进一步推进我国创伤评分工作的开展
作者：朱佩芳
单位：朱佩芳 400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所
关键词：
中华创伤杂志980302 随着工农业、交通运输业和城市建设的飞速发展,由此也带来了各种事故、灾害所致的大量创伤伤员不断增多,特别是交通事故引起的人员伤亡和财产损失对社会已构成极大的威胁。在伤员救治中如何评定损伤的严重程度;如何对医院本身工作和各医院间的救治水平进行量化评估;又如何通过医院有序的工作以减轻国家、家庭在治疗中所支付的费用、提高存活率和减少残废率是人们普遍关心的问题。
国外采用创伤评分始于50年代,70年代后已得到普遍推广,并提出了院前和院内两大评分系统。院前评分是一种在现场或到达医院确定性诊断以前,由医护人员用以评定伤员伤情严重程度的标准。据此进行分类后送并指导复苏。因此,院前评分的准确与否是伤员得以成功救治的重要一步。由此,曾进行了大量研究,并提出了诸如创伤指数(trauma index, TI)、创伤记分(trauma score, TS)、院前指数(prehospital index, PHI)、病伤严重度指数(illness-injury severity index, IISI)、分类对照表(triage checklist)及CRAMS(circulation, respiration, abdomen, motor and speech)记分法[1]等。TS应用较多,但人们发现其敏感性较低,且常易遗漏严重创伤伤员。据此,在1989年有人[2]提出了修正的创伤记分法(revised trauma score, RTS)。RTS取消了TS中难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察,因为这两项指标不易确认,在夜间抢救时更难以判断。RTS在TRISS(TRS+ISS)预后评估系统中也作为一项重要数据被记入内。
, http://www.100md.com
在创伤学会创伤评分小组专家们的领导下,我国的院前评分和分类工作在某些大城市已取得一定的进展,院前救治中已有应用PHI、CRAMS等评分报告。不少医院已开始重视了院前的救治工作。
医院内创伤评分主要目的是力图以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后,它主要分为两大系统:即常用的AIS-ISS系统和APACHE系统。简明创伤定级标准(abbreviated injury scale, AIS)[3]是在35位不同学科专家的共同努力下,于1971年首次公诸于众,20余年来曾对AIS进行了6次 修订。由首次提出的75种损伤条目,扩展到AIS-85的1 400余条和AIS-90的2[KG6〗000多条。AIS是以解剖损伤为定级标准,用一种简单的数字编码来表示损伤的程度,每个数字都表达一定内容,其目的是便于计算机处理。AIS分为6个等级(AIS1～6),分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤。对资料不详者均归入AIS9。尽管AIS在创伤统计标准化方面作出了重大贡献,但它的等级数不能简单相加或求平均数,也不能评定多发伤的综合作用。由此,在1974年有人[4]提出了创伤严重度评分法(injury severity score, ISS),并认为它更适用于评价多发伤的严重程度和存活概率间的关系。目前ISS已被世界所公认,且得到广泛应用。ISS以解剖损伤为基础,是相对客观和容易计算的方法。ISS计算值是取身体三个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。但ISS也有其不完善的地方:例如它不能反映伤员的生理变化、年龄、伤前健康状况对损伤程度和预后的影响;对身体同一区域的严重多发伤权重不足等。通常把ISS<16分定为轻伤;>16分定为重伤;>25分定为严重伤,对此分类方法也有人提出了不同看法。1993年有人用PTS(polytrauma schlussel)评估了交通伤伤员的严重度,并认为此法优于ISS,但日后鲜见报道。
, 百拇医药
由于ISS对伤员严重度评分与预后估计的线性关系不够理想。因此,1987年提出了一个预测存活概率(probability of survival, Ps)的TRISS法[5],它把ISS和RTS结合起来预测伤员的Ps,并考虑到年龄因素的影响。TRISS现已广泛用于创伤病人的预后估计和治疗指导。其不足之处是:年龄分段过于简单(只有两个分段);另外就是ISS固有的缺点,即未给同一区域的多发伤以应有的权重。因而,在1990年有人[6]提出了也是以生理和解剖指标相结合的ASCOT(a severity characterization of trauma)的预后评估方法。ASCOT同样以AIS为基础,但采用AP(anatomic profile)分区法,它把身体分为A、B、C、D四个部分,对这四部分的全部严重损伤都给以应有的权重;年龄分段也比TRISS细。随着计算机技术的发展,人们提出了基于神经网络的仿真模型的研究,并已用于临床[7]。
1982年由美国创伤外科医师委员会协调组织了一项规模较大的严重创伤结局研究(major trauma outcome study, MTOS)[8]。该项研究集中了美国和加拿大160所医院的17余万伤员(截止1989年)的数据,采用TRISS法对这些伤员进行存活概率的研究。这项研究结果为其他医院以后的研究提供了标准。目前大部分医院均以此作准绳对各医院的创伤救治水平进行监测和指导;评比各中心开展新技术的效果和水平;了解经费使用对救治水平的影响等。这项大规模的系统工程花费了大量人力和物力,得到了美国国家卫生组织的多方支持。从80年代开始英国也组织了大量人力和物力进行了英国MTOS(U.K.MTOS)研究,建立了国家创伤数据库,数据来源于英国主要医院。与此同时他们对人员进行了系统的培训,建立了一套从院前到院内的登记卡片。至今已建立了5万余名创伤病人的数据库[7]。
, http://www.100md.com
除上述院内评分法外,还可采用以生理指标为主要依据的APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分法。此法1981年被提出,现已有三种版本,即APACHEⅠ、APACHEⅡ、APACHEⅢ。APACHEⅠ共有34项参数作为评分依据,现已弃之不用。改进的APACHEⅡ(1985年提出)以12项参数为依据,与APACHEⅠ一样也考虑到年龄和伤前慢性疾病的影响。1991年又制定了APACHEⅢ[9],所用参数为17项,它用疼痛和语言刺激后能否睁眼以表示系统的损伤程度,而不用格拉斯哥评分(GCS),修订的目的是进一步完善院内评分系统和提高其可靠性。
我国的院内评分系统的研究起步较晚,80年代仅有个别报道。中华创伤学会于1987崐年成立了创伤评分组,1992年召开了首届创伤评分会议。此后不少专家在创伤杂志上系统介绍了各种评分方法和发表了论文,它对推动我国创伤评分工作具有十分重要的作用[10～13]。其后有各种评分方法应用于创伤严重度和预后研究以及对现有方案提出改进意见的报道。创伤评分组还提出所有投寄创伤杂志的稿件应有严重度评分的建议。由此可见,创伤工作者对创伤评分的意识增强了。尽管如此,无论从研究深度和广度来看,与国外相比还有一段距离,因此必须加快我们的步伐。为了进一步推动此项工作,兹提出如下几点建议:(1)建立起国人自己的MTOS数据库,它是一项巨大的系统工程,必须得到有关部门上级机关和领导的鼎力支持(包括财力和人力);在申请到基金的情况下,挂靠某一单位牵头组织实施;我国地域广阔可以采取分区负责的方法,最后把数据集中到牵头单位。(2)统一资料采集方法,建立完整的登记卡。(3)举办评分学习班,请专人讲课演示,进一步提高认识,统一记录和计算方法。(4)目前仍以美国MTOS为蓝本建库似更为合理。应该在仔细研究国外比较成熟经验的基础上,大量积累数据,再做分析总结和提出修正意见。仅用几十例病人数据就作改进之类的工作似不合适,因为小样本资料回归分析所得的权重,很可能放大了某个因素的偏差。(5)评分工作的大规模开展一定要借助于计算机,手工演算不但费工费时,而且容易出错。美国和英国的MTOS研究均采用全套计算机操作,有一套软件系统的支持。因此,要建立国人的MTOS也必须走计算机专业人员和医护人员相结合的道路,研制出一套国人的MTOS软件系统,以指导创伤评分工作的开展。牵头单位最好有专职医师管理此项工作。学习美国的方法,由中华医学会创伤学会、交通学会、汽车学会等联合发起建立中国创伤定级标准委员会,组织领导此项工作的开展。总之,此项工作是一项系统工作,绝非几个人和几所医院所能完成,实属任重而道远。在此,吁请有关领导给予大力支持,有关专家进行通力合作,以期在本世纪末,使我国创伤评分工作能有较大的突破。
, 百拇医药
参考文献
[1]贺声华,周祖贤.医院前创伤分类法.中华创伤杂志, 1990, 6∶184-187.
[2]Champion HR, Sacco WJ, Wayne WJ, et al. A revision of the trauma score. J Trauma, 1989, 29∶623-629.
[3]American association for automotive medicine. The abbreviated injury scale (AIS)-1990 revision. Illinosi: Des Plaines, 1990.
[4]Baker SP, O'Neill B, Haddon W, et al. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 1974, 14∶187-196.
, http://www.100md.com
[5]Boyd CR, Tolsion MA, Cope WS. Evaluating trauma care: The TRISS method. J Trauma, 1987, 27∶370-378.
[6]Champion HR, Cope WS, Sacco WJ, et al. A new characterization of injury severity. J Trauma, 1990, 30∶539-546.
[7]姜成华,王正国,朱佩芳.基于神经网络的预后仿真模型.中华创伤杂志, 1997, 13∶170-172.
[8]Champion HR, Cope WS, Sacco WJ, et al. The major trauma outcome study: Establishing national norms for trauma care. J Trauma, 1990, 30∶1356-1365.
, http://www.100md.com
[9]Knaus WA, Draper ER, Wager DP, et al. The APACHE Ⅳ prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critical ill hospitalized adults. Chest, 1991, 100∶1619-1639.
[10]陈维庭.医院内创伤严重度评分法AIS-ISS法.中华创伤杂志, 1994, 10∶44-46.
[11]周志道.创伤评分的现状和展望.中华创伤杂志, 1994, 10∶30-31.
[12]杨建,石应康,李宁,等.不同等级医院交通事故伤伤员分布特征与结局的比较研究.中华创伤杂志, 1996, 12∶143-146.
[13]朱佩芳.TRISS在创伤救治质量评估中的应用及其研究进展.中华创伤杂志, 1997, 13∶124-127.
(收稿:1997-10-16), http://www.100md.com
单位：朱佩芳 400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所
关键词：
中华创伤杂志980302 随着工农业、交通运输业和城市建设的飞速发展,由此也带来了各种事故、灾害所致的大量创伤伤员不断增多,特别是交通事故引起的人员伤亡和财产损失对社会已构成极大的威胁。在伤员救治中如何评定损伤的严重程度;如何对医院本身工作和各医院间的救治水平进行量化评估;又如何通过医院有序的工作以减轻国家、家庭在治疗中所支付的费用、提高存活率和减少残废率是人们普遍关心的问题。
国外采用创伤评分始于50年代,70年代后已得到普遍推广,并提出了院前和院内两大评分系统。院前评分是一种在现场或到达医院确定性诊断以前,由医护人员用以评定伤员伤情严重程度的标准。据此进行分类后送并指导复苏。因此,院前评分的准确与否是伤员得以成功救治的重要一步。由此,曾进行了大量研究,并提出了诸如创伤指数(trauma index, TI)、创伤记分(trauma score, TS)、院前指数(prehospital index, PHI)、病伤严重度指数(illness-injury severity index, IISI)、分类对照表(triage checklist)及CRAMS(circulation, respiration, abdomen, motor and speech)记分法[1]等。TS应用较多,但人们发现其敏感性较低,且常易遗漏严重创伤伤员。据此,在1989年有人[2]提出了修正的创伤记分法(revised trauma score, RTS)。RTS取消了TS中难以判断的呼吸幅度和毛细血管充盈度的观察,因为这两项指标不易确认,在夜间抢救时更难以判断。RTS在TRISS(TRS+ISS)预后评估系统中也作为一项重要数据被记入内。
, http://www.100md.com
在创伤学会创伤评分小组专家们的领导下,我国的院前评分和分类工作在某些大城市已取得一定的进展,院前救治中已有应用PHI、CRAMS等评分报告。不少医院已开始重视了院前的救治工作。
医院内创伤评分主要目的是力图以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后,它主要分为两大系统:即常用的AIS-ISS系统和APACHE系统。简明创伤定级标准(abbreviated injury scale, AIS)[3]是在35位不同学科专家的共同努力下,于1971年首次公诸于众,20余年来曾对AIS进行了6次 修订。由首次提出的75种损伤条目,扩展到AIS-85的1 400余条和AIS-90的2[KG6〗000多条。AIS是以解剖损伤为定级标准,用一种简单的数字编码来表示损伤的程度,每个数字都表达一定内容,其目的是便于计算机处理。AIS分为6个等级(AIS1～6),分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤。对资料不详者均归入AIS9。尽管AIS在创伤统计标准化方面作出了重大贡献,但它的等级数不能简单相加或求平均数,也不能评定多发伤的综合作用。由此,在1974年有人[4]提出了创伤严重度评分法(injury severity score, ISS),并认为它更适用于评价多发伤的严重程度和存活概率间的关系。目前ISS已被世界所公认,且得到广泛应用。ISS以解剖损伤为基础,是相对客观和容易计算的方法。ISS计算值是取身体三个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。但ISS也有其不完善的地方:例如它不能反映伤员的生理变化、年龄、伤前健康状况对损伤程度和预后的影响;对身体同一区域的严重多发伤权重不足等。通常把ISS<16分定为轻伤;>16分定为重伤;>25分定为严重伤,对此分类方法也有人提出了不同看法。1993年有人用PTS(polytrauma schlussel)评估了交通伤伤员的严重度,并认为此法优于ISS,但日后鲜见报道。
, 百拇医药
由于ISS对伤员严重度评分与预后估计的线性关系不够理想。因此,1987年提出了一个预测存活概率(probability of survival, Ps)的TRISS法[5],它把ISS和RTS结合起来预测伤员的Ps,并考虑到年龄因素的影响。TRISS现已广泛用于创伤病人的预后估计和治疗指导。其不足之处是:年龄分段过于简单(只有两个分段);另外就是ISS固有的缺点,即未给同一区域的多发伤以应有的权重。因而,在1990年有人[6]提出了也是以生理和解剖指标相结合的ASCOT(a severity characterization of trauma)的预后评估方法。ASCOT同样以AIS为基础,但采用AP(anatomic profile)分区法,它把身体分为A、B、C、D四个部分,对这四部分的全部严重损伤都给以应有的权重;年龄分段也比TRISS细。随着计算机技术的发展,人们提出了基于神经网络的仿真模型的研究,并已用于临床[7]。
1982年由美国创伤外科医师委员会协调组织了一项规模较大的严重创伤结局研究(major trauma outcome study, MTOS)[8]。该项研究集中了美国和加拿大160所医院的17余万伤员(截止1989年)的数据,采用TRISS法对这些伤员进行存活概率的研究。这项研究结果为其他医院以后的研究提供了标准。目前大部分医院均以此作准绳对各医院的创伤救治水平进行监测和指导;评比各中心开展新技术的效果和水平;了解经费使用对救治水平的影响等。这项大规模的系统工程花费了大量人力和物力,得到了美国国家卫生组织的多方支持。从80年代开始英国也组织了大量人力和物力进行了英国MTOS(U.K.MTOS)研究,建立了国家创伤数据库,数据来源于英国主要医院。与此同时他们对人员进行了系统的培训,建立了一套从院前到院内的登记卡片。至今已建立了5万余名创伤病人的数据库[7]。
, http://www.100md.com
除上述院内评分法外,还可采用以生理指标为主要依据的APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分法。此法1981年被提出,现已有三种版本,即APACHEⅠ、APACHEⅡ、APACHEⅢ。APACHEⅠ共有34项参数作为评分依据,现已弃之不用。改进的APACHEⅡ(1985年提出)以12项参数为依据,与APACHEⅠ一样也考虑到年龄和伤前慢性疾病的影响。1991年又制定了APACHEⅢ[9],所用参数为17项,它用疼痛和语言刺激后能否睁眼以表示系统的损伤程度,而不用格拉斯哥评分(GCS),修订的目的是进一步完善院内评分系统和提高其可靠性。
我国的院内评分系统的研究起步较晚,80年代仅有个别报道。中华创伤学会于1987崐年成立了创伤评分组,1992年召开了首届创伤评分会议。此后不少专家在创伤杂志上系统介绍了各种评分方法和发表了论文,它对推动我国创伤评分工作具有十分重要的作用[10～13]。其后有各种评分方法应用于创伤严重度和预后研究以及对现有方案提出改进意见的报道。创伤评分组还提出所有投寄创伤杂志的稿件应有严重度评分的建议。由此可见,创伤工作者对创伤评分的意识增强了。尽管如此,无论从研究深度和广度来看,与国外相比还有一段距离,因此必须加快我们的步伐。为了进一步推动此项工作,兹提出如下几点建议:(1)建立起国人自己的MTOS数据库,它是一项巨大的系统工程,必须得到有关部门上级机关和领导的鼎力支持(包括财力和人力);在申请到基金的情况下,挂靠某一单位牵头组织实施;我国地域广阔可以采取分区负责的方法,最后把数据集中到牵头单位。(2)统一资料采集方法,建立完整的登记卡。(3)举办评分学习班,请专人讲课演示,进一步提高认识,统一记录和计算方法。(4)目前仍以美国MTOS为蓝本建库似更为合理。应该在仔细研究国外比较成熟经验的基础上,大量积累数据,再做分析总结和提出修正意见。仅用几十例病人数据就作改进之类的工作似不合适,因为小样本资料回归分析所得的权重,很可能放大了某个因素的偏差。(5)评分工作的大规模开展一定要借助于计算机,手工演算不但费工费时,而且容易出错。美国和英国的MTOS研究均采用全套计算机操作,有一套软件系统的支持。因此,要建立国人的MTOS也必须走计算机专业人员和医护人员相结合的道路,研制出一套国人的MTOS软件系统,以指导创伤评分工作的开展。牵头单位最好有专职医师管理此项工作。学习美国的方法,由中华医学会创伤学会、交通学会、汽车学会等联合发起建立中国创伤定级标准委员会,组织领导此项工作的开展。总之,此项工作是一项系统工作,绝非几个人和几所医院所能完成,实属任重而道远。在此,吁请有关领导给予大力支持,有关专家进行通力合作,以期在本世纪末,使我国创伤评分工作能有较大的突破。
, 百拇医药
参考文献
[1]贺声华,周祖贤.医院前创伤分类法.中华创伤杂志, 1990, 6∶184-187.
[2]Champion HR, Sacco WJ, Wayne WJ, et al. A revision of the trauma score. J Trauma, 1989, 29∶623-629.
[3]American association for automotive medicine. The abbreviated injury scale (AIS)-1990 revision. Illinosi: Des Plaines, 1990.
[4]Baker SP, O'Neill B, Haddon W, et al. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 1974, 14∶187-196.
, http://www.100md.com
[5]Boyd CR, Tolsion MA, Cope WS. Evaluating trauma care: The TRISS method. J Trauma, 1987, 27∶370-378.
[6]Champion HR, Cope WS, Sacco WJ, et al. A new characterization of injury severity. J Trauma, 1990, 30∶539-546.
[7]姜成华,王正国,朱佩芳.基于神经网络的预后仿真模型.中华创伤杂志, 1997, 13∶170-172.
[8]Champion HR, Cope WS, Sacco WJ, et al. The major trauma outcome study: Establishing national norms for trauma care. J Trauma, 1990, 30∶1356-1365.
, http://www.100md.com
[9]Knaus WA, Draper ER, Wager DP, et al. The APACHE Ⅳ prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critical ill hospitalized adults. Chest, 1991, 100∶1619-1639.
[10]陈维庭.医院内创伤严重度评分法AIS-ISS法.中华创伤杂志, 1994, 10∶44-46.
[11]周志道.创伤评分的现状和展望.中华创伤杂志, 1994, 10∶30-31.
[12]杨建,石应康,李宁,等.不同等级医院交通事故伤伤员分布特征与结局的比较研究.中华创伤杂志, 1996, 12∶143-146.
[13]朱佩芳.TRISS在创伤救治质量评估中的应用及其研究进展.中华创伤杂志, 1997, 13∶124-127.
(收稿:1997-10-16), http://www.100md.com