腮腺区深部海绵型血管瘤的Nd∶YAG激光治疗与面神经保存的应用研究
作者：余优成1 张志愿2 陆金泉1 竺涵光2 周国瑜2 马继壮2
单位：1.上海市上海医科大学中山医院口腔科(200032) 2.上海第二医科大学口腔医学院
关键词：Nd∶YAG激光；腮腺；海绵型血管瘤；面神经
中国激光医学杂志980301Preservation of Facial Nerve during Nd∶YAG Laser Therapy
of Cavernous Hemangioma in Deep Parotid Region
Yu Youcheng, Lu Jinquan
, 百拇医药
Department of stomatology, Zhong Shan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai(200032)
Zhang Zhiyuan, Zhu Hanguang, Zhou Guoyu, Ma Jizhuang
School of Stomatology, Shanghai Second Medical University, Shanghai
摘要 为探讨既保存面神经功能，又根治腮腺区深部海绵型血管瘤的方法，实验研究应用Nd∶YAG激光临床治疗血管瘤的最高能量密度照射兔面神经。结果表明：该参数的Nd∶YAG激光可致面神经中度变性，面神经功能暂时性下降，但可于术后2月内恢复，认为此种损伤为可逆性损伤。基此，对11例腮腺区深部海绵型血管瘤患者先手术暴露腮腺区深部血管瘤瘤体，再用Nd∶YAG激光凝固病灶，然后缝合创面，均获得临床治愈的疗效。随访1年～2年无复发，无1例出现永久性面瘫。认为该法是治疗腮腺区病灶的一种有效疗法，具有保护皮肤及面神经免受损伤的优点。
, 百拇医药
ABSTRACT
In order to allow both radical cure of cavernous hemangioma in deep parotid region by Nd∶YAG laserirradiation and well preserving the facial nerve, it was at first demonstrated by experiment on rabbits that
Nd∶YAG laser irradiation at 140 J/cm2 and 70 W/cm2, the highest energy density and power density used in clinical laser therapy of cavernous hemangioma, to the facial nerve resulted in its moderate degeneration and temporary paralysis, which can be regenerated within two months. Therefore, it can be regarded as a reversible injury. Based on those data, 11 cases of cavernous hemangioma were treated by Nd∶YAG irradiation directly on the surgically exposed tumors deeply situated in the parotid region. Immediate shrinkage and destruction of the hemangioma were achieved in all 11 cases and the facial nerve was well preserved. The patients were followed up for 1-2 years and neither recurrence of the hemangioma nor facial nerve damage was found. Our results indicate that this new approach is of a number of advantages such as curative effect to hemangioma, good preservation of the facial nerve and avoidance of laser injury to the covering skin in the irradiated area.
, 百拇医药
Key words Nd ∶ YAG laser, Parotid, Cavernous hemangioma, Facial nerve
目前，采用Nd∶YAG激光治疗浅表海绵型血管瘤已达共识[1～3]。腮腺区深部海绵型血管瘤因瘤体表面覆盖皮肤和肌肉等组织，Nd∶YAG激光直接经皮肤照射会形成大量瘢痕，且激光穿透深度不够，而无法进行治疗。手术治疗因瘤体与面神经交错混杂，且术中出血较多，易致面神经受损，造成术后面瘫。因此，对于腮腺区深部海绵型血管瘤，究竟采用何种方法才能获得既能根治肿瘤，又能保留面神经功能的双重效果，是我们所期待的。对此，我们在Nd∶YAG激光致兔面神经损伤效应的研究基础上，采用外科暴露结合Nd∶YAG激光照射治疗腮腺区深部海绵型血管瘤患者11例，既根治了肿瘤，又保存了面神经。报告如下：
动物实验研究
一、目的
, 百拇医药
通过临床、肌电图和组织学检查，观察Nd∶YAG激光致兔面神经的损伤程度及修复再生情况。
二、方法
Nd∶YAG激光器波长为1 064 nm，输出功率0 W～50 W连续可调，光纤直径200 μm。临床治疗使用的能量密度为30 J/cm2～140 J/cm2。8只成年健康新西兰大白兔以2.5%异戊巴比妥钠每公斤1.2 ml耳缘静脉注射。麻醉显效后，常规消毒，铺巾，解剖游离面神经总干及其耳支与上、下颊支。选择上述分支的一个明确解剖标记点进行能量密度为140 J/cm2(照射功率35 W，光斑面积0.5 cm2，照射时间2 s，为临床应用研究使用的最大功率与能量密度)的Nd∶YAG激光连续照射。同时在照射点以生理盐水冲洗降温冷却，然后缝合创口。另一侧作对照。术后1周与8周进行临床、肌电图及组织学检查。
, http://www.100md.com 三、结果
(一)临床观察：术后1周，可见激光照射侧面神经功能明显下降。表现为两侧耳朵不对称，照射侧耳下垂，无力，胡须动度差，口角歪斜较明显，轻触角膜，眼睑不能闭合。术后8周，面神经功能基本恢复正常，无明显面瘫表现，两侧耳朵对称，口角无歪斜，眼睑能基本闭合，胡须活动灵活。
(二)肌电图检查：术后1周，激光照射侧肌电反应潜伏期较对侧长，面神经运动传导速度降低，平均为1.80 cm/ms；对照侧为3.595 cm/ms。两侧比较，有显著性差异(t=15.78，P<0.05)。术后8周，照射侧肌电反应潜伏期缩短，面神经运动传导速度明显提高，平均为3.63 cm/ms。与对照侧比较，无显著性差异(t=0.348，P>0.05)。
(三)组织学检查：术后1周，激光照射侧面神经中度变性。光学显微镜下，见神经纤维分布稀疏，轴突直径明显偏小，部分轴突变性、退化、消失；多数髓鞘变性、同质化；可见一定量的巨噬细胞，Schwann细胞增生明显。电镜下，见大部分髓鞘板层松解、肿胀，呈网状或空泡状；髓鞘内部分轴突变性、退化甚至消失；巨噬细胞吞噬变性产物。术后8周，照射侧面神经基本再生恢复。光学显微镜下，见大部分轴突再生，且结构完整，Schwann细胞数量减少，髓鞘再形成。电镜下，见髓鞘基本呈板层状结构，轴突再生、增粗，巨噬细胞减少。
, 百拇医药
临床应用研究
一、治疗对象
腮腺区深部海绵型血管瘤患者11例，男7例、女4例；年龄8岁～38岁，平均23岁。肿瘤大小(3.0 cm×3.5 cm)～(7.0 cm×6.5 cm)。
二、治疗方法
(一)麻醉：成人采用利多卡因局部浸润麻醉加颈丛阻滞麻醉，小儿选用全身麻醉。
(二)手术暴露：根据血管瘤瘤体的部位和大小，设计相应的腮腺切口。切开皮肤，分离并掀起皮瓣，暴露瘤体。对于病灶位置较深者，应分离牵引肌肉和面神经，以便充分暴露深部瘤体。
(三)照射方法：激光器同实验研究。根据肿瘤大小、瘤腔厚度及瘤体血液回流情况调节激光输出功率，控制激光能量密度范围为30 J/cm2～140 J/cm2(输出功率为15 W～35 W，光斑面积为0.5 cm2，照射时间1 s～2 s)。治疗时，光纤从瘤周边缘垂直于病灶行扫描式照射，然后呈同心圆状逐步向内缩小至中心。照射同时，用冷生理盐水冲洗降温，以防激光的热效应将面神经等重要组织灼伤。治疗即刻见血管瘤瘤体瘪缩、消退，表面呈现灰白色或黑色凝固状。以抗生素及生理盐水冲洗后，将皮瓣复位缝合，置负压引流。7天～10天拆除缝线。
, 百拇医药
三、治疗反应
由于激光的热效应使瘤体表面组织剧烈收缩，照射次日局部水肿明显，皮瓣组织充血发红，伤口渗出较多。一般照射剂量越大，肿胀越明显。照射后2天～3天，局部软组织肿胀达到高峰。术后适当给予激素及抗生素，以抗肿胀及防感染。11例病人均于术后7天拆线，伤口均获Ⅰ期愈合。
四、疗效标准
治愈：治疗后血管瘤瘤体完全瘪缩消失。
有效：治疗后病灶大部分瘪缩消退。
无效：治疗后病灶无明显消退。
五、治疗效果
11例腮腺区深部海绵型血管瘤患者随访1年～2年，治愈10例，治愈率91%。有效1例，有效率9%。无一例发生永久性面瘫。
, 百拇医药
讨 论
一、腮腺区深部海绵型血管瘤的传统疗法很多，如手术、硬化剂和微波等，各有利弊。因该部面神经解剖结构较为精细，瘤体无明显包膜或与正常组织相互纠缠，加之手术切除时瘤体出血较多，易致面神经受损，引起面瘫。手术的彻底性受到了限制。硬化剂和微波等保守疗法往往达不到根治的目的。采用外科手术暴露血管瘤体，利用Nd∶YAG激光能被血红蛋白充分吸收之特
性[1]，综合治疗腮腺区深部海绵型血管瘤是可行的。其适应证为：估计可行外科手术显露瘤体表面，且瘤体血液回流不快的病灶均可采用本疗法。但下列情况除外：(1)曾行硬化剂治疗的瘤体常易形成明显的瘢痕，激光疗效较差，应尽可能手术切除。(2)对一些解剖结构不清、位置较深、瘤体暴露困难者，应结合手术与保守治疗。(3)瘤灶已穿过真皮层，皮瓣剥离困难者，因术后皮瓣易坏死，须慎重进行。
二、较高功率的Nd∶YAG激光，在治疗病变的同时，难免损伤面神经。以临床治疗血管瘤的最高能量密度为140 J/cm2的Nd∶YAG激光，对兔面神经进行照射，术后面神经功能有暂时性下降，但均能在术后2月恢复，与肌电图、组织学变化相一致，也与其他学者的报道相类似[4,5]。即认为上述能量密度的Nd∶YAG激光对兔面神经的损伤是暂时的。11位病人在照射同时，采用冷生理盐水连续自动冲洗降温，术后有4例出现暂时性面瘫，但在3月内恢复，也证实了这点。我们认为：上述治疗剂量的Nd∶YAG激光照射所引起的面神经损伤是可逆的。
, http://www.100md.com
三、我们采用外科手术暴露结合Nd∶YAG激光治疗腮腺区深部血管瘤11例均获根治效果，术后随访1年～2年，无1例复发。经验表明：以能量密度为30 J/cm2～140 J/cm2(照射功率15 W～35 W)的Nd∶YAG激光进行照射，辅以适当降温，效果是满意的，且不会造成面神经的永久性损伤。对于一些瘤体较厚者，应采用小功率分次照射，使瘤体由浅至深逐层瘪缩，才能取得较好的治疗效果，避免面神经等正常组织结构的损伤。
四、该法在治疗腮腺区深部海绵型血管瘤时应注意以下几点：(1)为避免Nd∶YAG激光的热效应引起组织变性，损伤面神经等正常组织结构，治疗时，应采取适当降温措施。本组病例采用生理盐水连续冲洗降温，术后无1例出现永久性面瘫。(2)对瘤体较深、位于重大血管如颈外动脉附近的血管瘤，必须避免激光直接照射血管，以免引起血管内血液凝固、血栓形成或血管壁受损破裂而出血。(3)激光照射后局部水肿较重，渗出较多，为组织对激光的正常反应，只要引流通畅，加用适当抗生素和激素，无需特殊处理。(4)某些病例因术中治疗不彻底或术后伤口感染等可能引起伤口出血，也是值得注意的。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1.许松林，马宝章，主编.激光技术与医学应用.北京：人民卫生出版社，1989.306.
2.马宝章.激光治疗口腔颌面部管型瘤的近期观察.中华口腔科杂志，1979，14：26.
3.江芬.Nd∶YAG激光治疗口腔颌面部海绵型血管瘤76例疗效观察.北京医科大学学报，1990，4：275.
4.Wesselmann U, Kerns JM, Rymer WZ. Laser effects on myelinated and nonmyelinated fibers in the rat peroneal nerve: a quantitative ultrastructural analysis. Exp Neurol, 1994, 129：257.
5.Wiegand DA, Mertz PS, Latz B. Detection of intraoperative laser injury to the facial nerve by electromyographic monitoring of facial muscles. Laryngoscope. 1991, 101：771.
(1997年6月2日收稿 1998年2月19日修回), 百拇医药(余优成1 张志愿2 陆金泉1 竺涵光2 周国瑜2 马继壮2)
单位：1.上海市上海医科大学中山医院口腔科(200032) 2.上海第二医科大学口腔医学院
关键词：Nd∶YAG激光；腮腺；海绵型血管瘤；面神经
中国激光医学杂志980301Preservation of Facial Nerve during Nd∶YAG Laser Therapy
of Cavernous Hemangioma in Deep Parotid Region
Yu Youcheng, Lu Jinquan
, 百拇医药
Department of stomatology, Zhong Shan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai(200032)
Zhang Zhiyuan, Zhu Hanguang, Zhou Guoyu, Ma Jizhuang
School of Stomatology, Shanghai Second Medical University, Shanghai
摘要 为探讨既保存面神经功能，又根治腮腺区深部海绵型血管瘤的方法，实验研究应用Nd∶YAG激光临床治疗血管瘤的最高能量密度照射兔面神经。结果表明：该参数的Nd∶YAG激光可致面神经中度变性，面神经功能暂时性下降，但可于术后2月内恢复，认为此种损伤为可逆性损伤。基此，对11例腮腺区深部海绵型血管瘤患者先手术暴露腮腺区深部血管瘤瘤体，再用Nd∶YAG激光凝固病灶，然后缝合创面，均获得临床治愈的疗效。随访1年～2年无复发，无1例出现永久性面瘫。认为该法是治疗腮腺区病灶的一种有效疗法，具有保护皮肤及面神经免受损伤的优点。
, 百拇医药
ABSTRACT
In order to allow both radical cure of cavernous hemangioma in deep parotid region by Nd∶YAG laserirradiation and well preserving the facial nerve, it was at first demonstrated by experiment on rabbits that
Nd∶YAG laser irradiation at 140 J/cm2 and 70 W/cm2, the highest energy density and power density used in clinical laser therapy of cavernous hemangioma, to the facial nerve resulted in its moderate degeneration and temporary paralysis, which can be regenerated within two months. Therefore, it can be regarded as a reversible injury. Based on those data, 11 cases of cavernous hemangioma were treated by Nd∶YAG irradiation directly on the surgically exposed tumors deeply situated in the parotid region. Immediate shrinkage and destruction of the hemangioma were achieved in all 11 cases and the facial nerve was well preserved. The patients were followed up for 1-2 years and neither recurrence of the hemangioma nor facial nerve damage was found. Our results indicate that this new approach is of a number of advantages such as curative effect to hemangioma, good preservation of the facial nerve and avoidance of laser injury to the covering skin in the irradiated area.
, 百拇医药
Key words Nd ∶ YAG laser, Parotid, Cavernous hemangioma, Facial nerve
目前，采用Nd∶YAG激光治疗浅表海绵型血管瘤已达共识[1～3]。腮腺区深部海绵型血管瘤因瘤体表面覆盖皮肤和肌肉等组织，Nd∶YAG激光直接经皮肤照射会形成大量瘢痕，且激光穿透深度不够，而无法进行治疗。手术治疗因瘤体与面神经交错混杂，且术中出血较多，易致面神经受损，造成术后面瘫。因此，对于腮腺区深部海绵型血管瘤，究竟采用何种方法才能获得既能根治肿瘤，又能保留面神经功能的双重效果，是我们所期待的。对此，我们在Nd∶YAG激光致兔面神经损伤效应的研究基础上，采用外科暴露结合Nd∶YAG激光照射治疗腮腺区深部海绵型血管瘤患者11例，既根治了肿瘤，又保存了面神经。报告如下：
动物实验研究
一、目的
, 百拇医药
通过临床、肌电图和组织学检查，观察Nd∶YAG激光致兔面神经的损伤程度及修复再生情况。
二、方法
Nd∶YAG激光器波长为1 064 nm，输出功率0 W～50 W连续可调，光纤直径200 μm。临床治疗使用的能量密度为30 J/cm2～140 J/cm2。8只成年健康新西兰大白兔以2.5%异戊巴比妥钠每公斤1.2 ml耳缘静脉注射。麻醉显效后，常规消毒，铺巾，解剖游离面神经总干及其耳支与上、下颊支。选择上述分支的一个明确解剖标记点进行能量密度为140 J/cm2(照射功率35 W，光斑面积0.5 cm2，照射时间2 s，为临床应用研究使用的最大功率与能量密度)的Nd∶YAG激光连续照射。同时在照射点以生理盐水冲洗降温冷却，然后缝合创口。另一侧作对照。术后1周与8周进行临床、肌电图及组织学检查。
, http://www.100md.com 三、结果
(一)临床观察：术后1周，可见激光照射侧面神经功能明显下降。表现为两侧耳朵不对称，照射侧耳下垂，无力，胡须动度差，口角歪斜较明显，轻触角膜，眼睑不能闭合。术后8周，面神经功能基本恢复正常，无明显面瘫表现，两侧耳朵对称，口角无歪斜，眼睑能基本闭合，胡须活动灵活。
(二)肌电图检查：术后1周，激光照射侧肌电反应潜伏期较对侧长，面神经运动传导速度降低，平均为1.80 cm/ms；对照侧为3.595 cm/ms。两侧比较，有显著性差异(t=15.78，P<0.05)。术后8周，照射侧肌电反应潜伏期缩短，面神经运动传导速度明显提高，平均为3.63 cm/ms。与对照侧比较，无显著性差异(t=0.348，P>0.05)。
(三)组织学检查：术后1周，激光照射侧面神经中度变性。光学显微镜下，见神经纤维分布稀疏，轴突直径明显偏小，部分轴突变性、退化、消失；多数髓鞘变性、同质化；可见一定量的巨噬细胞，Schwann细胞增生明显。电镜下，见大部分髓鞘板层松解、肿胀，呈网状或空泡状；髓鞘内部分轴突变性、退化甚至消失；巨噬细胞吞噬变性产物。术后8周，照射侧面神经基本再生恢复。光学显微镜下，见大部分轴突再生，且结构完整，Schwann细胞数量减少，髓鞘再形成。电镜下，见髓鞘基本呈板层状结构，轴突再生、增粗，巨噬细胞减少。
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临床应用研究
一、治疗对象
腮腺区深部海绵型血管瘤患者11例，男7例、女4例；年龄8岁～38岁，平均23岁。肿瘤大小(3.0 cm×3.5 cm)～(7.0 cm×6.5 cm)。
二、治疗方法
(一)麻醉：成人采用利多卡因局部浸润麻醉加颈丛阻滞麻醉，小儿选用全身麻醉。
(二)手术暴露：根据血管瘤瘤体的部位和大小，设计相应的腮腺切口。切开皮肤，分离并掀起皮瓣，暴露瘤体。对于病灶位置较深者，应分离牵引肌肉和面神经，以便充分暴露深部瘤体。
(三)照射方法：激光器同实验研究。根据肿瘤大小、瘤腔厚度及瘤体血液回流情况调节激光输出功率，控制激光能量密度范围为30 J/cm2～140 J/cm2(输出功率为15 W～35 W，光斑面积为0.5 cm2，照射时间1 s～2 s)。治疗时，光纤从瘤周边缘垂直于病灶行扫描式照射，然后呈同心圆状逐步向内缩小至中心。照射同时，用冷生理盐水冲洗降温，以防激光的热效应将面神经等重要组织灼伤。治疗即刻见血管瘤瘤体瘪缩、消退，表面呈现灰白色或黑色凝固状。以抗生素及生理盐水冲洗后，将皮瓣复位缝合，置负压引流。7天～10天拆除缝线。
, 百拇医药
三、治疗反应
由于激光的热效应使瘤体表面组织剧烈收缩，照射次日局部水肿明显，皮瓣组织充血发红，伤口渗出较多。一般照射剂量越大，肿胀越明显。照射后2天～3天，局部软组织肿胀达到高峰。术后适当给予激素及抗生素，以抗肿胀及防感染。11例病人均于术后7天拆线，伤口均获Ⅰ期愈合。
四、疗效标准
治愈：治疗后血管瘤瘤体完全瘪缩消失。
有效：治疗后病灶大部分瘪缩消退。
无效：治疗后病灶无明显消退。
五、治疗效果
11例腮腺区深部海绵型血管瘤患者随访1年～2年，治愈10例，治愈率91%。有效1例，有效率9%。无一例发生永久性面瘫。
, 百拇医药
讨 论
一、腮腺区深部海绵型血管瘤的传统疗法很多，如手术、硬化剂和微波等，各有利弊。因该部面神经解剖结构较为精细，瘤体无明显包膜或与正常组织相互纠缠，加之手术切除时瘤体出血较多，易致面神经受损，引起面瘫。手术的彻底性受到了限制。硬化剂和微波等保守疗法往往达不到根治的目的。采用外科手术暴露血管瘤体，利用Nd∶YAG激光能被血红蛋白充分吸收之特
性[1]，综合治疗腮腺区深部海绵型血管瘤是可行的。其适应证为：估计可行外科手术显露瘤体表面，且瘤体血液回流不快的病灶均可采用本疗法。但下列情况除外：(1)曾行硬化剂治疗的瘤体常易形成明显的瘢痕，激光疗效较差，应尽可能手术切除。(2)对一些解剖结构不清、位置较深、瘤体暴露困难者，应结合手术与保守治疗。(3)瘤灶已穿过真皮层，皮瓣剥离困难者，因术后皮瓣易坏死，须慎重进行。
二、较高功率的Nd∶YAG激光，在治疗病变的同时，难免损伤面神经。以临床治疗血管瘤的最高能量密度为140 J/cm2的Nd∶YAG激光，对兔面神经进行照射，术后面神经功能有暂时性下降，但均能在术后2月恢复，与肌电图、组织学变化相一致，也与其他学者的报道相类似[4,5]。即认为上述能量密度的Nd∶YAG激光对兔面神经的损伤是暂时的。11位病人在照射同时，采用冷生理盐水连续自动冲洗降温，术后有4例出现暂时性面瘫，但在3月内恢复，也证实了这点。我们认为：上述治疗剂量的Nd∶YAG激光照射所引起的面神经损伤是可逆的。
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三、我们采用外科手术暴露结合Nd∶YAG激光治疗腮腺区深部血管瘤11例均获根治效果，术后随访1年～2年，无1例复发。经验表明：以能量密度为30 J/cm2～140 J/cm2(照射功率15 W～35 W)的Nd∶YAG激光进行照射，辅以适当降温，效果是满意的，且不会造成面神经的永久性损伤。对于一些瘤体较厚者，应采用小功率分次照射，使瘤体由浅至深逐层瘪缩，才能取得较好的治疗效果，避免面神经等正常组织结构的损伤。
四、该法在治疗腮腺区深部海绵型血管瘤时应注意以下几点：(1)为避免Nd∶YAG激光的热效应引起组织变性，损伤面神经等正常组织结构，治疗时，应采取适当降温措施。本组病例采用生理盐水连续冲洗降温，术后无1例出现永久性面瘫。(2)对瘤体较深、位于重大血管如颈外动脉附近的血管瘤，必须避免激光直接照射血管，以免引起血管内血液凝固、血栓形成或血管壁受损破裂而出血。(3)激光照射后局部水肿较重，渗出较多，为组织对激光的正常反应，只要引流通畅，加用适当抗生素和激素，无需特殊处理。(4)某些病例因术中治疗不彻底或术后伤口感染等可能引起伤口出血，也是值得注意的。
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参 考 文 献
1.许松林，马宝章，主编.激光技术与医学应用.北京：人民卫生出版社，1989.306.
2.马宝章.激光治疗口腔颌面部管型瘤的近期观察.中华口腔科杂志，1979，14：26.
3.江芬.Nd∶YAG激光治疗口腔颌面部海绵型血管瘤76例疗效观察.北京医科大学学报，1990，4：275.
4.Wesselmann U, Kerns JM, Rymer WZ. Laser effects on myelinated and nonmyelinated fibers in the rat peroneal nerve: a quantitative ultrastructural analysis. Exp Neurol, 1994, 129：257.
5.Wiegand DA, Mertz PS, Latz B. Detection of intraoperative laser injury to the facial nerve by electromyographic monitoring of facial muscles. Laryngoscope. 1991, 101：771.
(1997年6月2日收稿 1998年2月19日修回), 百拇医药(余优成1 张志愿2 陆金泉1 竺涵光2 周国瑜2 马继壮2)