自身输血近况
作者：周正东
单位：广西百色地区中心血站 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903113 自身输血(AT)始于1886年，初期仅仅是为了满足血液循环，收集体腔内的失血，经过简单过滤后自体回输，由于容易感染及技术原因，一直未能广泛应用。近年来，由于传染性肝炎及艾滋病的威胁，如何减少临床用异体血已为医学界所重视，加之人们对异体输血导致一系列免疫反应的进一步认识，以及血液供给紧张、费用的增加、输血技术经验的积累及血液保存条件、洗涤过滤条件的不断提高，使得AT重新受到各国医生们的青睐。在美国，近几年来各种成分血用量呈下降趋势，而同期AT却大幅攀升[1]，有的医院应用比例高达75%。我国1978年上海二医大首先报告血液稀释和AT 150例，此后全国各地都先后有同类报告[2]。AT正在部分地替代异体输血。
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AT具有下述优点：①避免输异体血的疾病传播；②无同种免疫反应；③无免疫引起的溶血、发热、过敏或移植物抗宿主病(GVHD)等；④避免输异体血发生各种差错；⑤刺激造血功能；⑥增加血源等。AT的血液获得有三种方法：术前自体献血(PAD)、围手术期的血液利用(PBS)及急性正常血容量血液稀释(ANHD)，现分别介绍如下。
1 手术前的自体献血
1.1 PAD是术前数周乃至数月前采自身血(全血或分离成分)保存，备手术时使用。病人接受PAD后，须制定一个献血计划并及时补充铁剂。献血可在医院或非住院情况下到当地血站进行，按预定输血量及输血时间来决定采血方法及保存方法。蛙跳法采血可在1个月内采到2000ml血液，而用每次采血全部保存法，可以每月采400ml，直到预计输血量止。在有适当铁剂补充情况下，由于定期献血的刺激，骨髓产生红细胞的能力比正常水平高5～6倍。给患者使用红细胞生成素(EPO)与铁剂同时补充，可以每3天献血1单位，如果只用铁剂补充，只能7天献血1单位[2]。常用的保存法红细胞只能保存1个月，而冰冻保存的红细胞对少数体内存在红细胞抗体而妨碍同种输血的患者尤为适用，不仅可延长数年至十几年，还可增加采血数量和手术安排的灵活性[3]，对一些稀有血型或边远地区的人，也可采用此法保存自身血，以备手术或急需时用。甘油是常用的冰冻保存剂，但解冻后必须彻底冲洗。不需要冲洗的冰冻保存剂是羟乙基淀粉，可使红细胞长期贮存在液氮蒸气中或短期保存在-90℃条件下[4]。
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1.2 PAD的对象可以不符合志愿献血者的标准，如年龄、体重、血红蛋白等都可以灵活掌握。Silvergleid[5]认为从婴儿到80岁老人都可以进行PAD，该作者进行了180例儿童和成年AT者献血后血红蛋白及采血反应的研究，结果在儿童、中年和老年三个年龄组均采完4单位血后，并未发生血红蛋白下降或出现严重的采血反应。新近的资料表明，PAD即使是在高危人群中进行，包括有较重的心血管疾病和多器官疾病患者，也只有轻微的血液动力学改变[6]。
1.3 在择期性骨科手术，如髋关节、脊椎手术等，PAD已获得较好的效果[7]。对心血管手术病人施行PAD，需要权衡PAD同可能出现的献血反应及延迟手术后果的利弊，对于较稳定的没有心绞痛或严重主动脉狭窄的病人，是适宜和安全的。潘伟军等[8]对549名心外科择期手术患者(其中冠心病心绞痛和心肌梗塞患者330例，心瓣膜疾患117例，先天性心脏病64例，其它疾病38例)进行了PAD式自身输血应用，从未发生输血后感染和免疫副作用，临床应用效果良好。产科方面，对前置胎盘、择期剖宫产及有其它并发症的孕妇进行PAD，可使大多数病人免除异体输血，但需要严格掌握适应证，因为一般来讲孕妇分娩时需要输血的可能性不到3%，另外，还应注意采血时应侧卧位，以免子宫压迫腔静脉[9]。PAD在儿科及低体重(<45kg)人群的择期矫形手术中已有应用[10]。
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1.4 有研究证实，自体献血能刺激红细胞生成。Birgegard等[11]对10名髋关节置换术病人在12天内进行4次(每次450ml)采血，采血前后进行测定，EPO由原先的6.4～20.8IU上升到18.4～42.8IU，网积红细胞上升到1.99%～5.37%，红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)亦增高。使用EPO可增加自体献血的血液获得量，且可防止术前采血所致的血红蛋白下降[12]。郝军等[13]报道1名颈椎间盘脱出症病人自身2次手术，第1次未采自体血及EPO应用，术后3个月Hb方恢复正常，而第2次手术采了自身血和加用EPO、铁剂，术后7天Hb即恢复正常。
2 围手术期的血液利用
2.1 PBS是回收和还输手术中、手术后的出血，常用于手术中失血较多者，如心胸手术、脾脏破裂等，但对感染、恶性肿瘤、肝功障碍者失血不能回收。PBS按回收时间可分为术中回收、术后回收二种；按处理方式可分为洗净式和非洗净式两种，现在普遍采用洗净式。如美国产Haemonetics CS4型血细胞分离机，只要按一个键，就可以自动进行，洗净红细胞只需几分钟，一般可回收50%～70%的术中失血，由于红细胞在回输前被洗净，不存在被激活的凝血因子，抗凝剂、白细胞、血小板、红细胞基质、游离Hb、细胞内的酶和钾，因此不会发生弥漫性血管内凝血，由于重力回输，也不会发生空气栓塞。此外，由于该机洗净和输送红细胞都是在一个氧合器中进行，故得到的红细胞2,3-DPG水平高，渗透压抗力高。Kang等[14]使用该机对14例选择性肝移植病人的AT进行观察，结果该机能有效地排除K+、红细胞碎片、胆红素、血浆游离Hb、纤维蛋白质降解产物等，输自体血500ml不改变凝血及电解质平衡。值得注意的是，近年来对回收血液的洗涤有了争议。不洗涤，血液中的凝血物质可能引起凝血病，可能的溶血及抗凝剂对肾功能有损害；洗涤虽除去了异常物质，但也洗去了有活力的血小板及凝血因子，因此，各种简单价廉的过滤系统应运而生。如张世范等[15]研制的手控泵式储血过滤系列在战地、灾害现场以及平时的心肺手术中应用3000余例，取得了较好的效果。该作者在239例心内直视手术中未使用该装置，术后肺部并发症为8.9%，至少有7例(2.9%)可确诊为成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，在以后使用该装置的457例心内直视手术中，肺部合并症降至4.1%，发生ARDS 3例(0.65%)。此外，PBS可能出现的并发症还有①出血倾向；②血红蛋白血症、肾功能不全；③因手术创面感染或手术室内的细菌引起的败血症等。
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3 急性正常血容量血液稀释
ANHD是AT的主要形式，是指病人在术前快速放血，同时补充晶体液和(或)胶体液，以达到正常血容量的血液稀释，抽取的血液短暂保存，在术中或术后还输给病人。采血量根据病人体重、红细胞压积(Hct)及预期的失血量确定。血液稀释的界限：Hb60～70g/L，Hct20%。血液稀释后，血粘度降低，血流加快，微循环灌流增加，代偿了由于红细胞减少引起的供氧量下降。由于正常凝血所需的血小板及凝血因子数量较低，因此适当的血液稀释不会导致凝血异常，除了那些患严重心血管疾病、血小板明显减少及血友病患者，ANHD几乎对所有急性择期手术都适用。国外有些医院已将ANHD列为常规[16]，国内也开展了广泛的临床与实验研究。据报道，应用ANHD，当手术中出血达2000ml也可以不输同种异体血[2]。Paty等[17]对69例动脉手术病人术前2天进行ANHD，平均采血560～580ml，术前及术中的血液稀释参数：血压、心输出量、肺毛细血管分压、中心静脉压等均较稳定。另外，对行ANHD的50名动脉手术病人与未行ANHD的19例病人进行比较，结果术中失血量ANHD组为830～1010ml，对照组1780～2280ml；异体血用量ANHD组140～210ml，对照组541～689ml；ANHD组有72%的病人仅使用自身血。
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4 小结
综上所述，三种自身输血方法各有其特点，PAD简便易行，可以从容不迫进行，保存血量较多，各级医院及血站均可开展；PBS是一种高效、很有前途的输血法，可以应付紧急情况；ANHD适应证广，对术中止血有利，且不受手术延期的影响，可以有效地替代同种输血[18]。在实际应用中按患者的具体情况适当使用，不限于在一种病例中使用一种方法，也可以与其它方法并用。
参考文献
1 Surgenor DM, Collection and transfusion of blood in the United States 1982～1988. N Eng J Med，1990；322：1646
2 杨天楹，杨成民，田北嵩，主编.临床输血学.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1993：389
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3 Chaplin HM Frozen storage of 11 units of sickle cell red cells for autologous or a single patient. Transfusion，1986；26：341
4 Thomas MJG. Transfusion in Europe. Arnett SA, Paris，1990；237
5 Silrergleid AJ, Autologous, directed and home transfusion Programs. in eds by Petz LD & Swisher SN. Clinical Practice of Transfusion Medicine. znd ed. New York: Churchill Livingstone，1989：328
6 Spiess BD, Autologous blood donation: hemodynamics in a high-risk patient population Transfusion，1992；32：17
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7 潘伟军，汤浅晋治.贮血式自身输血在骨科的应用.中国输血杂志，1995；8(2)：89
8 潘伟军，安部媵美，汤浅晋治.自身输血在心外科手术中的应用.中国输血杂志，1996；9(3)：126
9 Kruskall MS. Controversies in transfusion medicine: the safety and utility of autologous donations by pregnant patients: Pro Transfusion，1990；30：168
10 Macewen GD. Autologous blood transfusion in children and young adults with low body weigh under going spinal surgery. J Pediatr Orthop，1990；10：750
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11 Birgegard G, Physiological response to phlebotomies for autologous transfusion at elective hipjoint surgery. Eur J Haematol，1991；46：136
12 Beris P, Recombinant human erythropoietin as adjuvant treatment for autologous blood donation. Vox Sang，1993；65：212
13 郝军，刘英，王开南，等.自体血加促红素在临床应用1例.中国输血杂志，1996；9(3)：143
14 Kang Y, Clinical eraluation of autotrans fusion during liver transplantation. Anesth Analg，1991；72(1)：94
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15 张世范，贾书斌，张晓明，等.泵式自体输血过滤引流系统在急症救护中的应用.中国输血杂志，1995；8(4)：177
16 Martin E, Acute limited normorolemic hemodilution: a method for avoiding homologous transfusion. World J Surg，1987；11：53
17 Paty PS. Immediate preoperative phlebotomy with autologors blood donation for and aortic replacement. Surg Gynecol Obstet，1990；17(4)：236
18 Takaori M. Perioperative autotransfusion: haemodilution and red cell salvaging. Can J Anaesth，1991；38：604
(1997-08-20收稿), http://www.100md.com
单位：广西百色地区中心血站 (百色 533000)
关键词：
右江民族医学院学报9903113 自身输血(AT)始于1886年，初期仅仅是为了满足血液循环，收集体腔内的失血，经过简单过滤后自体回输，由于容易感染及技术原因，一直未能广泛应用。近年来，由于传染性肝炎及艾滋病的威胁，如何减少临床用异体血已为医学界所重视，加之人们对异体输血导致一系列免疫反应的进一步认识，以及血液供给紧张、费用的增加、输血技术经验的积累及血液保存条件、洗涤过滤条件的不断提高，使得AT重新受到各国医生们的青睐。在美国，近几年来各种成分血用量呈下降趋势，而同期AT却大幅攀升[1]，有的医院应用比例高达75%。我国1978年上海二医大首先报告血液稀释和AT 150例，此后全国各地都先后有同类报告[2]。AT正在部分地替代异体输血。
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AT具有下述优点：①避免输异体血的疾病传播；②无同种免疫反应；③无免疫引起的溶血、发热、过敏或移植物抗宿主病(GVHD)等；④避免输异体血发生各种差错；⑤刺激造血功能；⑥增加血源等。AT的血液获得有三种方法：术前自体献血(PAD)、围手术期的血液利用(PBS)及急性正常血容量血液稀释(ANHD)，现分别介绍如下。
1 手术前的自体献血
1.1 PAD是术前数周乃至数月前采自身血(全血或分离成分)保存，备手术时使用。病人接受PAD后，须制定一个献血计划并及时补充铁剂。献血可在医院或非住院情况下到当地血站进行，按预定输血量及输血时间来决定采血方法及保存方法。蛙跳法采血可在1个月内采到2000ml血液，而用每次采血全部保存法，可以每月采400ml，直到预计输血量止。在有适当铁剂补充情况下，由于定期献血的刺激，骨髓产生红细胞的能力比正常水平高5～6倍。给患者使用红细胞生成素(EPO)与铁剂同时补充，可以每3天献血1单位，如果只用铁剂补充，只能7天献血1单位[2]。常用的保存法红细胞只能保存1个月，而冰冻保存的红细胞对少数体内存在红细胞抗体而妨碍同种输血的患者尤为适用，不仅可延长数年至十几年，还可增加采血数量和手术安排的灵活性[3]，对一些稀有血型或边远地区的人，也可采用此法保存自身血，以备手术或急需时用。甘油是常用的冰冻保存剂，但解冻后必须彻底冲洗。不需要冲洗的冰冻保存剂是羟乙基淀粉，可使红细胞长期贮存在液氮蒸气中或短期保存在-90℃条件下[4]。
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1.2 PAD的对象可以不符合志愿献血者的标准，如年龄、体重、血红蛋白等都可以灵活掌握。Silvergleid[5]认为从婴儿到80岁老人都可以进行PAD，该作者进行了180例儿童和成年AT者献血后血红蛋白及采血反应的研究，结果在儿童、中年和老年三个年龄组均采完4单位血后，并未发生血红蛋白下降或出现严重的采血反应。新近的资料表明，PAD即使是在高危人群中进行，包括有较重的心血管疾病和多器官疾病患者，也只有轻微的血液动力学改变[6]。
1.3 在择期性骨科手术，如髋关节、脊椎手术等，PAD已获得较好的效果[7]。对心血管手术病人施行PAD，需要权衡PAD同可能出现的献血反应及延迟手术后果的利弊，对于较稳定的没有心绞痛或严重主动脉狭窄的病人，是适宜和安全的。潘伟军等[8]对549名心外科择期手术患者(其中冠心病心绞痛和心肌梗塞患者330例，心瓣膜疾患117例，先天性心脏病64例，其它疾病38例)进行了PAD式自身输血应用，从未发生输血后感染和免疫副作用，临床应用效果良好。产科方面，对前置胎盘、择期剖宫产及有其它并发症的孕妇进行PAD，可使大多数病人免除异体输血，但需要严格掌握适应证，因为一般来讲孕妇分娩时需要输血的可能性不到3%，另外，还应注意采血时应侧卧位，以免子宫压迫腔静脉[9]。PAD在儿科及低体重(<45kg)人群的择期矫形手术中已有应用[10]。
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1.4 有研究证实，自体献血能刺激红细胞生成。Birgegard等[11]对10名髋关节置换术病人在12天内进行4次(每次450ml)采血，采血前后进行测定，EPO由原先的6.4～20.8IU上升到18.4～42.8IU，网积红细胞上升到1.99%～5.37%，红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)亦增高。使用EPO可增加自体献血的血液获得量，且可防止术前采血所致的血红蛋白下降[12]。郝军等[13]报道1名颈椎间盘脱出症病人自身2次手术，第1次未采自体血及EPO应用，术后3个月Hb方恢复正常，而第2次手术采了自身血和加用EPO、铁剂，术后7天Hb即恢复正常。
2 围手术期的血液利用
2.1 PBS是回收和还输手术中、手术后的出血，常用于手术中失血较多者，如心胸手术、脾脏破裂等，但对感染、恶性肿瘤、肝功障碍者失血不能回收。PBS按回收时间可分为术中回收、术后回收二种；按处理方式可分为洗净式和非洗净式两种，现在普遍采用洗净式。如美国产Haemonetics CS4型血细胞分离机，只要按一个键，就可以自动进行，洗净红细胞只需几分钟，一般可回收50%～70%的术中失血，由于红细胞在回输前被洗净，不存在被激活的凝血因子，抗凝剂、白细胞、血小板、红细胞基质、游离Hb、细胞内的酶和钾，因此不会发生弥漫性血管内凝血，由于重力回输，也不会发生空气栓塞。此外，由于该机洗净和输送红细胞都是在一个氧合器中进行，故得到的红细胞2,3-DPG水平高，渗透压抗力高。Kang等[14]使用该机对14例选择性肝移植病人的AT进行观察，结果该机能有效地排除K+、红细胞碎片、胆红素、血浆游离Hb、纤维蛋白质降解产物等，输自体血500ml不改变凝血及电解质平衡。值得注意的是，近年来对回收血液的洗涤有了争议。不洗涤，血液中的凝血物质可能引起凝血病，可能的溶血及抗凝剂对肾功能有损害；洗涤虽除去了异常物质，但也洗去了有活力的血小板及凝血因子，因此，各种简单价廉的过滤系统应运而生。如张世范等[15]研制的手控泵式储血过滤系列在战地、灾害现场以及平时的心肺手术中应用3000余例，取得了较好的效果。该作者在239例心内直视手术中未使用该装置，术后肺部并发症为8.9%，至少有7例(2.9%)可确诊为成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，在以后使用该装置的457例心内直视手术中，肺部合并症降至4.1%，发生ARDS 3例(0.65%)。此外，PBS可能出现的并发症还有①出血倾向；②血红蛋白血症、肾功能不全；③因手术创面感染或手术室内的细菌引起的败血症等。
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3 急性正常血容量血液稀释
ANHD是AT的主要形式，是指病人在术前快速放血，同时补充晶体液和(或)胶体液，以达到正常血容量的血液稀释，抽取的血液短暂保存，在术中或术后还输给病人。采血量根据病人体重、红细胞压积(Hct)及预期的失血量确定。血液稀释的界限：Hb60～70g/L，Hct20%。血液稀释后，血粘度降低，血流加快，微循环灌流增加，代偿了由于红细胞减少引起的供氧量下降。由于正常凝血所需的血小板及凝血因子数量较低，因此适当的血液稀释不会导致凝血异常，除了那些患严重心血管疾病、血小板明显减少及血友病患者，ANHD几乎对所有急性择期手术都适用。国外有些医院已将ANHD列为常规[16]，国内也开展了广泛的临床与实验研究。据报道，应用ANHD，当手术中出血达2000ml也可以不输同种异体血[2]。Paty等[17]对69例动脉手术病人术前2天进行ANHD，平均采血560～580ml，术前及术中的血液稀释参数：血压、心输出量、肺毛细血管分压、中心静脉压等均较稳定。另外，对行ANHD的50名动脉手术病人与未行ANHD的19例病人进行比较，结果术中失血量ANHD组为830～1010ml，对照组1780～2280ml；异体血用量ANHD组140～210ml，对照组541～689ml；ANHD组有72%的病人仅使用自身血。
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综上所述，三种自身输血方法各有其特点，PAD简便易行，可以从容不迫进行，保存血量较多，各级医院及血站均可开展；PBS是一种高效、很有前途的输血法，可以应付紧急情况；ANHD适应证广，对术中止血有利，且不受手术延期的影响，可以有效地替代同种输血[18]。在实际应用中按患者的具体情况适当使用，不限于在一种病例中使用一种方法，也可以与其它方法并用。
参考文献
1 Surgenor DM, Collection and transfusion of blood in the United States 1982～1988. N Eng J Med，1990；322：1646
2 杨天楹，杨成民，田北嵩，主编.临床输血学.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1993：389
, http://www.100md.com
3 Chaplin HM Frozen storage of 11 units of sickle cell red cells for autologous or a single patient. Transfusion，1986；26：341
4 Thomas MJG. Transfusion in Europe. Arnett SA, Paris，1990；237
5 Silrergleid AJ, Autologous, directed and home transfusion Programs. in eds by Petz LD & Swisher SN. Clinical Practice of Transfusion Medicine. znd ed. New York: Churchill Livingstone，1989：328
6 Spiess BD, Autologous blood donation: hemodynamics in a high-risk patient population Transfusion，1992；32：17
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7 潘伟军，汤浅晋治.贮血式自身输血在骨科的应用.中国输血杂志，1995；8(2)：89
8 潘伟军，安部媵美，汤浅晋治.自身输血在心外科手术中的应用.中国输血杂志，1996；9(3)：126
9 Kruskall MS. Controversies in transfusion medicine: the safety and utility of autologous donations by pregnant patients: Pro Transfusion，1990；30：168
10 Macewen GD. Autologous blood transfusion in children and young adults with low body weigh under going spinal surgery. J Pediatr Orthop，1990；10：750
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12 Beris P, Recombinant human erythropoietin as adjuvant treatment for autologous blood donation. Vox Sang，1993；65：212
13 郝军，刘英，王开南，等.自体血加促红素在临床应用1例.中国输血杂志，1996；9(3)：143
14 Kang Y, Clinical eraluation of autotrans fusion during liver transplantation. Anesth Analg，1991；72(1)：94
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15 张世范，贾书斌，张晓明，等.泵式自体输血过滤引流系统在急症救护中的应用.中国输血杂志，1995；8(4)：177
16 Martin E, Acute limited normorolemic hemodilution: a method for avoiding homologous transfusion. World J Surg，1987；11：53
17 Paty PS. Immediate preoperative phlebotomy with autologors blood donation for and aortic replacement. Surg Gynecol Obstet，1990；17(4)：236
18 Takaori M. Perioperative autotransfusion: haemodilution and red cell salvaging. Can J Anaesth，1991；38：604
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