宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下平滑肌瘤
作者：徐爱娣 丁爱华
单位：上海市上海医科大学妇产科医院(200011)
关键词：宫腔镜；子宫粘膜下平滑肌瘤；子宫；Nd∶YAG激光
中国激光医学杂志980306Hysteroscopic Nd∶YAG Laser Treatment of
Submucous Leiomyomas of the Uterus
Xu Aidi, Ding Aihua
Hospital of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Medical University, Shanghai(200011)
, http://www.100md.com 摘要 为了探讨在宫腔镜下，腔内Nd∶YAG激光汽化、切割子宫粘膜下肌瘤的疗效与可行性，自1995年1月至1997年12月，行宫腔镜下Nd∶YAG激光子宫粘膜下肌瘤摘除术37例。子宫粘膜下肌瘤去除率达100%，临床治愈率达94%，有效率达100%。无术中、术后并发症。宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤是一种安全可行、成功率高的新型手术。
ABSTRACT
In order to investigate the effectiveness and feasibility of hysteroscopic Nd∶YAG laser treatment of submucous leiomyomas, 37 cases were treated from January 1995 to December 1997 using Nd∶YAG laser to vaporize, cut and remove submucous myomas through hysteroscopy inside the uterine cavity. The tumor excision rate was 100%, clinical cure rate 94% and effective rate 100%. No intraoperative and postoperative complication was found. We would conclude that treatment of submucous leiomyoma of the uterus by Nd∶YAG laser under hysteroscopic control may be a safe, feasible and highly effective new procedure.
, 百拇医药
Key words Hysteroscopy, Submucous leiomyomas, Uterus, Nd∶YAG laser
子宫粘膜下肌瘤的传统治疗方法，除脱出于宫颈口外的肌瘤可经阴道摘除外，局限于宫腔内的需剖腹作肌瘤摘除术、子宫切除术或经阴道切开宫颈切除肌瘤。宫腔镜技术的发展为子宫粘膜下肌瘤的手术开辟了一条新的治疗途径[1～4]。现对我院1995年1月至1997年12月三年来，开展宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤的研究作一总结。
临床资料
一、治疗对象
经诊断性宫腔镜检查，确诊为子宫粘膜下肌瘤的37例患者，平均年龄41.1岁(25岁～52岁)，平均病程为20.5月(1.0月～6.0年)。其中月经过多伴经期延长34例；无临床症状3例，为妇科检查时所发现。
, http://www.100md.com
二、仪器和方法
(一)仪器：采取国产弯型宫腔镜，配以德国WISAP电子监视系统，手术运用输出功率为50 W的国产Nd ∶ YAG激光器。
(二)麻醉：根据子宫颈口松紧程度决定。若宫颈口较紧，则予以骶管麻醉或连续硬膜外麻醉；若宫颈口松弛，可不施麻醉。本组实施骶管麻醉9例，连续硬膜外麻醉1例，其余未施麻醉。
(三)膨宫：膨宫介质为5%葡萄糖液，平均用量1 742 ml(400 ml～3 200 ml)，膨宫压力为13 kPa～15 kPa。
(四)手术方法：取膀胱截石位，常规消毒铺巾，探测宫腔深度，扩展宫颈至6.5 mm，置入宫腔镜。Nd ∶ YAG激光的石英光导纤维经宫腔镜活检孔进入宫腔。对肌瘤表面较大血管，先于其蒂部凝固，然后逐一汽化切割开肌瘤(汽化切割时产生的大量气体可随回流的膨宫液排出宫腔)。将肌瘤切割成碎块的大小取决于宫颈口松紧程度。切割后，退出宫腔镜，用有齿小头卵圆钳进入宫腔，取出肌瘤碎块。复看宫腔镜，若有残留，进一步切割，直至全部切净。对宫颈口过紧的患者，无法以有齿小头卵圆钳取出肌瘤碎片，则在充分汽化、切割肌瘤后，以小刮匙刮取出少量肌瘤组织，送病理检查，其余部分待其自然排出。
, 百拇医药
三、随访
术后1月、2月、3月、6月、12月和24月常规随访，以了解术后阴道流血情况、有无感染和月经恢复情况；妇科检查了解子宫和盆腔情况；同时作B型超声检查，了解有无宫腔内残留等。对于手术当时未取出肌瘤的患者及有条件复查的部分患者，于术后2月～3月行宫腔镜检查。若有肌瘤残留，再次以Nd ∶ YAG激光去除。
结 果
一、手术情况
子宫大小：正常大小至妊娠10周大小不等；宫腔深度：6.5 cm～11 cm；肌瘤大小：(1 cm×1 cm×1 cm)～(2 cm×2 cm×2 cm)8例，(2 cm×3 cm×2 cm)～(3.5 cm×3.5 cm×3.5 cm)12例，4 cm×2 cm×2 cm1例，(4 cm×4 cm×4 cm)～(5 cm×5 cm×5 cm)11例，(6 cm×3 cm×3 cm)～(6 cm×6 cm×6.5 cm)5例。
, http://www.100md.com
二、手术结果
37例子宫粘膜下肌瘤患者中，26例于手术当时取出肌瘤碎块，肌瘤切净；余11例由于宫颈口过紧，肌瘤充分汽化切割后，自然排出。术中生命体征平稳，无大出血、子宫穿孔、心脑综合征及空气栓塞等并发症。平均手术时间为39.9 min。
三、术后情况
术后随访2月至22月不等。患者均有不同程度的阴道流血，持续10天～30天。其中手术当时取出肌瘤的26例，平均术后阴道流血时间为19.8天；11例未取出肌瘤碎块的平均阴道流血及肌瘤排出时间为19.5天，两者比较，无显著差异。流血量均比月经少，无术后大出血或感染等并发症发生。
四、临床疗效
34例术前有症状的患者术后症状消失的32例，其余2例月经过多患者术后月经量明显减少，但尚未恢复正常。临床治愈率为94%，总有效率为100%。17例行宫腔镜复查，宫腔形态正常，无宫腔粘连。其中10例无肌瘤残留，7例见肌瘤蒂部残留，再次以激光汽化切割干净，手术顺利，无并发症。余20例B型超声检查，提示无宫腔内占位性病变。肌瘤去除率达100%。
, http://www.100md.com
讨 论
宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤，是保存生活质量的手术。至于其可行性和安全性，我们认为，Nd∶YAG激光有较大的连续输出功率，具有凝固、汽化、切割等功能，它可通过石英光导纤维输送至宫腔。手术在设备齐全的手术室内，由临床经验丰富的专职医生进行。由于激光在切割的同时具有凝固血管的作用，手术野无明显出血，加之汽化切割时产生的气体可随膨宫液排出宫腔，故手术视野清晰，保证了汽化切割的准确性。肌瘤碎块的大小取决于宫颈口的松紧程度，宫颈口足够松弛、肌瘤较小者，仅需切割其蒂部，将整个肌瘤取出；宫颈口松、肌瘤较大时，切割成碎块后，用小头有齿卵圆钳取出；宫颈口过紧者，经过充分汽化切割肌瘤后，待其自然排出。既缩短了手术时间，又减少了汽化切割组织时产生的气体，有助于避免并发症的发生。手术时的膨宫压力也是至关重要的，既要收到满意的膨宫效果，又要避免过高的压力将大量膨宫液或气体通过开放的血窦挤入血循环，产生严重的并发症，故我们采用13 kPa～15 kPa低压灌注。我们体会到，Nd∶YAG激光去除子宫粘膜下肌瘤，准确适宜地切割肌瘤，控制手术时间，保持有效的低压灌注是手术成功和安全的保证。本组37例患者无术中或术后并发症，肌瘤去除率100%，临床治愈率94%，总有效率达100%。说明宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤是一种安全可行、成功率高的新型手术。
, 百拇医药
参 考 文 献
1.Loffer FD. Laser ablation of the endometrium. Obstet Gynecol Clin North Am J, 1988, 15：77.
2.Valle RF. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas. Obstet Gynecol Surv, 1991, 46：164.
3.刘运明，姜亦华，麦永嫣.应用宫腔镜行子宫粘膜下肌瘤切除术27例分析.中华妇产科杂志，1994，29：159.
4.夏恩兰，张玫，段惠兰.子宫内膜切除术治疗月经过多400例分析.中华妇产科杂志，1997，32：148.
(1997年8月13日收稿 1998年4月3日修回), 百拇医药
单位：上海市上海医科大学妇产科医院(200011)
关键词：宫腔镜；子宫粘膜下平滑肌瘤；子宫；Nd∶YAG激光
中国激光医学杂志980306Hysteroscopic Nd∶YAG Laser Treatment of
Submucous Leiomyomas of the Uterus
Xu Aidi, Ding Aihua
Hospital of Obstetrics and Gynecology, Shanghai Medical University, Shanghai(200011)
, http://www.100md.com 摘要 为了探讨在宫腔镜下，腔内Nd∶YAG激光汽化、切割子宫粘膜下肌瘤的疗效与可行性，自1995年1月至1997年12月，行宫腔镜下Nd∶YAG激光子宫粘膜下肌瘤摘除术37例。子宫粘膜下肌瘤去除率达100%，临床治愈率达94%，有效率达100%。无术中、术后并发症。宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤是一种安全可行、成功率高的新型手术。
ABSTRACT
In order to investigate the effectiveness and feasibility of hysteroscopic Nd∶YAG laser treatment of submucous leiomyomas, 37 cases were treated from January 1995 to December 1997 using Nd∶YAG laser to vaporize, cut and remove submucous myomas through hysteroscopy inside the uterine cavity. The tumor excision rate was 100%, clinical cure rate 94% and effective rate 100%. No intraoperative and postoperative complication was found. We would conclude that treatment of submucous leiomyoma of the uterus by Nd∶YAG laser under hysteroscopic control may be a safe, feasible and highly effective new procedure.
, 百拇医药
Key words Hysteroscopy, Submucous leiomyomas, Uterus, Nd∶YAG laser
子宫粘膜下肌瘤的传统治疗方法，除脱出于宫颈口外的肌瘤可经阴道摘除外，局限于宫腔内的需剖腹作肌瘤摘除术、子宫切除术或经阴道切开宫颈切除肌瘤。宫腔镜技术的发展为子宫粘膜下肌瘤的手术开辟了一条新的治疗途径[1～4]。现对我院1995年1月至1997年12月三年来，开展宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤的研究作一总结。
临床资料
一、治疗对象
经诊断性宫腔镜检查，确诊为子宫粘膜下肌瘤的37例患者，平均年龄41.1岁(25岁～52岁)，平均病程为20.5月(1.0月～6.0年)。其中月经过多伴经期延长34例；无临床症状3例，为妇科检查时所发现。
, http://www.100md.com
二、仪器和方法
(一)仪器：采取国产弯型宫腔镜，配以德国WISAP电子监视系统，手术运用输出功率为50 W的国产Nd ∶ YAG激光器。
(二)麻醉：根据子宫颈口松紧程度决定。若宫颈口较紧，则予以骶管麻醉或连续硬膜外麻醉；若宫颈口松弛，可不施麻醉。本组实施骶管麻醉9例，连续硬膜外麻醉1例，其余未施麻醉。
(三)膨宫：膨宫介质为5%葡萄糖液，平均用量1 742 ml(400 ml～3 200 ml)，膨宫压力为13 kPa～15 kPa。
(四)手术方法：取膀胱截石位，常规消毒铺巾，探测宫腔深度，扩展宫颈至6.5 mm，置入宫腔镜。Nd ∶ YAG激光的石英光导纤维经宫腔镜活检孔进入宫腔。对肌瘤表面较大血管，先于其蒂部凝固，然后逐一汽化切割开肌瘤(汽化切割时产生的大量气体可随回流的膨宫液排出宫腔)。将肌瘤切割成碎块的大小取决于宫颈口松紧程度。切割后，退出宫腔镜，用有齿小头卵圆钳进入宫腔，取出肌瘤碎块。复看宫腔镜，若有残留，进一步切割，直至全部切净。对宫颈口过紧的患者，无法以有齿小头卵圆钳取出肌瘤碎片，则在充分汽化、切割肌瘤后，以小刮匙刮取出少量肌瘤组织，送病理检查，其余部分待其自然排出。
, 百拇医药
三、随访
术后1月、2月、3月、6月、12月和24月常规随访，以了解术后阴道流血情况、有无感染和月经恢复情况；妇科检查了解子宫和盆腔情况；同时作B型超声检查，了解有无宫腔内残留等。对于手术当时未取出肌瘤的患者及有条件复查的部分患者，于术后2月～3月行宫腔镜检查。若有肌瘤残留，再次以Nd ∶ YAG激光去除。
结 果
一、手术情况
子宫大小：正常大小至妊娠10周大小不等；宫腔深度：6.5 cm～11 cm；肌瘤大小：(1 cm×1 cm×1 cm)～(2 cm×2 cm×2 cm)8例，(2 cm×3 cm×2 cm)～(3.5 cm×3.5 cm×3.5 cm)12例，4 cm×2 cm×2 cm1例，(4 cm×4 cm×4 cm)～(5 cm×5 cm×5 cm)11例，(6 cm×3 cm×3 cm)～(6 cm×6 cm×6.5 cm)5例。
, http://www.100md.com
二、手术结果
37例子宫粘膜下肌瘤患者中，26例于手术当时取出肌瘤碎块，肌瘤切净；余11例由于宫颈口过紧，肌瘤充分汽化切割后，自然排出。术中生命体征平稳，无大出血、子宫穿孔、心脑综合征及空气栓塞等并发症。平均手术时间为39.9 min。
三、术后情况
术后随访2月至22月不等。患者均有不同程度的阴道流血，持续10天～30天。其中手术当时取出肌瘤的26例，平均术后阴道流血时间为19.8天；11例未取出肌瘤碎块的平均阴道流血及肌瘤排出时间为19.5天，两者比较，无显著差异。流血量均比月经少，无术后大出血或感染等并发症发生。
四、临床疗效
34例术前有症状的患者术后症状消失的32例，其余2例月经过多患者术后月经量明显减少，但尚未恢复正常。临床治愈率为94%，总有效率为100%。17例行宫腔镜复查，宫腔形态正常，无宫腔粘连。其中10例无肌瘤残留，7例见肌瘤蒂部残留，再次以激光汽化切割干净，手术顺利，无并发症。余20例B型超声检查，提示无宫腔内占位性病变。肌瘤去除率达100%。
, http://www.100md.com
讨 论
宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤，是保存生活质量的手术。至于其可行性和安全性，我们认为，Nd∶YAG激光有较大的连续输出功率，具有凝固、汽化、切割等功能，它可通过石英光导纤维输送至宫腔。手术在设备齐全的手术室内，由临床经验丰富的专职医生进行。由于激光在切割的同时具有凝固血管的作用，手术野无明显出血，加之汽化切割时产生的气体可随膨宫液排出宫腔，故手术视野清晰，保证了汽化切割的准确性。肌瘤碎块的大小取决于宫颈口的松紧程度，宫颈口足够松弛、肌瘤较小者，仅需切割其蒂部，将整个肌瘤取出；宫颈口松、肌瘤较大时，切割成碎块后，用小头有齿卵圆钳取出；宫颈口过紧者，经过充分汽化切割肌瘤后，待其自然排出。既缩短了手术时间，又减少了汽化切割组织时产生的气体，有助于避免并发症的发生。手术时的膨宫压力也是至关重要的，既要收到满意的膨宫效果，又要避免过高的压力将大量膨宫液或气体通过开放的血窦挤入血循环，产生严重的并发症，故我们采用13 kPa～15 kPa低压灌注。我们体会到，Nd∶YAG激光去除子宫粘膜下肌瘤，准确适宜地切割肌瘤，控制手术时间，保持有效的低压灌注是手术成功和安全的保证。本组37例患者无术中或术后并发症，肌瘤去除率100%，临床治愈率94%，总有效率达100%。说明宫腔镜下Nd∶YAG激光治疗子宫粘膜下肌瘤是一种安全可行、成功率高的新型手术。
, 百拇医药
参 考 文 献
1.Loffer FD. Laser ablation of the endometrium. Obstet Gynecol Clin North Am J, 1988, 15：77.
2.Valle RF. Hysteroscopic removal of submucous leiomyomas. Obstet Gynecol Surv, 1991, 46：164.
3.刘运明，姜亦华，麦永嫣.应用宫腔镜行子宫粘膜下肌瘤切除术27例分析.中华妇产科杂志，1994，29：159.
4.夏恩兰，张玫，段惠兰.子宫内膜切除术治疗月经过多400例分析.中华妇产科杂志，1997，32：148.
(1997年8月13日收稿 1998年4月3日修回), 百拇医药