腰椎间盘突出症影像学研究进展
作者：陈兴灿1
单位：1 解放军117医院放射科 310013 浙江省杭州市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980316 陈兴灿1综述 俞锦清1审校
腰椎间盘突出症虽是常见病，但临床诊断和治疗仍然存在着一些难点。本文就其影像学研究进展作一综述。
1 传统X线检查
包括普通腰椎平片及各种造影检查。平片上腰椎间盘突出症可表现为正常，部分病人亦可显示非特异性征象，如生理曲度异常、椎间隙宽度改变、真空现象、椎间盘钙化、Schmorl氏结节、骨质增生等变化〔1〕。造影检查：(1)脊髓造影。由于非离子型水溶性碘剂代替了副作用大的油溶性碘剂，目前被公认为是诊断腰椎间盘突出症的常用方法。其X线征象的病理基础是突出的椎间盘对硬脊膜囊及神经根袖造成的压迫，确诊率在70%～90%之间。有时会出现假阳性和假阴性表现〔2〕。(2)腰椎间盘造影。大多用于脊髓造影不能确诊的病例。因为它能弥补脊髓造影较难发现的极外侧型突出或椎管侧隐窝外侧突出，同时，还可判断纤维环有否完全破裂。但由于操作较复杂、病人痛苦多，不作为常规检查〔1、3〕。(3)椎静脉造影。分骨内椎静脉和硬膜外椎静脉造影。骨内椎静脉造影对腰椎间盘突出症的确诊率与脊髓造影相似，但它对外侧型椎间盘突出显示较为清晰。硬膜外椎静脉造影的正确性较脊髓造影差。(4)其它。如硬膜外造影、腰骶神经根造影术等对腰椎间盘突出症的确诊率都与脊髓造影相仿，但腰骶部神经根造影术更适用于外侧型突出及术后效果欠佳者的检查〔4〕。
, 百拇医药
2 CT和MRI检查
CT和MRI应用于临床使腰椎间盘突出症的诊断进入一个新的阶段，不但清晰而且直观。CT表现可归纳为3类：(1)直接显示突出物，这是椎管造影无法比拟的；(2)压迫征象，如硬膜囊、神经根袖受压变形、移位；(3)伴发征象，如显示黄韧带肥厚、椎体及小关节骨赘、侧隐窝狭窄等〔5〕。MRI表现也可归纳为3类：(1)直接征象，可清楚显示髓核突出的部位、方向、大小、形状及椎间盘信号强度的改变，可推测退变程度；(2)压迫征象，如硬膜囊、神经根受压、硬膜外脂肪变形、移位或消失；(3)间接征象，如椎间隙狭窄等〔6〕。对特殊的腰椎间盘突出症诊断用CT、MRI更有价值。如极外侧型腰椎间盘突出症，脊髓造影为阴性表现，而CT却可明确诊断，表现为突出间隙椎间孔至椎体外后缘有密度均匀一致的软组织影〔7、8〕；破裂型腰椎间盘突出症的CT表现髓核脱出率大于50%，边缘不规则、椎间孔和椎弓根平面也可显示。MRI显示脱出物可位于后纵韧带下，也可穿过后纵韧带直接压迫硬膜囊，也可游离于椎管内〔9〕；粘连型腰椎间盘突出症的CT表现为突出后缘不规则，硬膜囊边界模糊、周围有CT值低于80Hu的低密度影、神经根显露不清；MRI显示边缘呈不规则条索状，信号低于椎间盘〔10〕；术后腰椎间盘突出复发及粘连用CT或MRI可以预计再次手术的临床疗效〔11〕；CT，尤其是MRI对术后椎间隙感染诊断更为正确，并能与结核、肿瘤及退变加以鉴别。术后椎间隙感染病变椎体T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，硬膜外脂肪信号消失，椎间盘的形态和信号发生异常改变，病灶椎体骨质改变以下位椎体破坏为主，Gd-DTPA增强扫描呈异常对比增强〔12〕。尽管CT、MRI对腰椎间盘突出症具有独到的诊断价值，但临床确诊率仍在90%左右，即有10%的病人术前误诊或诊断不全面，其原因是多方面的，如较轻度的突出显示不确切、一些间接征象意义并不大等〔13〕。
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3 功能位脊髓造影
功能位脊髓造影即在常规摄正、侧、斜位片的基础上，再加过伸、过屈位片，与常规脊髓造影相比具有能鉴别腰椎间盘膨出和突出及显示黄韧带肥厚的功能。因此，已广泛应用于临床。椎间盘膨隆在常规脊髓造影的表现与突出鉴别较难，但功能位脊髓造影可通过显示压迹深度的变化而明确诊断。如果是纤维环膨隆，过伸位时压迹加深，过屈位时压迹变浅或消失；反之，如果是椎间盘突出或合并膨出，则硬膜囊的压迹不因功能位而改变。黄韧带肥厚在常规脊髓造影上几乎不能诊断，但在功能位脊髓造影上却能满意显示。过伸位时，由于黄韧带缩短，前突压迫硬膜囊后缘造成明显压迹；过屈位时，黄韧带拉长，前突消失，从而使硬膜囊后缘压迹也不存在。可见，功能位脊髓造影比常规脊髓造影，有时比CT、MRI提供更多腰椎间盘突出症的临床资料〔14、15〕。
4 CTM
即脊髓造影CT，大多数腰椎间盘突出症通过脊髓造影或CT能明确诊断。两者的确诊率都在90%左右，但脊髓造影对L5～S1的确诊率更低，只在60%～70%，因为L5～S1间隙处的硬膜囊向后倾斜，硬膜囊面积小，椎管面积相对较大。因此，腰椎间盘突出时可能不造成压迹而出现假阴性表现。CT对外侧型、游离型或双侧突出等类型的腰椎间盘突出症有时也会出现假阴性征象，而CTM在一定程度上能保持CT和脊髓造影的优点，克服两者之不足〔16〕。由于造影剂可以清晰地显示出蛛网膜下腔间隙，因此在椎间盘突出时，蛛网膜下腔内可见由突出的椎间盘形成的不规则充盈缺损；特大突出时，整个硬膜囊不显影，根据硬膜囊受压的部位和深度，可明确突出的类型和程度。有人还对CTM和功能位脊髓造影作了比较，认为单纯CTM与手术符合率为93%，脊髓造影为88.4%，两者综合分析则达97.7%。因此，强调在功能位脊髓造影后再行CTM检查是提高诊断率的有效手段。因功能位脊髓造影能弥补CTM扫描平面的局限性，并能指导CTM的定位，还能鉴别CTM上有时不易鉴别的膨隆和突出，而CTM则能弥补功能位脊髓造影不易诊断的侧隐窝狭窄、骨质增生等征象〔17〕。
, 百拇医药
5 CT椎间盘造影
即椎间盘内注射造影剂后行CT扫描，比CT平扫和单纯椎间盘造影分别多获得30%和33%的基础诊断资料〔18〕。CT椎间盘造影可直接显示突出物的大小、部位以及与硬膜囊和神经根之间的关系。表现为造影剂超过纤维环或椎体边缘，0.4cm以内为小的突出，0.5～0.7cm为中等度突出，大于0.7cm为大的突出。同时，根据造影剂充填情况，可作治疗方案选择和手术方法设计参考。如中、小突出，外层纤维环和后纵韧带未破，突出物没有向间隙上下潜行时，可考虑选择经皮髓核摘除术；如中、小型突出同时被大量造影剂充填时，可以行化学溶核术，因为大量造影剂充填说明纤维化轻，少量造影剂充填说明纤维化程度严重或者突出的髓核较多，无造影剂充填说明纤维化的髓核紧密填塞没有任何空隙存在或者突出物与髓核不相通。纤维化的髓核团起到了塞子作用，阻断了髓核腔与突出物的通道〔19〕。由于CT椎间盘造影操作复杂，且有69%的患者可诱发下肢疼痛发作，故Mccutcheon等主张只在脊髓造影和CT平扫仍未明确诊断时，可再作CT椎间盘造影，能得到有用的病理诊断资料〔20〕。
, 百拇医药
6 B超
由Poster(1978年)首先报道用B超检查椎间盘病变以来，已在脊柱病变的诊断中广泛应用。椎间盘突出的B超图像表现为椎管内靠椎体侧可见到突向硬膜前间隙的椎间盘或脱出的间盘碎片的界面回声，回声强度低于椎板和椎体骨质，由散在的较强回声光点围成的不规则低回声，即所谓的“三重密度”回声征象〔21〕。虽然B超检查具有无创伤、操作简便、不需特殊准备、易于重复检查等优点，但仍有较多不足之处，如定位不十分准确等，目前很少作为腰椎间盘突出症的常规检查。
7 参考文献
1 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.162～168.
2 李子荣，张光铂，张雪哲.CT平扫与脊髓造影在腰椎间盘突出症诊断中的价值.中华外科杂志，1988，26(3)：150.
, http://www.100md.com
3 张晓阳，茂手木三男，董宏谋.腰椎间盘造影及其临床意义.中华骨科杂志，1995，15(10)：664.
4 邵宣，许竞斌主编.实用颈腰背痛学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.371—372.
5 王福权.CT对诊断腰椎间盘突出症的价值.中华外科杂志，1988，8：167.
6 陈星荣，沈天真，段承祥等主编.全身CT和MRI.上海：上海医科大学出版社，1994.832—833.
7 李明全，袁志，陈拱治.极外侧型腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1995，15(4)：239.
8 汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出症(附5例报告).中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：24.
, 百拇医药 9 范大鹏，贾连顺，刘洪奎，等.破裂型腰椎间盘突出症的影像学诊断.中国脊柱脊髓杂志，1994，4(5)：193.
10 赵志坚，陈永义，王维.粘连型腰椎间盘突出症56例报告.骨与关节损伤杂志，1994，9(3)：199.
11 毛宾尧，应忠追，范大来，等.CT影像对腰椎间盘突出症手术前后评价.骨与关节损伤杂志，1995，10(6)：336.
12 刘玉杰，卢世璧，蔡幼铨.腰椎间盘术后椎间隙感染.中华骨科杂志，1996，16(12)：753.
13 张贵祥，Quesnel JD，郭庆林.髓核突出CT与MR诊断比较.中华骨科杂志，1995，15(6)：359.
14 贾连顺，陈德玉，卢建熙.腰骶硬膜囊伸屈动力学的造影研究.中华外科杂志，1988，26(10)：524.
, 百拇医药
15 Lian P,Liu DX,Sun RH,et al.Correlative study of findings of dynamic myelography and surgical operation in non-bony lumbar spinal canal stenosis.Chin Med J,1994,107(12):924.
16 欧阳甲，王兵，路继科，等.脊髓造影与脊髓造影CT诊断腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1991，11(2)：89.
17 欧阳甲，路继科，王兵，等.CTM与功能位脊髓造影联合应用定位诊断腰椎管狭窄症.中华骨科杂志，1993，13(1)：19.
18 Sachs B,Vanbaranta H.Dollas discogram description a new classification of CT/discography in low back disorders.Spine,1987,12:287.
19 欧阳甲，方国华，路继科，等.CT椎间盘造影诊断腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1995，15(3)：158.
20 Mccutcheon MF.Thompoon WC.CT scanning of lumbar discography:a useful diagnostic adjunct.Spine,1986,11:257.
21 袁永健，胡祖宏.腰椎间盘突出症的B超检查.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(5)：238.收稿日期：1996-08-26 修回日期：1997-02-17, 百拇医药(陈兴灿1)
单位：1 解放军117医院放射科 310013 浙江省杭州市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980316 陈兴灿1综述 俞锦清1审校
腰椎间盘突出症虽是常见病，但临床诊断和治疗仍然存在着一些难点。本文就其影像学研究进展作一综述。
1 传统X线检查
包括普通腰椎平片及各种造影检查。平片上腰椎间盘突出症可表现为正常，部分病人亦可显示非特异性征象，如生理曲度异常、椎间隙宽度改变、真空现象、椎间盘钙化、Schmorl氏结节、骨质增生等变化〔1〕。造影检查：(1)脊髓造影。由于非离子型水溶性碘剂代替了副作用大的油溶性碘剂，目前被公认为是诊断腰椎间盘突出症的常用方法。其X线征象的病理基础是突出的椎间盘对硬脊膜囊及神经根袖造成的压迫，确诊率在70%～90%之间。有时会出现假阳性和假阴性表现〔2〕。(2)腰椎间盘造影。大多用于脊髓造影不能确诊的病例。因为它能弥补脊髓造影较难发现的极外侧型突出或椎管侧隐窝外侧突出，同时，还可判断纤维环有否完全破裂。但由于操作较复杂、病人痛苦多，不作为常规检查〔1、3〕。(3)椎静脉造影。分骨内椎静脉和硬膜外椎静脉造影。骨内椎静脉造影对腰椎间盘突出症的确诊率与脊髓造影相似，但它对外侧型椎间盘突出显示较为清晰。硬膜外椎静脉造影的正确性较脊髓造影差。(4)其它。如硬膜外造影、腰骶神经根造影术等对腰椎间盘突出症的确诊率都与脊髓造影相仿，但腰骶部神经根造影术更适用于外侧型突出及术后效果欠佳者的检查〔4〕。
, 百拇医药
2 CT和MRI检查
CT和MRI应用于临床使腰椎间盘突出症的诊断进入一个新的阶段，不但清晰而且直观。CT表现可归纳为3类：(1)直接显示突出物，这是椎管造影无法比拟的；(2)压迫征象，如硬膜囊、神经根袖受压变形、移位；(3)伴发征象，如显示黄韧带肥厚、椎体及小关节骨赘、侧隐窝狭窄等〔5〕。MRI表现也可归纳为3类：(1)直接征象，可清楚显示髓核突出的部位、方向、大小、形状及椎间盘信号强度的改变，可推测退变程度；(2)压迫征象，如硬膜囊、神经根受压、硬膜外脂肪变形、移位或消失；(3)间接征象，如椎间隙狭窄等〔6〕。对特殊的腰椎间盘突出症诊断用CT、MRI更有价值。如极外侧型腰椎间盘突出症，脊髓造影为阴性表现，而CT却可明确诊断，表现为突出间隙椎间孔至椎体外后缘有密度均匀一致的软组织影〔7、8〕；破裂型腰椎间盘突出症的CT表现髓核脱出率大于50%，边缘不规则、椎间孔和椎弓根平面也可显示。MRI显示脱出物可位于后纵韧带下，也可穿过后纵韧带直接压迫硬膜囊，也可游离于椎管内〔9〕；粘连型腰椎间盘突出症的CT表现为突出后缘不规则，硬膜囊边界模糊、周围有CT值低于80Hu的低密度影、神经根显露不清；MRI显示边缘呈不规则条索状，信号低于椎间盘〔10〕；术后腰椎间盘突出复发及粘连用CT或MRI可以预计再次手术的临床疗效〔11〕；CT，尤其是MRI对术后椎间隙感染诊断更为正确，并能与结核、肿瘤及退变加以鉴别。术后椎间隙感染病变椎体T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，硬膜外脂肪信号消失，椎间盘的形态和信号发生异常改变，病灶椎体骨质改变以下位椎体破坏为主，Gd-DTPA增强扫描呈异常对比增强〔12〕。尽管CT、MRI对腰椎间盘突出症具有独到的诊断价值，但临床确诊率仍在90%左右，即有10%的病人术前误诊或诊断不全面，其原因是多方面的，如较轻度的突出显示不确切、一些间接征象意义并不大等〔13〕。
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3 功能位脊髓造影
功能位脊髓造影即在常规摄正、侧、斜位片的基础上，再加过伸、过屈位片，与常规脊髓造影相比具有能鉴别腰椎间盘膨出和突出及显示黄韧带肥厚的功能。因此，已广泛应用于临床。椎间盘膨隆在常规脊髓造影的表现与突出鉴别较难，但功能位脊髓造影可通过显示压迹深度的变化而明确诊断。如果是纤维环膨隆，过伸位时压迹加深，过屈位时压迹变浅或消失；反之，如果是椎间盘突出或合并膨出，则硬膜囊的压迹不因功能位而改变。黄韧带肥厚在常规脊髓造影上几乎不能诊断，但在功能位脊髓造影上却能满意显示。过伸位时，由于黄韧带缩短，前突压迫硬膜囊后缘造成明显压迹；过屈位时，黄韧带拉长，前突消失，从而使硬膜囊后缘压迹也不存在。可见，功能位脊髓造影比常规脊髓造影，有时比CT、MRI提供更多腰椎间盘突出症的临床资料〔14、15〕。
4 CTM
即脊髓造影CT，大多数腰椎间盘突出症通过脊髓造影或CT能明确诊断。两者的确诊率都在90%左右，但脊髓造影对L5～S1的确诊率更低，只在60%～70%，因为L5～S1间隙处的硬膜囊向后倾斜，硬膜囊面积小，椎管面积相对较大。因此，腰椎间盘突出时可能不造成压迹而出现假阴性表现。CT对外侧型、游离型或双侧突出等类型的腰椎间盘突出症有时也会出现假阴性征象，而CTM在一定程度上能保持CT和脊髓造影的优点，克服两者之不足〔16〕。由于造影剂可以清晰地显示出蛛网膜下腔间隙，因此在椎间盘突出时，蛛网膜下腔内可见由突出的椎间盘形成的不规则充盈缺损；特大突出时，整个硬膜囊不显影，根据硬膜囊受压的部位和深度，可明确突出的类型和程度。有人还对CTM和功能位脊髓造影作了比较，认为单纯CTM与手术符合率为93%，脊髓造影为88.4%，两者综合分析则达97.7%。因此，强调在功能位脊髓造影后再行CTM检查是提高诊断率的有效手段。因功能位脊髓造影能弥补CTM扫描平面的局限性，并能指导CTM的定位，还能鉴别CTM上有时不易鉴别的膨隆和突出，而CTM则能弥补功能位脊髓造影不易诊断的侧隐窝狭窄、骨质增生等征象〔17〕。
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5 CT椎间盘造影
即椎间盘内注射造影剂后行CT扫描，比CT平扫和单纯椎间盘造影分别多获得30%和33%的基础诊断资料〔18〕。CT椎间盘造影可直接显示突出物的大小、部位以及与硬膜囊和神经根之间的关系。表现为造影剂超过纤维环或椎体边缘，0.4cm以内为小的突出，0.5～0.7cm为中等度突出，大于0.7cm为大的突出。同时，根据造影剂充填情况，可作治疗方案选择和手术方法设计参考。如中、小突出，外层纤维环和后纵韧带未破，突出物没有向间隙上下潜行时，可考虑选择经皮髓核摘除术；如中、小型突出同时被大量造影剂充填时，可以行化学溶核术，因为大量造影剂充填说明纤维化轻，少量造影剂充填说明纤维化程度严重或者突出的髓核较多，无造影剂充填说明纤维化的髓核紧密填塞没有任何空隙存在或者突出物与髓核不相通。纤维化的髓核团起到了塞子作用，阻断了髓核腔与突出物的通道〔19〕。由于CT椎间盘造影操作复杂，且有69%的患者可诱发下肢疼痛发作，故Mccutcheon等主张只在脊髓造影和CT平扫仍未明确诊断时，可再作CT椎间盘造影，能得到有用的病理诊断资料〔20〕。
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6 B超
由Poster(1978年)首先报道用B超检查椎间盘病变以来，已在脊柱病变的诊断中广泛应用。椎间盘突出的B超图像表现为椎管内靠椎体侧可见到突向硬膜前间隙的椎间盘或脱出的间盘碎片的界面回声，回声强度低于椎板和椎体骨质，由散在的较强回声光点围成的不规则低回声，即所谓的“三重密度”回声征象〔21〕。虽然B超检查具有无创伤、操作简便、不需特殊准备、易于重复检查等优点，但仍有较多不足之处，如定位不十分准确等，目前很少作为腰椎间盘突出症的常规检查。
7 参考文献
1 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.162～168.
2 李子荣，张光铂，张雪哲.CT平扫与脊髓造影在腰椎间盘突出症诊断中的价值.中华外科杂志，1988，26(3)：150.
, http://www.100md.com
3 张晓阳，茂手木三男，董宏谋.腰椎间盘造影及其临床意义.中华骨科杂志，1995，15(10)：664.
4 邵宣，许竞斌主编.实用颈腰背痛学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.371—372.
5 王福权.CT对诊断腰椎间盘突出症的价值.中华外科杂志，1988，8：167.
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8 汤华丰.罕见的椎间孔外椎间盘突出症(附5例报告).中国脊柱脊髓杂志，1994，4(1)：24.
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10 赵志坚，陈永义，王维.粘连型腰椎间盘突出症56例报告.骨与关节损伤杂志，1994，9(3)：199.
11 毛宾尧，应忠追，范大来，等.CT影像对腰椎间盘突出症手术前后评价.骨与关节损伤杂志，1995，10(6)：336.
12 刘玉杰，卢世璧，蔡幼铨.腰椎间盘术后椎间隙感染.中华骨科杂志，1996，16(12)：753.
13 张贵祥，Quesnel JD，郭庆林.髓核突出CT与MR诊断比较.中华骨科杂志，1995，15(6)：359.
14 贾连顺，陈德玉，卢建熙.腰骶硬膜囊伸屈动力学的造影研究.中华外科杂志，1988，26(10)：524.
, 百拇医药
15 Lian P,Liu DX,Sun RH,et al.Correlative study of findings of dynamic myelography and surgical operation in non-bony lumbar spinal canal stenosis.Chin Med J,1994,107(12):924.
16 欧阳甲，王兵，路继科，等.脊髓造影与脊髓造影CT诊断腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1991，11(2)：89.
17 欧阳甲，路继科，王兵，等.CTM与功能位脊髓造影联合应用定位诊断腰椎管狭窄症.中华骨科杂志，1993，13(1)：19.
18 Sachs B,Vanbaranta H.Dollas discogram description a new classification of CT/discography in low back disorders.Spine,1987,12:287.
19 欧阳甲，方国华，路继科，等.CT椎间盘造影诊断腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1995，15(3)：158.
20 Mccutcheon MF.Thompoon WC.CT scanning of lumbar discography:a useful diagnostic adjunct.Spine,1986,11:257.
21 袁永健，胡祖宏.腰椎间盘突出症的B超检查.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(5)：238.收稿日期：1996-08-26 修回日期：1997-02-17, 百拇医药(陈兴灿1)