漏斗胸修复术的胸廓重塑
作者：胡廷泽* 刘文英* 韦福康* 蒋小平*罗启成* 冯杰雄* 刘 敏*
单位：* 华西医科大学附属第一医院小儿外科(四川成都，610041)
关键词：漏斗胸；修复；金属支杠；胸廓重塑
中国修复重建外科杂志980309 摘 要 为了探索漏斗胸修复术后如何才能重塑一个完善的胸廓，对1975年10月～1996年12月，采用的胸骨翻转术8例，胸骨上举术143例治疗的漏斗胸患儿，进行了3个月～14年随访。结果表明，术后3个月即可发现重建的胸廓有新生肋软骨再生，6个月时变得较坚韧，1年时已成为基本正常的胸廓，此时拔除金属支杠最佳。认为，肋软骨的再生是胸廓重塑的基础，应按照肋软骨再生规律，改进手术操作。术后坚持康复疗法，均可获得一个较满意的胸廓。
REGENERATION OF COSTAL CARTILAGE BY PECTUS EXCAVATUM AND THORACIC CAGE REMODELING/Hu Tingze, Liu Wenying, Wei Fukang et al. Department of Pediatric Surgery, 1st University Hospital of West China University of Medical Sciences, Chengdu, P. R. China 610041
, http://www.100md.com
Abstract In order to identify whether the regeneration of costal cartilage is the basis of post-surgical repair of pectus excavatum and thoracic cage remodeling, 151 cases were followed up for 0.25 to 14 years. The main procedures in treatment were 3 steps: To curve the mental strut as a bow, to repair the perichondrium as a tube, and to persist in post-operative therapy. The results showed that regeneration of the costal cartilages appeared 3 months postoperatively in the cases treated by this method. It was concluded that a satisfactory thoracic cage could be remodeled by improving the technique of repairing pectus excavatum and persisting in postoperative therapy accroding to the regeneration regularity.
, 百拇医药
Key words Pectus excavatum Repair Mental strut Thoracic cage remodeling
采用手术治疗漏斗胸，可矫正原有畸形，并预防畸形的复发，有利于患儿生理及心理的正常发育[1～3]。一个完美胸廓的重塑，有利于心肺功能的恢复，同时一个健美的体型和姿势，可提高患儿的生活质量。为了探索重塑完美胸廓的基础及影响再生的肋软骨规范生长和塑形的原因，总结了我院1975年10月～1996年12月收治的151例漏斗胸手术患儿的临床资料，分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组151例，其中2例复发行再次手术，实际手术153次。男114例，女37例。年龄为2岁6个月～16岁，其中3岁～7岁者113例，占74.8%。除1例因先天性心脏病开胸手术后继发漏斗胸外，其余均为肋骨发育畸形所致。胸骨翻转术8例，限于早期患儿及年长儿。胸骨上举术143例，固定方法有三种：①金属支杠136例；②背心式悬吊支架5例；③三点式固定2例。
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1.2 手术方法
从软骨膜下剥离、切除全部变形的肋软骨，一般为凹陷区的4对～5对，外侧应达肋软骨弯曲的起始部，内侧达胸骨缘，变形肋软骨的切除应充分。术中发现半数以上的患儿最下份的2根～3根肋软骨常互相融合在一起，互相牵制生长发育，可能是造成漏斗胸的重要原因。在胸骨开始向后弯曲的上段作楔形切骨， 使下陷的胸骨部份容易向前移位。剑突切除后分离胸骨后的前纵膈。除个别患儿其肋间束明显牵拉胸骨影响上举外，一般不切断肋间束。
为使再生的肋软骨能规范生长，我们特别注意完整的修复被切开的肋软骨膜，以细线间断对扰缝合软骨膜切口缘，使其成为一管套状。
金属支杠为一条细长的医用钢片，既有弹性，又有可塑性。有不同厚度，供不同年龄患儿选用。胸骨上举后，以选好的合适长度及厚度的金属支杠横行穿过胸骨体，使之与胸骨体呈“十”字形交叉，支杠的两端架于两侧正常肋骨上，以维持胸骨合适的上举程度。本组早期手术，由于支杠未塑造成与胸壁弧形相一致的弓向前弯向后的弧形，不能充分发挥金属支杠在胸廓塑形中的作用，且笔直的支杠两端顶住皮肤，致患儿疼痛。个别压迫皮肤者，被迫提早拔除支杠，致病变复发而需再次手术。此外，金属支杠还可支撑失去肋软骨支持的软组织胸壁。尤其是年幼患儿，常发生较重的反常呼吸。术中将软组织胸壁缝合固定于金属支杠上，减轻了反常呼吸程度，增加了胸壁稳定，有利于胸廓塑形。
, 百拇医药
1.3 术后疗法
漏斗胸患儿术前常有一种特殊的姿势，即颈向前伸，背向后弓，肩下塌及罐状腹。漏斗胸修复后为纠正这些不良姿势创造了条件。为了纠正不良姿势及促进胸廓重塑，我们对中、后期患儿进行了术后康复疗法。早期是吹气球扩张胸壁。下床后逐渐开始作肩胛带区的伸展锻炼。方法是面向墙壁，下颌后收，挺胸贴墙壁，收腹，双肩向后拉。坚持这种锻炼，可促进胸廓的健康重塑，纠正既往的不良姿势。年长儿在术后3个月开始作健美操、游泳等锻炼。
1.4 结果
胸骨翻转术8例中，7例获得2年～14年随访。2例年幼儿病变复发，1例行再次手术。术中发现凹陷部的肋软骨生长紊乱。
胸骨上举术143例中，金属支杠固定136例，全部患儿因带有支杠需要拔除，均在术后3个月、6个月及1年获得随访。随访最长者在12年以上。术后3个月，全部患儿均可扪及新生的肋软骨，每条软骨均清晰可数，触扪时感觉较细且软。术后6个月变得较坚韧，1年时已发育成为正常的胸廓。其中2例患儿术后1年拔除金属支杠，由于塑形与胸壁一致，触不到支杠两端。按常规作1 cm的切口找不到支杠，经扩大切口，发现支杠被夹于生长整齐的新生肋软骨间隙中。新生的肋软骨整齐、塑形良好。
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1例漏斗胸复发的患儿，为早期手术病例。金属支杠未塑形，呈笔直状态，术后1个月，金属支杠的一端移位并压迫皮肤，被迫提早拔除支杠。1年后患儿胸骨区又渐凹陷，进行性加重，行再次手术。
背心式悬吊支架固定者本组5例，除去支持的时间一般为2个月左右。以后失访，远期结果不详。
本组三点式固定2例是年龄较小，病变为典型中心凹陷，且范围较小的患儿。术后畸形纠正，但胸廓略显扁平。
2 讨论
临床检查及手术探查(再手术者及扩大创口取金属支杠者)均证实，切除变形的肋软骨，使胸骨上举至正常位置，而原肋软骨床上可再生出新生的肋软骨。取代原变形肋软骨的再生肋软骨，一般从术后6周开始生长，本组患儿3个月即可在胸壁表面触扪到[2]。因肋软骨的再生是胸廓重建、塑形的基础，所以在随访中，特别注意了解新生肋软骨的生长状况。由于X线片、CT等均不能显示新生的肋软骨，因此触扪是可靠方法。其次是对再手术者及金属支杠被新生的肋软骨夹于肋间隙，须扩大切口拔除支架的患儿行术中观察。而再生的肋软骨能维持重塑的胸廓不再复发凹陷，需要6个月～1年，因此拔除金属支杠的时间以术后1年为佳。
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所用金属支杠，随不同年龄选择不同厚薄、长短的金属支杠，并横行贯穿胸骨体，固定稳固，不易滑动。术中将金属支杠塑形成前弓后弯形，其弧度应与患儿前胸壁计划塑形的弧度相一致。这样，不仅使固定更加稳定，并为术后塑造一个完美的胸壁提供所需的支持。
用克氏钢针作内固定已有移位、折断，甚至因移位而刺入心脏的报道[4]，是一种不适当且有危险的方法。
背心式悬吊支架固定法由于有钢丝穿过皮肤，时间太长易发生感染。另外，由于背心支架给术后患儿生活带来不便，护理也较困难，术后较早(2月左右)即须拔除，此时胸廓的塑形和固定尚未完成，有可能造成复发或塑形不满意，使用受到限制。
三点式固定法仅适用于3岁以下，病变范围较小的中心凹陷患儿。本组2例采用此法者均为2岁左右患儿，术后凹陷纠正，但胸廓略显扁平。因病例少，尚难以作结论。
, 百拇医药 影响胸廓塑形的因素还与凹陷的类型有关。典型的中心型凹陷，即以剑突为中心，双侧对称，凹陷范围较小者，胸廓重塑的外形及功能均较好。而胸壁凹陷较宽阔，且不对称者，手术修复能纠正胸腔内脏器移位，但胸廓外形重塑较中心型差。中后期手术的病例由于更加重视金属支杠的安置与塑形，肋软骨膜的修复及术后康复疗法，使胸廓重塑外形优于早期手术病例。
因肋软骨的再生取决于软骨膜，所以术中从软骨膜下切除变形肋软骨，应尽量保护软骨膜，并应对肋软骨膜进行修复，使其复原成一管套状，以利于新生肋软骨的规范生长。本组因复发而再手术的1例术中即发现再生肋软骨生长紊乱，为肋软骨膜未作适当修复所致。
坚持术后康复疗法对纠正漏斗胸患儿特有的不良姿势非常重要，术后早期应开始让患儿吹气球，扩张肺部和胸廓。下床活动后逐渐开始作肩胛带区的伸展锻炼。年长儿术后3个月应配以健美操、游泳等锻炼，进一步增进体形和姿势改善。
3 参考文献
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1 胡廷泽，韦福康，刘文英等.小儿漏斗胸的外科治疗.中国修复重建外科杂志，1994；8(4)：198
2 刘文英，胡廷泽，韦福康等.漏斗胸畸形程度与心脏功能关系的研究.中华外科杂志，1995；33(8)：473
3 Robert CS, Kenneth JW. Surgical repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1988;23:615
4 Pircova A, Hunkeler NS, Jeanrenaud X et al. Cardiac perforation after surgical repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1995;30:1056
(收稿:1997-06-12), 百拇医药
单位：* 华西医科大学附属第一医院小儿外科(四川成都，610041)
关键词：漏斗胸；修复；金属支杠；胸廓重塑
中国修复重建外科杂志980309 摘 要 为了探索漏斗胸修复术后如何才能重塑一个完善的胸廓，对1975年10月～1996年12月，采用的胸骨翻转术8例，胸骨上举术143例治疗的漏斗胸患儿，进行了3个月～14年随访。结果表明，术后3个月即可发现重建的胸廓有新生肋软骨再生，6个月时变得较坚韧，1年时已成为基本正常的胸廓，此时拔除金属支杠最佳。认为，肋软骨的再生是胸廓重塑的基础，应按照肋软骨再生规律，改进手术操作。术后坚持康复疗法，均可获得一个较满意的胸廓。
REGENERATION OF COSTAL CARTILAGE BY PECTUS EXCAVATUM AND THORACIC CAGE REMODELING/Hu Tingze, Liu Wenying, Wei Fukang et al. Department of Pediatric Surgery, 1st University Hospital of West China University of Medical Sciences, Chengdu, P. R. China 610041
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Abstract In order to identify whether the regeneration of costal cartilage is the basis of post-surgical repair of pectus excavatum and thoracic cage remodeling, 151 cases were followed up for 0.25 to 14 years. The main procedures in treatment were 3 steps: To curve the mental strut as a bow, to repair the perichondrium as a tube, and to persist in post-operative therapy. The results showed that regeneration of the costal cartilages appeared 3 months postoperatively in the cases treated by this method. It was concluded that a satisfactory thoracic cage could be remodeled by improving the technique of repairing pectus excavatum and persisting in postoperative therapy accroding to the regeneration regularity.
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Key words Pectus excavatum Repair Mental strut Thoracic cage remodeling
采用手术治疗漏斗胸，可矫正原有畸形，并预防畸形的复发，有利于患儿生理及心理的正常发育[1～3]。一个完美胸廓的重塑，有利于心肺功能的恢复，同时一个健美的体型和姿势，可提高患儿的生活质量。为了探索重塑完美胸廓的基础及影响再生的肋软骨规范生长和塑形的原因，总结了我院1975年10月～1996年12月收治的151例漏斗胸手术患儿的临床资料，分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组151例，其中2例复发行再次手术，实际手术153次。男114例，女37例。年龄为2岁6个月～16岁，其中3岁～7岁者113例，占74.8%。除1例因先天性心脏病开胸手术后继发漏斗胸外，其余均为肋骨发育畸形所致。胸骨翻转术8例，限于早期患儿及年长儿。胸骨上举术143例，固定方法有三种：①金属支杠136例；②背心式悬吊支架5例；③三点式固定2例。
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1.2 手术方法
从软骨膜下剥离、切除全部变形的肋软骨，一般为凹陷区的4对～5对，外侧应达肋软骨弯曲的起始部，内侧达胸骨缘，变形肋软骨的切除应充分。术中发现半数以上的患儿最下份的2根～3根肋软骨常互相融合在一起，互相牵制生长发育，可能是造成漏斗胸的重要原因。在胸骨开始向后弯曲的上段作楔形切骨， 使下陷的胸骨部份容易向前移位。剑突切除后分离胸骨后的前纵膈。除个别患儿其肋间束明显牵拉胸骨影响上举外，一般不切断肋间束。
为使再生的肋软骨能规范生长，我们特别注意完整的修复被切开的肋软骨膜，以细线间断对扰缝合软骨膜切口缘，使其成为一管套状。
金属支杠为一条细长的医用钢片，既有弹性，又有可塑性。有不同厚度，供不同年龄患儿选用。胸骨上举后，以选好的合适长度及厚度的金属支杠横行穿过胸骨体，使之与胸骨体呈“十”字形交叉，支杠的两端架于两侧正常肋骨上，以维持胸骨合适的上举程度。本组早期手术，由于支杠未塑造成与胸壁弧形相一致的弓向前弯向后的弧形，不能充分发挥金属支杠在胸廓塑形中的作用，且笔直的支杠两端顶住皮肤，致患儿疼痛。个别压迫皮肤者，被迫提早拔除支杠，致病变复发而需再次手术。此外，金属支杠还可支撑失去肋软骨支持的软组织胸壁。尤其是年幼患儿，常发生较重的反常呼吸。术中将软组织胸壁缝合固定于金属支杠上，减轻了反常呼吸程度，增加了胸壁稳定，有利于胸廓塑形。
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1.3 术后疗法
漏斗胸患儿术前常有一种特殊的姿势，即颈向前伸，背向后弓，肩下塌及罐状腹。漏斗胸修复后为纠正这些不良姿势创造了条件。为了纠正不良姿势及促进胸廓重塑，我们对中、后期患儿进行了术后康复疗法。早期是吹气球扩张胸壁。下床后逐渐开始作肩胛带区的伸展锻炼。方法是面向墙壁，下颌后收，挺胸贴墙壁，收腹，双肩向后拉。坚持这种锻炼，可促进胸廓的健康重塑，纠正既往的不良姿势。年长儿在术后3个月开始作健美操、游泳等锻炼。
1.4 结果
胸骨翻转术8例中，7例获得2年～14年随访。2例年幼儿病变复发，1例行再次手术。术中发现凹陷部的肋软骨生长紊乱。
胸骨上举术143例中，金属支杠固定136例，全部患儿因带有支杠需要拔除，均在术后3个月、6个月及1年获得随访。随访最长者在12年以上。术后3个月，全部患儿均可扪及新生的肋软骨，每条软骨均清晰可数，触扪时感觉较细且软。术后6个月变得较坚韧，1年时已发育成为正常的胸廓。其中2例患儿术后1年拔除金属支杠，由于塑形与胸壁一致，触不到支杠两端。按常规作1 cm的切口找不到支杠，经扩大切口，发现支杠被夹于生长整齐的新生肋软骨间隙中。新生的肋软骨整齐、塑形良好。
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1例漏斗胸复发的患儿，为早期手术病例。金属支杠未塑形，呈笔直状态，术后1个月，金属支杠的一端移位并压迫皮肤，被迫提早拔除支杠。1年后患儿胸骨区又渐凹陷，进行性加重，行再次手术。
背心式悬吊支架固定者本组5例，除去支持的时间一般为2个月左右。以后失访，远期结果不详。
本组三点式固定2例是年龄较小，病变为典型中心凹陷，且范围较小的患儿。术后畸形纠正，但胸廓略显扁平。
2 讨论
临床检查及手术探查(再手术者及扩大创口取金属支杠者)均证实，切除变形的肋软骨，使胸骨上举至正常位置，而原肋软骨床上可再生出新生的肋软骨。取代原变形肋软骨的再生肋软骨，一般从术后6周开始生长，本组患儿3个月即可在胸壁表面触扪到[2]。因肋软骨的再生是胸廓重建、塑形的基础，所以在随访中，特别注意了解新生肋软骨的生长状况。由于X线片、CT等均不能显示新生的肋软骨，因此触扪是可靠方法。其次是对再手术者及金属支杠被新生的肋软骨夹于肋间隙，须扩大切口拔除支架的患儿行术中观察。而再生的肋软骨能维持重塑的胸廓不再复发凹陷，需要6个月～1年，因此拔除金属支杠的时间以术后1年为佳。
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所用金属支杠，随不同年龄选择不同厚薄、长短的金属支杠，并横行贯穿胸骨体，固定稳固，不易滑动。术中将金属支杠塑形成前弓后弯形，其弧度应与患儿前胸壁计划塑形的弧度相一致。这样，不仅使固定更加稳定，并为术后塑造一个完美的胸壁提供所需的支持。
用克氏钢针作内固定已有移位、折断，甚至因移位而刺入心脏的报道[4]，是一种不适当且有危险的方法。
背心式悬吊支架固定法由于有钢丝穿过皮肤，时间太长易发生感染。另外，由于背心支架给术后患儿生活带来不便，护理也较困难，术后较早(2月左右)即须拔除，此时胸廓的塑形和固定尚未完成，有可能造成复发或塑形不满意，使用受到限制。
三点式固定法仅适用于3岁以下，病变范围较小的中心凹陷患儿。本组2例采用此法者均为2岁左右患儿，术后凹陷纠正，但胸廓略显扁平。因病例少，尚难以作结论。
, 百拇医药 影响胸廓塑形的因素还与凹陷的类型有关。典型的中心型凹陷，即以剑突为中心，双侧对称，凹陷范围较小者，胸廓重塑的外形及功能均较好。而胸壁凹陷较宽阔，且不对称者，手术修复能纠正胸腔内脏器移位，但胸廓外形重塑较中心型差。中后期手术的病例由于更加重视金属支杠的安置与塑形，肋软骨膜的修复及术后康复疗法，使胸廓重塑外形优于早期手术病例。
因肋软骨的再生取决于软骨膜，所以术中从软骨膜下切除变形肋软骨，应尽量保护软骨膜，并应对肋软骨膜进行修复，使其复原成一管套状，以利于新生肋软骨的规范生长。本组因复发而再手术的1例术中即发现再生肋软骨生长紊乱，为肋软骨膜未作适当修复所致。
坚持术后康复疗法对纠正漏斗胸患儿特有的不良姿势非常重要，术后早期应开始让患儿吹气球，扩张肺部和胸廓。下床活动后逐渐开始作肩胛带区的伸展锻炼。年长儿术后3个月应配以健美操、游泳等锻炼，进一步增进体形和姿势改善。
3 参考文献
, http://www.100md.com
1 胡廷泽，韦福康，刘文英等.小儿漏斗胸的外科治疗.中国修复重建外科杂志，1994；8(4)：198
2 刘文英，胡廷泽，韦福康等.漏斗胸畸形程度与心脏功能关系的研究.中华外科杂志，1995；33(8)：473
3 Robert CS, Kenneth JW. Surgical repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1988;23:615
4 Pircova A, Hunkeler NS, Jeanrenaud X et al. Cardiac perforation after surgical repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg, 1995;30:1056
(收稿:1997-06-12), 百拇医药