氩离子/Nd∶YAG联合激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼的临床观察
作者：何剑峰
单位：
关键词：虹膜；激光手术；青光眼；虹膜切除术
中国激光医学杂志/980208Clinical Observation on Combined Argon and Nd∶YAG Laser
Iridectomy in the Treatment of Angle-closure Glaucoma
He Jianfeng
Department of Laser Ophthalmology, the First People's Hospital of Liuzhou, Liuzhou(545001)
, 百拇医药 摘要 为探索激光治疗闭角型青光眼的理想术式，对98例(158只眼)原发性闭角型青光眼患者行联合激光虹膜切除术。先用氩离子激光在患眼虹膜面作一光凝斑，再用Nd∶YAG激光在此光凝斑上作穿透性击射。虹膜透切成功率为100.0%，一次透切成功率为97.5%。所有病例术后随访1年半，无一例发生孔洞闭塞，扩瞳试验均无青光眼发作症状。联合激光虹膜切除术操作简单、安全，可在门诊进行，且疗效确切，是治疗和预防由于瞳孔阻滞引起的急、慢性闭角型青光眼急性发作的理想术式
ABSTRACT
The purpose of this study is to explore a rational method of laser surgery for angle-closure glaucoma. We have performed the combined argon and Nd∶YAG laser iridectomy on 158 eyes (98 cases) with primary angle-closure glaucoma. Following argon laser creating a laser photocoagulation spot, Nd∶YAG laser shot was performed to complete a patent iridectomy. The successful rate of performing a patent iris perforation was 100.0% and 97.5% of them were completed by one shot. 158 eyes were followed up for 18 months after laser surgery. Among them no closure appeared in iris opening, and no acute onset of glaucoma was observed after mydriasis. The combined procedure is simple, convenient, safe and effective, and it can be completed in the out-patient department. This procedure may be considered as a rational method for preventing the acute onset of acute or chronic angle-closure glaucoma caused by pupillary block
, 百拇医药
Key words Iris, Laser surgery, Glaucoma, Iridectomy
激光虹膜切除术已成为治疗和预防因瞳孔阻滞引起的各类原发性或继发性闭角型青光眼的有效方法。但多年来的临床实践证明，对虹膜基质较厚的亚洲人单独使用氩离子激光或Nd∶YAG激光行虹膜切除均有缺点，特别是对所谓的“炭黑”虹膜很难一次透切成功。我院应用氩离子/Nd∶YAG联合激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼98例158只眼，取得了满意效果。现报告如下：
材料与方法
一、临床资料
98例158只眼均为门诊患者。其中男42例，女56例；年龄32岁～80岁，平均61.4岁±14.5岁。手术均由作者一人完成。158只眼中，行预防性周边虹膜切除术72只眼，均为急性闭角型青光眼临床前期的患者；行治疗性虹膜切除术86只眼，其中急性闭角型青光眼56只眼，早期慢性闭角型青光眼30只眼。所有患者均为虹膜膨隆型。均根据全国青光眼学组规定的诊断标准诊断。术前术后均作眼压、视力、中心视野、前房角镜及房水流畅系数等检查，于术后7天、半月、1月、3月、6月、12月和18月定期复查。
, 百拇医药
二、方法
(一)激光器械：进口Argon/Nd∶YAG组合激光机。
(二)术前用药：术前1小时滴用1%毛果云香碱眼药水2次，每次1～2滴。
(三)激光手术：(1)用0.5%丁卡因作眼球表面麻醉，术前滴眼2次；(2)先用氩离子激光于Abraham镜下，在鼻上或颞上方虹膜中周部(瞳孔缘与虹膜根部连线的内2/3与外1/3交界处)进行击射。激光参数：时间0.1 s，光斑直径50 μm，功率800 mW～1 200 mW，击射点数(±s)16.2±8.1(7～42)，形成一蜂窝状光凝斑；(3)用Nd∶YAG激光在光斑上切透虹膜。激光参数(±s)：能量2.2 mJ±0.7 mJ(1.5 mJ～3.2 mJ)，脉冲数27.4±12.6(4～38)。(4)切透指征：见含色素的房水从后房经虹膜孔涌入前房，房角立即加深，或可经激光孔见晶体前囊。所有患者虹膜孔直径均大于0.2 mm(用裂隙灯上最小圆光斑0.2 mm测量)。
, 百拇医药
(四)术后处理：常规口服消炎痛片25 mg，每天3次，共2天。局部滴用0.5%卡那霉素眼药水、0.025%地塞米松眼药水，每天各4次，共1周。术后1小时测眼压，高于4 kPa者，局部加用0.5%噻吗心安眼药水，每天2次；口服乙酸唑胺片250 mg，每天3次。
三、疗效判断标准
术后随访1年半，眼压≤2.8 kPa(21 mmHg)，虹膜孔开放，扩瞳试验无青光眼发作症状，为手术成功；眼压>2.8 kPa，扩瞳激发试验阳性或虹膜孔关闭则为手术失败。
结 果
虹膜透切成功率100.0%，一次透切成功率97.5%，仅4只眼二次透切成功。
一、眼压(±s)
术前眼压2.74 kPa±1.26 kPa，术后1小时眼压2.8 kPa±1.14 kPa。术后随访：7天，2.14 kPa±0.46 kPa；15天，2.25 kPa±0.31 kPa；3月，2.16 kPa±0.42 kPa；6月，2.18 kPa±0.28 kPa；12月，2.12 kPa±0.32 kPa；18月，2.08 kPa±0.24 kPa。按照本组拟定的疗效标准判断随访结果，成功率100.0%，158只眼眼压全部控制良好；术后1年半行扩瞳激发试验，均无青光眼发作症状。
, 百拇医药
二、视力
158只眼术前视力均值为0.64，术后随访视力均值为0.76，激光手术前后视力差异无显著性(P>0.05)。
三、房水流畅系数
158只眼术前房水流畅系数平均为0.19±0.03，术后6个月平均为0.25±0.05，激光手术前后差异有显著性(P<0.05)。
四、周边前房深度
采用Von Herick[1]裂隙灯法对周边前房深度进行测量。用细的裂隙光束在角膜和颞侧角巩膜缘前房处聚焦，将周边前房深度与周边角膜厚度进行比较，以角膜厚度(CT)表示周边前房深度。158只眼术前周边前房深度均值≤1/4CT，术后多次随访均值均>1/2CT，经配对计数资料分析，两者差异有极显著性(χ2=20.16，P<0.01)。
, http://www.100md.com
五、视野
采用YDS-103型自动静态定量视野检查，激光术前有早期青光眼视野缺损的24只眼(旁中心暗点12只眼，等视线压缩8只眼，鼻侧阶梯4只眼)，术后有21只眼视野缺损消失，3只眼无变化。术前视野正常的134只眼，术后随访视野无改变。
六、虹膜孔径
随访1年半，裂隙灯显微镜下检查，无一例发生孔洞闭塞。其中孔洞直径0.2 mm～1.0 mm者93只眼，>1.0 mm者65只眼。
七、并发症(附表)
附表 158只眼闭角型青光眼联合激光术后并发症发生率
Tab. The incidence of complicationsafter laser surgery(158 eyes) 并发症
, 百拇医药
Complications
眼数
Number of
eyes
发生率
Incidence
rate(%)
术后暂时性眼压升高
Transient rise of IOP
29
18.4
前色素膜炎 Anterior uveitis
, 百拇医药
25
15.8
孔洞后晶体混浊 Lens opacity
behind the opening
5
3.2
虹膜出血 Iris hemorrhage
6
3.8
角膜内皮灼伤 Thermal injury
of corneal endothelium
, http://www.100md.com
5
3.2
讨 论
激光虹膜切除术是一种简单安全的方法，其应用始于60年代末，70年代中期开始普及，现已成为治疗急性闭角型青光眼早期和临床前期的首选术式[2]。目前，国内作激光虹膜切除术常用的激光器是氩离子激光和Nd∶YAG激光，但单独应用均有一些缺点。氩离子激光有时难以一次穿透，且使用的总能量高，术后易发生孔洞闭塞。Nd∶YAG激光虽优于氩离子激光，但术中易发生虹膜出血，发生率达39%[3]。对“炭黑”虹膜，不论是氩离子激光，还是Nd∶YAG激光均很难一次透切成功。国内一些激光医疗工作者也曾报道用染料激光行虹膜周切治疗闭角型青光眼，成功率为99.8%，其中单个脉冲成功率达80.7%，对“炭黑”虹膜成功率也高于前二种激光，术中虹膜出血发生率为24%[4]。国外一些学者曾进行过联合激光虹膜切除术的尝试，并取得了较好的效果[5,6]。本研究先用氩离子激光在虹膜上形成激光斑，后用Nd∶YAG激光完成透切，不仅利用了氩离子激光的光凝效应，也应用了Nd∶YAG激光的光凝作用，从而提高了一次透切成功率。本组158只眼一次透切成功率达97.5%，术中虹膜出血发生率仅3.8%，其他并发症的发生率也明显降低。
, 百拇医药
关于虹膜孔的孔径，一般认为直径应大于0.2 mm。Fleck[7]进行了精确的流体力学的数学分析，认为0.2 mm甚至0.15 mm的孔径即可有效地预防由瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼急性发作。笔者认为，虹膜孔大小与虹膜孔的位置及术后效果有一定关系。如果虹膜孔位于偏周边部，则虹膜孔应大于1.0 mm；如在中周部，则0.2 mm的孔径可完全达到预防闭角型青光眼急性发作的目的。
本研究还提示，激光术后周边房角有不同程度的加深，视力有所改善或不变，早期青光眼视野缺损消失，说明早期闭角型青光眼在瞳孔阻滞解除后可获得较好的效果。激光术后早期青光眼视野缺损消失的确切机制不太清楚，笔者认为是激光术后眼压得到了良好的控制，高眼压导致的视网膜缺血逐渐得到改善，因而视功能也逐渐恢复。闭角型青光眼早期的视野改变多为血管性的[6]，当眼压升高达到视网膜动脉的收缩压时，将产生视网膜缺血，致视网膜、视神经和角膜发生水肿，而出现等视线压缩等早期青光眼视野改变。如及时治疗，使眼压下降至正常，这种视野改变可逐渐恢复。但如果眼压经常升高，则将出现不可逆的视神经损害，所以早期治疗对闭角型青光眼有重要意义。
, http://www.100md.com
本组158只眼术后随访1年半无1例失败，这可能与选择的病例有关，本组病例术前房水流畅系数均大于0.16。我们认为，测量房水流畅系数，了解虹膜小梁功能非常重要，如果术前房水流畅系数低于0.15，单纯作虹膜切除可能难以达到治愈青光眼的目的。
综上所述，联合激光虹膜切除术操作简便、安全，效果确切，且并发症发生率低，可在门诊施行，是治疗和预防瞳孔阻滞所引起的闭角型青光眼急性发作的理想术式。
参考文献
1.Theodore Krupin. 青光眼的诊断与治疗.杜蜀华译.北京：人民卫生出版社，1995.49～50.
2.周文炳，李美玉，王净华.青光眼研究进展.青岛：青岛海洋大学出版社，1993.14～16.
3.叶天才，葛坚，庄蔚松.掺钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼近期疗效观察.眼科学报，1987，3：240.
, 百拇医药
4.张承芬，徐国祥.激光眼科学.广州：广东科技出版社，1994.6～7.
5.Wise JB. Low-energy linear-incision neodymium：YAG laser iridotomy versus linear incision argon iridotomy: a prospective clinical investigation. Ophthalmology, 1987, 94：1531.
6.Bansal RK. Laser iridectomy in dark-brown irises: a new approach. Con Len Asso Ophthalmol J, 1987, 13：243.
7.Fleck BW. How large must an iridotomy be? Br J Ophthalmol, 1990, 74：583., http://www.100md.com
单位：
关键词：虹膜；激光手术；青光眼；虹膜切除术
中国激光医学杂志/980208Clinical Observation on Combined Argon and Nd∶YAG Laser
Iridectomy in the Treatment of Angle-closure Glaucoma
He Jianfeng
Department of Laser Ophthalmology, the First People's Hospital of Liuzhou, Liuzhou(545001)
, 百拇医药 摘要 为探索激光治疗闭角型青光眼的理想术式，对98例(158只眼)原发性闭角型青光眼患者行联合激光虹膜切除术。先用氩离子激光在患眼虹膜面作一光凝斑，再用Nd∶YAG激光在此光凝斑上作穿透性击射。虹膜透切成功率为100.0%，一次透切成功率为97.5%。所有病例术后随访1年半，无一例发生孔洞闭塞，扩瞳试验均无青光眼发作症状。联合激光虹膜切除术操作简单、安全，可在门诊进行，且疗效确切，是治疗和预防由于瞳孔阻滞引起的急、慢性闭角型青光眼急性发作的理想术式
ABSTRACT
The purpose of this study is to explore a rational method of laser surgery for angle-closure glaucoma. We have performed the combined argon and Nd∶YAG laser iridectomy on 158 eyes (98 cases) with primary angle-closure glaucoma. Following argon laser creating a laser photocoagulation spot, Nd∶YAG laser shot was performed to complete a patent iridectomy. The successful rate of performing a patent iris perforation was 100.0% and 97.5% of them were completed by one shot. 158 eyes were followed up for 18 months after laser surgery. Among them no closure appeared in iris opening, and no acute onset of glaucoma was observed after mydriasis. The combined procedure is simple, convenient, safe and effective, and it can be completed in the out-patient department. This procedure may be considered as a rational method for preventing the acute onset of acute or chronic angle-closure glaucoma caused by pupillary block
, 百拇医药
Key words Iris, Laser surgery, Glaucoma, Iridectomy
激光虹膜切除术已成为治疗和预防因瞳孔阻滞引起的各类原发性或继发性闭角型青光眼的有效方法。但多年来的临床实践证明，对虹膜基质较厚的亚洲人单独使用氩离子激光或Nd∶YAG激光行虹膜切除均有缺点，特别是对所谓的“炭黑”虹膜很难一次透切成功。我院应用氩离子/Nd∶YAG联合激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼98例158只眼，取得了满意效果。现报告如下：
材料与方法
一、临床资料
98例158只眼均为门诊患者。其中男42例，女56例；年龄32岁～80岁，平均61.4岁±14.5岁。手术均由作者一人完成。158只眼中，行预防性周边虹膜切除术72只眼，均为急性闭角型青光眼临床前期的患者；行治疗性虹膜切除术86只眼，其中急性闭角型青光眼56只眼，早期慢性闭角型青光眼30只眼。所有患者均为虹膜膨隆型。均根据全国青光眼学组规定的诊断标准诊断。术前术后均作眼压、视力、中心视野、前房角镜及房水流畅系数等检查，于术后7天、半月、1月、3月、6月、12月和18月定期复查。
, 百拇医药
二、方法
(一)激光器械：进口Argon/Nd∶YAG组合激光机。
(二)术前用药：术前1小时滴用1%毛果云香碱眼药水2次，每次1～2滴。
(三)激光手术：(1)用0.5%丁卡因作眼球表面麻醉，术前滴眼2次；(2)先用氩离子激光于Abraham镜下，在鼻上或颞上方虹膜中周部(瞳孔缘与虹膜根部连线的内2/3与外1/3交界处)进行击射。激光参数：时间0.1 s，光斑直径50 μm，功率800 mW～1 200 mW，击射点数(±s)16.2±8.1(7～42)，形成一蜂窝状光凝斑；(3)用Nd∶YAG激光在光斑上切透虹膜。激光参数(±s)：能量2.2 mJ±0.7 mJ(1.5 mJ～3.2 mJ)，脉冲数27.4±12.6(4～38)。(4)切透指征：见含色素的房水从后房经虹膜孔涌入前房，房角立即加深，或可经激光孔见晶体前囊。所有患者虹膜孔直径均大于0.2 mm(用裂隙灯上最小圆光斑0.2 mm测量)。
, 百拇医药
(四)术后处理：常规口服消炎痛片25 mg，每天3次，共2天。局部滴用0.5%卡那霉素眼药水、0.025%地塞米松眼药水，每天各4次，共1周。术后1小时测眼压，高于4 kPa者，局部加用0.5%噻吗心安眼药水，每天2次；口服乙酸唑胺片250 mg，每天3次。
三、疗效判断标准
术后随访1年半，眼压≤2.8 kPa(21 mmHg)，虹膜孔开放，扩瞳试验无青光眼发作症状，为手术成功；眼压>2.8 kPa，扩瞳激发试验阳性或虹膜孔关闭则为手术失败。
结 果
虹膜透切成功率100.0%，一次透切成功率97.5%，仅4只眼二次透切成功。
一、眼压(±s)
术前眼压2.74 kPa±1.26 kPa，术后1小时眼压2.8 kPa±1.14 kPa。术后随访：7天，2.14 kPa±0.46 kPa；15天，2.25 kPa±0.31 kPa；3月，2.16 kPa±0.42 kPa；6月，2.18 kPa±0.28 kPa；12月，2.12 kPa±0.32 kPa；18月，2.08 kPa±0.24 kPa。按照本组拟定的疗效标准判断随访结果，成功率100.0%，158只眼眼压全部控制良好；术后1年半行扩瞳激发试验，均无青光眼发作症状。
, 百拇医药
二、视力
158只眼术前视力均值为0.64，术后随访视力均值为0.76，激光手术前后视力差异无显著性(P>0.05)。
三、房水流畅系数
158只眼术前房水流畅系数平均为0.19±0.03，术后6个月平均为0.25±0.05，激光手术前后差异有显著性(P<0.05)。
四、周边前房深度
采用Von Herick[1]裂隙灯法对周边前房深度进行测量。用细的裂隙光束在角膜和颞侧角巩膜缘前房处聚焦，将周边前房深度与周边角膜厚度进行比较，以角膜厚度(CT)表示周边前房深度。158只眼术前周边前房深度均值≤1/4CT，术后多次随访均值均>1/2CT，经配对计数资料分析，两者差异有极显著性(χ2=20.16，P<0.01)。
, http://www.100md.com
五、视野
采用YDS-103型自动静态定量视野检查，激光术前有早期青光眼视野缺损的24只眼(旁中心暗点12只眼，等视线压缩8只眼，鼻侧阶梯4只眼)，术后有21只眼视野缺损消失，3只眼无变化。术前视野正常的134只眼，术后随访视野无改变。
六、虹膜孔径
随访1年半，裂隙灯显微镜下检查，无一例发生孔洞闭塞。其中孔洞直径0.2 mm～1.0 mm者93只眼，>1.0 mm者65只眼。
七、并发症(附表)
附表 158只眼闭角型青光眼联合激光术后并发症发生率
Tab. The incidence of complicationsafter laser surgery(158 eyes) 并发症
, 百拇医药
Complications
眼数
Number of
eyes
发生率
Incidence
rate(%)
术后暂时性眼压升高
Transient rise of IOP
29
18.4
前色素膜炎 Anterior uveitis
, 百拇医药
25
15.8
孔洞后晶体混浊 Lens opacity
behind the opening
5
3.2
虹膜出血 Iris hemorrhage
6
3.8
角膜内皮灼伤 Thermal injury
of corneal endothelium
, http://www.100md.com
5
3.2
讨 论
激光虹膜切除术是一种简单安全的方法，其应用始于60年代末，70年代中期开始普及，现已成为治疗急性闭角型青光眼早期和临床前期的首选术式[2]。目前，国内作激光虹膜切除术常用的激光器是氩离子激光和Nd∶YAG激光，但单独应用均有一些缺点。氩离子激光有时难以一次穿透，且使用的总能量高，术后易发生孔洞闭塞。Nd∶YAG激光虽优于氩离子激光，但术中易发生虹膜出血，发生率达39%[3]。对“炭黑”虹膜，不论是氩离子激光，还是Nd∶YAG激光均很难一次透切成功。国内一些激光医疗工作者也曾报道用染料激光行虹膜周切治疗闭角型青光眼，成功率为99.8%，其中单个脉冲成功率达80.7%，对“炭黑”虹膜成功率也高于前二种激光，术中虹膜出血发生率为24%[4]。国外一些学者曾进行过联合激光虹膜切除术的尝试，并取得了较好的效果[5,6]。本研究先用氩离子激光在虹膜上形成激光斑，后用Nd∶YAG激光完成透切，不仅利用了氩离子激光的光凝效应，也应用了Nd∶YAG激光的光凝作用，从而提高了一次透切成功率。本组158只眼一次透切成功率达97.5%，术中虹膜出血发生率仅3.8%，其他并发症的发生率也明显降低。
, 百拇医药
关于虹膜孔的孔径，一般认为直径应大于0.2 mm。Fleck[7]进行了精确的流体力学的数学分析，认为0.2 mm甚至0.15 mm的孔径即可有效地预防由瞳孔阻滞引起的闭角型青光眼急性发作。笔者认为，虹膜孔大小与虹膜孔的位置及术后效果有一定关系。如果虹膜孔位于偏周边部，则虹膜孔应大于1.0 mm；如在中周部，则0.2 mm的孔径可完全达到预防闭角型青光眼急性发作的目的。
本研究还提示，激光术后周边房角有不同程度的加深，视力有所改善或不变，早期青光眼视野缺损消失，说明早期闭角型青光眼在瞳孔阻滞解除后可获得较好的效果。激光术后早期青光眼视野缺损消失的确切机制不太清楚，笔者认为是激光术后眼压得到了良好的控制，高眼压导致的视网膜缺血逐渐得到改善，因而视功能也逐渐恢复。闭角型青光眼早期的视野改变多为血管性的[6]，当眼压升高达到视网膜动脉的收缩压时，将产生视网膜缺血，致视网膜、视神经和角膜发生水肿，而出现等视线压缩等早期青光眼视野改变。如及时治疗，使眼压下降至正常，这种视野改变可逐渐恢复。但如果眼压经常升高，则将出现不可逆的视神经损害，所以早期治疗对闭角型青光眼有重要意义。
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本组158只眼术后随访1年半无1例失败，这可能与选择的病例有关，本组病例术前房水流畅系数均大于0.16。我们认为，测量房水流畅系数，了解虹膜小梁功能非常重要，如果术前房水流畅系数低于0.15，单纯作虹膜切除可能难以达到治愈青光眼的目的。
综上所述，联合激光虹膜切除术操作简便、安全，效果确切，且并发症发生率低，可在门诊施行，是治疗和预防瞳孔阻滞所引起的闭角型青光眼急性发作的理想术式。
参考文献
1.Theodore Krupin. 青光眼的诊断与治疗.杜蜀华译.北京：人民卫生出版社，1995.49～50.
2.周文炳，李美玉，王净华.青光眼研究进展.青岛：青岛海洋大学出版社，1993.14～16.
3.叶天才，葛坚，庄蔚松.掺钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光虹膜切除术治疗原发性闭角型青光眼近期疗效观察.眼科学报，1987，3：240.
, 百拇医药
4.张承芬，徐国祥.激光眼科学.广州：广东科技出版社，1994.6～7.
5.Wise JB. Low-energy linear-incision neodymium：YAG laser iridotomy versus linear incision argon iridotomy: a prospective clinical investigation. Ophthalmology, 1987, 94：1531.
6.Bansal RK. Laser iridectomy in dark-brown irises: a new approach. Con Len Asso Ophthalmol J, 1987, 13：243.
7.Fleck BW. How large must an iridotomy be? Br J Ophthalmol, 1990, 74：583., http://www.100md.com