无骨折脱位型颈髓损伤的临床研究
作者：杨明亮1 王 兰1 关 骅1 李建军1
单位：1 中国康复研究中心脊柱外科 100077 北京市丰台区
关键词：颈椎；脊髓损伤；椎间盘突出
中国脊柱脊髓杂志980305摘要 目的：探讨颈椎在无骨折脱位情况下出现颈髓损伤的临床机制。方法：观察24例无骨折脱位型颈髓损伤，重点分析其影像学检查特点。结果：27%病例合并椎管狭窄，83%的病例存在椎间盘突出，不同程度压迫脊髓。结论：无骨折脱位型颈脊髓损伤机制中，最主要的为外伤致颈椎间盘损伤，突出的间盘向后压迫损伤颈髓。颈椎间盘损伤受力机制为屈曲→压缩→过伸；颈椎管狭窄、椎间盘退变等是此类脊髓损伤的病理解剖基础。
Clinical study on cervical spinal cord injury without radiographic abnormality/YANG Mingliang WANG Lan GUAN Hua,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(2):
, 百拇医药
Abstract Objective:To investigate the clinical mechanism of the cervical spinal cord injury without radiographic abnormality(CSCIWRA).Method:Twenty-four patients with CSCIWRA were included and the radiology informations were analysed in the study.Result:27% patients had spinal canal narrowing,83% patients present with one or multiple protrusive cervical intervertebral discs.Conclusion:The CSCIWRA mainly result from the flexion-compression-extension force, the force has the tendness to injury disc and the spinal cord was injuried by the damaged disc.The mechanism of the spinal cord injury also associated with degenerative disc and spinal canal narrowing.
, http://www.100md.com
Authoraddress Department of Spinal Surgery,China Rehabilitation Research Center, Beijing 100077
Key words Cervical spine Spinal cord injury Intervertebral disc protrution
外伤性无骨折脱位型脊髓损伤是指普通X线片、CT、MRI检查无骨折、脱位的一类特殊脊髓损伤，主要发生在颈髓。在临床中易被误诊为脑血管病或颅脑损伤，从而延误治疗。我院自1995年1月至1997年6月共收治了24例无骨折脱位型颈髓损伤患者，占同期收治全部颈髓损伤病例的28%。作者主要对其病因、影像学特点、脊髓损伤机制及临床预后进行初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
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24例无骨折脱位型颈髓损伤患者中，不全性脊髓损伤18例(75%)，完全性损伤6例
(25%)，年龄最小24岁，最大73岁，平均42.7岁。男女发病比例为3.3∶1。22例有完整的临床资料，并在72h内做了颈椎MRI检查，其中4例在6周后复查了颈椎MRI。
1.2 损伤原因
本组病例中，损伤原因依次为摔跌(54%)、交通事故(36%)、高处坠落(9%)。所有病例均有颈椎过伸性损伤病史。判断过伸性损伤基于两方面:①通过病人对受伤过程的回忆，②患者前额、颌面存在皮肤碰伤。
1.3 临床表现
病人入院时均主诉颈部疼痛，活动受限，四肢感觉、运动障碍。体格检查：颈髓损伤感觉平面(ASIA标准)，C3 4例，C4 10例，C5 4例，C6 2例，C7 1例，C8 1例。不全损伤17例，完全损伤5例。17例不全损伤病例中，有6例表现为典型的中央灰质损伤综合征，1例为前脊髓损伤综合征，1例为脊髓半截损伤综合征。
, 百拇医药
1.4 影像检查结果
1.4.1 颈椎X线片、CT、MRI特点 22例中19例存在不同程度椎间盘突出，其中4例合并颈椎管狭窄，2例合并后纵韧带多节段骨化，另3例颈椎未见任何异常。在19例椎间盘突出病例中，5例为单个椎间盘突出，10例为双间盘突出，4例有2个以上椎间盘突出。在多个椎间盘突出时，MRI通常显示最低位置椎间盘损伤最明显,向后压迫脊髓(图1)。椎间盘突出发生以中下颈椎常见，严重椎间盘突出多发生在C4～5、C5～6、C6～7，详见表1。MRI所见颈髓损伤,在72h内常见一长节段脊髓水肿(图2),水肿信号一般较骨折脱位造成的脊髓损伤信号强度低，多数病例水肿范围在2～3个椎体对应的范围，常向上波及C3椎体对应的脊髓水平。水肿变性可表现为节段状或均一状。在6周后复查MRI时通常可见脊髓变性或囊性变 (图3)。
表1 颈椎间盘突出发生部位
, http://www.100md.com
C2～3
C3～4
C4～5
C5～6
C6～7
C7～T1
颈椎间盘突出
0
11
12
10
, 百拇医药
5
0
严重颈椎间盘突出
0
0
3
4
4
0
1.4.2 椎管/椎体、脊髓/椎管比值测定 选择MRI正中矢状面进行椎体、椎管、脊髓宽度测量，测定位置选择在C3、C5、C7三个椎体中点位置并求其均值，计算椎管/椎体、脊髓/椎管的比值，再分别求其均值，结果如表2。
, 百拇医药
1.5 治疗结果
手术一般在伤后1～2周内进行，颈椎间盘突出采用间盘摘除植骨融合术15例，椎管狭窄采用单开门椎管成形术2例，保守治疗5例。所有病例在伤后1周内、6周后，对脊髓损伤程度按ASIA〔1、2〕标准进行评定。结果表3。在不全损伤组，6周后运动、感觉评分各自与1周内评分配对t检验，P<0.05，有显著性差异。
表2 椎管/椎体、脊髓/椎管比值测定结果
例数
椎体
椎管
脊髓
椎管/椎体
脊髓/椎管
, 百拇医药
椎管狭窄组
6
3.8±0.21
2.3±0.17
1.8±0.19
0.690±0.089
0.830±0.037
椎管正常组
11
3.9±0.32
3.2±0.24
1.9±0.21
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0.789±0.077
0.600±0.043
注:测量在T1像进行，因皮质骨不显影，测定值仅供参考。表3 脊髓损伤后1周内及6周后ASIA标准评分
例数
1周内
6周后
运动评分
感觉评分
运动评分
感觉评分
不全损伤组
17
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31.2±24.3
112.0±24.2
64.4±22.2
136.0±21.8
完全损伤组
5
19.4±13.0
23.6±12.5
22.2±13.3
35.0±27.6
2 讨论
2.1 病因分析
, 百拇医药
无骨折脱位型脊髓损伤原因依次为摔跌、坠落、交通事故、体育运动，多见于8岁以下的儿童及50岁以上的老年人〔3〕。本组颈髓损伤原因依次为摔跌(54%)、交通事故(36%)、高处坠落(9%) ，平均年龄为42.7岁。所有病例均有颈部过伸性损伤病史，就诊时，大多数病例前额、颌面有碰撞损伤痕迹。城市居民发病率高，与生活工作环境及日常使用的交通工具有一定的关系。
2.2 颈髓损伤机制
此型脊髓损伤多见于儿童及老人，老年人多发与合并颈椎病、椎间盘退变、椎管狭窄、椎体不稳定有关〔3〕。很多临床医师认为此类脊髓损伤与外伤时颈椎发生一过性脱位有关。作者通过对本组病例的病史、脊髓损伤特点及影像学检查分析，认为下述原因是造成脊髓损伤的主要因素：(1)颈椎间盘损伤。本组病例中,有83%病例MRI显示有椎间盘突出，脊髓存在不同程度压迫。椎间盘突出可能在外伤前已存在，也可因外伤引起或加重。作者认为，颈椎间盘损伤受力机制主要为屈曲→压缩→过伸过程。当颈部外伤时，颈部反射性采取屈曲保护状态，前额向前冲撞，应力首先作用于颈椎间盘前部，随着颈椎由屈曲转变为过伸状态，应力由前向后传递集中压缩椎间盘，最后转变为张应力，损伤的椎间盘向后压迫损伤颈髓。当椎间盘存在退变时，其本身更易损伤；当合并椎管狭窄时，颈髓易被挤压损伤。椎间盘损伤可以是多个，多间盘损伤时可出现长节段颈髓损伤。(2)脊髓牵拉损伤。Silbergeld〔4〕报道2例轴向牵拉引起脊髓损伤，作者推测无骨折脱位型颈髓损伤机制中存在牵拉损伤，损伤受力机制为牵张过伸。当应力由下向后上作用于下颌或颌面部且伴随躯体下坠时，可致颈椎向后上牵拉过伸，椎管延长变窄，其内颈髓相应牵拉延伸并向后弯曲，当超过延伸的生理范围时，出现前部牵拉，后部压挤撞击椎管后壁致颈髓损伤。(3)颈椎一过性脱位。在椎体不稳或椎间盘退变、椎间隙变窄 、前后纵韧带松弛时，椎体发生一过性滑脱损伤脊髓，这种损伤可能主要在椎管狭窄时起作用。(4)椎管狭窄。本组中有27%病例合并椎管狭窄，其MRI上椎管/椎体比值为0.69，低于正常组测定值0.789,脊髓/椎管比值为0.83，高于正常组测定值0.60。颈椎管狭窄是构成此类脊髓损伤的一个重要病理解剖机制，椎管狭窄在过伸状态下即可构成颈髓损伤主要因素，也可作为椎间盘突出等损伤脊髓的协同因素。
, 百拇医药
2.3 临床诊断
病人有颈部过伸损伤病史，颈部疼痛、活动受限，四肢出现感觉运动障碍，颈椎X线片未见骨折脱位，应高度怀疑此型脊髓损伤，确诊需通过颈椎MRI。MRI显示脊髓水肿变性范围与临床脊髓损伤平面有密切关系，多数病例水肿波及到C3椎体对应的脊髓，临床多数脊髓损伤平面相应发生在C4水平。
2.4 临床治疗
完全性脊髓损伤，原则上采用保守治疗，颈部围领制动不应少于4～6周。对不完全脊髓损伤，当颈椎椎间盘突出压迫颈髓时，可采用前路颈间盘摘除植骨融合术；椎管狭窄时，可采用后路单开门或双开门椎管成形术；对椎管无狭窄者、一般情况差及高龄患者均宜采用保守治疗。
3.5 预后
本组病例中，完全性脊髓损伤占25%，不完全脊髓损伤占75%。不完全损伤6周后用ASIA评分，其运动、感觉评分较伤后1周有明显增加，分别达33.2及24分；完全脊髓损伤分别为2.8及11.4分。说明无骨折脱位型颈髓损伤预后较好。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Waters RL, Adkins RH, Rakura JS, et al. Definition of complete spinal cord injury.Paraplegia,1991,9:573.
2 Maynard FM,Bracken MB,Creacey G,et al.International standrds for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal cord,1997,35:266.
3 郭世绂，胥少汀主编.脊髓损伤基础与临床.北京：人民卫生出版社,1993.425-426.
4 Silbergeld DL.Two cases of fatal atlantoaxial distraction injury without fracture or rotation.Surg Neurol,1991,35(1):54.
收稿日期：1997-10-10 修回日期：1998-01-10, 百拇医药(杨明亮1 王 兰1 关 骅1 李建军1)
单位：1 中国康复研究中心脊柱外科 100077 北京市丰台区
关键词：颈椎；脊髓损伤；椎间盘突出
中国脊柱脊髓杂志980305摘要 目的：探讨颈椎在无骨折脱位情况下出现颈髓损伤的临床机制。方法：观察24例无骨折脱位型颈髓损伤，重点分析其影像学检查特点。结果：27%病例合并椎管狭窄，83%的病例存在椎间盘突出，不同程度压迫脊髓。结论：无骨折脱位型颈脊髓损伤机制中，最主要的为外伤致颈椎间盘损伤，突出的间盘向后压迫损伤颈髓。颈椎间盘损伤受力机制为屈曲→压缩→过伸；颈椎管狭窄、椎间盘退变等是此类脊髓损伤的病理解剖基础。
Clinical study on cervical spinal cord injury without radiographic abnormality/YANG Mingliang WANG Lan GUAN Hua,et al//Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1998,8(2):
, 百拇医药
Abstract Objective:To investigate the clinical mechanism of the cervical spinal cord injury without radiographic abnormality(CSCIWRA).Method:Twenty-four patients with CSCIWRA were included and the radiology informations were analysed in the study.Result:27% patients had spinal canal narrowing,83% patients present with one or multiple protrusive cervical intervertebral discs.Conclusion:The CSCIWRA mainly result from the flexion-compression-extension force, the force has the tendness to injury disc and the spinal cord was injuried by the damaged disc.The mechanism of the spinal cord injury also associated with degenerative disc and spinal canal narrowing.
, http://www.100md.com
Authoraddress Department of Spinal Surgery,China Rehabilitation Research Center, Beijing 100077
Key words Cervical spine Spinal cord injury Intervertebral disc protrution
外伤性无骨折脱位型脊髓损伤是指普通X线片、CT、MRI检查无骨折、脱位的一类特殊脊髓损伤，主要发生在颈髓。在临床中易被误诊为脑血管病或颅脑损伤，从而延误治疗。我院自1995年1月至1997年6月共收治了24例无骨折脱位型颈髓损伤患者，占同期收治全部颈髓损伤病例的28%。作者主要对其病因、影像学特点、脊髓损伤机制及临床预后进行初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
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24例无骨折脱位型颈髓损伤患者中，不全性脊髓损伤18例(75%)，完全性损伤6例
(25%)，年龄最小24岁，最大73岁，平均42.7岁。男女发病比例为3.3∶1。22例有完整的临床资料，并在72h内做了颈椎MRI检查，其中4例在6周后复查了颈椎MRI。
1.2 损伤原因
本组病例中，损伤原因依次为摔跌(54%)、交通事故(36%)、高处坠落(9%)。所有病例均有颈椎过伸性损伤病史。判断过伸性损伤基于两方面:①通过病人对受伤过程的回忆，②患者前额、颌面存在皮肤碰伤。
1.3 临床表现
病人入院时均主诉颈部疼痛，活动受限，四肢感觉、运动障碍。体格检查：颈髓损伤感觉平面(ASIA标准)，C3 4例，C4 10例，C5 4例，C6 2例，C7 1例，C8 1例。不全损伤17例，完全损伤5例。17例不全损伤病例中，有6例表现为典型的中央灰质损伤综合征，1例为前脊髓损伤综合征，1例为脊髓半截损伤综合征。
, 百拇医药
1.4 影像检查结果
1.4.1 颈椎X线片、CT、MRI特点 22例中19例存在不同程度椎间盘突出，其中4例合并颈椎管狭窄，2例合并后纵韧带多节段骨化，另3例颈椎未见任何异常。在19例椎间盘突出病例中，5例为单个椎间盘突出，10例为双间盘突出，4例有2个以上椎间盘突出。在多个椎间盘突出时，MRI通常显示最低位置椎间盘损伤最明显,向后压迫脊髓(图1)。椎间盘突出发生以中下颈椎常见，严重椎间盘突出多发生在C4～5、C5～6、C6～7，详见表1。MRI所见颈髓损伤,在72h内常见一长节段脊髓水肿(图2),水肿信号一般较骨折脱位造成的脊髓损伤信号强度低，多数病例水肿范围在2～3个椎体对应的范围，常向上波及C3椎体对应的脊髓水平。水肿变性可表现为节段状或均一状。在6周后复查MRI时通常可见脊髓变性或囊性变 (图3)。
表1 颈椎间盘突出发生部位
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C2～3
C3～4
C4～5
C5～6
C6～7
C7～T1
颈椎间盘突出
0
11
12
10
, 百拇医药
5
0
严重颈椎间盘突出
0
0
3
4
4
0
1.4.2 椎管/椎体、脊髓/椎管比值测定 选择MRI正中矢状面进行椎体、椎管、脊髓宽度测量，测定位置选择在C3、C5、C7三个椎体中点位置并求其均值，计算椎管/椎体、脊髓/椎管的比值，再分别求其均值，结果如表2。
, 百拇医药
1.5 治疗结果
手术一般在伤后1～2周内进行，颈椎间盘突出采用间盘摘除植骨融合术15例，椎管狭窄采用单开门椎管成形术2例，保守治疗5例。所有病例在伤后1周内、6周后，对脊髓损伤程度按ASIA〔1、2〕标准进行评定。结果表3。在不全损伤组，6周后运动、感觉评分各自与1周内评分配对t检验，P<0.05，有显著性差异。
表2 椎管/椎体、脊髓/椎管比值测定结果
例数
椎体
椎管
脊髓
椎管/椎体
脊髓/椎管
, 百拇医药
椎管狭窄组
6
3.8±0.21
2.3±0.17
1.8±0.19
0.690±0.089
0.830±0.037
椎管正常组
11
3.9±0.32
3.2±0.24
1.9±0.21
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0.789±0.077
0.600±0.043
注:测量在T1像进行，因皮质骨不显影，测定值仅供参考。表3 脊髓损伤后1周内及6周后ASIA标准评分
例数
1周内
6周后
运动评分
感觉评分
运动评分
感觉评分
不全损伤组
17
, http://www.100md.com
31.2±24.3
112.0±24.2
64.4±22.2
136.0±21.8
完全损伤组
5
19.4±13.0
23.6±12.5
22.2±13.3
35.0±27.6
2 讨论
2.1 病因分析
, 百拇医药
无骨折脱位型脊髓损伤原因依次为摔跌、坠落、交通事故、体育运动，多见于8岁以下的儿童及50岁以上的老年人〔3〕。本组颈髓损伤原因依次为摔跌(54%)、交通事故(36%)、高处坠落(9%) ，平均年龄为42.7岁。所有病例均有颈部过伸性损伤病史，就诊时，大多数病例前额、颌面有碰撞损伤痕迹。城市居民发病率高，与生活工作环境及日常使用的交通工具有一定的关系。
2.2 颈髓损伤机制
此型脊髓损伤多见于儿童及老人，老年人多发与合并颈椎病、椎间盘退变、椎管狭窄、椎体不稳定有关〔3〕。很多临床医师认为此类脊髓损伤与外伤时颈椎发生一过性脱位有关。作者通过对本组病例的病史、脊髓损伤特点及影像学检查分析，认为下述原因是造成脊髓损伤的主要因素：(1)颈椎间盘损伤。本组病例中,有83%病例MRI显示有椎间盘突出，脊髓存在不同程度压迫。椎间盘突出可能在外伤前已存在，也可因外伤引起或加重。作者认为，颈椎间盘损伤受力机制主要为屈曲→压缩→过伸过程。当颈部外伤时，颈部反射性采取屈曲保护状态，前额向前冲撞，应力首先作用于颈椎间盘前部，随着颈椎由屈曲转变为过伸状态，应力由前向后传递集中压缩椎间盘，最后转变为张应力，损伤的椎间盘向后压迫损伤颈髓。当椎间盘存在退变时，其本身更易损伤；当合并椎管狭窄时，颈髓易被挤压损伤。椎间盘损伤可以是多个，多间盘损伤时可出现长节段颈髓损伤。(2)脊髓牵拉损伤。Silbergeld〔4〕报道2例轴向牵拉引起脊髓损伤，作者推测无骨折脱位型颈髓损伤机制中存在牵拉损伤，损伤受力机制为牵张过伸。当应力由下向后上作用于下颌或颌面部且伴随躯体下坠时，可致颈椎向后上牵拉过伸，椎管延长变窄，其内颈髓相应牵拉延伸并向后弯曲，当超过延伸的生理范围时，出现前部牵拉，后部压挤撞击椎管后壁致颈髓损伤。(3)颈椎一过性脱位。在椎体不稳或椎间盘退变、椎间隙变窄 、前后纵韧带松弛时，椎体发生一过性滑脱损伤脊髓，这种损伤可能主要在椎管狭窄时起作用。(4)椎管狭窄。本组中有27%病例合并椎管狭窄，其MRI上椎管/椎体比值为0.69，低于正常组测定值0.789,脊髓/椎管比值为0.83，高于正常组测定值0.60。颈椎管狭窄是构成此类脊髓损伤的一个重要病理解剖机制，椎管狭窄在过伸状态下即可构成颈髓损伤主要因素，也可作为椎间盘突出等损伤脊髓的协同因素。
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2.3 临床诊断
病人有颈部过伸损伤病史，颈部疼痛、活动受限，四肢出现感觉运动障碍，颈椎X线片未见骨折脱位，应高度怀疑此型脊髓损伤，确诊需通过颈椎MRI。MRI显示脊髓水肿变性范围与临床脊髓损伤平面有密切关系，多数病例水肿波及到C3椎体对应的脊髓，临床多数脊髓损伤平面相应发生在C4水平。
2.4 临床治疗
完全性脊髓损伤，原则上采用保守治疗，颈部围领制动不应少于4～6周。对不完全脊髓损伤，当颈椎椎间盘突出压迫颈髓时，可采用前路颈间盘摘除植骨融合术；椎管狭窄时，可采用后路单开门或双开门椎管成形术；对椎管无狭窄者、一般情况差及高龄患者均宜采用保守治疗。
3.5 预后
本组病例中，完全性脊髓损伤占25%，不完全脊髓损伤占75%。不完全损伤6周后用ASIA评分，其运动、感觉评分较伤后1周有明显增加，分别达33.2及24分；完全脊髓损伤分别为2.8及11.4分。说明无骨折脱位型颈髓损伤预后较好。
, 百拇医药
3 参考文献
1 Waters RL, Adkins RH, Rakura JS, et al. Definition of complete spinal cord injury.Paraplegia,1991,9:573.
2 Maynard FM,Bracken MB,Creacey G,et al.International standrds for neurological and functional classification of spinal cord injury. Spinal cord,1997,35:266.
3 郭世绂，胥少汀主编.脊髓损伤基础与临床.北京：人民卫生出版社,1993.425-426.
4 Silbergeld DL.Two cases of fatal atlantoaxial distraction injury without fracture or rotation.Surg Neurol,1991,35(1):54.
收稿日期：1997-10-10 修回日期：1998-01-10, 百拇医药(杨明亮1 王 兰1 关 骅1 李建军1)