面动静脉蒂鼻唇沟肌皮瓣一期修复联合根治术后口腔内缺损
作者：曹 川* 况明才* 杨茂进* 叶 伟* 李 莉*
单位：* 第三军医大学附属大坪医院颌面外科(重庆，400042)
关键词：联合根治术；面动静脉；鼻唇沟皮瓣
中国修复重建外科杂志980310 摘 要 在行口腔癌扩大切除并全颈淋巴清扫的联合根治术中，取鼻唇沟肌皮瓣并仅以面动脉与面前静脉为蒂，于颈淋巴清扫的同时将血管蒂从淋巴组织中解剖游离出来，完成肿瘤切除后再用该瓣修复口腔内缺损。临床用于修复口腔内组织缺损15例，均为鳞状细胞癌，其中舌体8例，口底5例，舌侧牙龈2例。术后皮瓣全部成活，2例尖端部分坏死，经随访6个月～3年，无肿瘤复发。认为，保留面动静脉血管干从一定意义上说也是根治性颈淋巴清扫的一种改良术式，依此设计的鼻唇沟岛状肌皮瓣对于口腔恶性肿瘤根治术后缺损的修复具有一定的临床价值。
ONE STAGE REPAIR OF INTRAORAL DEFECTS AFTER RADICAL OPERATION OF ORAL CARCINOMA BY FACIAL VESSELS PEDICLED NASO-LABIAL MYOCUTANEOUS FLAP/Cao Chuan, Kuang Mingcai, Yang Maojing et al. Department of Plastic and Maxillofacial Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, P. R. China 400042
, http://www.100md.com
Abstract In order to repair the intraoral defects after extensive resection of oral carcinoma with radical neck lymph nodes dissection, the nasolabial myocutaneous flap was prepared with its pedicle which only contained the facial artery and anterior facial vein. After removal of the tumor, the flap was used to cover the intraoral defect. Altogether 15 cases of oral squamous cell carcinoma were treated by this method. Seven out of 15 cases had their cervical lymph nodes involved. The tumor in all cases were located in one anatomical region, without involvement of accessory nerve or metastasis. All the flaps survived after the operation. There was no recurence of tumor in any case after being followed up from 0.5～2 years. Removal of tumor and repaire of the defect by pedided naso-labial myocutaneous flap could be done in one stage. The detail of the process was introduced. Its feasibility and application were discussed. It was suggested that preserving the facial vessels be a kind of modified method of radical neck lymph nodes dissection, and the nasolabial myocutaneous flap have some clinical value in repair of the defect after radical operation of oral carcinoma.
, 百拇医药
Key words Radical operation Facial artery and vein Nasolabial flap
口腔下份(包括舌、口底、下牙龈粘膜等部位)恶性肿瘤的治疗，临床上多采用病灶扩大切除并颈淋巴清扫的根治术。术后口腔内缺损的修复方法众多，各术式均有其特点。如何根据具体情况设计理想的修复方式以获得最佳效果，仍为大家所关心的问题。自公元前600年古印度的Susruta首创鼻唇沟皮瓣以来[1]，由于其良好的组织学特点及供区瘢痕的隐蔽性，为口腔内缺损的修复提供了一种理想的材料；近年来又在此基础上发展出面动脉岛状肌皮瓣以进一步增强其可靠性与活动度[2，3]。1993年以来，我们采用保留面动静脉血管干的改良颈淋巴清扫术式，并将以此为蒂的鼻唇沟肌皮瓣同期修复联合根治术后口腔内缺损，效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组15例，男9例，女6例。年龄41岁～68岁，平均56岁。均为鳞状细胞癌。其原发部位分别为舌体8例，口底5例，舌侧牙龈2例。术前检查颌下及颈淋巴结肿大7例(舌癌5例，牙龈癌2例)，均为活动性。所有肿瘤灶都局限于一个解剖区内，且无副神经受累症状及远处转移征象。10例行舌颌颈联合根治术，3例行颌颈联合根治术，2例行舌颈联合根治术，均采用面动静脉蒂鼻唇沟肌皮瓣修复口腔内缺损。
1.2 手术方式
术前均用超声多普勒仪探测面动脉行径[2]，依此确定拟取材部位，根据肿瘤分期估计切除后可能缺损大小，标记皮瓣切取范围[1]，先行颈淋巴清扫术(翻起颈瓣时可先保留颈外静脉[4])，在清扫至颌下三角部位时取瓣；沿鼻唇沟区划线切开皮肤皮下组织，从瓣远端近内眦部往下剥离，当剥至鼻翼外侧时，需全层切断上唇方肌、颧大小肌及笑肌等浅部表情肌，并在颊肌与以上诸肌间剥离，因面动脉位于该间隙中[5]，将面动静脉带入瓣内，沿途分别结扎切断外鼻动脉、上下唇动脉分支及面动脉与眶下、面横动脉的吻合支[5]；分离与切取皮瓣时，肌肉可与瓣边缘皮下作间断缝合，避免皮肤与肌肉之间撕脱而损害肌肉至皮肤的血管穿支。处理皮瓣蒂部与颌下三角、颏下三角清扫同时进行，于下颌缘上方将肌皮瓣下端逐层分离出来并附于面动脉及面前静脉之上，继续向下仔细分离清扫血管干周围的脂肪淋巴组织。解剖面动脉至二腹肌后腹上缘颈清扫平面以下，沿途需结扎切断颏下动脉支及颌下腺分支；解剖面前静脉至与面后静脉前支汇合处，并于面总静脉处结扎切断，使之与颈内静脉分离，保持该静脉回流，通过面后静脉前支逆流至颌内静脉及颞浅静脉。如开始保留了颈外静脉，还可自面后静脉后支通过颈外静脉直接返回锁骨上静脉。如有可能，还可保留颏下静脉支至对侧支的回流。将面动静脉蒂岛状肌皮瓣完全游离后，继续完成肿瘤的根治切除。最后，将皮瓣置入口腔内相应部位修复缺损(2例保留下颌骨的舌颈联合根治，将蒂部充分游离后，皮瓣从下颌骨内侧置入口内[2])，鼻唇沟供区直接拉拢缝合，切断的肌肉不予修复[2]。
, 百拇医药
1.3 结果
15例皮瓣全部成活，有2例尖端部分坏死，1例术后第2天发现皮瓣表面颜色变暗，淤血较严重。在维持颈部负压引流及扩血管药物改善微循环下，淤血减轻，色泽恢复正常。随访6个月～3年，皮瓣均成活良好，进食、吞咽及语言等功能接近正常。
2 讨论
我们认为，保留面动静脉血管也是根治性颈清扫的一种改良术式。目前，所谓改良既无固定的模式，也无公认权威性的定义和概念，只是就传统、典型的手术进行有意义、有价值的探索和改进[4]。为了保证鼻唇沟肌皮瓣的血供，将面动静脉从颈淋巴组织中分离出来作为蒂部，在选择良好适应证的情况下，不会影响肿瘤的根治性切除，同改良根治性清扫中保留副神经一样，只要淋巴结无明显固定粘连及侵蚀，均可将血管仔细解剖剥离出来，我们仅以面动静脉为蒂而不带其它组织，正是为了避免肿瘤残留于软组织蒂上造成复发。
, http://www.100md.com
关于面动静脉岛状肌皮瓣临床应用，目前已较为成熟[2，3]，由于面动脉尤其是末支分布的不恒定性[5]，术前最好先用多普勒超声探测以确定其行径[2]，尽管面动脉短小、缺如者仅占8%[5]，也应避免术中才发现面动脉较小而不能作该皮瓣这一情况。仅以面动静脉为蒂的鼻唇沟肌皮瓣已用于鼻部修复，并证实该型皮瓣活动状况及可靠程度良好[3]，我们在此基础上，将该皮瓣的血管蒂继续向下分离解剖，从颈淋巴组织游离出来修复口腔内缺损是可行的。
良好的静脉回流对肌皮瓣的成活起着至关重要的作用。手术时需将面前静脉共同带入皮瓣内，并将之与动脉一同分离作为蒂部另一重要组成部份[3]。面前静脉在面部下行时与面动脉伴行并位于动脉的后方，进入颌下部后二者分离，动脉进入下颌骨的内侧，静脉则越过颌下腺的浅面向外下行，与面后静脉前支共同组成面总静脉，共同汇入颈内静脉[6]。在切除颈内静脉时，可于面总静脉部位分离，这样面前静脉回流可通过面后静脉逆流至颞浅或颌内静脉到翼丛，再经翼丛向颅内或对侧颈静脉系统回流。如保留了颈外静脉，还可从颈外静脉直接返回锁骨上静脉。面前静脉还有一向前下方走行的颏下静脉支，经颏下至对侧并与对侧相应支吻合，术中如能保留该支，可进一步增加静脉回流。
, http://www.100md.com
肿瘤切除术后口腔内缺损的修复方法较多，各种术式都有其优点，也存在一定的不足。传统的鼻唇沟皮瓣为皮下蒂，活动度不大，取材范围受限，且多需二期手术[1]。游离皮瓣尤其是前臂皮瓣用于口底及舌再造较多，但需吻合血管，可靠性不强。额肌瓣对于部份口腔前部的缺损修复长度不够，且后二者供区均需游离植皮。各种胸背部肌皮瓣的转移修复略显臃肿，且手术创面较大。我们的目的是寻找一种颌面颈部邻近皮瓣，具有良好血供及活动性，并在不影响肿瘤根治切除下一次完成缺损修复，且手术程序较为简化。采用面动静脉蒂鼻唇沟肌皮瓣，理论上符合鼻唇沟肌皮瓣取材原则，不影响颈淋巴组织的根治性清扫；活动度大、修复可靠；术时短，创伤小，切除与修复均位于同一手术区；鼻唇沟供区直接缝合，术后瘢痕隐蔽，为该类缺损修复的一种良好方法。
3 参考文献
1 Rokenes HK, Bretteville G, Lovdal O et al. The nasolabial skinflap in intraoral reconstruction. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1991;53(4):346
, 百拇医药
2 Piggot TA, Logan AM, Knight SL et al. The facial artery island flap. Ann Plast Surg, 1987;19(3):260
3 Hagan WE, Walker LB, Tallahassee et al. The nasolabial musclocutaneous flap: Clinical and anatomical correlations. Laryngoscope, 1988;98(4):341
4 周树夏主编.手术学全集 口腔颌面外科卷.北京：人民军医出版社，1994：353～354
5 Guero S, Bastian D, Lassau JP et al. Anatomical basis of a new nasolabial island flap. Surg Radiol Anat, 1991;13(3):265
6 陈日亭编著.颌面颈手术解剖.北京：人民军医出版社，1984：122～124
(收稿:1997-06-12), http://www.100md.com
单位：* 第三军医大学附属大坪医院颌面外科(重庆，400042)
关键词：联合根治术；面动静脉；鼻唇沟皮瓣
中国修复重建外科杂志980310 摘 要 在行口腔癌扩大切除并全颈淋巴清扫的联合根治术中，取鼻唇沟肌皮瓣并仅以面动脉与面前静脉为蒂，于颈淋巴清扫的同时将血管蒂从淋巴组织中解剖游离出来，完成肿瘤切除后再用该瓣修复口腔内缺损。临床用于修复口腔内组织缺损15例，均为鳞状细胞癌，其中舌体8例，口底5例，舌侧牙龈2例。术后皮瓣全部成活，2例尖端部分坏死，经随访6个月～3年，无肿瘤复发。认为，保留面动静脉血管干从一定意义上说也是根治性颈淋巴清扫的一种改良术式，依此设计的鼻唇沟岛状肌皮瓣对于口腔恶性肿瘤根治术后缺损的修复具有一定的临床价值。
ONE STAGE REPAIR OF INTRAORAL DEFECTS AFTER RADICAL OPERATION OF ORAL CARCINOMA BY FACIAL VESSELS PEDICLED NASO-LABIAL MYOCUTANEOUS FLAP/Cao Chuan, Kuang Mingcai, Yang Maojing et al. Department of Plastic and Maxillofacial Surgery, Daping Hospital, Third Military Medical University, Chongqing, P. R. China 400042
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Abstract In order to repair the intraoral defects after extensive resection of oral carcinoma with radical neck lymph nodes dissection, the nasolabial myocutaneous flap was prepared with its pedicle which only contained the facial artery and anterior facial vein. After removal of the tumor, the flap was used to cover the intraoral defect. Altogether 15 cases of oral squamous cell carcinoma were treated by this method. Seven out of 15 cases had their cervical lymph nodes involved. The tumor in all cases were located in one anatomical region, without involvement of accessory nerve or metastasis. All the flaps survived after the operation. There was no recurence of tumor in any case after being followed up from 0.5～2 years. Removal of tumor and repaire of the defect by pedided naso-labial myocutaneous flap could be done in one stage. The detail of the process was introduced. Its feasibility and application were discussed. It was suggested that preserving the facial vessels be a kind of modified method of radical neck lymph nodes dissection, and the nasolabial myocutaneous flap have some clinical value in repair of the defect after radical operation of oral carcinoma.
, 百拇医药
Key words Radical operation Facial artery and vein Nasolabial flap
口腔下份(包括舌、口底、下牙龈粘膜等部位)恶性肿瘤的治疗，临床上多采用病灶扩大切除并颈淋巴清扫的根治术。术后口腔内缺损的修复方法众多，各术式均有其特点。如何根据具体情况设计理想的修复方式以获得最佳效果，仍为大家所关心的问题。自公元前600年古印度的Susruta首创鼻唇沟皮瓣以来[1]，由于其良好的组织学特点及供区瘢痕的隐蔽性，为口腔内缺损的修复提供了一种理想的材料；近年来又在此基础上发展出面动脉岛状肌皮瓣以进一步增强其可靠性与活动度[2，3]。1993年以来，我们采用保留面动静脉血管干的改良颈淋巴清扫术式，并将以此为蒂的鼻唇沟肌皮瓣同期修复联合根治术后口腔内缺损，效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组15例，男9例，女6例。年龄41岁～68岁，平均56岁。均为鳞状细胞癌。其原发部位分别为舌体8例，口底5例，舌侧牙龈2例。术前检查颌下及颈淋巴结肿大7例(舌癌5例，牙龈癌2例)，均为活动性。所有肿瘤灶都局限于一个解剖区内，且无副神经受累症状及远处转移征象。10例行舌颌颈联合根治术，3例行颌颈联合根治术，2例行舌颈联合根治术，均采用面动静脉蒂鼻唇沟肌皮瓣修复口腔内缺损。
1.2 手术方式
术前均用超声多普勒仪探测面动脉行径[2]，依此确定拟取材部位，根据肿瘤分期估计切除后可能缺损大小，标记皮瓣切取范围[1]，先行颈淋巴清扫术(翻起颈瓣时可先保留颈外静脉[4])，在清扫至颌下三角部位时取瓣；沿鼻唇沟区划线切开皮肤皮下组织，从瓣远端近内眦部往下剥离，当剥至鼻翼外侧时，需全层切断上唇方肌、颧大小肌及笑肌等浅部表情肌，并在颊肌与以上诸肌间剥离，因面动脉位于该间隙中[5]，将面动静脉带入瓣内，沿途分别结扎切断外鼻动脉、上下唇动脉分支及面动脉与眶下、面横动脉的吻合支[5]；分离与切取皮瓣时，肌肉可与瓣边缘皮下作间断缝合，避免皮肤与肌肉之间撕脱而损害肌肉至皮肤的血管穿支。处理皮瓣蒂部与颌下三角、颏下三角清扫同时进行，于下颌缘上方将肌皮瓣下端逐层分离出来并附于面动脉及面前静脉之上，继续向下仔细分离清扫血管干周围的脂肪淋巴组织。解剖面动脉至二腹肌后腹上缘颈清扫平面以下，沿途需结扎切断颏下动脉支及颌下腺分支；解剖面前静脉至与面后静脉前支汇合处，并于面总静脉处结扎切断，使之与颈内静脉分离，保持该静脉回流，通过面后静脉前支逆流至颌内静脉及颞浅静脉。如开始保留了颈外静脉，还可自面后静脉后支通过颈外静脉直接返回锁骨上静脉。如有可能，还可保留颏下静脉支至对侧支的回流。将面动静脉蒂岛状肌皮瓣完全游离后，继续完成肿瘤的根治切除。最后，将皮瓣置入口腔内相应部位修复缺损(2例保留下颌骨的舌颈联合根治，将蒂部充分游离后，皮瓣从下颌骨内侧置入口内[2])，鼻唇沟供区直接拉拢缝合，切断的肌肉不予修复[2]。
, 百拇医药
1.3 结果
15例皮瓣全部成活，有2例尖端部分坏死，1例术后第2天发现皮瓣表面颜色变暗，淤血较严重。在维持颈部负压引流及扩血管药物改善微循环下，淤血减轻，色泽恢复正常。随访6个月～3年，皮瓣均成活良好，进食、吞咽及语言等功能接近正常。
2 讨论
我们认为，保留面动静脉血管也是根治性颈清扫的一种改良术式。目前，所谓改良既无固定的模式，也无公认权威性的定义和概念，只是就传统、典型的手术进行有意义、有价值的探索和改进[4]。为了保证鼻唇沟肌皮瓣的血供，将面动静脉从颈淋巴组织中分离出来作为蒂部，在选择良好适应证的情况下，不会影响肿瘤的根治性切除，同改良根治性清扫中保留副神经一样，只要淋巴结无明显固定粘连及侵蚀，均可将血管仔细解剖剥离出来，我们仅以面动静脉为蒂而不带其它组织，正是为了避免肿瘤残留于软组织蒂上造成复发。
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关于面动静脉岛状肌皮瓣临床应用，目前已较为成熟[2，3]，由于面动脉尤其是末支分布的不恒定性[5]，术前最好先用多普勒超声探测以确定其行径[2]，尽管面动脉短小、缺如者仅占8%[5]，也应避免术中才发现面动脉较小而不能作该皮瓣这一情况。仅以面动静脉为蒂的鼻唇沟肌皮瓣已用于鼻部修复，并证实该型皮瓣活动状况及可靠程度良好[3]，我们在此基础上，将该皮瓣的血管蒂继续向下分离解剖，从颈淋巴组织游离出来修复口腔内缺损是可行的。
良好的静脉回流对肌皮瓣的成活起着至关重要的作用。手术时需将面前静脉共同带入皮瓣内，并将之与动脉一同分离作为蒂部另一重要组成部份[3]。面前静脉在面部下行时与面动脉伴行并位于动脉的后方，进入颌下部后二者分离，动脉进入下颌骨的内侧，静脉则越过颌下腺的浅面向外下行，与面后静脉前支共同组成面总静脉，共同汇入颈内静脉[6]。在切除颈内静脉时，可于面总静脉部位分离，这样面前静脉回流可通过面后静脉逆流至颞浅或颌内静脉到翼丛，再经翼丛向颅内或对侧颈静脉系统回流。如保留了颈外静脉，还可从颈外静脉直接返回锁骨上静脉。面前静脉还有一向前下方走行的颏下静脉支，经颏下至对侧并与对侧相应支吻合，术中如能保留该支，可进一步增加静脉回流。
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肿瘤切除术后口腔内缺损的修复方法较多，各种术式都有其优点，也存在一定的不足。传统的鼻唇沟皮瓣为皮下蒂，活动度不大，取材范围受限，且多需二期手术[1]。游离皮瓣尤其是前臂皮瓣用于口底及舌再造较多，但需吻合血管，可靠性不强。额肌瓣对于部份口腔前部的缺损修复长度不够，且后二者供区均需游离植皮。各种胸背部肌皮瓣的转移修复略显臃肿，且手术创面较大。我们的目的是寻找一种颌面颈部邻近皮瓣，具有良好血供及活动性，并在不影响肿瘤根治切除下一次完成缺损修复，且手术程序较为简化。采用面动静脉蒂鼻唇沟肌皮瓣，理论上符合鼻唇沟肌皮瓣取材原则，不影响颈淋巴组织的根治性清扫；活动度大、修复可靠；术时短，创伤小，切除与修复均位于同一手术区；鼻唇沟供区直接缝合，术后瘢痕隐蔽，为该类缺损修复的一种良好方法。
3 参考文献
1 Rokenes HK, Bretteville G, Lovdal O et al. The nasolabial skinflap in intraoral reconstruction. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1991;53(4):346
, 百拇医药
2 Piggot TA, Logan AM, Knight SL et al. The facial artery island flap. Ann Plast Surg, 1987;19(3):260
3 Hagan WE, Walker LB, Tallahassee et al. The nasolabial musclocutaneous flap: Clinical and anatomical correlations. Laryngoscope, 1988;98(4):341
4 周树夏主编.手术学全集 口腔颌面外科卷.北京：人民军医出版社，1994：353～354
5 Guero S, Bastian D, Lassau JP et al. Anatomical basis of a new nasolabial island flap. Surg Radiol Anat, 1991;13(3):265
6 陈日亭编著.颌面颈手术解剖.北京：人民军医出版社，1984：122～124
(收稿:1997-06-12), http://www.100md.com