神经病病人持续性植物状态临床诊断标准的探讨
作者：乔德才 张琴珠 封茂滋 周绍慈
单位：
关键词：
中华医学杂志980302 近年来，在神经病病人中，持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)的病例非常引人注目。在我国，通常把这种处于植物状态的病人简称为“植物人”。PVS之所以引起多方关注，主要有三方面原因：其一是把PVS状态作为一种特殊的病态看待为时不久(Jennett和Plum，1972年)[1]；二是对于这种植物状态病变的治疗、病理和机制还缺乏研究[2，3]；三是导致这种症状出现的途径较多(如昏迷、化学药物中毒、缺血、缺氧、脑颅外伤及老年性痴呆等等)[4，5]。目前，世界各国患此症的病人数量很大，各国政府为此需付出大量的医疗费用。仅以美国为例，每年为此类病人的经费支出约为5亿美元，这还不包括病人家属的支出。据粗略估计，在我国处于PVS的病人约为7至10万，已经构成了医学临床及人民保健事业中不容忽视的问题。可是，在当前，由于对PVS没有统一的认识，因而临床工作中，首先遇到的便是对PVS的准确诊断问题[6]。其实，在国际上，有关PVS诊断标准也是一件众说纷纭、悬而未定的事。初步见诸报道的有关标 准已不下10种之多，仅PVS时间的标准，在国际上尚未取得一致意见。英、美等国主张1个月以上，而日、意等国许多学者主张3个月以上。所以，国内出现对PVS的诊断不一，莫能定是的情况也是很自然的事。为了解决这一问题，中华医学会急诊医学学会于1996年4月在南京召开了专门会议，来自北京、上海、南京等地的神经内、外科及基础理论研究的20余位专家，就“植物状态诊断标准”作了深入的讨论。与会者在统一认识植物状态定义的前提下，从PVS所反映出的大脑皮层、丘脑下部以及脑干等部位的功能活动变化角度着眼，提出了PVS的暂定诊断标准，这些标准是：(1) 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；(2) 保持自主呼吸和血压；(3) 有睡眠-觉醒周期；(4) 不能理解或表达语言；(5) 能自动睁眼或刺激下睁眼；(6) 可有无目的性眼球跟踪运动；(7) 丘脑下部及脑干功能基本保存。
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从上述7项标准不难看出，PVS诊断的困难并不在于与一般昏迷症状相区别，而是在于昏迷与植物状态常常可以在一个病人身上发生相互转换。临床不乏这样的报道：病人在昏迷病状好转之际，会表现出植物状态；或是具有短期植物状态的病人，在病情发展转向恶化时，发生深度的昏迷[7]。因此，一些临床学者建议将永久性植物状态(Permanent vegetativc state)和PVS区别开来。此外，一些类似PVS而并不典型的病例也会为诊断带来困难。因此，太田富雄(Ohta，1975年)等人又提出过渡性植物症状(transient vegetative syndrome)及不完全性植物症状(incomplete vegetative syndrome)等概念，用以和PVS相区别。前者是指那些对外界语言刺激已经具有某些反应(如点头)或是对语言指令具有某种执行能力以及能够发出单音节的病人；而后者则包括那些能够表现出某些情感反应以及具有眼球跟踪意向的患者。很明显，这两类病人虽然也具有PVS的某些症状，但严格地说他们不属于典型的PVS，他们的一些症状可能是病情转化过程中出现的暂时表征。因而在这次南京讨论会上提出：植物状态(vegetative state)必须持续1个月以上方能诊断为PVS。这种考虑是周全的和必要的，它有利于澄清目前国内临 床诊断中常见的混乱，对于临 床治疗、护理和疗效评定也具有重要意义。
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值得注意的是：1994年，由美国神经科学学院、美国神经病学联合会、美国儿童神经学会、美国儿科学会以及美国神经外科联合会等5个具有权威性的学术团体组成的专项研究PVS的多学科联合会(The Multi-Society Task Force on PVS)发表了一篇有关PVS研究现状的评述，将PVS定义为“是一种临床症状，患者失去对自身及环境的认识，保持睡眠-觉醒周期及下丘脑及脑干自主功能完全或部分保持。”与此同时，提出了一些有关PVS的诊断标准。此文极其详尽地评述PVS的主要目的之一是为了统一临床对PVS的认识，澄清美国国内有关PVS诊断的混乱局面。全文后来发表在新英格兰医学杂志上，表明了国际神经科学界对这一重要文章的认可，以及对PVS问题的重视。作为与会人员，我们感到南京会议在讨论和制定PVS具 体标准时，既考虑到我国临床的实际，使各项标准易于理解和便于操作，又参照了国际上的一些合理规定和观点，以冀使我国PVS诊断能够统一，并使这一暂定的标准可与国际标准衔接。我们企望这一暂定的标准能够引起我国临床和实验研究工作者的重视，使暂定标准不断完善充实，并使PVS的治疗和机制研究取得良好的进展。
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参考文献
1 Jennett B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name. Lancet, 1972, 1：731-737.
2 Li Shunwei, Wei Jing, Guo Danhua. Persistent vegetative state: Clinical and electrophysiolgic observation of 5 cases. Chin Med Sci J, 1993, 8：101-106.
3 中村芳树，中务正志，进端由纪朗.植物状态患者において各种诱发电位测定において.脑神经，1988，40：341-350.
4 Edward V Spudis. The persistent vegetative state. J Neurol Sci, 1990, 102：128-134.
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5 The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. New Engl J Med, 1994, 330：1499-1508.
6 张琴珠、乔德才、封茂滋.植物人研究中的一些神经心理学问题.心理科学，1996，2：97-100.
7 Bryan Y, Warren B, Abbyann L. Brain death and the persistent vegetative state: similarities and contrasts. Canadian J Neurol Sci, 1989, 11：388-392.
(收稿：1997-04-15 修回：1997-12-04), http://www.100md.com
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中华医学杂志980302 近年来，在神经病病人中，持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)的病例非常引人注目。在我国，通常把这种处于植物状态的病人简称为“植物人”。PVS之所以引起多方关注，主要有三方面原因：其一是把PVS状态作为一种特殊的病态看待为时不久(Jennett和Plum，1972年)[1]；二是对于这种植物状态病变的治疗、病理和机制还缺乏研究[2，3]；三是导致这种症状出现的途径较多(如昏迷、化学药物中毒、缺血、缺氧、脑颅外伤及老年性痴呆等等)[4，5]。目前，世界各国患此症的病人数量很大，各国政府为此需付出大量的医疗费用。仅以美国为例，每年为此类病人的经费支出约为5亿美元，这还不包括病人家属的支出。据粗略估计，在我国处于PVS的病人约为7至10万，已经构成了医学临床及人民保健事业中不容忽视的问题。可是，在当前，由于对PVS没有统一的认识，因而临床工作中，首先遇到的便是对PVS的准确诊断问题[6]。其实，在国际上，有关PVS诊断标准也是一件众说纷纭、悬而未定的事。初步见诸报道的有关标 准已不下10种之多，仅PVS时间的标准，在国际上尚未取得一致意见。英、美等国主张1个月以上，而日、意等国许多学者主张3个月以上。所以，国内出现对PVS的诊断不一，莫能定是的情况也是很自然的事。为了解决这一问题，中华医学会急诊医学学会于1996年4月在南京召开了专门会议，来自北京、上海、南京等地的神经内、外科及基础理论研究的20余位专家，就“植物状态诊断标准”作了深入的讨论。与会者在统一认识植物状态定义的前提下，从PVS所反映出的大脑皮层、丘脑下部以及脑干等部位的功能活动变化角度着眼，提出了PVS的暂定诊断标准，这些标准是：(1) 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；(2) 保持自主呼吸和血压；(3) 有睡眠-觉醒周期；(4) 不能理解或表达语言；(5) 能自动睁眼或刺激下睁眼；(6) 可有无目的性眼球跟踪运动；(7) 丘脑下部及脑干功能基本保存。
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从上述7项标准不难看出，PVS诊断的困难并不在于与一般昏迷症状相区别，而是在于昏迷与植物状态常常可以在一个病人身上发生相互转换。临床不乏这样的报道：病人在昏迷病状好转之际，会表现出植物状态；或是具有短期植物状态的病人，在病情发展转向恶化时，发生深度的昏迷[7]。因此，一些临床学者建议将永久性植物状态(Permanent vegetativc state)和PVS区别开来。此外，一些类似PVS而并不典型的病例也会为诊断带来困难。因此，太田富雄(Ohta，1975年)等人又提出过渡性植物症状(transient vegetative syndrome)及不完全性植物症状(incomplete vegetative syndrome)等概念，用以和PVS相区别。前者是指那些对外界语言刺激已经具有某些反应(如点头)或是对语言指令具有某种执行能力以及能够发出单音节的病人；而后者则包括那些能够表现出某些情感反应以及具有眼球跟踪意向的患者。很明显，这两类病人虽然也具有PVS的某些症状，但严格地说他们不属于典型的PVS，他们的一些症状可能是病情转化过程中出现的暂时表征。因而在这次南京讨论会上提出：植物状态(vegetative state)必须持续1个月以上方能诊断为PVS。这种考虑是周全的和必要的，它有利于澄清目前国内临 床诊断中常见的混乱，对于临 床治疗、护理和疗效评定也具有重要意义。
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值得注意的是：1994年，由美国神经科学学院、美国神经病学联合会、美国儿童神经学会、美国儿科学会以及美国神经外科联合会等5个具有权威性的学术团体组成的专项研究PVS的多学科联合会(The Multi-Society Task Force on PVS)发表了一篇有关PVS研究现状的评述，将PVS定义为“是一种临床症状，患者失去对自身及环境的认识，保持睡眠-觉醒周期及下丘脑及脑干自主功能完全或部分保持。”与此同时，提出了一些有关PVS的诊断标准。此文极其详尽地评述PVS的主要目的之一是为了统一临床对PVS的认识，澄清美国国内有关PVS诊断的混乱局面。全文后来发表在新英格兰医学杂志上，表明了国际神经科学界对这一重要文章的认可，以及对PVS问题的重视。作为与会人员，我们感到南京会议在讨论和制定PVS具 体标准时，既考虑到我国临床的实际，使各项标准易于理解和便于操作，又参照了国际上的一些合理规定和观点，以冀使我国PVS诊断能够统一，并使这一暂定的标准可与国际标准衔接。我们企望这一暂定的标准能够引起我国临床和实验研究工作者的重视，使暂定标准不断完善充实，并使PVS的治疗和机制研究取得良好的进展。
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参考文献
1 Jennett B, Plum F. Persistent vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name. Lancet, 1972, 1：731-737.
2 Li Shunwei, Wei Jing, Guo Danhua. Persistent vegetative state: Clinical and electrophysiolgic observation of 5 cases. Chin Med Sci J, 1993, 8：101-106.
3 中村芳树，中务正志，进端由纪朗.植物状态患者において各种诱发电位测定において.脑神经，1988，40：341-350.
4 Edward V Spudis. The persistent vegetative state. J Neurol Sci, 1990, 102：128-134.
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5 The Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state. New Engl J Med, 1994, 330：1499-1508.
6 张琴珠、乔德才、封茂滋.植物人研究中的一些神经心理学问题.心理科学，1996，2：97-100.
7 Bryan Y, Warren B, Abbyann L. Brain death and the persistent vegetative state: similarities and contrasts. Canadian J Neurol Sci, 1989, 11：388-392.
(收稿：1997-04-15 修回：1997-12-04), http://www.100md.com