对抗结核病维护公共卫生
作者：
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版980309 Defending the Public＇s Health Against Tuberculosis
公共卫生是可以购买的。在自然条件的限制下一个社区是可以决定自已的死亡率的。
Hermann M. Biggs, MD(1914)1
结核病(TB)在美国的前所未有的反复已历时12年。从1985年至1992年，美国TB病例数几乎增加了20%2，而且随着疾病性质和强度的显著变化，儿童例数亦增加了35%以上3，4。尽管存在许多诱因，包括获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)流行、药物滥用、无家可归者和移民数量增加，以及患者缺乏服药依从性等，但是有关观察者认为TB反复的直接原因为政策制订者忽视了合适的TB管制法令，因而导致曾使TB得到控制的方案受到破坏5，6。
, 百拇医药
对此，社会的反应空前积极，展开了一场真正的对抗TB的“战争”。政府组织了一个多机构的特别工作组配合这一努力7；并获得议会大量增加拨款的直接支持6；由政府和企业支持的重大科研项目已经启动；新的成本-效益策略，包括直接观察疗法(DOT)8、固定剂量组合药物9、病例保健管理10、教育改革11以及长期住院12等措施亦已建立或者重新起用。这场公共卫生危机最终导致许多长期问题迅速解决。
结核病是一种特殊的疾病。对大多数其它疾病而言，治愈是患者最关心的事。然而对TB，治愈的责任则落在保健人员身上，并最终落在社会身上。没有患者、医生或社区的配合，非但不能保证疾病的治愈，而且可导致疾病传播和耐药发生。常见耐药性或多种药耐药性TB(MDRTB)的传播将不断进行，直至患者死亡或完全治愈。然而，平均每例MDRTB有9个接触者即可使传播长期存在13。
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这个方案是公共卫生的精髓。41年前，本刊在TB化学疗法刚被采用时阐述的内容，在今天比任何时候更为正确14。“结核病已经从一个杀手转变为一个致残者。带来死亡的肺病患者已不再从痰中吐出结核杆菌，但是使用非凡药物未彻底治愈的肺病患者仍然活着并成为潜在的疾病传播者。”
在重新控制TB方面，作出策略取得成功的评价是公正的。本期JAMA中，3篇文章与正在好转的TB反复有直接关系。一篇文章15报道了1993～1996年MDRTB的发生率，该文可作为一个记分牌评价全国和地方的进步。另外两篇文章16，17则对传统疗法无效患者的隔离16和长期住院进行了评估17。
多药耐药性TB是公共卫生工作失败的有力证据。艾滋病流行与MDRTB相关的意外发现首先引起卫生官员对最近TB反复的警惕18。本期杂志，Moore等通过疾病控制与预防中心全国监测系统50个州、纽约市及哥伦比亚特区(DC)的报告，对1993～1996年培养阳性的病例及其耐药性进行了分析总结。虽然提供的资料与过去的报告19缺乏严格的可比性，但结果仍显示对异烟肼的耐药性相对稳定，MDRTB病例所占百分比显著下降。但是，在纽约市以外MDRTB的分布要广泛得多。
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作者提醒我们，早期在纽约市的流行证明削弱TB的控制可导致灾难性后果；而在加强领导，投入足够的资金，强调并重建控制TB基本公共卫生原则后，则使MDRTB在4年内下降47%20。然而，纽约市的改善与其它地区的不注意和忽视形成反差。在1991年第一季度19，仅13个州和纽约市报告有MDRTB病例，而在1993～1996年，已有42个州、纽约市、华盛顿和DC报告有MDRTB病例，提示将来会有更多的MDRTB病例发生。全国监测资料还证实，复发病例、美国以外出生者以及HIV阳性者细菌耐药率较高。包括4种一线药物的治疗方案被认为是预防单一药物疗法所致耐药性的关键21。虽然1993～1996年这种方案的使用率已有提高，但在1996年仅有73%的TB病例使用该方案，其结果也可导致MDRTB升高。
对TB反复最有争议的问题之一是对不依从服药的患者进行长期住院和强制隔离12，22。在疗养院时代，隔离监禁是治疗的主要手段，疗养院则是TB的基础结构。随着有效药物的引用，然后是门诊和DOT，TB成为一种主要在门诊治疗的疾病。
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在本期杂志，Oscherwitz等16叙述了California12个县将TB患者强制拘留于监狱或民间设施进行治疗的政策。作者发现,在67例采用民间拘留或刑事拘捕的TB患者中(占全部肺结核病例的1.3%)，46%是无家可归者，81%为药物或酒精滥用者，28%为精神病患者，而且其中79%过去曾接受DOT、鼓励(incentires)和授权(enablers)。这些病例有传染性、不遵守隔离医嘱或高度不依从服药。然而，赞成和避免拘留的标准并不一致。虽然拘留患者看起来好象很极端，但作者建议如果TB控制当局具备提供居住条件、精神病保健和滥用药物治疗的合理愿望的话，这种拘留可能是不必要的。如果能提供民间隔离设施，那么就无需将不依从的患者关在监狱中。尽管如此，拘留患者亦只有84%能完成治疗，仅41%在12个月内完成。对这些残酷措施而言，这样的结果是相当差的。显然需要更好的方法。另一方面，Singleton等17叙述了他们5年来使用以自愿长期住院为主的Massachusetts方案的经验，其治疗环境使用精神卫生技术。该方案(166例患者共住院214次，占全州肺结核患者的4%)导致不依从患者强制住院率下降，患者行为改善，并使97%的病例完成了治疗。正如所料，无家可归者或滥用药物者使需要更多、更长住院治疗的可能性增加。虽然这两个研究肯定不能直接比较，但California在监狱或民间设施进行拘留治疗的结果是次佳的。与此不同，Massachusetts组采用的自愿民间隔离设施更易为人接受，并且通过以心理治疗为主导的方案可取得较好的结果。两组都强调为无家可归或药物滥用患者提供改善服务的现代方案是降低任何形式强制性拘留的关键。
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许多观察者可能同意美国胸科学会的意见23，他们认为监禁对“少数但逐渐增加的病例”可能是必要的，但是将TB患者的处理罪犯化则是不可取的。加强的、以心理治疗为主导的民间隔离可能更有效更为适宜，但是至少在短期内，显然亦更昂贵。
直接观察疗法、固定剂量组合、革新教育策略，以及病例管理工作，虽然不够好，但正如难治病例仍需强制住院以及MDRTB扩大范围证明的那样，还是可取的。而且，尽管文献证明1996年TB发病率有所降低，但在21个州(主要在美国南部和中西部—出乎意料之外)、华盛顿、DC，TB的发病率仍在上升或与去年持平。
过去，当政策制订者确认发病率(不单是TB)降低时，他们就通过取消已制订的消灭疾病的方案来节省金钱。其结果是发病率再次上升。这种现象被描述为U形关怀曲线5。政策制订者现在仍然热衷于用削弱公共卫生和其它社会事业的方法减低税收、平衡预算。我们有大量的资料证明这种手段的后果。1972年政府取消了1959年起使TB得到控制的直接无条件TB国家基金6。在当时，许多著名医生准确地预言，如果有目标的TB基金被国家自由TB资助代替的话，将会产生恶劣的后果25。然而，该基金真的被取消了，这直接导致TB基础结构的毁灭，随即出现TB的反复，现在还处于恢复期6。
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本期3篇文章强烈证明，虽然从1990年代初期起联邦政府对抗TB的战争已渡过难关，例如TB和MDRTB的发生率已经下降，但是MDRTB仍在扩散，难治病例还没有治愈。这场战争还未取得胜利，而且用战争来形容还是恰当的。
这次反复给我们的教训是，我们不能把控制TB视为另一个“社会工作计划”。我们应当继续把控制TB看作是一个国防工作计划。在与TB反复的战斗中，该计划已经取得很大的成功。作为国防工作计划，在取得最后胜利前不能以预算为由放弃危机战略。
虽然TB容易预防，并可用成熟的公认的干预手段治疗，但是在所有引起死亡的传染病中，它依然是最常见的原因26。目前的情况是：困难的病例因缺乏合适的治疗场所和服务而需要监禁；MDRTB仍在扩散；由于缺乏有效的1周疗法或疫苗，世界公认的标准的TB疗法必须至少持续6个月以上并需在直接监视下服药。因此，任务还远未接近完成。目前世界卫生组织依然把TB视为一种“全球卫生危机”26，美国以外的地区病例数还在增加，因而美国的多国公司对所在国TB传播的恐惧不断增加；而且在美国，36.1%的TB病例为美国以外出生者24。总之，任务远未接近完成。
随着保健市场越来越多地为保健公司所饱和，后者可能渴望好的TB控制方案。但他们的财政约束，可能使他们由于TB保健和控制所需要的大强度劳动而难以或不能参与。因此，我们急需再次培养并维持能够加强这种公共卫生工作计划的政治意识。只有这种战略才能引导我们消灭TB26，进而保卫、维持和改进公共卫生。
Lee B. Reichman, MD, MPH
JAMA 1997； 278：865～867
(参考文献从略), http://www.100md.com
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美国医学会杂志中文版980309 Defending the Public＇s Health Against Tuberculosis
公共卫生是可以购买的。在自然条件的限制下一个社区是可以决定自已的死亡率的。
Hermann M. Biggs, MD(1914)1
结核病(TB)在美国的前所未有的反复已历时12年。从1985年至1992年，美国TB病例数几乎增加了20%2，而且随着疾病性质和强度的显著变化，儿童例数亦增加了35%以上3，4。尽管存在许多诱因，包括获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)流行、药物滥用、无家可归者和移民数量增加，以及患者缺乏服药依从性等，但是有关观察者认为TB反复的直接原因为政策制订者忽视了合适的TB管制法令，因而导致曾使TB得到控制的方案受到破坏5，6。
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对此，社会的反应空前积极，展开了一场真正的对抗TB的“战争”。政府组织了一个多机构的特别工作组配合这一努力7；并获得议会大量增加拨款的直接支持6；由政府和企业支持的重大科研项目已经启动；新的成本-效益策略，包括直接观察疗法(DOT)8、固定剂量组合药物9、病例保健管理10、教育改革11以及长期住院12等措施亦已建立或者重新起用。这场公共卫生危机最终导致许多长期问题迅速解决。
结核病是一种特殊的疾病。对大多数其它疾病而言，治愈是患者最关心的事。然而对TB，治愈的责任则落在保健人员身上，并最终落在社会身上。没有患者、医生或社区的配合，非但不能保证疾病的治愈，而且可导致疾病传播和耐药发生。常见耐药性或多种药耐药性TB(MDRTB)的传播将不断进行，直至患者死亡或完全治愈。然而，平均每例MDRTB有9个接触者即可使传播长期存在13。
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这个方案是公共卫生的精髓。41年前，本刊在TB化学疗法刚被采用时阐述的内容，在今天比任何时候更为正确14。“结核病已经从一个杀手转变为一个致残者。带来死亡的肺病患者已不再从痰中吐出结核杆菌，但是使用非凡药物未彻底治愈的肺病患者仍然活着并成为潜在的疾病传播者。”
在重新控制TB方面，作出策略取得成功的评价是公正的。本期JAMA中，3篇文章与正在好转的TB反复有直接关系。一篇文章15报道了1993～1996年MDRTB的发生率，该文可作为一个记分牌评价全国和地方的进步。另外两篇文章16，17则对传统疗法无效患者的隔离16和长期住院进行了评估17。
多药耐药性TB是公共卫生工作失败的有力证据。艾滋病流行与MDRTB相关的意外发现首先引起卫生官员对最近TB反复的警惕18。本期杂志，Moore等通过疾病控制与预防中心全国监测系统50个州、纽约市及哥伦比亚特区(DC)的报告，对1993～1996年培养阳性的病例及其耐药性进行了分析总结。虽然提供的资料与过去的报告19缺乏严格的可比性，但结果仍显示对异烟肼的耐药性相对稳定，MDRTB病例所占百分比显著下降。但是，在纽约市以外MDRTB的分布要广泛得多。
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作者提醒我们，早期在纽约市的流行证明削弱TB的控制可导致灾难性后果；而在加强领导，投入足够的资金，强调并重建控制TB基本公共卫生原则后，则使MDRTB在4年内下降47%20。然而，纽约市的改善与其它地区的不注意和忽视形成反差。在1991年第一季度19，仅13个州和纽约市报告有MDRTB病例，而在1993～1996年，已有42个州、纽约市、华盛顿和DC报告有MDRTB病例，提示将来会有更多的MDRTB病例发生。全国监测资料还证实，复发病例、美国以外出生者以及HIV阳性者细菌耐药率较高。包括4种一线药物的治疗方案被认为是预防单一药物疗法所致耐药性的关键21。虽然1993～1996年这种方案的使用率已有提高，但在1996年仅有73%的TB病例使用该方案，其结果也可导致MDRTB升高。
对TB反复最有争议的问题之一是对不依从服药的患者进行长期住院和强制隔离12，22。在疗养院时代，隔离监禁是治疗的主要手段，疗养院则是TB的基础结构。随着有效药物的引用，然后是门诊和DOT，TB成为一种主要在门诊治疗的疾病。
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在本期杂志，Oscherwitz等16叙述了California12个县将TB患者强制拘留于监狱或民间设施进行治疗的政策。作者发现,在67例采用民间拘留或刑事拘捕的TB患者中(占全部肺结核病例的1.3%)，46%是无家可归者，81%为药物或酒精滥用者，28%为精神病患者，而且其中79%过去曾接受DOT、鼓励(incentires)和授权(enablers)。这些病例有传染性、不遵守隔离医嘱或高度不依从服药。然而，赞成和避免拘留的标准并不一致。虽然拘留患者看起来好象很极端，但作者建议如果TB控制当局具备提供居住条件、精神病保健和滥用药物治疗的合理愿望的话，这种拘留可能是不必要的。如果能提供民间隔离设施，那么就无需将不依从的患者关在监狱中。尽管如此，拘留患者亦只有84%能完成治疗，仅41%在12个月内完成。对这些残酷措施而言，这样的结果是相当差的。显然需要更好的方法。另一方面，Singleton等17叙述了他们5年来使用以自愿长期住院为主的Massachusetts方案的经验，其治疗环境使用精神卫生技术。该方案(166例患者共住院214次，占全州肺结核患者的4%)导致不依从患者强制住院率下降，患者行为改善，并使97%的病例完成了治疗。正如所料，无家可归者或滥用药物者使需要更多、更长住院治疗的可能性增加。虽然这两个研究肯定不能直接比较，但California在监狱或民间设施进行拘留治疗的结果是次佳的。与此不同，Massachusetts组采用的自愿民间隔离设施更易为人接受，并且通过以心理治疗为主导的方案可取得较好的结果。两组都强调为无家可归或药物滥用患者提供改善服务的现代方案是降低任何形式强制性拘留的关键。
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许多观察者可能同意美国胸科学会的意见23，他们认为监禁对“少数但逐渐增加的病例”可能是必要的，但是将TB患者的处理罪犯化则是不可取的。加强的、以心理治疗为主导的民间隔离可能更有效更为适宜，但是至少在短期内，显然亦更昂贵。
直接观察疗法、固定剂量组合、革新教育策略，以及病例管理工作，虽然不够好，但正如难治病例仍需强制住院以及MDRTB扩大范围证明的那样，还是可取的。而且，尽管文献证明1996年TB发病率有所降低，但在21个州(主要在美国南部和中西部—出乎意料之外)、华盛顿、DC，TB的发病率仍在上升或与去年持平。
过去，当政策制订者确认发病率(不单是TB)降低时，他们就通过取消已制订的消灭疾病的方案来节省金钱。其结果是发病率再次上升。这种现象被描述为U形关怀曲线5。政策制订者现在仍然热衷于用削弱公共卫生和其它社会事业的方法减低税收、平衡预算。我们有大量的资料证明这种手段的后果。1972年政府取消了1959年起使TB得到控制的直接无条件TB国家基金6。在当时，许多著名医生准确地预言，如果有目标的TB基金被国家自由TB资助代替的话，将会产生恶劣的后果25。然而，该基金真的被取消了，这直接导致TB基础结构的毁灭，随即出现TB的反复，现在还处于恢复期6。
, 百拇医药
本期3篇文章强烈证明，虽然从1990年代初期起联邦政府对抗TB的战争已渡过难关，例如TB和MDRTB的发生率已经下降，但是MDRTB仍在扩散，难治病例还没有治愈。这场战争还未取得胜利，而且用战争来形容还是恰当的。
这次反复给我们的教训是，我们不能把控制TB视为另一个“社会工作计划”。我们应当继续把控制TB看作是一个国防工作计划。在与TB反复的战斗中，该计划已经取得很大的成功。作为国防工作计划，在取得最后胜利前不能以预算为由放弃危机战略。
虽然TB容易预防，并可用成熟的公认的干预手段治疗，但是在所有引起死亡的传染病中，它依然是最常见的原因26。目前的情况是：困难的病例因缺乏合适的治疗场所和服务而需要监禁；MDRTB仍在扩散；由于缺乏有效的1周疗法或疫苗，世界公认的标准的TB疗法必须至少持续6个月以上并需在直接监视下服药。因此，任务还远未接近完成。目前世界卫生组织依然把TB视为一种“全球卫生危机”26，美国以外的地区病例数还在增加，因而美国的多国公司对所在国TB传播的恐惧不断增加；而且在美国，36.1%的TB病例为美国以外出生者24。总之，任务远未接近完成。
随着保健市场越来越多地为保健公司所饱和，后者可能渴望好的TB控制方案。但他们的财政约束，可能使他们由于TB保健和控制所需要的大强度劳动而难以或不能参与。因此，我们急需再次培养并维持能够加强这种公共卫生工作计划的政治意识。只有这种战略才能引导我们消灭TB26，进而保卫、维持和改进公共卫生。
Lee B. Reichman, MD, MPH
JAMA 1997； 278：865～867
(参考文献从略), http://www.100md.com