门诊隆乳术麻醉方法探讨
作者：张舵 赵自然 徐向民 辛赤 刘涛
单位：130021 长春，白求恩医科大学第一临床学院(张舵，赵自然，辛赤，刘涛)；中国医学科学院整形外科医院(徐向民)
关键词：
980223
近年来，随着隆乳手术方法改进和技术的提高，手术时间明显缩短，受术者迫切要求在门诊完成手术，因此安全有效的麻醉方法成为关键。我科自1993年1月至今，在门诊完成以肋间神经阻滞麻醉为主的综合麻醉方法行隆乳术186例。现介绍如下：
一、 临床资料
在186例受术者中，经腋下切口胸大肌下假体置入178例，经乳晕切口胸大肌下置入8例。应用生理盐水充注式假体170例(含取出硅胶假体更换充注式假体5例)，法国PIP[1]假体16例。年龄：18～25岁28例，26～35岁141例，36～46岁17例。已育119人，未育67人。有陪护120人，无陪护66人。
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二、麻醉方法与效果
1. 术前准备。 检查：血常规、出凝血时间、血压、脉搏。
2. 术前30分钟，0.5 % 普鲁卡因结膜囊试敏，肌肉注射度冷丁50～100mg。
3. 肋间神经阻滞麻醉。麻药配制：2 %利多卡因20ml，加入1∶1 000盐酸肾上腺素0.1 ml。取仰卧位，双上肢外展上举置头两侧。常规灭菌铺单，先选定剥离区限之下的肋骨(多为第6肋骨)。在腋前、后线之间处，用左拇指按住肋骨，右手持注射器(10 ml注射器，7号针头)，一般不做皮丘，在拇指尖前刺入皮肤，垂直进针，当针尖触及肋骨受阻时，注入麻药少许，然后将针尖下滑至该肋骨下缘，再垂直进针3～5mm，进入肋间隙，如受术者称有异感提示已刺入肋间神经。经抽吸无回血，即注入麻药1.5～2ml，出针。以同样方法，依次向上，最后阻滞第3肋间神经。对侧相同。
4.局部浸润麻醉。麻药配制：0.5%普鲁卡因50～60ml，加入1∶1 000盐酸肾上腺素
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0.3ml。在腋窝切口皮下，胸大肌外后缘区，第3肋上方胸大、小肌间隙，手术分离入路区，行局部浸润，每侧注入麻药25～30ml。如行乳晕切口，每侧切口皮下注入麻药10ml。确认剥离范围内麻醉生效后(图1)，方可开始手术。
图1 麻醉分区示意
5.麻醉效果及术后反应
186例受术者中，术中无痛感163例，微痛17例，6例做肋间神经阻滞不全，术中痛感明显，需补做肋间神经阻滞或局部浸润麻醉。无1例因剧痛无法完成手术，而改用其它麻醉方。
手术平均时间20分钟。术后多数可即刻离开门诊，少数反应较重者，观察休息1～3小时后离去，有3例独自驾车离院。一般于术后2～3小时麻醉药效逐渐减弱、消失。
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三、讨论
1. 解剖学原理及操作技巧。目前，采用以肋间神经阻滞麻醉为主的麻醉方法，报道不多[2]。其解剖学基础是：手术剥离区的感觉神经分布，下方3/4来自第3、4、5、6肋间神经，上方1/4来自胸内侧神经和胸外侧神经(即胸大肌神经和胸小肌神经)，它们都发自臂丛神经内侧束。肋间神经阻滞麻醉效果的好坏，关键在于进针的准确性，一定要用拇指按住肋骨后再垂直进针，确保针尖抵达骨面受阻。如进针一定深度后仍未触及骨面，不可盲目继续进针，应将针拔出重新操作。最初操作时惟恐造成气胸，当针尖达肋骨下缘时便注入麻药，往往药物留在肋间前外肌以外，致麻醉效果不佳。正确方法是将针尖滑至肋骨下缘后再垂直进针3～5 mm，恰在肋间最内肌与肋间内肌和肋间外肌之间。肋间神经位于肋骨下缘，肋间最内肌与肋间内肌之间在伴行的肋间血管下方(图2)。此时注药，则能充分发挥药效。肋间最内肌距肋骨外缘大于5mm，进针限在5 mm以内不会刺入胸腔，造成气胸。腋区行局部浸润麻醉，麻药注入胸大、小肌之间时，同时阻滞了胸内、外侧神经及胸长神经，分离区内的感觉神经全部受阻。
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图2 肋间神经解剖示意
2.麻醉药的选择及毒副作用。利多卡因是胺类局麻药，渗透性最好，持续时间1～3小时，单次最大剂量500 mg，适合用于阻滞麻醉，在肝脏内被水解。普鲁卡因是酯类局麻药，渗透性
中等，持续时间3/4～1小时，单次最大剂量1 000 mg，适用于局部浸润麻醉，被血浆胆碱脂酶分解。不同的代谢途径，加速药物排泄，减少了毒性反应。极少数人出现毒性反应，如眩晕、恶心、呕吐等，发生率约占5～10 %；血压、脉搏手术前后无明显变化。经186例手术，受术者生命指征平稳，意识清楚，麻醉效果可靠，门诊可顺利完成手术。
参考文献
1 Guy-Henri Muller. Les Proth'eses mammaires Pr'e-remplies dhydroge l. Ann Chir Plast Esthet, 1993,38:721-723.
2 卢彬,张树青,李群,等.肋间神经阻滞麻醉下隆乳术.实用美容整形,1996,4：175-177.
(收稿：1997-07-17 修回：1998-03-10), 百拇医药
单位：130021 长春，白求恩医科大学第一临床学院(张舵，赵自然，辛赤，刘涛)；中国医学科学院整形外科医院(徐向民)
关键词：
980223
近年来，随着隆乳手术方法改进和技术的提高，手术时间明显缩短，受术者迫切要求在门诊完成手术，因此安全有效的麻醉方法成为关键。我科自1993年1月至今，在门诊完成以肋间神经阻滞麻醉为主的综合麻醉方法行隆乳术186例。现介绍如下：
一、 临床资料
在186例受术者中，经腋下切口胸大肌下假体置入178例，经乳晕切口胸大肌下置入8例。应用生理盐水充注式假体170例(含取出硅胶假体更换充注式假体5例)，法国PIP[1]假体16例。年龄：18～25岁28例，26～35岁141例，36～46岁17例。已育119人，未育67人。有陪护120人，无陪护66人。
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二、麻醉方法与效果
1. 术前准备。 检查：血常规、出凝血时间、血压、脉搏。
2. 术前30分钟，0.5 % 普鲁卡因结膜囊试敏，肌肉注射度冷丁50～100mg。
3. 肋间神经阻滞麻醉。麻药配制：2 %利多卡因20ml，加入1∶1 000盐酸肾上腺素0.1 ml。取仰卧位，双上肢外展上举置头两侧。常规灭菌铺单，先选定剥离区限之下的肋骨(多为第6肋骨)。在腋前、后线之间处，用左拇指按住肋骨，右手持注射器(10 ml注射器，7号针头)，一般不做皮丘，在拇指尖前刺入皮肤，垂直进针，当针尖触及肋骨受阻时，注入麻药少许，然后将针尖下滑至该肋骨下缘，再垂直进针3～5mm，进入肋间隙，如受术者称有异感提示已刺入肋间神经。经抽吸无回血，即注入麻药1.5～2ml，出针。以同样方法，依次向上，最后阻滞第3肋间神经。对侧相同。
4.局部浸润麻醉。麻药配制：0.5%普鲁卡因50～60ml，加入1∶1 000盐酸肾上腺素
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0.3ml。在腋窝切口皮下，胸大肌外后缘区，第3肋上方胸大、小肌间隙，手术分离入路区，行局部浸润，每侧注入麻药25～30ml。如行乳晕切口，每侧切口皮下注入麻药10ml。确认剥离范围内麻醉生效后(图1)，方可开始手术。
图1 麻醉分区示意
5.麻醉效果及术后反应
186例受术者中，术中无痛感163例，微痛17例，6例做肋间神经阻滞不全，术中痛感明显，需补做肋间神经阻滞或局部浸润麻醉。无1例因剧痛无法完成手术，而改用其它麻醉方。
手术平均时间20分钟。术后多数可即刻离开门诊，少数反应较重者，观察休息1～3小时后离去，有3例独自驾车离院。一般于术后2～3小时麻醉药效逐渐减弱、消失。
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三、讨论
1. 解剖学原理及操作技巧。目前，采用以肋间神经阻滞麻醉为主的麻醉方法，报道不多[2]。其解剖学基础是：手术剥离区的感觉神经分布，下方3/4来自第3、4、5、6肋间神经，上方1/4来自胸内侧神经和胸外侧神经(即胸大肌神经和胸小肌神经)，它们都发自臂丛神经内侧束。肋间神经阻滞麻醉效果的好坏，关键在于进针的准确性，一定要用拇指按住肋骨后再垂直进针，确保针尖抵达骨面受阻。如进针一定深度后仍未触及骨面，不可盲目继续进针，应将针拔出重新操作。最初操作时惟恐造成气胸，当针尖达肋骨下缘时便注入麻药，往往药物留在肋间前外肌以外，致麻醉效果不佳。正确方法是将针尖滑至肋骨下缘后再垂直进针3～5 mm，恰在肋间最内肌与肋间内肌和肋间外肌之间。肋间神经位于肋骨下缘，肋间最内肌与肋间内肌之间在伴行的肋间血管下方(图2)。此时注药，则能充分发挥药效。肋间最内肌距肋骨外缘大于5mm，进针限在5 mm以内不会刺入胸腔，造成气胸。腋区行局部浸润麻醉，麻药注入胸大、小肌之间时，同时阻滞了胸内、外侧神经及胸长神经，分离区内的感觉神经全部受阻。
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图2 肋间神经解剖示意
2.麻醉药的选择及毒副作用。利多卡因是胺类局麻药，渗透性最好，持续时间1～3小时，单次最大剂量500 mg，适合用于阻滞麻醉，在肝脏内被水解。普鲁卡因是酯类局麻药，渗透性
中等，持续时间3/4～1小时，单次最大剂量1 000 mg，适用于局部浸润麻醉，被血浆胆碱脂酶分解。不同的代谢途径，加速药物排泄，减少了毒性反应。极少数人出现毒性反应，如眩晕、恶心、呕吐等，发生率约占5～10 %；血压、脉搏手术前后无明显变化。经186例手术，受术者生命指征平稳，意识清楚，麻醉效果可靠，门诊可顺利完成手术。
参考文献
1 Guy-Henri Muller. Les Proth'eses mammaires Pr'e-remplies dhydroge l. Ann Chir Plast Esthet, 1993,38:721-723.
2 卢彬,张树青,李群,等.肋间神经阻滞麻醉下隆乳术.实用美容整形,1996,4：175-177.
(收稿：1997-07-17 修回：1998-03-10), 百拇医药