经颅多普勒在椎—基底动脉供血不足诊断中的临床应用
作者：钟秀娟
单位：广西南宁市第一人民医院 (南宁 530022)
关键词：
右江民族医学院学报9903108
椎—基底动脉供血不足(vbi)是中老年人常见疾患之一，主要依靠患者的临床表现进行诊断，脑血管造影(cag)和CT，SPECT虽然能提供可靠的诊断依据，但难以广泛和重复应用，而脑电图和脑电阻抗血流图对本病的灵敏度和特异性又相对较低，故实用价值不大。我们应用TCD的声谱图波形(SCTW)和根据TCDSG形成的原理并运用数学方法而自行设计的供血指数(SBI)作为观测指标，诊断VBI取得了较好的效果[1]。笔者特综合有关文献，简要叙述常见椎—基底动脉供血不足TCD与临床所见。
1 椎—基底动脉供血异常的TCD检查和监测
, 百拇医药
基底动脉是由两侧椎动脉合成的，供血于脑干，小脑和大脑后下部，其病变引起椎—基底动脉系统的TIA，RIND或脑梗塞。但临床上很难区别这些是由基底动脉痉挛、狭窄、闭塞还是血流缓慢供血不足所致[1,2]，而经颅多普勒超声技术TCD检测是早期可利用的非创伤性检查手段。
TCD诊断标准：根据基底动脉血流的频谱特征和声频性质，探讨基底动脉供血异常的TCD诊断标准。
1.1 椎—基底动脉痉挛和狭窄 椎—基底动脉痉挛造成管腔狭窄，使血流速度明显加快，出现血流频谱振幅增高，频谱基底部加宽，搏动指数减少，频窗减小或消失，平均射血速度在85cm/s以上，椎动脉射血速度在75cm/s以上[2]。通常在测量时其声频特点是能听到典型的高频信号，类似海鸥鸣。基底动脉痉挛、狭窄时可见PCA血流速度降低[1,2]
1.2 椎—基底动脉痉挛和狭窄的鉴别 虽然动脉痉挛与狭窄的频谱形态基本相同，但椎—基底动脉痉挛部位变化较大，因此，探测取样深度也不恒定，同时，动脉痉挛的范围多较广泛，常同时伴其他部位的血管痉挛，而椎—基底动脉狭窄部位通常恒定，因此，取样深度常不变。同时，血管远端血流明显低于正常[2]。
, 百拇医药
本组TCD诊断椎—基底动脉痉挛或狭窄，强调应用扩张血管药物对症鉴别治疗。椎—基底动脉痉挛病人接受扩张血管药物后症状多很快消失，TCD复查恢复正常，尤其是静脉给予扩血管药后。而椎—基底动脉狭窄多发生在老年人当中，常由动脉粥样硬化所致，对症鉴别治疗后症状有所改善，但TCD测量值很少恢复到正常范围[2]。
1.3 椎—基底动脉血流缓慢供血不足 TCD检查表现为血流速度不同程度的降低，峰速下降，频谱形态改变明显，频谱的第一峰和第二峰融合，表现波峰圆钝、峰值后移、频窗减小或消失、频谱增宽等，椎—基底动脉频谱形态改变的发生率常高于其他颅内动脉。如果颅内所有动脉均呈现血流缓慢供血不足，大多属于心输出量不足所致[2,13]。有文献报道血流缓慢脑底动脉供血不足的12例中患冠心病者达8例，占67%。据报道[5]，凡有冠心病者无论有否症状发生脑血管病的危险都两倍于心功能正常的人，心脑损害共存的机制可能是心输出量下降导致了脑灌流量不足[8]。
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2 椎—基底动脉供血不足TCD与临床
2.1 椎—基底动脉供血不足性眩晕 根据文献报道本病诊断标准为：①起病急，符合脑血管发病规律。②反复眩晕发作，大多数为旋转性眩晕或漂浮及摇晃感，常因头位改变诱发或加重[7,14]。伴视觉症状及恶心、呕吐等植物神经症状。③TCD示椎—基底动脉供血不足或局限痉挛性狭窄，颈椎片示骨质增生等退行性改变[7]。一般认为椎动脉受来自星状神经节与颈中神经节形成的椎交感丛支配，椎—基底动脉供血不足性眩晕可能与交感神经兴奋引起椎动脉痉挛有关。另外，颈椎退行性病变时常可能通过颈2-3脊神经及三叉神经直接或反射引起颈项部肌肉收缩，导致局部肌肉缺血性改变，激惹肌肉中的化学感受器产生颈肩部痉痛，异常的颈肌收缩导致颈椎生理曲度的改变，椎动脉受压更堪眩晕加重[4,6,7]。
2.2 颈椎病合并椎基底动脉供血不足 颈椎病是中老年人的常见病，多发病。由于颈椎退行性改变，骨赘，骨管与管内组织三者之间的平衡失调引起一系列症状和体征[16]。有学者分析了80例颈椎病患者的椎动脉超声多普勒血流图，以了解椎动脉、基底动脉供血不全的超声表现[10]。
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根据TCD检测的血流频谱形态，血流速度(收缩期峰值/舒张期峰值)血管搏动指数及频谱特点，结合颈椎照片、血胆固醇、病史及临床体征、症状、诊断出48例为椎—基底动脉供血不足(血流缓慢型)，25例为椎—基底动脉狭窄，同时存在椎动脉型颈椎病。7例椎—基底动脉血流速在正常范围，84%椎—基底动脉硬化频谱[9,10]，PI值增大，PI值反映血管顺应性与脑阻力血管变化的可靠性指标，老年人PI值增高说明了脑动脉血管弹性的生理性减退，而病理性的PI值增高多伴有血流速度减低，最常见于严重的脑动脉硬化[5]。有文献报道120例脑动脉硬化经颅多普勒观察，发现动脉指数(PI)脑动脉硬化患者明显高于正常人，且随着动脉硬化程度的加重PI值增大。经统计学处理(P<0.01)，差异有高度显著性。同时频谱显示收缩期峰圆钝，重搏波低平，频窗增大等特点，严重者可出现正弦和低平波形[11]。据此通过经颅多普勒频谱和PI值的变化来评价脑动脉硬化的严重程度，尤其是低流速组病例，这迹与VBI的主要原因是脑动脉硬化的观点相等[6,11]。
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此外，低流速的部分原因可能与颈椎病引起的VA受压有关[3]。尤其见于VA的流速减低者，BA的VM增高流阻增大，可能与动脉硬化狭窄有关。最近有文献报道，随着年龄增大，椎—基底动脉是颅内最早出现动脉粥样硬化部位之一，因此，常出现节段性狭窄，严重时造成基底动脉扭曲[12]。颈椎病由于不同程度的骨质增生，椎间孔变小、变窄、项韧带钙化致椎—基底动脉血流加速狭窄和供血不足，这表明在颈椎病并椎—基底动脉供血不足是多发的[5]。
综上所述，椎—基底动脉供血不足的TCD特点是血流阻力增高和(或)伴有高流阻三型。总之，椎—基底动脉供血不足的临床诊断有时较困难，椎动脉血管造影正常并不能完全排除本病的存在，TCD检测出VA、BA的血流动力学异常，据此进行试验治疗有效，可帮助确定椎动脉、基底动脉供血不足的诊断[15]。
参考文献
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1 焦明德，徐丹枫，李兰英，等.应用经颅多普勒声谱图诊断椎—基底动脉供血不足.中国超声医学杂志，1992；8(4)：267
2 张朝东，李淑贤，陈谅，等.基底动脉供血异常的TCD检查和监测.中风与神经疾病杂志，1993；10(2)：115
3 吴钢，许国英，郑依勇，等.经颅多普勒超声在椎基底动脉供血不足诊断中的应用.中国超声医学杂志，1997；3(5)：29
4 曹起龙，刘秀芳，王素香，等.TCD对175例中老年发作性眩晕的诊断意义.中国超声医学杂志，1995；11(6)：413
5 高旋，张朝明.60岁以上颈椎病合并椎—基底动脉供血不全(200例临床报告).中风与神经疾病杂志，1993；10(2)：115
6 方都，杨金玲，赵文萍，等.头晕的经颅多普勒诊断359例分析.中国超声医学杂志，1995；11(4)：251
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7 贺强，曹树平.椎神经阻滞治疗椎—基底动脉供血不足性眩晕(120例临床观察).临床神经病学杂志，1997；10(2)：124
8 宋玉丽，等.经颅多普勒超声对腔隙性梗塞脑底动脉血流变化的研究.中国超声医学杂志，1994；10(4)：22
9 银方梅，田瑞英.86例椎底动脉供血不足TCD检测分析.中国超声医学杂志，1995；11(6)：451
10 张佩文，吴家干，崔玉萍，等.80例颈椎病患者的椎动脉超声多普勒血流图表现.中国超声医学杂志，1995；11(6)：451
11 宋本华，刘翠霞，刘月艳.经颅多普勒诊断脑动脉硬化指标评价.中国超声医学杂志，1995；11(4)：279
12 曾林.老年高血压病人脑血管病变经颅多普勒检测68例报告.临床神经病杂志，1997；10(2)：92
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13 宋本华，刘翠霞.高血压并发脑动脉硬化经颅多普勒脑血流测定.中国超声医学杂志，1992；8(4)：270
14 黄幼珍，曾成发，黄三菊，等.彩色多普勒对眩晕患者椎动脉颅外移检测的价值.中国超声医学杂志，1993；4：256
15 张武.现代超声诊断学手册.北京医科大学协和医科大学联合出版，1996；4(1)：351
16 刘延春，李文英，王秋华，等.超声波中药透入治疗颈椎病对颅内动脉血流动力学变的影响.中国超声医学杂志，1994；10(1)：70
(1997-10-14收稿), 百拇医药
单位：广西南宁市第一人民医院 (南宁 530022)
关键词：
右江民族医学院学报9903108
椎—基底动脉供血不足(vbi)是中老年人常见疾患之一，主要依靠患者的临床表现进行诊断，脑血管造影(cag)和CT，SPECT虽然能提供可靠的诊断依据，但难以广泛和重复应用，而脑电图和脑电阻抗血流图对本病的灵敏度和特异性又相对较低，故实用价值不大。我们应用TCD的声谱图波形(SCTW)和根据TCDSG形成的原理并运用数学方法而自行设计的供血指数(SBI)作为观测指标，诊断VBI取得了较好的效果[1]。笔者特综合有关文献，简要叙述常见椎—基底动脉供血不足TCD与临床所见。
1 椎—基底动脉供血异常的TCD检查和监测
, 百拇医药
基底动脉是由两侧椎动脉合成的，供血于脑干，小脑和大脑后下部，其病变引起椎—基底动脉系统的TIA，RIND或脑梗塞。但临床上很难区别这些是由基底动脉痉挛、狭窄、闭塞还是血流缓慢供血不足所致[1,2]，而经颅多普勒超声技术TCD检测是早期可利用的非创伤性检查手段。
TCD诊断标准：根据基底动脉血流的频谱特征和声频性质，探讨基底动脉供血异常的TCD诊断标准。
1.1 椎—基底动脉痉挛和狭窄 椎—基底动脉痉挛造成管腔狭窄，使血流速度明显加快，出现血流频谱振幅增高，频谱基底部加宽，搏动指数减少，频窗减小或消失，平均射血速度在85cm/s以上，椎动脉射血速度在75cm/s以上[2]。通常在测量时其声频特点是能听到典型的高频信号，类似海鸥鸣。基底动脉痉挛、狭窄时可见PCA血流速度降低[1,2]
1.2 椎—基底动脉痉挛和狭窄的鉴别 虽然动脉痉挛与狭窄的频谱形态基本相同，但椎—基底动脉痉挛部位变化较大，因此，探测取样深度也不恒定，同时，动脉痉挛的范围多较广泛，常同时伴其他部位的血管痉挛，而椎—基底动脉狭窄部位通常恒定，因此，取样深度常不变。同时，血管远端血流明显低于正常[2]。
, 百拇医药
本组TCD诊断椎—基底动脉痉挛或狭窄，强调应用扩张血管药物对症鉴别治疗。椎—基底动脉痉挛病人接受扩张血管药物后症状多很快消失，TCD复查恢复正常，尤其是静脉给予扩血管药后。而椎—基底动脉狭窄多发生在老年人当中，常由动脉粥样硬化所致，对症鉴别治疗后症状有所改善，但TCD测量值很少恢复到正常范围[2]。
1.3 椎—基底动脉血流缓慢供血不足 TCD检查表现为血流速度不同程度的降低，峰速下降，频谱形态改变明显，频谱的第一峰和第二峰融合，表现波峰圆钝、峰值后移、频窗减小或消失、频谱增宽等，椎—基底动脉频谱形态改变的发生率常高于其他颅内动脉。如果颅内所有动脉均呈现血流缓慢供血不足，大多属于心输出量不足所致[2,13]。有文献报道血流缓慢脑底动脉供血不足的12例中患冠心病者达8例，占67%。据报道[5]，凡有冠心病者无论有否症状发生脑血管病的危险都两倍于心功能正常的人，心脑损害共存的机制可能是心输出量下降导致了脑灌流量不足[8]。
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2 椎—基底动脉供血不足TCD与临床
2.1 椎—基底动脉供血不足性眩晕 根据文献报道本病诊断标准为：①起病急，符合脑血管发病规律。②反复眩晕发作，大多数为旋转性眩晕或漂浮及摇晃感，常因头位改变诱发或加重[7,14]。伴视觉症状及恶心、呕吐等植物神经症状。③TCD示椎—基底动脉供血不足或局限痉挛性狭窄，颈椎片示骨质增生等退行性改变[7]。一般认为椎动脉受来自星状神经节与颈中神经节形成的椎交感丛支配，椎—基底动脉供血不足性眩晕可能与交感神经兴奋引起椎动脉痉挛有关。另外，颈椎退行性病变时常可能通过颈2-3脊神经及三叉神经直接或反射引起颈项部肌肉收缩，导致局部肌肉缺血性改变，激惹肌肉中的化学感受器产生颈肩部痉痛，异常的颈肌收缩导致颈椎生理曲度的改变，椎动脉受压更堪眩晕加重[4,6,7]。
2.2 颈椎病合并椎基底动脉供血不足 颈椎病是中老年人的常见病，多发病。由于颈椎退行性改变，骨赘，骨管与管内组织三者之间的平衡失调引起一系列症状和体征[16]。有学者分析了80例颈椎病患者的椎动脉超声多普勒血流图，以了解椎动脉、基底动脉供血不全的超声表现[10]。
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根据TCD检测的血流频谱形态，血流速度(收缩期峰值/舒张期峰值)血管搏动指数及频谱特点，结合颈椎照片、血胆固醇、病史及临床体征、症状、诊断出48例为椎—基底动脉供血不足(血流缓慢型)，25例为椎—基底动脉狭窄，同时存在椎动脉型颈椎病。7例椎—基底动脉血流速在正常范围，84%椎—基底动脉硬化频谱[9,10]，PI值增大，PI值反映血管顺应性与脑阻力血管变化的可靠性指标，老年人PI值增高说明了脑动脉血管弹性的生理性减退，而病理性的PI值增高多伴有血流速度减低，最常见于严重的脑动脉硬化[5]。有文献报道120例脑动脉硬化经颅多普勒观察，发现动脉指数(PI)脑动脉硬化患者明显高于正常人，且随着动脉硬化程度的加重PI值增大。经统计学处理(P<0.01)，差异有高度显著性。同时频谱显示收缩期峰圆钝，重搏波低平，频窗增大等特点，严重者可出现正弦和低平波形[11]。据此通过经颅多普勒频谱和PI值的变化来评价脑动脉硬化的严重程度，尤其是低流速组病例，这迹与VBI的主要原因是脑动脉硬化的观点相等[6,11]。
, 百拇医药
此外，低流速的部分原因可能与颈椎病引起的VA受压有关[3]。尤其见于VA的流速减低者，BA的VM增高流阻增大，可能与动脉硬化狭窄有关。最近有文献报道，随着年龄增大，椎—基底动脉是颅内最早出现动脉粥样硬化部位之一，因此，常出现节段性狭窄，严重时造成基底动脉扭曲[12]。颈椎病由于不同程度的骨质增生，椎间孔变小、变窄、项韧带钙化致椎—基底动脉血流加速狭窄和供血不足，这表明在颈椎病并椎—基底动脉供血不足是多发的[5]。
综上所述，椎—基底动脉供血不足的TCD特点是血流阻力增高和(或)伴有高流阻三型。总之，椎—基底动脉供血不足的临床诊断有时较困难，椎动脉血管造影正常并不能完全排除本病的存在，TCD检测出VA、BA的血流动力学异常，据此进行试验治疗有效，可帮助确定椎动脉、基底动脉供血不足的诊断[15]。
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4 曹起龙，刘秀芳，王素香，等.TCD对175例中老年发作性眩晕的诊断意义.中国超声医学杂志，1995；11(6)：413
5 高旋，张朝明.60岁以上颈椎病合并椎—基底动脉供血不全(200例临床报告).中风与神经疾病杂志，1993；10(2)：115
6 方都，杨金玲，赵文萍，等.头晕的经颅多普勒诊断359例分析.中国超声医学杂志，1995；11(4)：251
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7 贺强，曹树平.椎神经阻滞治疗椎—基底动脉供血不足性眩晕(120例临床观察).临床神经病学杂志，1997；10(2)：124
8 宋玉丽，等.经颅多普勒超声对腔隙性梗塞脑底动脉血流变化的研究.中国超声医学杂志，1994；10(4)：22
9 银方梅，田瑞英.86例椎底动脉供血不足TCD检测分析.中国超声医学杂志，1995；11(6)：451
10 张佩文，吴家干，崔玉萍，等.80例颈椎病患者的椎动脉超声多普勒血流图表现.中国超声医学杂志，1995；11(6)：451
11 宋本华，刘翠霞，刘月艳.经颅多普勒诊断脑动脉硬化指标评价.中国超声医学杂志，1995；11(4)：279
12 曾林.老年高血压病人脑血管病变经颅多普勒检测68例报告.临床神经病杂志，1997；10(2)：92
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13 宋本华，刘翠霞.高血压并发脑动脉硬化经颅多普勒脑血流测定.中国超声医学杂志，1992；8(4)：270
14 黄幼珍，曾成发，黄三菊，等.彩色多普勒对眩晕患者椎动脉颅外移检测的价值.中国超声医学杂志，1993；4：256
15 张武.现代超声诊断学手册.北京医科大学协和医科大学联合出版，1996；4(1)：351
16 刘延春，李文英，王秋华，等.超声波中药透入治疗颈椎病对颅内动脉血流动力学变的影响.中国超声医学杂志，1994；10(1)：70
(1997-10-14收稿), 百拇医药