术后腹内脓肿特点及防治
作者：黄承保
单位：广西田林县人民医院 (田林 533300)
关键词：
右江民族医学院学报9903115 术后腹腔脓肿大多来自有菌的胃肠道手术，尤其是结肠手术，其次是肝、胆、胰腺手术。病原菌主要来自内源性的胃肠道，少数外源性的是来自开放性腹部损伤手术。是与手术时腹腔污染程度、冲洗引流是否彻底有效和术后吻合口漏等有关。手术后腹内脓肿的前期是感染[4]。这种感染的诊断比一般的腹内感染更为困难，原因是：①术后常用镇痛剂，使腹痛减轻或不明显。②术后常规的吸收热掩盖感染症状。③腹部切口的存在，造成体检的困难和不正确。④感染的早期症状和体征常被手术医师所忽略或误解，因为施行手术的医师常不愿轻易承认手术后并发症的发生。因此，手术后腹内感染的特点是诊断较迟，误诊率高，常易导致脓毒败血症等严重并发症。
Eiscman等认为，腹部手术后原因不明的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)常因腹内隐蔽的脓肿引起。治疗带有很大的迷惑性，病死率高。据Guivavck报道脓肿位于横结肠上间隙病死率为72%，横结肠下间隙病死率为45%。Achcrharar报道，食管、胃、十二指肠、肝胆、胰手术后感染并发脓肿的病死率是56%，大小肠和阑尾31%。
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在很大程度上腹内感染反映机体的防御机制与病原菌及其产物的相互作用。近几年来大量的实验和临床研究证明，胃肠道细菌转位是引起腹内脓肿的主要原因[2]。胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病中的化学损害来自胃酸、胆汁和胰酶。在化学性腹膜炎和腹内脓肿的开始阶段，细菌发挥的作用甚小，但在以后的发展过程中，细菌所造成继发性感染是主要问题，尤以结肠疾病合并腹内感染致脓肿形成率最高。
在本纪世的前半叶，腹内感染的治疗进展缓慢，但近10多年来情况有所好转，尤其是最近几年来，对腹内感染的流行病学、微生物学和免疫学的认识已有显著进展，加上新的非侵入性诊断技术的发展和抗生素的正确使用已使腹内感染的诊断和治疗水平明显提高。
1 感染的特点
1.1 内源性 胃肠道内的正常需氧菌或厌氧菌丛，由于胃肠道手术、穿孔、炎症以及腹部外伤等破坏了胃肠道免疫屏障的完整性，胃肠道内细菌进入腹腔引起感染、异物、血块、休克等常为厌氧菌感染创造了极为有利的环境[1]，特别是需氧菌感染，消耗了组织中的氧气，使氧化还原电位差降低，为厌氧菌的繁殖和滋长提供了合适的条件。腹内感染以需氧菌的大肠杆菌多见，其次是厌氧菌中的脆弱类杆菌。
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1.2 多菌性混合感染 是外科腹腔感染的第二个特点[1]，正常的胃肠道内菌种多而复杂，这是由于机体的防御机理以及细菌相互作用的结果。文献报道，在多菌性混合感染中，细菌的协同拮抗机理有以下几种表现：①提供使其他细菌生长的因子。②分解其他细菌产生的毒性产物以利彼此存活。③改变环境使其他细菌存活，例如需氧菌降低还原电差使厌氧菌滋长。④阻断宿主的防御机理，例如抑制白细胞的吞噬。⑤产生破坏抗生素的酶，例如厌氧菌能产生β内酰胺酶，破坏β内酰胺类抗生素，有利于需氧菌的繁殖。⑥传布抗药因子。
2 防治措施
2.1 预防 预防术后腹腔脓肿关键在于术中每个环节：如无菌操作原则、感染病灶清除的彻底性、技术操作的正确性、吻合口的张力血运、有效的腹腔冲洗与引流等。对腹腔严重污染的急性腹膜炎手术病人，国内上海、镇江等地普遍采用多置管及抗生素配伍液灌洗[3,14]，的确有效地减少术后脓肿形成。配伍处方大同小异，较为常用的是以生理盐水500ml加0.5%甲硝唑100ml加庆大霉素8万U为一剂量。另外，贫血、低蛋白血症也是导致感染加重、吻合口漏和脓肿形成的主要原因，临床经验证明，营养状况很差的胃肠道穿孔(特别是结肠)病人，术中勉强作一期缝合或吻合其结果多不能如愿。故术前术后纠正贫血及低蛋白血症是预防吻合口瘘，腹内脓肿形成的一重要环节。
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2.2 治疗 ①腹内脓肿主要是以外科手术为主，手术原则是彻底清除坏死组织及有效的引流。②抗生素的应用：有效的引流加正确使用抗生素即可使脓肿治愈在望。腹内感染通常是多菌性，需要选择对多种细菌有效的抗生素。目前对需氧菌感染的抗生素选择常规依靠细菌培养和药敏试验，但厌氧菌感染重视不够，加上限于条件无法进行厌氧菌培养和药敏试验，因此，在治疗腹内感染时，还需根据胃肠道内的正常菌群，正确估计最可能的致病菌来选择合适的抗生素，不能单纯依靠细菌培养和药敏试验。
2.2.1 来自上消化道感染的脓肿 过去认为胃和近端小肠几乎不含细菌[1]，现知该部亦含细菌(需氧性、嗜二氧化碳和厌氧性)，兼有革兰氏阳性菌、类白喉杆菌、双叉杆菌、大肠杆菌和霉菌。因此，上消化道病变[5～7]。所致的膈下脓肿的致病菌通常对青霉素、氨苄青霉素甚敏感。
2.2.2 来自结肠感染的脓肿，实验资料证明结肠内的菌群极为复杂，与粪便菌群相同，每克粪便含细菌1011～1012，菌种计有400～500种，据[1]Finoid发现厌氧菌与需氧菌的比例为300∶1，最主要的是脆弱杆菌，但造成感染的菌群通常约5～6种。
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2.2.3 化脓性腹膜炎后的脓肿，Gorkark认为在腹膜炎急性期，主要致病菌是大肠杆菌，但在脓肿形成期，脆弱类杆菌占主要地位。可选择氨基甙抗生素[7～9]。如庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素来对付大肠杆菌。肠链球菌、厌氧菌、梭形芽胞杆菌对氨苄青霉素敏感。特别需要注意的是脆弱类杆菌通常对青霉素和头孢菌素有耐药性，但对氯霉素和氯林可霉素敏感。甲硝唑则对几乎所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌均有效[10～12]。在治疗腹部创伤引起的弥漫性腹膜炎时，可根据创伤不同部位正常菌群选择抗生素。世界卫生组织推荐联合应用氨苄青霉素加庆大霉素加甲硝唑来治疗化脓性腹膜炎及腹内脓肿[13～15]。氨苄青霉素能针对肠球菌和其他革兰氏阳性菌，甲硝唑则主要对付厌氧菌，特别是脆弱类杆菌。近几年来发现，30%左右的革兰氏阴性杆菌对氨基甙抗生素耐药，主要用第三代头孢菌素，例如头孢呋新(Ccfuroxime，菌必治，Roche出品)，因其抗菌谱广，对厌氧菌也有较好疗效。
参考文献
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1 何家亮.腹部感染的抗生素治疗.实用外科学杂志，1991；11(12)：656
2 黎沾良.肠道细菌易位与外科临床.普外临床杂志，1993；8(2)：76
3 姚昌宏，许宏瑜，张建新，等.网膜囊肿冲洗在急性出血坏死性胰腺炎手术后的应用.普外临床杂志，1993；8(2)：105
4 马华福.外科领域抗生素的预防用药局部用药.实用外科杂志，1991；11(12)：623
5 苏炳坚.头孢菌素抗生素的临床应用.右江医学，1995；23(4)：174
6 刘胜利.外科感染抗生素的合理应用.实用外科杂志，1991；11(12)：661
7 甘建辉，房献平.抗生素在外科应用情况的调查分析.实用外科学杂志，1991；11(12)：633
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8 曾绣虎.胆道外科的抗生素合理应用.实用外科学杂志，1991；11(12)：626
9 沈立荣.甲硝唑在普外科的应用及存在问题.实用外科学杂志，1991；11(12)：625
10 黎沾良.外科感染常见菌种和药物敏感性.实用外科学杂志，1991；11(12)：621
11 江先德.甲硝唑在穿孔阑尾炎的局部应用.实用外科学杂志，1991；11(12)：653
12 郑扶民.外科临床中抗生素应用的现况与展望.实用外科学杂志，1991；11(12)：618
13 周旭宇，仲剑平.脓毒性休克治疗的进展.普外临床杂志，1993；8(2)：90
14 王仁云，王代科，周月庆，等.从胆汁细菌学研究探讨胆道感染时抗生素的应用.实用外科学杂志，1991；11(12)：637
15 石景森，黄伟，韩美蓉，等.医院病区环境细菌培养药敏实验及其临床意义.实用外科杂志，1991；11(12)：648
(1997-11-10收稿), http://www.100md.com
单位：广西田林县人民医院 (田林 533300)
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右江民族医学院学报9903115 术后腹腔脓肿大多来自有菌的胃肠道手术，尤其是结肠手术，其次是肝、胆、胰腺手术。病原菌主要来自内源性的胃肠道，少数外源性的是来自开放性腹部损伤手术。是与手术时腹腔污染程度、冲洗引流是否彻底有效和术后吻合口漏等有关。手术后腹内脓肿的前期是感染[4]。这种感染的诊断比一般的腹内感染更为困难，原因是：①术后常用镇痛剂，使腹痛减轻或不明显。②术后常规的吸收热掩盖感染症状。③腹部切口的存在，造成体检的困难和不正确。④感染的早期症状和体征常被手术医师所忽略或误解，因为施行手术的医师常不愿轻易承认手术后并发症的发生。因此，手术后腹内感染的特点是诊断较迟，误诊率高，常易导致脓毒败血症等严重并发症。
Eiscman等认为，腹部手术后原因不明的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)常因腹内隐蔽的脓肿引起。治疗带有很大的迷惑性，病死率高。据Guivavck报道脓肿位于横结肠上间隙病死率为72%，横结肠下间隙病死率为45%。Achcrharar报道，食管、胃、十二指肠、肝胆、胰手术后感染并发脓肿的病死率是56%，大小肠和阑尾31%。
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在很大程度上腹内感染反映机体的防御机制与病原菌及其产物的相互作用。近几年来大量的实验和临床研究证明，胃肠道细菌转位是引起腹内脓肿的主要原因[2]。胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病中的化学损害来自胃酸、胆汁和胰酶。在化学性腹膜炎和腹内脓肿的开始阶段，细菌发挥的作用甚小，但在以后的发展过程中，细菌所造成继发性感染是主要问题，尤以结肠疾病合并腹内感染致脓肿形成率最高。
在本纪世的前半叶，腹内感染的治疗进展缓慢，但近10多年来情况有所好转，尤其是最近几年来，对腹内感染的流行病学、微生物学和免疫学的认识已有显著进展，加上新的非侵入性诊断技术的发展和抗生素的正确使用已使腹内感染的诊断和治疗水平明显提高。
1 感染的特点
1.1 内源性 胃肠道内的正常需氧菌或厌氧菌丛，由于胃肠道手术、穿孔、炎症以及腹部外伤等破坏了胃肠道免疫屏障的完整性，胃肠道内细菌进入腹腔引起感染、异物、血块、休克等常为厌氧菌感染创造了极为有利的环境[1]，特别是需氧菌感染，消耗了组织中的氧气，使氧化还原电位差降低，为厌氧菌的繁殖和滋长提供了合适的条件。腹内感染以需氧菌的大肠杆菌多见，其次是厌氧菌中的脆弱类杆菌。
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1.2 多菌性混合感染 是外科腹腔感染的第二个特点[1]，正常的胃肠道内菌种多而复杂，这是由于机体的防御机理以及细菌相互作用的结果。文献报道，在多菌性混合感染中，细菌的协同拮抗机理有以下几种表现：①提供使其他细菌生长的因子。②分解其他细菌产生的毒性产物以利彼此存活。③改变环境使其他细菌存活，例如需氧菌降低还原电差使厌氧菌滋长。④阻断宿主的防御机理，例如抑制白细胞的吞噬。⑤产生破坏抗生素的酶，例如厌氧菌能产生β内酰胺酶，破坏β内酰胺类抗生素，有利于需氧菌的繁殖。⑥传布抗药因子。
2 防治措施
2.1 预防 预防术后腹腔脓肿关键在于术中每个环节：如无菌操作原则、感染病灶清除的彻底性、技术操作的正确性、吻合口的张力血运、有效的腹腔冲洗与引流等。对腹腔严重污染的急性腹膜炎手术病人，国内上海、镇江等地普遍采用多置管及抗生素配伍液灌洗[3,14]，的确有效地减少术后脓肿形成。配伍处方大同小异，较为常用的是以生理盐水500ml加0.5%甲硝唑100ml加庆大霉素8万U为一剂量。另外，贫血、低蛋白血症也是导致感染加重、吻合口漏和脓肿形成的主要原因，临床经验证明，营养状况很差的胃肠道穿孔(特别是结肠)病人，术中勉强作一期缝合或吻合其结果多不能如愿。故术前术后纠正贫血及低蛋白血症是预防吻合口瘘，腹内脓肿形成的一重要环节。
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2.2 治疗 ①腹内脓肿主要是以外科手术为主，手术原则是彻底清除坏死组织及有效的引流。②抗生素的应用：有效的引流加正确使用抗生素即可使脓肿治愈在望。腹内感染通常是多菌性，需要选择对多种细菌有效的抗生素。目前对需氧菌感染的抗生素选择常规依靠细菌培养和药敏试验，但厌氧菌感染重视不够，加上限于条件无法进行厌氧菌培养和药敏试验，因此，在治疗腹内感染时，还需根据胃肠道内的正常菌群，正确估计最可能的致病菌来选择合适的抗生素，不能单纯依靠细菌培养和药敏试验。
2.2.1 来自上消化道感染的脓肿 过去认为胃和近端小肠几乎不含细菌[1]，现知该部亦含细菌(需氧性、嗜二氧化碳和厌氧性)，兼有革兰氏阳性菌、类白喉杆菌、双叉杆菌、大肠杆菌和霉菌。因此，上消化道病变[5～7]。所致的膈下脓肿的致病菌通常对青霉素、氨苄青霉素甚敏感。
2.2.2 来自结肠感染的脓肿，实验资料证明结肠内的菌群极为复杂，与粪便菌群相同，每克粪便含细菌1011～1012，菌种计有400～500种，据[1]Finoid发现厌氧菌与需氧菌的比例为300∶1，最主要的是脆弱杆菌，但造成感染的菌群通常约5～6种。
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2.2.3 化脓性腹膜炎后的脓肿，Gorkark认为在腹膜炎急性期，主要致病菌是大肠杆菌，但在脓肿形成期，脆弱类杆菌占主要地位。可选择氨基甙抗生素[7～9]。如庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素来对付大肠杆菌。肠链球菌、厌氧菌、梭形芽胞杆菌对氨苄青霉素敏感。特别需要注意的是脆弱类杆菌通常对青霉素和头孢菌素有耐药性，但对氯霉素和氯林可霉素敏感。甲硝唑则对几乎所有的厌氧菌包括脆弱类杆菌均有效[10～12]。在治疗腹部创伤引起的弥漫性腹膜炎时，可根据创伤不同部位正常菌群选择抗生素。世界卫生组织推荐联合应用氨苄青霉素加庆大霉素加甲硝唑来治疗化脓性腹膜炎及腹内脓肿[13～15]。氨苄青霉素能针对肠球菌和其他革兰氏阳性菌，甲硝唑则主要对付厌氧菌，特别是脆弱类杆菌。近几年来发现，30%左右的革兰氏阴性杆菌对氨基甙抗生素耐药，主要用第三代头孢菌素，例如头孢呋新(Ccfuroxime，菌必治，Roche出品)，因其抗菌谱广，对厌氧菌也有较好疗效。
参考文献
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2 黎沾良.肠道细菌易位与外科临床.普外临床杂志，1993；8(2)：76
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6 刘胜利.外科感染抗生素的合理应用.实用外科杂志，1991；11(12)：661
7 甘建辉，房献平.抗生素在外科应用情况的调查分析.实用外科学杂志，1991；11(12)：633
, http://www.100md.com
8 曾绣虎.胆道外科的抗生素合理应用.实用外科学杂志，1991；11(12)：626
9 沈立荣.甲硝唑在普外科的应用及存在问题.实用外科学杂志，1991；11(12)：625
10 黎沾良.外科感染常见菌种和药物敏感性.实用外科学杂志，1991；11(12)：621
11 江先德.甲硝唑在穿孔阑尾炎的局部应用.实用外科学杂志，1991；11(12)：653
12 郑扶民.外科临床中抗生素应用的现况与展望.实用外科学杂志，1991；11(12)：618
13 周旭宇，仲剑平.脓毒性休克治疗的进展.普外临床杂志，1993；8(2)：90
14 王仁云，王代科，周月庆，等.从胆汁细菌学研究探讨胆道感染时抗生素的应用.实用外科学杂志，1991；11(12)：637
15 石景森，黄伟，韩美蓉，等.医院病区环境细菌培养药敏实验及其临床意义.实用外科杂志，1991；11(12)：648
(1997-11-10收稿), http://www.100md.com