类风湿关节炎滑膜切除手术时机的选择
作者：吕厚山 燕太强
单位：100044 北京医科大学人民医院关节病诊断治疗研究中心(吕厚山、燕太强)
关键词：关节炎，类风湿；滑膜；外科手术
中华医学杂志980303 【摘要】 目的 探讨类风湿关节炎(RA)滑膜切除的最佳时机。方法 7年间对64例RA患者86个膝关节行开放性滑膜切除术，双侧滑膜切除22例，单侧42例，64例中Ⅰ期8例，Ⅱ期26例，Ⅲ期22例，IV期8例。术后随访时间2～92个月，平均38.2个月。疼痛缓解，肿胀减轻是滑膜切除最明显的疗效指标。结果 本组患者Ⅰ期优良率100.0%，Ⅱ期87.2%(Ⅰ、Ⅱ期总优良率90.0%以上)，Ⅲ、Ⅳ期31.5%。本组共72.9%的患者自我评价满意。结论 RA患者经严格内科保守治疗半年以上，关节炎仍继续发展，特别是在膝关节，如关节持续肿胀，滑膜肥厚硬韧，而浮髌感并不明显时，应及早行滑膜切除术，Ⅰ、Ⅱ期手术优良率高于Ⅲ、Ⅳ期。
, http://www.100md.com
Time selection for RA synovectomy L
Houshan,Yan Taiqiang. Arthritis Clinic & Research Center, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To discuss the time selection for RA synovectomy. Method Eighty-six knees in 64 RA patients underwent synovectomy in 7 years. 8 of the 64 patients were in RA stage I, 26 in Ⅱ, 24 in Ⅲ, 8 in IV . The mean age was 43.9 years and the average follow-up peroid lasted 38.2 months.Results Pain relief and swelling reduction were significant clinical features after synovectomy. The overall assessment of the effect of synovectomy showed satisfactory results (72.9%) including all RA-I, and RA-Ⅱ (87.2%) .Conclusion If the patients have sustained or intractable joint swollening with exuberant synovium after strict drug therapy over half a year, synovectomy is an appropriate consideration, it is very important to select the time for synovectomy.
, 百拇医药
【Key words】 Arthritis，rheumatoid Synovial, membrane Suryery, operative
(Natl Med J China, 1998, 78：169-171)
类风湿关节炎(RA)发展迅速，病情顽固，起病一年内致残率高达20%，10年内约达60%。有效地控制滑膜炎的发展，是减轻症状延缓关节软骨破坏、最大限度保持关节功能的重要措施。但仅依靠药物治疗常不能完全达到此目的，有时还需要施行滑膜切除术，但何时为手术最佳时机，至今尚无定论。一些年轻患者由于软骨严重破坏，不得不接受全膝关节表面置换术(TKR)。如能及时施行滑膜切除术，绝大部分患者可推迟5～10年再行TKR治疗[1]，因此掌握滑膜切除手术时机至关重要。我们总结了7年的临床资料，以期探讨滑膜切除手术的最佳时机。
对象和方法
, 百拇医药
一、对象
1990年3月～1997年4月，我院对64例RA患者共86个膝关节行滑膜切除术。64例患者中男9例，女55例。年龄10～72岁，平均43.9岁，病程1～30年，平均9.8年。64例中双侧滑膜切除术22例，单侧42例。RA的诊断采用1987年美国风湿病协会(ARA)标准，将RA进展分为4期[2]。本组患者的分期情况见附表。
附表 64例RA患者分期情况 分期
例数
膝关节数
百分比(%)
Ⅰ
8
12
, 百拇医药
12.5
Ⅱ
26
43
40.6
Ⅲ
22
24
34.4
Ⅳ
8
7
12.5
合计
, 百拇医药
64
86
100
二、方法
常规膝关节正中皮肤切口，髌骨内侧切开关节囊，外翻髌骨，暴露关节腔。对RA-I期滑膜炎，关节面软骨、内外侧半月板纤维软骨及前后交叉韧带完整者，用咬骨钳彻底咬除增生滑膜。手术中尤其注意伸直膝关节，将内、外侧副韧带与股骨髁之间的滑膜咬除干净；RA-II期滑膜炎手术操作基本相同，为诱导关节软骨破坏缺损区的软骨再生，我们常规在软骨缺损区用直经1 mm的细克氏针，距离约0.5 mm行软骨下骨钻孔术治疗，以期术后能长出类透明软骨修复缺损，此种患者术后负重时间较晚，应早期行膝关节持续被动活动器(CPM)功能锻炼；RA-Ⅲ、Ⅳ期关节破坏严重者，行全膝关节置换术。
本组单膝滑膜切除的42例患者中，有15例术前拟行双膝滑膜切除术，但术中发现其中一侧关节已接近Ⅳ期，考虑到如果勉强行滑膜切除，则术后疗效一定很差，所以改为全膝关节表面置换术。
, 百拇医药
三、疗效评价
采用文献[1]方法，从术后疼痛、肿胀、X线分级及患者自我评价进行综合评价。
结果
一、术中所见
可将本组患者关节内滑膜及软骨分为3种情况：(1)RA-Ⅰ期患者，滑膜增生肥厚，呈紫红色，主要集中在内、外侧副韧带与股骨髁之间、髁间窝及髌上囊处，血管翳向软骨面覆盖延伸，软骨面变薄并有轻度侵蚀。此期关节面软骨及半月板基本完整。(2)RA-Ⅱ期患者，关节内滑膜颜色开始变浅，质脆，似有老化现象，但少数区域仍散在紫红色急性期滑膜，关节内有游离的米粒样类风湿结节。此期软骨表面多有侵蚀，甚至软骨下骨质外露，半月板常有不同程度的破坏，内侧半月板尤为突出，前交叉韧带松弛，个别关节呈现轻度不稳。(3)RA-Ⅲ期患者，常发现有大量类风湿结节溢出，关节滑膜厚度较Ⅰ～Ⅱ期薄、硬韧、纤维化，关节面软骨及内外侧半月板大部甚至完全消失，前交叉韧带松弛或断裂，软骨下骨囊性变。
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二、术后疗效
Ⅰ期8例患者12个膝关节滑膜切除术后，全身症状在较短时间内明显好转。手术侧关节疼痛、肿胀完全消失，非手术的关节也有不同程度减轻，随访优良率为100.0%。Ⅱ期26例患者43个膝关节滑膜切除术后，除2例有关节不稳定外，其余患者症状均明显好转，术后功能尚可，随访优良率为87.2%。
Ⅰ、Ⅱ期34例患者术前血沉平均大于100 mm/1h，术后半年内血沉平均值下降至47 mm/1h。
Ⅲ、Ⅳ期共30例患者行姑息性滑膜切除术(为年轻患者或经济条件所限者，或拒绝接受TKR者)，虽不完全符合滑膜切除适应证，但其中23例患者术后疼痛症状缓解。随访优良率为31.5%。
三、典型病例介绍
患者男，48岁。因全身多关节肿痛4年，右膝肿痛2年，加重1年入院。患者曾在几所医院就诊，均诊断为类风湿关节炎，并一直实施严格的内科药物治疗，包括口服及膝关节内注射激素，并应用免疫抑制剂氨甲喋呤(MTX)等，但病情仍进行性发展，双膝肿胀，以右膝为甚。患者入我院前3月，曾在外院内科住院治疗，因疗效差，内科建议该患者接受滑膜切除手术，但该院外科认为患者膝关节虽有肿胀，但功能尚好，无手术必要，并且血沉较快，有激素应用史因而拒绝手术治疗。该患者入我院后，体检：右膝关节肿胀明显，滑膜硬韧，浮髌试验并不明显。治疗：在激素保护下行右膝关节滑膜切除术。术中见大量的紫红色增生滑膜和血管翳充填关节腔，而正常关节液少，滑膜厚度10～15 mm，成结节状，主要集中在髁间窝、髌上囊及内外侧副韧带与股髁之间，血管翳向髁上及髌骨软骨爬行，侵蚀软骨及软骨下骨。及软骨用咬骨钳彻底咬除病变滑膜后发现绝大部分软骨基本上完整(图1，2)。术后一年复查，右膝关节
, 百拇医药
图1 术中见膝关节内大量增生肥厚的紫红色滑膜组织
图2 彻底切除滑膜后见关节面软骨及半月板完整
无肿胀，浮髌试验阴性，关节稳定，活动范围正常，X线片示关节间隙正常，患者已能参加跑步及重体力活动。
讨论
一、手术治疗的必要性
RA病因尚不完全清楚，但普遍认为滑膜病变在RA发病过程中起重要作用。滑膜是关节内最先受侵犯的组织，病变最初局限在关节滑膜区域，其他损害均继发于滑膜病变。
炎症和增生血管翳较早侵蚀滑膜和软骨的交接处。该处的血管翳最具有破坏性，血管翳中炎性细胞分泌大量的胶原酶、水解酶、细胞因子及其他炎性介质，引起血管翳边缘关节软骨的糜烂、软骨细胞数量及间质减少，蛋白多糖减少甚至完全消失，软骨一旦破坏，关节病变则迅速进展；血管翳侵犯软骨下骨，X线检查可见软骨下骨囊腔形成。
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由于膝关节是全身最大的滑膜关节，双膝滑膜面积约占全身滑膜面积的一半左右[3]，膝关节炎症时，滑膜量可增加到75%[4]。所以及时行膝关节滑膜切除术，既保护了膝关节本身，同时又使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节，常有较明显的疗效。因此，我们非常重视膝关节滑膜切除术。
二、手术远期效果
滑膜切除的目的是消除缓解症状并最大限度恢复关节功能。前者是滑膜切除最明显的疗效指标。
如果滑膜切除术的适应证和手术时机选择得当，患者常有良好的近远期效果，可明显推迟行TKR的时间。Tillmann[5]对16岁和42岁的2例RA患者，较重一侧膝关节行滑膜切除，于术后6.2年和5.1年行双膝功能和X线评定，与术前对照，手术膝功能评分和X线表现均明显优于未手术膝。Ishikawa等[6]对55例78膝进行10～23年术后随访，术后优良率达67.0%。郭文正等[4]对85个行滑膜切除的膝关节进行了平均17年的随访，优良率达72.6%。
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三、手术时机选择
理论上行滑膜切除术的最佳时机是RA病程早期，病变局限于滑膜区域，关节面透明软骨及半月板纤维软骨尚未受到破坏。国内外文献认为如果对RA关节滑膜肿胀经严格内科治疗半年以上，滑膜肿胀未见明显好转，甚至加重，此时应行滑膜切除术，尤其是在膝关节。我们在临床实践中发现膝关节肿胀明显的RA患者触诊有饱满硬韧感，而浮髌试验却呈弱阳性，暴露关节后往往发现有大量紫红色滑膜和血管翳充填关节腔，主要集中在髁间窝、髌上囊和内外侧副韧带与股骨髁之间，关节面尚未或较少受到破坏，此时为手术最佳时机。本组病例从发病到行滑膜切除术的时间为9.8年，并且48例(75.0%)患者为Ⅱ、Ⅲ期。这些病例显然错过了手术的最佳时机。
四、延误手术的原因分析
为什么滑膜切除在我国尚未广泛实施，而有不少患者延误了手术时机？原因之一是一部分患者惧怕手术，执意采用中、西药物保守治疗，另一个原因是医务人员对适时的滑膜切除的重要作用尚认识不足。我们的经验是：(1) 在本组手术病例中，只有不足20%的患者由内科医师推荐入院。RA患者最初一般在内科就诊，如果内科医师对滑膜切除的最佳手术时机有足够的认识，及时将患者转入外科，由内外科密切合作治疗，那么病变也许就不会迅速发展到Ⅲ或Ⅳ期。(2) 由于我国风湿病外科治疗开展较晚，有些外科医师对RA手术治疗尚有一定的顾虑。患者血沉快、C反应蛋白高，又有激素应用史，可能出现围手术期并发症。我们的经验是白细胞总数、血沉及C反应蛋白值，均不是妨碍手术的指征，而长期应用激素者，如在围手术期适当加大激素用量，则能平安渡过围手术期可能诱发的肾上腺皮质危象。MTX等一般免疫抑制剂虽然理论上会对伤口愈合产生延迟作用，但临床实践未见明显差异。但阿司匹林因抑制凝血酶原活性，所以应慎用，一般术前2周停用为宜。我院自1987年以来对近500例RA患者施行滑膜切除和人工关节置换外科治疗，采用上述方法尚未出现严重围手术期意外。
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参考文献
1 Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA, 1949, 140: 659-660.
2 Jensen CM, Poulsen S, stergren M, et al. Early and late synovectomy in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 1991, 20:127-131.
3 吕厚山，孙伟，寇伯龙，等. 滑膜切除术治疗膝类风湿关节炎45例短期随访报告. 中华骨科杂志, 1996, 16: 4-6.
4 郭文正，徐岳林，陈支援 . 滑膜切除术治疗类风湿性关节炎的再估价. 中华骨科杂志，1996, 16: 7-10.
, 百拇医药
5 Tillmann K . Recent advances in the surgical treatment of rheumatoid arthritis. Clin Orthop, 1990, 258: 62-72.
6 Ishikawa K, Ohno O, Hirohata K, et al. Long-term results of synovectomy in rheumatoid arthritis. J Bone and Joint Surg , 1986, 68A: 198-205.
(收稿：1997-12-05 修回：1997-12-23)
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单位：100044 北京医科大学人民医院关节病诊断治疗研究中心(吕厚山、燕太强)
关键词：关节炎，类风湿；滑膜；外科手术
中华医学杂志980303 【摘要】 目的 探讨类风湿关节炎(RA)滑膜切除的最佳时机。方法 7年间对64例RA患者86个膝关节行开放性滑膜切除术，双侧滑膜切除22例，单侧42例，64例中Ⅰ期8例，Ⅱ期26例，Ⅲ期22例，IV期8例。术后随访时间2～92个月，平均38.2个月。疼痛缓解，肿胀减轻是滑膜切除最明显的疗效指标。结果 本组患者Ⅰ期优良率100.0%，Ⅱ期87.2%(Ⅰ、Ⅱ期总优良率90.0%以上)，Ⅲ、Ⅳ期31.5%。本组共72.9%的患者自我评价满意。结论 RA患者经严格内科保守治疗半年以上，关节炎仍继续发展，特别是在膝关节，如关节持续肿胀，滑膜肥厚硬韧，而浮髌感并不明显时，应及早行滑膜切除术，Ⅰ、Ⅱ期手术优良率高于Ⅲ、Ⅳ期。
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Time selection for RA synovectomy L
Houshan,Yan Taiqiang. Arthritis Clinic & Research Center, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044【Abstract】 Objective To discuss the time selection for RA synovectomy. Method Eighty-six knees in 64 RA patients underwent synovectomy in 7 years. 8 of the 64 patients were in RA stage I, 26 in Ⅱ, 24 in Ⅲ, 8 in IV . The mean age was 43.9 years and the average follow-up peroid lasted 38.2 months.Results Pain relief and swelling reduction were significant clinical features after synovectomy. The overall assessment of the effect of synovectomy showed satisfactory results (72.9%) including all RA-I, and RA-Ⅱ (87.2%) .Conclusion If the patients have sustained or intractable joint swollening with exuberant synovium after strict drug therapy over half a year, synovectomy is an appropriate consideration, it is very important to select the time for synovectomy.
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【Key words】 Arthritis，rheumatoid Synovial, membrane Suryery, operative
(Natl Med J China, 1998, 78：169-171)
类风湿关节炎(RA)发展迅速，病情顽固，起病一年内致残率高达20%，10年内约达60%。有效地控制滑膜炎的发展，是减轻症状延缓关节软骨破坏、最大限度保持关节功能的重要措施。但仅依靠药物治疗常不能完全达到此目的，有时还需要施行滑膜切除术，但何时为手术最佳时机，至今尚无定论。一些年轻患者由于软骨严重破坏，不得不接受全膝关节表面置换术(TKR)。如能及时施行滑膜切除术，绝大部分患者可推迟5～10年再行TKR治疗[1]，因此掌握滑膜切除手术时机至关重要。我们总结了7年的临床资料，以期探讨滑膜切除手术的最佳时机。
对象和方法
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一、对象
1990年3月～1997年4月，我院对64例RA患者共86个膝关节行滑膜切除术。64例患者中男9例，女55例。年龄10～72岁，平均43.9岁，病程1～30年，平均9.8年。64例中双侧滑膜切除术22例，单侧42例。RA的诊断采用1987年美国风湿病协会(ARA)标准，将RA进展分为4期[2]。本组患者的分期情况见附表。
附表 64例RA患者分期情况 分期
例数
膝关节数
百分比(%)
Ⅰ
8
12
, 百拇医药
12.5
Ⅱ
26
43
40.6
Ⅲ
22
24
34.4
Ⅳ
8
7
12.5
合计
, 百拇医药
64
86
100
二、方法
常规膝关节正中皮肤切口，髌骨内侧切开关节囊，外翻髌骨，暴露关节腔。对RA-I期滑膜炎，关节面软骨、内外侧半月板纤维软骨及前后交叉韧带完整者，用咬骨钳彻底咬除增生滑膜。手术中尤其注意伸直膝关节，将内、外侧副韧带与股骨髁之间的滑膜咬除干净；RA-II期滑膜炎手术操作基本相同，为诱导关节软骨破坏缺损区的软骨再生，我们常规在软骨缺损区用直经1 mm的细克氏针，距离约0.5 mm行软骨下骨钻孔术治疗，以期术后能长出类透明软骨修复缺损，此种患者术后负重时间较晚，应早期行膝关节持续被动活动器(CPM)功能锻炼；RA-Ⅲ、Ⅳ期关节破坏严重者，行全膝关节置换术。
本组单膝滑膜切除的42例患者中，有15例术前拟行双膝滑膜切除术，但术中发现其中一侧关节已接近Ⅳ期，考虑到如果勉强行滑膜切除，则术后疗效一定很差，所以改为全膝关节表面置换术。
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三、疗效评价
采用文献[1]方法，从术后疼痛、肿胀、X线分级及患者自我评价进行综合评价。
结果
一、术中所见
可将本组患者关节内滑膜及软骨分为3种情况：(1)RA-Ⅰ期患者，滑膜增生肥厚，呈紫红色，主要集中在内、外侧副韧带与股骨髁之间、髁间窝及髌上囊处，血管翳向软骨面覆盖延伸，软骨面变薄并有轻度侵蚀。此期关节面软骨及半月板基本完整。(2)RA-Ⅱ期患者，关节内滑膜颜色开始变浅，质脆，似有老化现象，但少数区域仍散在紫红色急性期滑膜，关节内有游离的米粒样类风湿结节。此期软骨表面多有侵蚀，甚至软骨下骨质外露，半月板常有不同程度的破坏，内侧半月板尤为突出，前交叉韧带松弛，个别关节呈现轻度不稳。(3)RA-Ⅲ期患者，常发现有大量类风湿结节溢出，关节滑膜厚度较Ⅰ～Ⅱ期薄、硬韧、纤维化，关节面软骨及内外侧半月板大部甚至完全消失，前交叉韧带松弛或断裂，软骨下骨囊性变。
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二、术后疗效
Ⅰ期8例患者12个膝关节滑膜切除术后，全身症状在较短时间内明显好转。手术侧关节疼痛、肿胀完全消失，非手术的关节也有不同程度减轻，随访优良率为100.0%。Ⅱ期26例患者43个膝关节滑膜切除术后，除2例有关节不稳定外，其余患者症状均明显好转，术后功能尚可，随访优良率为87.2%。
Ⅰ、Ⅱ期34例患者术前血沉平均大于100 mm/1h，术后半年内血沉平均值下降至47 mm/1h。
Ⅲ、Ⅳ期共30例患者行姑息性滑膜切除术(为年轻患者或经济条件所限者，或拒绝接受TKR者)，虽不完全符合滑膜切除适应证，但其中23例患者术后疼痛症状缓解。随访优良率为31.5%。
三、典型病例介绍
患者男，48岁。因全身多关节肿痛4年，右膝肿痛2年，加重1年入院。患者曾在几所医院就诊，均诊断为类风湿关节炎，并一直实施严格的内科药物治疗，包括口服及膝关节内注射激素，并应用免疫抑制剂氨甲喋呤(MTX)等，但病情仍进行性发展，双膝肿胀，以右膝为甚。患者入我院前3月，曾在外院内科住院治疗，因疗效差，内科建议该患者接受滑膜切除手术，但该院外科认为患者膝关节虽有肿胀，但功能尚好，无手术必要，并且血沉较快，有激素应用史因而拒绝手术治疗。该患者入我院后，体检：右膝关节肿胀明显，滑膜硬韧，浮髌试验并不明显。治疗：在激素保护下行右膝关节滑膜切除术。术中见大量的紫红色增生滑膜和血管翳充填关节腔，而正常关节液少，滑膜厚度10～15 mm，成结节状，主要集中在髁间窝、髌上囊及内外侧副韧带与股髁之间，血管翳向髁上及髌骨软骨爬行，侵蚀软骨及软骨下骨。及软骨用咬骨钳彻底咬除病变滑膜后发现绝大部分软骨基本上完整(图1，2)。术后一年复查，右膝关节
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图1 术中见膝关节内大量增生肥厚的紫红色滑膜组织
图2 彻底切除滑膜后见关节面软骨及半月板完整
无肿胀，浮髌试验阴性，关节稳定，活动范围正常，X线片示关节间隙正常，患者已能参加跑步及重体力活动。
讨论
一、手术治疗的必要性
RA病因尚不完全清楚，但普遍认为滑膜病变在RA发病过程中起重要作用。滑膜是关节内最先受侵犯的组织，病变最初局限在关节滑膜区域，其他损害均继发于滑膜病变。
炎症和增生血管翳较早侵蚀滑膜和软骨的交接处。该处的血管翳最具有破坏性，血管翳中炎性细胞分泌大量的胶原酶、水解酶、细胞因子及其他炎性介质，引起血管翳边缘关节软骨的糜烂、软骨细胞数量及间质减少，蛋白多糖减少甚至完全消失，软骨一旦破坏，关节病变则迅速进展；血管翳侵犯软骨下骨，X线检查可见软骨下骨囊腔形成。
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由于膝关节是全身最大的滑膜关节，双膝滑膜面积约占全身滑膜面积的一半左右[3]，膝关节炎症时，滑膜量可增加到75%[4]。所以及时行膝关节滑膜切除术，既保护了膝关节本身，同时又使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节，常有较明显的疗效。因此，我们非常重视膝关节滑膜切除术。
二、手术远期效果
滑膜切除的目的是消除缓解症状并最大限度恢复关节功能。前者是滑膜切除最明显的疗效指标。
如果滑膜切除术的适应证和手术时机选择得当，患者常有良好的近远期效果，可明显推迟行TKR的时间。Tillmann[5]对16岁和42岁的2例RA患者，较重一侧膝关节行滑膜切除，于术后6.2年和5.1年行双膝功能和X线评定，与术前对照，手术膝功能评分和X线表现均明显优于未手术膝。Ishikawa等[6]对55例78膝进行10～23年术后随访，术后优良率达67.0%。郭文正等[4]对85个行滑膜切除的膝关节进行了平均17年的随访，优良率达72.6%。
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三、手术时机选择
理论上行滑膜切除术的最佳时机是RA病程早期，病变局限于滑膜区域，关节面透明软骨及半月板纤维软骨尚未受到破坏。国内外文献认为如果对RA关节滑膜肿胀经严格内科治疗半年以上，滑膜肿胀未见明显好转，甚至加重，此时应行滑膜切除术，尤其是在膝关节。我们在临床实践中发现膝关节肿胀明显的RA患者触诊有饱满硬韧感，而浮髌试验却呈弱阳性，暴露关节后往往发现有大量紫红色滑膜和血管翳充填关节腔，主要集中在髁间窝、髌上囊和内外侧副韧带与股骨髁之间，关节面尚未或较少受到破坏，此时为手术最佳时机。本组病例从发病到行滑膜切除术的时间为9.8年，并且48例(75.0%)患者为Ⅱ、Ⅲ期。这些病例显然错过了手术的最佳时机。
四、延误手术的原因分析
为什么滑膜切除在我国尚未广泛实施，而有不少患者延误了手术时机？原因之一是一部分患者惧怕手术，执意采用中、西药物保守治疗，另一个原因是医务人员对适时的滑膜切除的重要作用尚认识不足。我们的经验是：(1) 在本组手术病例中，只有不足20%的患者由内科医师推荐入院。RA患者最初一般在内科就诊，如果内科医师对滑膜切除的最佳手术时机有足够的认识，及时将患者转入外科，由内外科密切合作治疗，那么病变也许就不会迅速发展到Ⅲ或Ⅳ期。(2) 由于我国风湿病外科治疗开展较晚，有些外科医师对RA手术治疗尚有一定的顾虑。患者血沉快、C反应蛋白高，又有激素应用史，可能出现围手术期并发症。我们的经验是白细胞总数、血沉及C反应蛋白值，均不是妨碍手术的指征，而长期应用激素者，如在围手术期适当加大激素用量，则能平安渡过围手术期可能诱发的肾上腺皮质危象。MTX等一般免疫抑制剂虽然理论上会对伤口愈合产生延迟作用，但临床实践未见明显差异。但阿司匹林因抑制凝血酶原活性，所以应慎用，一般术前2周停用为宜。我院自1987年以来对近500例RA患者施行滑膜切除和人工关节置换外科治疗，采用上述方法尚未出现严重围手术期意外。
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参考文献
1 Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA, 1949, 140: 659-660.
2 Jensen CM, Poulsen S, stergren M, et al. Early and late synovectomy in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol, 1991, 20:127-131.
3 吕厚山，孙伟，寇伯龙，等. 滑膜切除术治疗膝类风湿关节炎45例短期随访报告. 中华骨科杂志, 1996, 16: 4-6.
4 郭文正，徐岳林，陈支援 . 滑膜切除术治疗类风湿性关节炎的再估价. 中华骨科杂志，1996, 16: 7-10.
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5 Tillmann K . Recent advances in the surgical treatment of rheumatoid arthritis. Clin Orthop, 1990, 258: 62-72.
6 Ishikawa K, Ohno O, Hirohata K, et al. Long-term results of synovectomy in rheumatoid arthritis. J Bone and Joint Surg , 1986, 68A: 198-205.
(收稿：1997-12-05 修回：1997-12-23)
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