是该皮瓣的主要缺点。然而，在用该皮瓣修复口腔软组织缺损中所取皮瓣面积不大，一般取4 cm×6 cm左右，所遗留的瘢痕造成的外观缺陷并不大，所有患者都能接受。当然，亦有学者[5]建议取肩胛皮瓣来取代前臂皮瓣，以避免该缺陷。但我们认为，肩胛皮瓣组织厚，血管蒂较短，而且手术中体位不便于操作，相比而言，不如前臂皮瓣好。
, 百拇医药
总之，我们认为，在目前尚无更好供区的情况下，仍宜选用前臂皮瓣作为修复口腔颌面部肿瘤切除后软组织缺损的首选供区。
4 参考文献
1 杨果凡，陈宝驹.前臂皮瓣游离移植术.中华医学杂志，1981；61(2)：139
2 李贵存，赵 林，侍 德等.手功能评定专题讨论会纪要.手外科杂志，1990；6(2)：57
3 刘方伯，郭信琼，钟大文等.前臂游离皮瓣修复颌面部缺损.华西口腔医学杂志，1988；6(2)：103
4 陈亚多，温玉明，唐休发.前臂皮瓣游离移植在口腔颌面部的应用.中国修复重建外科杂志，1994；8(4)：235
5 邱蔚六，刘世勋，唐友盛等.显微外科技术在口腔颌面外科应用的再评价.中华显微外科杂志，1989；12(3)：169
(收稿：1997-06-17), 百拇医药
单位：1 南通医学院附属医院显微外科(江苏南通，226001)；2 口腔外科
关键词：前臂皮瓣；口腔；颌面；组织缺损；随访
中国修复重建外科杂志980201 摘 要 为了对前臂游离皮瓣在修复口腔颌面部癌肿切除后软组织缺损中的远期疗效进行评价，对1985年6月～1994年5月间施行该手术的26例患者作了平均4年6个月的随访。通过检测皮瓣的外形、颜色、质地、温度、感觉、粘膜化程度，前臂供区的外形，手的血供和对手功能的影响等项目，进行了综合分析。20例中受区综合功能均为优；供区综合功能优16例，疗效稍差4例。原因是游离皮瓣时切断桡神经浅支所致。认为，前臂游离皮瓣在治疗口腔颌面部软组织缺损中仍是一个值得应用的好方法。
LONG-TERM RESULT OF FREE FOREARM SKIN FLAP FOR REPAIR OF SOFT TISSUE DEFECTS OF THE ORAL AND MAXILLOFACIAL REGIONS/Cheng Hongbin, Wu Senbin, Liu Mingshi, et al. Department of Microsurgery and Oral Surgery, Affiliated Hospital of Nantong Medical College, Nantong, P. R. China 226001
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Abstract To evaluate the long-term result of free forearm skin flap in the repair of soft tissue defects of the oral and maxillofacial regions, 26 cases which had received radical resection of maxillofacial tumors were follow-up for 4.5 years. Twenty cases, having complete data were analyzed. In this series, There were 8 males and 12 females, with ages ranged from 40 to 69 years old. The size of the flaps ranged from 4cm×5cm～6cm×13cm. The radial artery and the cephalic vein were used as the donor vessels, and the maxillary artery, superior thyroid artery, external jugular vein and the anterior jugular vein were prepared as the recipient vessels. According to the shape, colour, temperature, sensation, mucosoid degree of the flap, the blood supply and function of hand and the configuration of the forearm, the overall results of the recepient regions in 20 cases were all satisfactory and the overall results of 16 cases donor regions were satifactory in 16 cases. The results were poor in 4 cases. The conclusion were: ①Free forearm skin flap was worth trying in the repair of soft tissue defects of oral region; ②The radial artery need not to be reconstructed because of the abandant vascular net-work in the upper limb and ③The residul scar on the forearm was the main shortcoming, but most of the patients could tolerate it because of the obvious advantages received from the operation.
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Key words Forearm skin flap Oral cavity Maxillofacial Tissue defects Follow-up
前臂游离皮瓣自1979年问世以来[1]，因其手术简便，成活率高，疗效满意，曾在国内广泛应用。随着应用该皮瓣的不断深入，发现其有二大缺点：①牺牲一条前臂主要动脉；②前臂留有瘢痕，因而应用范围逐渐减少。为了对前臂皮瓣在修复口腔颌面部癌肿根治术后软组织缺损的疗效作一客观评价，我们对1985年6月～1994年5月间施行该手术的26例患者作了平均4年6个月的远期随访。现将获得完整资料的20笼结果进行分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例，男8例，女12例。年龄40岁～69岁，平均55.8岁。均为口腔颌面部癌肿患者。按癌肿部位分类：颊癌10例，其中2例癌肿从口腔粘膜起浸润到皮肤，肿瘤切除后呈洞穿性缺损；舌癌5例，牙龈癌3例，软腭及咽侧壁癌2例。所有患者均有不同程度颌下淋巴结转移，根据TNM分类，本组T2N1M0 8例，T3N1M0 11例，T4N1M0 1例。
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1.2 手术方法
均采用颈大块淋巴清扫加局部癌肿切除的根治手术。切除后的口内及 颌面软组织缺损、 舌再造，均采用前臂游离皮瓣移植修复， 2例洞穿性缺损采用 折叠式前臂皮瓣 分别修复口内及颌面部粘膜及颊面部皮肤缺损创面。所取皮瓣面积最小4 cm×4.5 cm，最大6 cm×13 cm。皮瓣血管均取桡动脉、头静脉。受区血管分别为颌外动脉、甲状腺上动脉、颈外静脉及颈前静脉，所有血管均采用端-端吻合。取皮瓣后前臂供区另取全厚皮片移植修复。本组采用桡动脉-颌外动脉吻合12例，桡动脉-甲状腺上动脉吻合8例；头静脉-颈外静脉吻合17例，头静脉-颈前静脉吻合3例。
1.3 随访内容及检测方法
1.3.1 受区 观察：①皮瓣形态 皮瓣大小、厚薄与周围皮肤、粘膜是否一致；②皮瓣颜色 颜色的变化与周围皮肤粘膜比较；③皮瓣温度 用半导体点温计检查皮瓣与周围正常粘膜、皮肤的温度；④皮瓣感觉 用针尖及棉签检查皮瓣的痛、触觉；⑤皮瓣粘膜化程度 肉眼观察皮瓣在口内粘膜化程度，并取小块皮瓣组织作病理切片检查。
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1.3.2 供区 植皮片区外形、颜色、形态及色素变化。植皮区的温度及感觉。手指的颜色及毛细血管充盈时间，并与对侧手对比。检查拇、环指的痛、触觉，两点辨别觉与对侧手对比。检查腕关节、拇指和中指的屈伸度及肌力。
2 结果
2.1 受区
20例中18例为修复口内粘膜及舌再造，2例为修复颊部洞穿性缺损，前臂皮瓣为折叠式，一半修复口腔颊部粘膜，另一半修复颊部皮肤。两块折叠式皮瓣修复颊部皮肤者外形良好，无明显臃肿。20块修复口内粘膜及舌再造者，皮瓣与周围粘膜一致，较为平坦，形态良好。修复口内粘膜及舌再造的皮瓣色泽红润，皮瓣缘与周围粘膜区已不易分清，其中2例同时修复颊部皮肤者与周围正常皮肤色泽一致，无明显色素沉着，仅可看出皮瓣缘的浅在瘢痕痕迹。经半导体点温计测量，皮瓣与周围皮肤或粘膜区温度基本一致，差别均在0.5℃以内。表面皮瓣的血循环对外界温度变化适应能力基本正常。由于前臂皮瓣移植时均未带皮神经，故术后皮瓣感觉较正常皮肤或粘膜明显减退(表1)。
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表1 前臂游离皮瓣感觉测定 部 位
(痛觉)
触觉
迟钝
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口内粘膜
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20
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20例中修复口内的20块皮瓣外表观察均呈粘膜化改变，色泽红润。其中10例取皮瓣中心区小块组织作活检，经病理切片显示均为上皮组织而非粘膜组织。
2.2 供区
20例前臂供皮瓣区游离植皮中，5例轻度凹陷，15例植皮区边缘与正常皮肤有线状瘢痕，外观平坦，颜色与正常皮肤一致14例，色深5例，色极深1例。植皮区与周围正常皮温温差均小于0.5℃。植皮区感觉与周围正常皮肤相比稍差，见表2。
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表2 前臂(供区)全厚皮片移植后的感觉 痛 觉
触 觉
正常
过敏
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因取前臂游离皮瓣时携带了桡动脉，均未作桡动脉重建手术。发现双手各手指末梢循环良好，双手毛细血管充盈时间均在1秒以内。
20例中发现4例虎口区感觉消失，这与取前臂皮瓣时损伤桡神经浅支有关。虎口区感觉消失的4例均为初期作皮瓣时经验不足，取皮瓣时将桡神经浅支一同切断所致。此后的16例保留了桡神经浅支，故无此感觉障碍。手的其他部位痛、触觉及两点辨别觉均正常。
供瓣侧手与对侧手相比，手的各项运动功能均无影响，见表3。
表3 供瓣手及对侧手运动功能测定(平均值)
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腕关节功能
拇
指
中
指
夹纸试验
屈
伸
内收
对掌
屈
伸
正常
供瓣手
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60°
80°
>8 cm
>8 cm
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对侧手
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>8 cm
>8 cm
210°
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+5°
20
手的运动功能测定按手功能评定标准专题讨论会纪要标准测定[2]。
3 讨论
3.1 前臂游离皮瓣在修复口腔软组织缺损中的价值
前臂皮瓣在修复口腔软组织缺损中具有其他皮瓣无法取代的优点：①皮瓣薄，可任意取材，外形好。可制成折叠式皮瓣，同时修复颊部皮肤及粘膜面，不显臃肿。②皮瓣血管恒定、口径大，易于解剖及作血管吻合，手术成功率高，达95%以上[3，4]。③皮瓣在口内很快适应口腔生理需要形成粘膜化，尽管其仍为上皮组织，但能很快适应口腔咀嚼功能。
3.2 前臂皮瓣切取后桡动脉是否需要重建
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一般认为，手的血供除桡动脉外，还有尺动脉，前臂掌侧骨间和背侧骨间动脉供血，并在腕及掌部构成丰富的血管网，切取桡动脉后不影响手的血供。据我们随访资料，从手的血供、感觉及运动功能的检测结果来看，各项功能均与正常手类似，而且手的夹纸试验亦正常，说明切取桡动脉后对手内肌功能影响亦不大。取皮瓣后对手的影响主要表现在手背桡侧(虎口区)感觉消失，这与手术中切断桡神经浅支有关，只要术中注意保留此神经，该缺陷可避免。亦有人认为，桡动脉切取后，一旦尺动脉损伤则易影响手的成活。我们认为此种情况较少见，一旦发生亦可急诊手术行尺动脉吻合或桡动脉再造术。
3.3 前臂皮瓣切取后对前臂外形的影响
我们认为，目前切取前臂皮瓣后遗留外观损害是该皮瓣的主要缺点。然而，在用该皮瓣修复口腔软组织缺损中所取皮瓣面积不大，一般取4 cm×6 cm左右，所遗留的瘢痕造成的外观缺陷并不大，所有患者都能接受。当然，亦有学者[5]建议取肩胛皮瓣来取代前臂皮瓣，以避免该缺陷。但我们认为，肩胛皮瓣组织厚，血管蒂较短，而且手术中体位不便于操作，相比而言，不如前臂皮瓣好。
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总之，我们认为，在目前尚无更好供区的情况下，仍宜选用前臂皮瓣作为修复口腔颌面部肿瘤切除后软组织缺损的首选供区。
4 参考文献
1 杨果凡，陈宝驹.前臂皮瓣游离移植术.中华医学杂志，1981；61(2)：139
2 李贵存，赵 林，侍 德等.手功能评定专题讨论会纪要.手外科杂志，1990；6(2)：57
3 刘方伯，郭信琼，钟大文等.前臂游离皮瓣修复颌面部缺损.华西口腔医学杂志，1988；6(2)：103
4 陈亚多，温玉明，唐休发.前臂皮瓣游离移植在口腔颌面部的应用.中国修复重建外科杂志，1994；8(4)：235
5 邱蔚六，刘世勋，唐友盛等.显微外科技术在口腔颌面外科应用的再评价.中华显微外科杂志，1989；12(3)：169
(收稿：1997-06-17), 百拇医药