激光肛肠手术常见并发症的发生及其防治
作者：徐达彦
单位：北京市首都医科 大学附属同仁医院外科(100730)
关键词：
中国激光医学杂志980313 激光治疗技术已广泛应用于临床医学各科。在治疗肛肠多发病方面，有其独特的优越性。为了提高手术疗效，要注意防治并发症。
出 血
出血是激光肛肠手术最常见的并发症之一。可发生在手术中，也可发生在手术后。
一、手术中出血
为防止术中出血，应做到：
(一)术前准备工作要充分：
, 百拇医药 1.详细了解病史，重点了解有无出血倾向，如鼻衄、齿龈出血和皮肤青紫等。并注意有无相关疾病，如高血压、肝硬变、门静脉高压、盆腔肿物和血液病等。
2.仔细检查局部，有无感染、糜烂、出血、充血和水肿等。根据检查结果给予相应的治疗和处理。选择最佳时机进行手术。
(二)激光类型及功率的选择应慎重：
1.激光类型的选择：Nd∶YAG激光功率较大，虽然止血作用较强，但其较强的热效应常引起局部充血水肿。CO2激光有同样的生物效应，但其对周围组织的热损伤轻微，局部充血水肿较轻。
2.功率大小的选择：如激光功率大，血液未完全凝固，组织和血管即被穿透和切断，而引起出血。输出功率为2 W左右的CO2激光，凝固止血效果较好，术后局部水肿轻。
, 百拇医药 从理论上讲，激光对直径1 mm的动脉及直径2 mm的静脉出血可凝固止血。但若患者的凝血机制差，或患有高血压病、门静脉高压或血液病时，激光的凝固止血效果可受到一定影响；肛门局部感染、充血、水肿，甚至月经前后的盆腔充血等，也可增加术中和术后出血的危险性。
(三)正确选择手术方法：
1.缝扎止血：切割痔核前，在钳夹病变组织的近端，距血管钳约1 cm处，先“8”字缝扎粘膜下血管。截石位3、7、11点的病变是直肠上动脉主要分支处，缝扎止血更为重要。
2.皮下、粘膜下病变组织的剥脱切割：用小功率CO2激光在钳夹病变组织的血管钳下方，逐层均匀切割，至皮下或粘膜下组织时，只要稍加剥离，即可到达病变基底部。同法将另一侧的皮下和粘膜下组织剥脱后，于病变基底部钳夹，将其全部切除。不仅可最大限度地切除病变组织，而且解剖层次清楚，术野干净，出血少，也减少了肛门狭窄的发生。
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3.钳下切割病变组织：钳下切割病变组织可直接观察手术情况，如有活动性出血可及时止血。有人认为钳上切割后不出血，并非如此。因为血管钳钳夹阻断血流，可暂时不出血，但在进行其他操作时或手术后均可因血管钳松离而出血；若切割后，于钳下结扎或缝扎一针，虽可防止出血，却增加了术后疼痛和肛门狭窄的可能性，也是不可取的。
4.操作轻柔细致：肛门直肠组织脆弱，发炎、充血和水肿时更甚。手术时牵拉用力过猛，甚至肛门括约肌收缩，都可引起组织的撕裂出血。
总之，缝扎止血是防止术中出血的有效措施。小功率激光切割有较好的凝固止血效果，对轻微渗血，重复烧灼凝固即可止血。对术中活动性出血，“8”字缝扎止血最为可靠有效。单纯缝扎或结扎止血可用于较小的浅表出血。不可盲目依赖反复激光烧灼止血，不可过分相信“止血海绵”等止血药物的作用，压迫止血对肛肠内的止血效果极差。
二、术后出血
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肛肠激光手术后，创面暴露，有少量渗血或出血是正常现象。术后出血量较多时，常可浸透敷料或沿伤口流下，必须立即处理。
(一)近期出血：指术后24小时以内的出血。多因术中止血不彻底，如结扎线松脱，烧灼凝固止血不完全。另一种情况是患者未按医嘱注意休息，未做到术后24小时内尽量不排便。
(二)中期出血：多发生在术后一周以内。有二个关键时刻：一为术后第一次排便。由于患者心情紧张恐惧，肛门不能完全松弛，加之大便干、硬，更易引起出血。另一为术后5天～7天，此时烧灼凝固的结痂组织及结扎线脱落，如排便用力过猛或活动较剧烈等，可引起出血。对术中较大的出血，应缝扎止血，缝扎线脱落多在术后二周左右，避免与坏死的结痂组织同时脱落，减少出血的可能性。
(三)后期出血：常发生于术后二周左右。干硬的粪便可将未完全脱落的缝扎线撕脱。过早的食用辛辣刺激食物、饮酒以及剧烈活动等也可引起出血。
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肛门狭窄
激光肛肠手术后出现肛门狭窄的程度差异很大。有二种类型：一种为自肛门皮肤至肛管内的粘膜组织均有狭窄，称为真性狭窄。另一种狭窄仅限于肛门皮肤组织，而肛管内无狭窄，为假性狭窄。
一、肛门狭窄的预防
(一)术前准备要充分：术前应保持大便通畅，治疗便秘或习惯性便秘。妥善治疗病变部位的炎症、水肿、充血、糜烂和出血以及肛窦炎或前列腺炎等。
(二)肛门检查应仔细认真：肛肠疾病患者，特别是病程长，反复发作者，常有不同程度的肛门狭窄。术前通过肛门检查做出准确判断，手术时进行扩肛，防止术后狭窄加剧。
(三)手术方法的选择：切割的病变组织愈多，发生狭窄的可能性愈大。手术方法均应遵循以下原则：(1)病变组织切除应彻底；(2)保留足够的正常皮肤和粘膜组织；(3)尽量减少正常组织的损伤；(4)操作轻柔准确，切忌粗暴盲目。因此建议：
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(1)对痔疮的切割采用剥脱切割法为好，既可保留足够的皮肤粘膜，又可最大限度的切除病变组织。
(2)痔核的切除一般不超过3个，最好间隔切除，避免创面连成一片，产生瘢痕狭窄。
(3)切除痔核先重后轻，即先切出血者或母痔。
(4)采用套管剥脱法切除单纯性低位肛瘘。方法是探针自瘘管外口插入，自内口穿出，返折回肛门外。手持探针的一端，在内外口周围及其之间做一哑铃形切开，使瘘管套于探针上完整剥出。既可最大限度的保留皮肤和粘膜，又可彻底切除瘘管。
(5)缝扎止血争取一次成功。反复多次缝扎可引起肛门狭窄。
二、肛门狭窄的治疗
最简单有效的方法是行尾骨前扩肛术。方法是在截石位6点，依次将皮肤、粘膜、皮下和粘膜下组织以及梳状带、梳硬结和瘢痕组织等一并纵行切断，使狭窄环完全松解。注意切割勿超过齿线，否则，切断肛门直肠环，可引起大便失禁。一般说，切割后，肛门顺利通过二指，即可取得满意效果。如果狭窄部位不在后正中位，可暂不处理，尾骨前扩肛术后，狭窄解除，血液循环好转，该处的瘢痕可逐渐软化松解。
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三、肛门狭窄手术后的护理
(一)术后24小时内不要排便，如必须排便，应改蹲式为坐式缓力排便。
(二)改变传统的术后禁食、流食或少食的习惯。应鼓励多食，以易消化的和粗纤维食物为佳。多食后排便增多，可促进肛门括约肌功能的恢复。即使术后多食，也很少在24小时内排便。
(三)术后24小时后开始坐浴，以1%～2%食盐水为好，每日二次，排便后增加一次。亦可用洁尔阴、日舒安或妇洗康等药液。高锰酸钾溶液难以准确掌握浓度，而且局部刺激较强，易使创面肉芽组织增生，不宜使用。
(四)术后常规应用消炎药物，如氟哌酸及甲硝唑等，并给予缓泻通便药，如麻仁润肠丸、普瑞博思等。交替使用痔疮宁栓和消炎痛栓每次一粒，每日各两次。
尿潴留
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多见于男性患者，常可自行缓解。必要时可导尿。尿潴留的发生与以下因素有关：
一、特别是截石位12点处，如麻醉药注入过多和部位过深，可将尿道海绵体麻醉，引起排尿困难。
二、手术局部的水肿、疼痛以及患者精神紧张可影响正常排尿。
局部水肿
激光肛肠手术后可发生不同程度的局部水肿。常发生的原因有：
一、激光器选择不当
Nd∶YAG激光的穿透力和热效应均较CO2激光强，周围组织的反应也强。输出功率越大，水肿越明显。
二、肛肠疾病的严重程度
, 百拇医药
病变越重且多，手术刺激的反应越大，术后水肿发生的可能性和程度也越大。
三、手术操作粗暴或方法不当
任何粗暴的操作都可造成或加重局部组织的损伤、撕脱或出血；反复的钳夹、烧灼和缝扎止血等也可引起不同的组织水肿。
消除水肿简单而有效的方法是用1%～2%食盐水坐浴。适当地增加盐水浓度，更有利于水肿消除。He-Ne激光局部照射，不仅利于消除水肿，也可促进创面愈合。
疼 痛
激光肛肠手术后的疼痛是轻微的，因为激光可使传入神经末梢分解变性，疼痛刺激不能传向中枢。多数病人不需服用止疼药。术后疼痛有以下三个因素：
一、病人对疼痛的耐受性低。
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二、手术范围大，损伤、水肿程度重。
三、缝扎止血不当，如累及部分皮肤，必会引起疼痛。缝扎过深累及肛门括约肌，可引起肛门括约肌痉挛、收缩，导至剧烈疼痛。
肛门失禁
实际上很少发生。为防止肛门失禁，手术时应注意掌握切割的高度和深度，避免损伤和切断肛门直肠环。手术后括约肌功能尚未完全恢复，局部感觉迟钝或组织缺损，可产生轻度的括约肌功能不全，这是暂时现象，创面修复后，括约肌功能即可恢复正常。如肛门直肠环被切断，肛门失禁不可避免，须行肛门括约肌成型术。
感 染
激光手术后极少发生感染。不应将激光烧灼凝固的坏死组织脱落以及创面的渗出误为感染。但由于局部湿润，温度适宜，又有粪便通过和污染，利于细菌生长和繁殖而发生感染。因此，术后坐浴，保持局部清洁和必要的抗炎药物等对预防感染的发生十分必要。
(1998年5月12日收稿 同年6月15日修回), http://www.100md.com
单位：北京市首都医科 大学附属同仁医院外科(100730)
关键词：
中国激光医学杂志980313 激光治疗技术已广泛应用于临床医学各科。在治疗肛肠多发病方面，有其独特的优越性。为了提高手术疗效，要注意防治并发症。
出 血
出血是激光肛肠手术最常见的并发症之一。可发生在手术中，也可发生在手术后。
一、手术中出血
为防止术中出血，应做到：
(一)术前准备工作要充分：
, 百拇医药 1.详细了解病史，重点了解有无出血倾向，如鼻衄、齿龈出血和皮肤青紫等。并注意有无相关疾病，如高血压、肝硬变、门静脉高压、盆腔肿物和血液病等。
2.仔细检查局部，有无感染、糜烂、出血、充血和水肿等。根据检查结果给予相应的治疗和处理。选择最佳时机进行手术。
(二)激光类型及功率的选择应慎重：
1.激光类型的选择：Nd∶YAG激光功率较大，虽然止血作用较强，但其较强的热效应常引起局部充血水肿。CO2激光有同样的生物效应，但其对周围组织的热损伤轻微，局部充血水肿较轻。
2.功率大小的选择：如激光功率大，血液未完全凝固，组织和血管即被穿透和切断，而引起出血。输出功率为2 W左右的CO2激光，凝固止血效果较好，术后局部水肿轻。
, 百拇医药 从理论上讲，激光对直径1 mm的动脉及直径2 mm的静脉出血可凝固止血。但若患者的凝血机制差，或患有高血压病、门静脉高压或血液病时，激光的凝固止血效果可受到一定影响；肛门局部感染、充血、水肿，甚至月经前后的盆腔充血等，也可增加术中和术后出血的危险性。
(三)正确选择手术方法：
1.缝扎止血：切割痔核前，在钳夹病变组织的近端，距血管钳约1 cm处，先“8”字缝扎粘膜下血管。截石位3、7、11点的病变是直肠上动脉主要分支处，缝扎止血更为重要。
2.皮下、粘膜下病变组织的剥脱切割：用小功率CO2激光在钳夹病变组织的血管钳下方，逐层均匀切割，至皮下或粘膜下组织时，只要稍加剥离，即可到达病变基底部。同法将另一侧的皮下和粘膜下组织剥脱后，于病变基底部钳夹，将其全部切除。不仅可最大限度地切除病变组织，而且解剖层次清楚，术野干净，出血少，也减少了肛门狭窄的发生。
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3.钳下切割病变组织：钳下切割病变组织可直接观察手术情况，如有活动性出血可及时止血。有人认为钳上切割后不出血，并非如此。因为血管钳钳夹阻断血流，可暂时不出血，但在进行其他操作时或手术后均可因血管钳松离而出血；若切割后，于钳下结扎或缝扎一针，虽可防止出血，却增加了术后疼痛和肛门狭窄的可能性，也是不可取的。
4.操作轻柔细致：肛门直肠组织脆弱，发炎、充血和水肿时更甚。手术时牵拉用力过猛，甚至肛门括约肌收缩，都可引起组织的撕裂出血。
总之，缝扎止血是防止术中出血的有效措施。小功率激光切割有较好的凝固止血效果，对轻微渗血，重复烧灼凝固即可止血。对术中活动性出血，“8”字缝扎止血最为可靠有效。单纯缝扎或结扎止血可用于较小的浅表出血。不可盲目依赖反复激光烧灼止血，不可过分相信“止血海绵”等止血药物的作用，压迫止血对肛肠内的止血效果极差。
二、术后出血
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肛肠激光手术后，创面暴露，有少量渗血或出血是正常现象。术后出血量较多时，常可浸透敷料或沿伤口流下，必须立即处理。
(一)近期出血：指术后24小时以内的出血。多因术中止血不彻底，如结扎线松脱，烧灼凝固止血不完全。另一种情况是患者未按医嘱注意休息，未做到术后24小时内尽量不排便。
(二)中期出血：多发生在术后一周以内。有二个关键时刻：一为术后第一次排便。由于患者心情紧张恐惧，肛门不能完全松弛，加之大便干、硬，更易引起出血。另一为术后5天～7天，此时烧灼凝固的结痂组织及结扎线脱落，如排便用力过猛或活动较剧烈等，可引起出血。对术中较大的出血，应缝扎止血，缝扎线脱落多在术后二周左右，避免与坏死的结痂组织同时脱落，减少出血的可能性。
(三)后期出血：常发生于术后二周左右。干硬的粪便可将未完全脱落的缝扎线撕脱。过早的食用辛辣刺激食物、饮酒以及剧烈活动等也可引起出血。
, 百拇医药
肛门狭窄
激光肛肠手术后出现肛门狭窄的程度差异很大。有二种类型：一种为自肛门皮肤至肛管内的粘膜组织均有狭窄，称为真性狭窄。另一种狭窄仅限于肛门皮肤组织，而肛管内无狭窄，为假性狭窄。
一、肛门狭窄的预防
(一)术前准备要充分：术前应保持大便通畅，治疗便秘或习惯性便秘。妥善治疗病变部位的炎症、水肿、充血、糜烂和出血以及肛窦炎或前列腺炎等。
(二)肛门检查应仔细认真：肛肠疾病患者，特别是病程长，反复发作者，常有不同程度的肛门狭窄。术前通过肛门检查做出准确判断，手术时进行扩肛，防止术后狭窄加剧。
(三)手术方法的选择：切割的病变组织愈多，发生狭窄的可能性愈大。手术方法均应遵循以下原则：(1)病变组织切除应彻底；(2)保留足够的正常皮肤和粘膜组织；(3)尽量减少正常组织的损伤；(4)操作轻柔准确，切忌粗暴盲目。因此建议：
, http://www.100md.com
(1)对痔疮的切割采用剥脱切割法为好，既可保留足够的皮肤粘膜，又可最大限度的切除病变组织。
(2)痔核的切除一般不超过3个，最好间隔切除，避免创面连成一片，产生瘢痕狭窄。
(3)切除痔核先重后轻，即先切出血者或母痔。
(4)采用套管剥脱法切除单纯性低位肛瘘。方法是探针自瘘管外口插入，自内口穿出，返折回肛门外。手持探针的一端，在内外口周围及其之间做一哑铃形切开，使瘘管套于探针上完整剥出。既可最大限度的保留皮肤和粘膜，又可彻底切除瘘管。
(5)缝扎止血争取一次成功。反复多次缝扎可引起肛门狭窄。
二、肛门狭窄的治疗
最简单有效的方法是行尾骨前扩肛术。方法是在截石位6点，依次将皮肤、粘膜、皮下和粘膜下组织以及梳状带、梳硬结和瘢痕组织等一并纵行切断，使狭窄环完全松解。注意切割勿超过齿线，否则，切断肛门直肠环，可引起大便失禁。一般说，切割后，肛门顺利通过二指，即可取得满意效果。如果狭窄部位不在后正中位，可暂不处理，尾骨前扩肛术后，狭窄解除，血液循环好转，该处的瘢痕可逐渐软化松解。
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三、肛门狭窄手术后的护理
(一)术后24小时内不要排便，如必须排便，应改蹲式为坐式缓力排便。
(二)改变传统的术后禁食、流食或少食的习惯。应鼓励多食，以易消化的和粗纤维食物为佳。多食后排便增多，可促进肛门括约肌功能的恢复。即使术后多食，也很少在24小时内排便。
(三)术后24小时后开始坐浴，以1%～2%食盐水为好，每日二次，排便后增加一次。亦可用洁尔阴、日舒安或妇洗康等药液。高锰酸钾溶液难以准确掌握浓度，而且局部刺激较强，易使创面肉芽组织增生，不宜使用。
(四)术后常规应用消炎药物，如氟哌酸及甲硝唑等，并给予缓泻通便药，如麻仁润肠丸、普瑞博思等。交替使用痔疮宁栓和消炎痛栓每次一粒，每日各两次。
尿潴留
, http://www.100md.com
多见于男性患者，常可自行缓解。必要时可导尿。尿潴留的发生与以下因素有关：
一、特别是截石位12点处，如麻醉药注入过多和部位过深，可将尿道海绵体麻醉，引起排尿困难。
二、手术局部的水肿、疼痛以及患者精神紧张可影响正常排尿。
局部水肿
激光肛肠手术后可发生不同程度的局部水肿。常发生的原因有：
一、激光器选择不当
Nd∶YAG激光的穿透力和热效应均较CO2激光强，周围组织的反应也强。输出功率越大，水肿越明显。
二、肛肠疾病的严重程度
, 百拇医药
病变越重且多，手术刺激的反应越大，术后水肿发生的可能性和程度也越大。
三、手术操作粗暴或方法不当
任何粗暴的操作都可造成或加重局部组织的损伤、撕脱或出血；反复的钳夹、烧灼和缝扎止血等也可引起不同的组织水肿。
消除水肿简单而有效的方法是用1%～2%食盐水坐浴。适当地增加盐水浓度，更有利于水肿消除。He-Ne激光局部照射，不仅利于消除水肿，也可促进创面愈合。
疼 痛
激光肛肠手术后的疼痛是轻微的，因为激光可使传入神经末梢分解变性，疼痛刺激不能传向中枢。多数病人不需服用止疼药。术后疼痛有以下三个因素：
一、病人对疼痛的耐受性低。
, http://www.100md.com
二、手术范围大，损伤、水肿程度重。
三、缝扎止血不当，如累及部分皮肤，必会引起疼痛。缝扎过深累及肛门括约肌，可引起肛门括约肌痉挛、收缩，导至剧烈疼痛。
肛门失禁
实际上很少发生。为防止肛门失禁，手术时应注意掌握切割的高度和深度，避免损伤和切断肛门直肠环。手术后括约肌功能尚未完全恢复，局部感觉迟钝或组织缺损，可产生轻度的括约肌功能不全，这是暂时现象，创面修复后，括约肌功能即可恢复正常。如肛门直肠环被切断，肛门失禁不可避免，须行肛门括约肌成型术。
感 染
激光手术后极少发生感染。不应将激光烧灼凝固的坏死组织脱落以及创面的渗出误为感染。但由于局部湿润，温度适宜，又有粪便通过和污染，利于细菌生长和繁殖而发生感染。因此，术后坐浴，保持局部清洁和必要的抗炎药物等对预防感染的发生十分必要。
(1998年5月12日收稿 同年6月15日修回), http://www.100md.com