急性外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的神经电图表现
作者：张力成*
单位：* 瑞安市人民医院骨科(浙江瑞安，325200)
关键词：体感诱发电位；运动诱发电位；颈脊髓损伤
中国修复重建外科杂志980307 摘 要 为了探讨神经电图对判断急性外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤程度和预后的临床意义，对1997年9月～10月收治的4例急性外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者作了上肢的神经电图和体感诱发电位(SEP)检测。随访4个月～5个月。结果证实，双上肢腋神经、肌皮神经、尺神经、桡神经及正中神经的SEP和运动诱发电位(MEP)都能引出。认为，连续检测SEP和MEP，对颈脊髓损伤的程度和预后可提供有价值的参考数据。
THE ELECTRON-NEUROGRAM MANIFESTATION OF ACUTE TRAUMATIC CERVICAL SPINAL CORD INJURY WITHOUT FRACTURE OR DISLOCATION/Zhang Lichen. People's Hospital of Rui'an, Zhejiag, P. R. China 325200
, http://www.100md.com
Abstract In order to investigate the clinical significance of electron-neurogram for evaluating the degree and prognosis of acute traumatic cervical spinal cord injury without fracture or dislocation, electron-neurogram and sensory evoked potential (SEP) of the upper limbs in 4 such cases were recorded from the 3rd to 30th day after the injury. The results showed SEP and MEP could be obtained from every nerve in both upper limbs, and continous monitoring of SEP and MEP could provide valuable data to judge the degree and prognosis of the injury in spinal cord.
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Key words Sensory evoked potential Motor evoked potential Cervical spinal cord injury
急性外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤是临床上较多见的一种损伤。Pang[1]将其列为外伤性脊髓损伤的一种特殊类型。自MRI应用于临床以来，为其诊断和治疗方法的选择创造了条件，但仍不能根据MRI检查结果估计其损伤程度和预后。1997年9月～10月对我院收治的4例该病患者作了上肢的神经电图和体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)检测。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组4例，男3例，女1例。年龄40岁～66岁。致伤原因：车祸2例，高处坠落伤1例，重物致伤1例。X线片均未见颈椎骨折和脱位现象。CT检查：4例颈椎均有不同程度的骨赘合并后纵韧带钙化。MRI检查：4例均为颈椎间盘突出压迫脊髓。3例为外侧型合并中央型。4例颈椎除有骨赘、后纵韧带钙化外，2例黄韧带肥厚、椎管狭窄。3例颈脊髓水肿，1例挫伤，提示颈脊髓损伤。
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1.2 临床表现
4例均为不全瘫痪患者，主要表现如下。
例1 双上肢疼痛，右侧前臂及手不能活动，伴痛觉过敏；左上肢及双下肢感觉正常，活动自如，但右侧股四头肌肌力为4级。四肢病理反射均未引出。MRI：C3～C4椎间盘突出，颈脊髓受压。
例2 C4、C5棘突轻度压痛，双上肢除三角肌及肱二头肌肌力为2级～3级外，其余均为0级，感觉明显减退，肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射消失；双下肢肌力均为3级，感觉无异常。MRI：C4～C5椎间盘突出，颈脊髓受压。
例3 左上肢肌力3级～4级，肱三头肌腱反射及桡骨膜反射活跃，握力为对侧的60%，双侧前臂感觉减退；双下肢感觉、肌力及反射均正常。MRI：C3～C4，C6～C7椎间盘突出，颈脊髓受压。
, 百拇医药
例4 上肢各肌群肌力0级，痛觉过敏；双下肢肌力3级～4级，痛觉正常，反射正常。但有排尿困难，尿潴留。MRI：C4～C5椎间盘突出，颈脊髓受压。
1.3 治疗方法
例1立即手术治疗，经前路作C3～C4椎间盘摘除加植骨融合术。另3例均用保守疗法：颅骨牵引2例，枕颌带牵引1例，并用地塞米松、脱水剂和神经营养药物。1周后加用高压氧治疗。1个月后2例好转，例2无恢复而再行椎间盘摘除加自体髂骨植骨术。
1.4 神经电图检查
4例分别于术后3天～30天进行神经电图检查，并于1个月后再作神经电图随访。观察内容为：双侧正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经及腋神经的运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity, MNCV)，近端及远端的潜伏期(latency, Lat)，波幅的改变，以及正中神经、桡神经及尺神经的SEP。
, 百拇医药
1.5 结果
例1术后6周上肢疼痛、感觉过敏消失，各肌群肌力及手内在肌肌力均恢复到5级。例2术后30天，双下肢肌力及感觉基本正常。双上肢感觉恢复，各肌群肌力4级，手内在肌肌力3级～4级。例3保守治疗42天，双上肢肌力均恢复到4级～5级，双侧前臂感觉恢复。双下肢肌力5级。例4保守治疗33天，双上肢肌力3级～4级，下肢肌力4级～5级，排尿正常。
神经电图结果：例1正中神经、桡神经及尺神经MNCV正常，肌皮神经及腋神经的Lat延长，波幅衰减；正中神经及尺神经SEP波幅衰减，Lat稍慢，低于临界值。右侧尺神经F反应延长。
例2右侧正中神经及尺神经的MNCV正常，远端Lat低于临界值；桡神经MNCV正常，但波幅衰减；肌皮神经及腋神经复合肌肉动作电位的Lat延长；右侧尺神经F反应延长；双侧正中神经及尺神经动作电位波幅衰减，SEP的Lat低于临界值。
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例3右侧上肢正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经及腋神经MNCV正常，正中神经及尺神经远端Lat延长；感觉传导速度正常，SEP波幅低于临界值。左上肢尺神经F反应明显延长。
例4双侧正中神经及尺神经MNCV正常，右侧尺神经F反应延长，左侧F反应消失。双下肢SEP延长，感觉神经传导速度波幅衰减；双侧正中神经MNCV正常，但远端Lat延长。
1个月后复查，4例上肢腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经及尺神经SEP的Lat仍在正常值下限。尺神经F反应仍然延长，而例4左侧尺神经的F反应虽能引出，但也延长。上肢各神经的MNCV均已基本恢复正常，但在原来肌力为0级的动作电位中仍为单纯或混合相，远端Lat则在临界值或其下限。
2 讨论
2.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断
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本组4例均在外伤后发病，临床上均表现为颈脊髓不完全损伤。X线片检查：未见脊柱损伤。胥少汀[2]提出颈椎无放射影像骨折脱位脊髓损伤，多见于老年人，多系后伸损伤，多为四肢不全瘫，亦可为四肢完全性瘫。且往往伴有颈椎病的主要病理特征，如多节段性椎间盘退行变、多节段性椎管狭窄[3]。本组患者符合上述情况。赵敦炎等[4]认为，MRI脊髓损伤的早期诊断、预后及正确制定治疗计划与康复有重要的价值。本组4例均经MRI检查，提示为C3～C4，C4～C5椎间盘突出，及时作出了明确的诊断和治疗，取得了较好的疗效。因此，我们认为对颈脊髓不全损伤患者，在有经验医护人员合理的搬动下，应选用MRI检查，以尽早明确诊断。
2.2 神经电图的应用价值
SEP在脊髓损伤中的应用，90年代后在国外应用逐渐增多[5]。本组3例为C3～C4或C4～C5椎间盘突出，1例为C3～C4，C6～C7椎间盘突出。4例正中神经及尺神经的SEP均能引出，波幅下降，Lat延长；但4例尺神经的F反应均延长。在上肢正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经的MNCV，不管是伤后3，12和14天或60天，还是肌力在0级或恢复到正常时，其传导速度均在正常范围内，但远端的Lat延长，波幅衰减。
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胥少汀[2]认为，在颈脊髓损伤，C4平面完全损伤正中神经、尺神经及桡神经SEP皆不能引出；C5节段存在，正中神经SEP可引出，但Lat延长，波幅降低；C6节段存在，正中神经SEP可引出，有1/3正常，桡神经SEP可引出，但不正常；C7节段存在，则尺神经及桡神经SEP可引出，但不正常，正中神经半数以上正常；中央脊髓损伤的SEP皆可引出，但尺神经受累严重。
本组神经电图结果证实：在无骨折脱位型颈脊髓不全损伤中，不管哪一间隙椎间盘向外侧或中央突出，伤后早期神经的MNCV可属正常范围，这是因为神经的华勒变性(wallerian degeneration)尚未完成，而晚期则提示神经功能的恢复。但在早期其远端Lat延长，波幅衰减，而在恢复过程中波幅恢复早于远端Lat的恢复。早期各神经的SEP虽能引出，但Lat延长及波幅衰减，这与胥少汀提出的结果一致。我们发现早期尺神经SEP中F反应延长或消失，在恢复过程中F反应恢复极慢。
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颈脊髓在不同节段不全损伤中，只有尺神经的F反应一律延长，这种现象尚须进一步研究。但我们认为，受伤颈脊髓段支配神经SEP中的Lat和波幅的变化，尺神经的F反应变化可作为判断和预测其损伤程度和预后的依据之一。
3 参考文献
1 Pang D. Spinalcord injury without radiographic abnormalities. J Neurosurg, 1982;57:114
2 胥少汀.脊髓损伤.中华骨科杂志，1997；17(5)：340
3 樊文甫，李文谦，贾连顺等.颈前路扩大减压治疗脊髓型颈椎病.中国修复重建外科杂志，1991；5(1)：28
4 赵敦炎，赵 剑.对急性创伤性无骨折脱位颈髓损伤的病因探讨.中华骨科杂志，1997；17(1)：284
5 沈宁江，王书成，卢传新.脊髓损伤皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护的实验研究.中华骨科杂志，1997；17(5)：307
(收稿：1998-02-09修回：1998-03-18), http://www.100md.com
单位：* 瑞安市人民医院骨科(浙江瑞安，325200)
关键词：体感诱发电位；运动诱发电位；颈脊髓损伤
中国修复重建外科杂志980307 摘 要 为了探讨神经电图对判断急性外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤程度和预后的临床意义，对1997年9月～10月收治的4例急性外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者作了上肢的神经电图和体感诱发电位(SEP)检测。随访4个月～5个月。结果证实，双上肢腋神经、肌皮神经、尺神经、桡神经及正中神经的SEP和运动诱发电位(MEP)都能引出。认为，连续检测SEP和MEP，对颈脊髓损伤的程度和预后可提供有价值的参考数据。
THE ELECTRON-NEUROGRAM MANIFESTATION OF ACUTE TRAUMATIC CERVICAL SPINAL CORD INJURY WITHOUT FRACTURE OR DISLOCATION/Zhang Lichen. People's Hospital of Rui'an, Zhejiag, P. R. China 325200
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Abstract In order to investigate the clinical significance of electron-neurogram for evaluating the degree and prognosis of acute traumatic cervical spinal cord injury without fracture or dislocation, electron-neurogram and sensory evoked potential (SEP) of the upper limbs in 4 such cases were recorded from the 3rd to 30th day after the injury. The results showed SEP and MEP could be obtained from every nerve in both upper limbs, and continous monitoring of SEP and MEP could provide valuable data to judge the degree and prognosis of the injury in spinal cord.
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Key words Sensory evoked potential Motor evoked potential Cervical spinal cord injury
急性外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤是临床上较多见的一种损伤。Pang[1]将其列为外伤性脊髓损伤的一种特殊类型。自MRI应用于临床以来，为其诊断和治疗方法的选择创造了条件，但仍不能根据MRI检查结果估计其损伤程度和预后。1997年9月～10月对我院收治的4例该病患者作了上肢的神经电图和体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)检测。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组4例，男3例，女1例。年龄40岁～66岁。致伤原因：车祸2例，高处坠落伤1例，重物致伤1例。X线片均未见颈椎骨折和脱位现象。CT检查：4例颈椎均有不同程度的骨赘合并后纵韧带钙化。MRI检查：4例均为颈椎间盘突出压迫脊髓。3例为外侧型合并中央型。4例颈椎除有骨赘、后纵韧带钙化外，2例黄韧带肥厚、椎管狭窄。3例颈脊髓水肿，1例挫伤，提示颈脊髓损伤。
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1.2 临床表现
4例均为不全瘫痪患者，主要表现如下。
例1 双上肢疼痛，右侧前臂及手不能活动，伴痛觉过敏；左上肢及双下肢感觉正常，活动自如，但右侧股四头肌肌力为4级。四肢病理反射均未引出。MRI：C3～C4椎间盘突出，颈脊髓受压。
例2 C4、C5棘突轻度压痛，双上肢除三角肌及肱二头肌肌力为2级～3级外，其余均为0级，感觉明显减退，肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射消失；双下肢肌力均为3级，感觉无异常。MRI：C4～C5椎间盘突出，颈脊髓受压。
例3 左上肢肌力3级～4级，肱三头肌腱反射及桡骨膜反射活跃，握力为对侧的60%，双侧前臂感觉减退；双下肢感觉、肌力及反射均正常。MRI：C3～C4，C6～C7椎间盘突出，颈脊髓受压。
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例4 上肢各肌群肌力0级，痛觉过敏；双下肢肌力3级～4级，痛觉正常，反射正常。但有排尿困难，尿潴留。MRI：C4～C5椎间盘突出，颈脊髓受压。
1.3 治疗方法
例1立即手术治疗，经前路作C3～C4椎间盘摘除加植骨融合术。另3例均用保守疗法：颅骨牵引2例，枕颌带牵引1例，并用地塞米松、脱水剂和神经营养药物。1周后加用高压氧治疗。1个月后2例好转，例2无恢复而再行椎间盘摘除加自体髂骨植骨术。
1.4 神经电图检查
4例分别于术后3天～30天进行神经电图检查，并于1个月后再作神经电图随访。观察内容为：双侧正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经及腋神经的运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity, MNCV)，近端及远端的潜伏期(latency, Lat)，波幅的改变，以及正中神经、桡神经及尺神经的SEP。
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1.5 结果
例1术后6周上肢疼痛、感觉过敏消失，各肌群肌力及手内在肌肌力均恢复到5级。例2术后30天，双下肢肌力及感觉基本正常。双上肢感觉恢复，各肌群肌力4级，手内在肌肌力3级～4级。例3保守治疗42天，双上肢肌力均恢复到4级～5级，双侧前臂感觉恢复。双下肢肌力5级。例4保守治疗33天，双上肢肌力3级～4级，下肢肌力4级～5级，排尿正常。
神经电图结果：例1正中神经、桡神经及尺神经MNCV正常，肌皮神经及腋神经的Lat延长，波幅衰减；正中神经及尺神经SEP波幅衰减，Lat稍慢，低于临界值。右侧尺神经F反应延长。
例2右侧正中神经及尺神经的MNCV正常，远端Lat低于临界值；桡神经MNCV正常，但波幅衰减；肌皮神经及腋神经复合肌肉动作电位的Lat延长；右侧尺神经F反应延长；双侧正中神经及尺神经动作电位波幅衰减，SEP的Lat低于临界值。
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例3右侧上肢正中神经、桡神经、尺神经、肌皮神经及腋神经MNCV正常，正中神经及尺神经远端Lat延长；感觉传导速度正常，SEP波幅低于临界值。左上肢尺神经F反应明显延长。
例4双侧正中神经及尺神经MNCV正常，右侧尺神经F反应延长，左侧F反应消失。双下肢SEP延长，感觉神经传导速度波幅衰减；双侧正中神经MNCV正常，但远端Lat延长。
1个月后复查，4例上肢腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经及尺神经SEP的Lat仍在正常值下限。尺神经F反应仍然延长，而例4左侧尺神经的F反应虽能引出，但也延长。上肢各神经的MNCV均已基本恢复正常，但在原来肌力为0级的动作电位中仍为单纯或混合相，远端Lat则在临界值或其下限。
2 讨论
2.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤的诊断
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本组4例均在外伤后发病，临床上均表现为颈脊髓不完全损伤。X线片检查：未见脊柱损伤。胥少汀[2]提出颈椎无放射影像骨折脱位脊髓损伤，多见于老年人，多系后伸损伤，多为四肢不全瘫，亦可为四肢完全性瘫。且往往伴有颈椎病的主要病理特征，如多节段性椎间盘退行变、多节段性椎管狭窄[3]。本组患者符合上述情况。赵敦炎等[4]认为，MRI脊髓损伤的早期诊断、预后及正确制定治疗计划与康复有重要的价值。本组4例均经MRI检查，提示为C3～C4，C4～C5椎间盘突出，及时作出了明确的诊断和治疗，取得了较好的疗效。因此，我们认为对颈脊髓不全损伤患者，在有经验医护人员合理的搬动下，应选用MRI检查，以尽早明确诊断。
2.2 神经电图的应用价值
SEP在脊髓损伤中的应用，90年代后在国外应用逐渐增多[5]。本组3例为C3～C4或C4～C5椎间盘突出，1例为C3～C4，C6～C7椎间盘突出。4例正中神经及尺神经的SEP均能引出，波幅下降，Lat延长；但4例尺神经的F反应均延长。在上肢正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经的MNCV，不管是伤后3，12和14天或60天，还是肌力在0级或恢复到正常时，其传导速度均在正常范围内，但远端的Lat延长，波幅衰减。
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胥少汀[2]认为，在颈脊髓损伤，C4平面完全损伤正中神经、尺神经及桡神经SEP皆不能引出；C5节段存在，正中神经SEP可引出，但Lat延长，波幅降低；C6节段存在，正中神经SEP可引出，有1/3正常，桡神经SEP可引出，但不正常；C7节段存在，则尺神经及桡神经SEP可引出，但不正常，正中神经半数以上正常；中央脊髓损伤的SEP皆可引出，但尺神经受累严重。
本组神经电图结果证实：在无骨折脱位型颈脊髓不全损伤中，不管哪一间隙椎间盘向外侧或中央突出，伤后早期神经的MNCV可属正常范围，这是因为神经的华勒变性(wallerian degeneration)尚未完成，而晚期则提示神经功能的恢复。但在早期其远端Lat延长，波幅衰减，而在恢复过程中波幅恢复早于远端Lat的恢复。早期各神经的SEP虽能引出，但Lat延长及波幅衰减，这与胥少汀提出的结果一致。我们发现早期尺神经SEP中F反应延长或消失，在恢复过程中F反应恢复极慢。
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颈脊髓在不同节段不全损伤中，只有尺神经的F反应一律延长，这种现象尚须进一步研究。但我们认为，受伤颈脊髓段支配神经SEP中的Lat和波幅的变化，尺神经的F反应变化可作为判断和预测其损伤程度和预后的依据之一。
3 参考文献
1 Pang D. Spinalcord injury without radiographic abnormalities. J Neurosurg, 1982;57:114
2 胥少汀.脊髓损伤.中华骨科杂志，1997；17(5)：340
3 樊文甫，李文谦，贾连顺等.颈前路扩大减压治疗脊髓型颈椎病.中国修复重建外科杂志，1991；5(1)：28
4 赵敦炎，赵 剑.对急性创伤性无骨折脱位颈髓损伤的病因探讨.中华骨科杂志，1997；17(1)：284
5 沈宁江，王书成，卢传新.脊髓损伤皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护的实验研究.中华骨科杂志，1997；17(5)：307
(收稿：1998-02-09修回：1998-03-18), http://www.100md.com