寰枢椎骨折与脱位的外科治疗
作者：刘景发 吴增晖 徐国洲 刘少喻 区锦华 钟润泉
单位：刘景发 吴增晖 徐国洲 刘少喻 区锦华 钟润泉 510010 广州军区广州总医院脊柱外科
关键词：寰枢椎脱位；齿状突骨折；外科治疗
中华创伤杂志980314 【摘要】 目的 提高上颈椎骨折与脱位的诊断和手术治疗水平。方法 自1987年1月～1997年1月10年间共收治颈椎骨折或骨折脱位162例,上位颈椎损伤36例,占颈椎损伤病例的22.2%。其中枕寰关节脱位1例,寰椎横韧带损伤3例,寰椎骨折3例,齿状突骨折或合并寰枢椎脱位26例,Hangman骨折3例。交通事故伤30例,高处坠落伤6例。临床均有颈部疼痛、活动受限。有不同程度神经受压症状与体征者25例。根据损伤类型,分别采用枕颈框架植骨融合术,Brook-Jenkin寰枢椎融合术,齿状突直接加压螺钉内固定术,前路椎体双螺钉固定术。所有病例,术前首先行头颈部双向牵引复位。结果 36例病人随访6～96个月,平均48个月,X线显示所有病人术后上颈椎稳定性可靠,脊髓受压症状与体征消失。结论 早期诊断、正确处理是获得良好预后的关键,直接内固定,能保持解剖复位。
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Surgical Treatment for Atlantoaxial Fracture or Dislocation LIU Jing-fa, WU Zeng-hui, XU Guo-zhou, et al. Dept. of Spinal Surgery, Guangzhou General Hospital of PLA, Guangzhou 510010
【Abstract】 Aim To evaluate the diagnosis of and operation for fracture or dislocation in the upper cervical spine. Methods Skull skeletal and cervical traction was made on 162 patients with fracture or dislocation in cervical spine, who felt pain and stiff in their necks. And then the occipitocervical fusion, Brook-Jenkin atlantoaxial fusion, odontoid process compressive screw and vertebral double screws fixture were performed according to different fractures or dislocations. Results Followed up for 6 to 96 months (averately 48 months), X-ray examination showed the upper cervical spines in all patients were stable and the discomfort feeling disappeared. Conclusion Early diagnosis and the direct internal fixation for atlantoaxial fracture or dislocation are good and important.
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【Key words】 Atlantoaxial dislocation Odontoid process fracture Surgical treatment
上位颈椎解剖结构特殊,其内为延髓与颈髓的移行部位,骨折脱位后潜在危险性大。我院自1987年1月～1997年1月10年间共治疗上颈椎骨折与脱位36例。报告如下。
临床资料
上位颈椎骨折与脱位36例,占同期本院颈椎损伤的22.2%。男34例,女2例。致伤原因:交通事故伤30例(占93.1%),高处坠落伤6例(占6.9%)。损伤部位:枕寰关节脱位1例,寰椎横韧带损伤3例,齿状突骨折或合并寰枢椎脱位26例(新鲜8例,陈旧性18例),Hangman骨折3例。临床症状为颈部疼痛、活动受限,有脊髓神经受压症状与体征者25例。
治疗方法:上颈椎损伤诊断明确后,立即行头颈部双向牵引(附图)。双向牵引手术床为笔者自行设计,其优点为:(1)寰枢椎的脱位较单向牵引更易复位;(2)在牵引过程中能维持颈椎的生理弯曲,各方向牵引重量均为5kg,24～48小时摄片复查已复位者,改维持量2～3kg牵引。全部手术均在牵引维持下进行,根据不同的损伤部位选择相应的手术方法,枕寰关节脱位行枕颈融合术,寰椎横韧带损伤行Brook-Jenkin法寰枢椎融合术;寰枢骨折行颈后路枕颈融合术;新鲜齿状突骨折行前路齿状突加压螺钉内固定术;陈旧性齿状突骨折合并难复性寰枢椎脱位采用经口前路减压复位融合术;Hangman骨折行前路双枚螺钉椎体内固定术。所有病人1周拆线后行头颈胸石膏外固定3个月。
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附图 头颅双向牵引示意图
结果:36例除1例术后出现偏瘫(可能是翻转体位时脊髓再度损伤)、2周后逐渐恢复、3个月基本恢复正常外,其余35例均治愈(附表)。
附表 35例寰枢椎骨折脱位合并脊椎损伤的功能评估 评估指标
牵引前
手术前
术后1周
术后
6个月
改善率
(%)
上肢运动功能
, 百拇医药
287
341
349
375
76.4
下肢运动功能
198
246
251
252
78.6
感觉
94
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123
127
133
69.6
括约肌功能
103
121
124
143
71.7
注:按颈脊髓病功能评定的40分法,即将四肢功能按上下及左右侧分别评分,且按10分1个等级将肢体功能分为4级
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讨 论
一、上颈椎损伤的诊断
上位颈椎损伤均有头颈部的外伤史,可由重物从高处落下击伤患者头部或患者从高处坠落头部先着地引起。但50年代以来该类损伤多为汽车交通事故所致[1]。本组36例,交通事故伤30例,占83.3%,与文献报道一致。虽然上颈椎骨折脱位一旦发生,寰枢或寰枕关节不再保持稳定,而且部分病人会有不同程度的脊髓受压症状,但少数病人只表现为头颈屈曲或旋转畸形,活动受限,常易忽视。由于该部位解剖特殊,为延髓脊髓交界处,潜在危险性大。如得不到恰当诊治,可引起不同程度的瘫痪,甚至死亡。因此,早期诊断、及时正确的处理极为重要。症状体征典型者不易漏诊,而无神经症状者X线检查极为重要。在正侧位片上了解寰椎侧块有否移位,两侧是否对称,前弓、后弓的前后结节有无变位等是诊断崐寰椎骨折的重要征象。而张口位对齿状突骨折的诊断是必不可少的。寰椎横韧带断裂不伴有寰枢椎骨折的病例,CT和MRI可直接显示韧带的断裂情况[2，3]。本组有1例仅有颈部疼痛、活动受限而无神经压迫症状者,早期颈椎X线正侧位片无异常,3个月后双上肢出现无力,以张口位照片才发现齿状突Ⅱ型骨折。另1例Hangman骨折无移位者,正侧位片未发现骨折,斜位片才发现颈2椎弓骨折。X线片上测量也有诊断价值。
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二、上颈椎损伤的手术方法选择
1937年Turner和Cone首先采用枕颈融合术治疗寰枢椎不稳定。Fielding等[4]提出对仅寰枢椎不稳定、不合并寰枕不稳定者,采用后路寰枢椎融合术,它可保留寰枕关节的活动。Fang[5]提出前路经口腔咽后壁切开,切除齿状突,行寰枢椎两侧侧块融合术。我们根据不同的损伤类型采用不同的手术方式。枕寰关节脱位和寰椎骨折者经头颈双向牵引复位后,行枕颈融合术。寰椎横韧带损伤,牵引复位1周后,行Brook-Jenkin法寰枢椎融合术。该手术对枕寰关节未进行融合,因此寰枕关节的活动,包括屈伸、侧弯、旋转和点头运动均未受限,克服了枕颈融合限制头颈部运动的不足。齿状突骨折合并可复性寰枢椎脱位,牵引复位后,在牵引状态下行前路齿状突螺钉内固定术,该术式直接固定齿状突,牢固、可靠。本组采用该方法固定的病人,6个月后齿状突均达到骨性愈合。陈旧性齿状突骨折并难复性寰枢椎脱位,因脱位的寰枢椎前方纤维性骨痂形成和双侧块小关节绞锁,头颈双向牵引不能使其复位。所以,必须采用经口前路减压复位术[6]。切除寰枢前弓、齿状突及前方的纤维性骨痂,术后继续头颈双向牵引复位。本组18例术后48小时床边X线复查均达到复位,1周后头颈胸石膏固定3～4个月。
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三、头颈双向牵引的价值
双向牵引较颅骨单向牵引复位效果更佳,而且对复位后的颈椎能维持其正常的生理前凸状态。对上颈椎骨折脱位无论有无脊髓受压,都必须作头颈双向牵引,这是获得良好治疗效果的重要一环。通过牵引可以使大多数寰枢椎脱位获得完全复位。但对陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位者,大部分病人通过牵引能够复位,仍有部分病例,虽经1周的头颈双向牵引,仍难以复位,我们称之为难复性寰枢椎脱位。分析难复位的原因,主要是脱位的寰枢椎前方纤维性骨痂的形成和双侧块小关节的交锁。对此类病人,必须采用前路手术将寰椎前弓、齿状突切除,并彻底清除前方的纤维性骨痂,术后继续行头颈双向牵引,48小时后即可达到解剖复位。对脱位合并脊髓受压的病人,头颈双向牵引在恢复脱位、维持颈椎前凸的同时,能解除脊髓受压症状。本组25例合并有脊髓受压症状,通过1～2周的头颈双向牵引,寰枢椎脱位获得复位,脊髓受压症状得到缓解,为手术创造了有利条件。为了在术中避免已复位的寰枢椎再脱位,我们均在颅骨牵引状态下实施手术,保证了颈椎的解剖复位和固定。术后继续头颈双向牵引1～2周。伤口拆线后作头颈胸石膏固定。
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四、术后外固定的作用
上颈椎损伤,牵引复位是基础,手术内固定和融合是关键,而术后头颈胸石膏外固定是维持复位状态的有力保证。我们的生物力学实验[7]证明,任何方法的内固定,仅为正常生理稳定性的50%。没有可靠的外固定支持,术后损伤的上颈椎活动范围增大,各种韧带需承受的张力增高,骨折脱位的内固定会因过度活动而丧失作用[8],出现寰枢椎再脱位或骨不连。所以,可靠的外固定技术不能废弃。本组病人术后均行头颈胸石膏外固定3个月,无一例出现再脱位和骨不连。
参考文献
[1]杨克勤.脊柱疾患的临床与研究.北京:北京出版社, 1993,211-219.
[2]Boos N, Khazim R, Kerslake RW, et al. Atlanto-axial dislocation without fracture. J Bone Foint Surg (Br), 1997, 79∶204-205.
, 百拇医药
[3]Dickman CA, Mamourian A, Sonntage VK, et al. Magnetic resonance imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxial instability. J Neurosurg, 1991, 75∶221-227.
[4]Fielding JW, Hawkins RJ, Ratzan SA. Spine fusion for atlanto-axial instability. J Bone Joint Surg(Am), 1976, 58∶400.
[5]Fang HS. Direct anterior approach to the upper cervical spine. J Bone Joint Surg (Am), 1962, 44∶1988.
[6]刘景发,徐国洲,区锦华,等.陈旧性寰枢椎脱位并截瘫的治疗.中国脊柱脊髓杂志, 1993, 3∶179-200.
[7]杨双石,刘景发,朱青安,等.齿状突Ⅱ型骨折后枕颈部生物力学的变化规律.医用生物力学, 1996, 11∶38-41.
(收稿:1997-11-14 修回:1998-02-16), http://www.100md.com
单位：刘景发 吴增晖 徐国洲 刘少喻 区锦华 钟润泉 510010 广州军区广州总医院脊柱外科
关键词：寰枢椎脱位；齿状突骨折；外科治疗
中华创伤杂志980314 【摘要】 目的 提高上颈椎骨折与脱位的诊断和手术治疗水平。方法 自1987年1月～1997年1月10年间共收治颈椎骨折或骨折脱位162例,上位颈椎损伤36例,占颈椎损伤病例的22.2%。其中枕寰关节脱位1例,寰椎横韧带损伤3例,寰椎骨折3例,齿状突骨折或合并寰枢椎脱位26例,Hangman骨折3例。交通事故伤30例,高处坠落伤6例。临床均有颈部疼痛、活动受限。有不同程度神经受压症状与体征者25例。根据损伤类型,分别采用枕颈框架植骨融合术,Brook-Jenkin寰枢椎融合术,齿状突直接加压螺钉内固定术,前路椎体双螺钉固定术。所有病例,术前首先行头颈部双向牵引复位。结果 36例病人随访6～96个月,平均48个月,X线显示所有病人术后上颈椎稳定性可靠,脊髓受压症状与体征消失。结论 早期诊断、正确处理是获得良好预后的关键,直接内固定,能保持解剖复位。
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Surgical Treatment for Atlantoaxial Fracture or Dislocation LIU Jing-fa, WU Zeng-hui, XU Guo-zhou, et al. Dept. of Spinal Surgery, Guangzhou General Hospital of PLA, Guangzhou 510010
【Abstract】 Aim To evaluate the diagnosis of and operation for fracture or dislocation in the upper cervical spine. Methods Skull skeletal and cervical traction was made on 162 patients with fracture or dislocation in cervical spine, who felt pain and stiff in their necks. And then the occipitocervical fusion, Brook-Jenkin atlantoaxial fusion, odontoid process compressive screw and vertebral double screws fixture were performed according to different fractures or dislocations. Results Followed up for 6 to 96 months (averately 48 months), X-ray examination showed the upper cervical spines in all patients were stable and the discomfort feeling disappeared. Conclusion Early diagnosis and the direct internal fixation for atlantoaxial fracture or dislocation are good and important.
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【Key words】 Atlantoaxial dislocation Odontoid process fracture Surgical treatment
上位颈椎解剖结构特殊,其内为延髓与颈髓的移行部位,骨折脱位后潜在危险性大。我院自1987年1月～1997年1月10年间共治疗上颈椎骨折与脱位36例。报告如下。
临床资料
上位颈椎骨折与脱位36例,占同期本院颈椎损伤的22.2%。男34例,女2例。致伤原因:交通事故伤30例(占93.1%),高处坠落伤6例(占6.9%)。损伤部位:枕寰关节脱位1例,寰椎横韧带损伤3例,齿状突骨折或合并寰枢椎脱位26例(新鲜8例,陈旧性18例),Hangman骨折3例。临床症状为颈部疼痛、活动受限,有脊髓神经受压症状与体征者25例。
治疗方法:上颈椎损伤诊断明确后,立即行头颈部双向牵引(附图)。双向牵引手术床为笔者自行设计,其优点为:(1)寰枢椎的脱位较单向牵引更易复位;(2)在牵引过程中能维持颈椎的生理弯曲,各方向牵引重量均为5kg,24～48小时摄片复查已复位者,改维持量2～3kg牵引。全部手术均在牵引维持下进行,根据不同的损伤部位选择相应的手术方法,枕寰关节脱位行枕颈融合术,寰椎横韧带损伤行Brook-Jenkin法寰枢椎融合术;寰枢骨折行颈后路枕颈融合术;新鲜齿状突骨折行前路齿状突加压螺钉内固定术;陈旧性齿状突骨折合并难复性寰枢椎脱位采用经口前路减压复位融合术;Hangman骨折行前路双枚螺钉椎体内固定术。所有病人1周拆线后行头颈胸石膏外固定3个月。
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附图 头颅双向牵引示意图
结果:36例除1例术后出现偏瘫(可能是翻转体位时脊髓再度损伤)、2周后逐渐恢复、3个月基本恢复正常外,其余35例均治愈(附表)。
附表 35例寰枢椎骨折脱位合并脊椎损伤的功能评估 评估指标
牵引前
手术前
术后1周
术后
6个月
改善率
(%)
上肢运动功能
, 百拇医药
287
341
349
375
76.4
下肢运动功能
198
246
251
252
78.6
感觉
94
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123
127
133
69.6
括约肌功能
103
121
124
143
71.7
注:按颈脊髓病功能评定的40分法,即将四肢功能按上下及左右侧分别评分,且按10分1个等级将肢体功能分为4级
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讨 论
一、上颈椎损伤的诊断
上位颈椎损伤均有头颈部的外伤史,可由重物从高处落下击伤患者头部或患者从高处坠落头部先着地引起。但50年代以来该类损伤多为汽车交通事故所致[1]。本组36例,交通事故伤30例,占83.3%,与文献报道一致。虽然上颈椎骨折脱位一旦发生,寰枢或寰枕关节不再保持稳定,而且部分病人会有不同程度的脊髓受压症状,但少数病人只表现为头颈屈曲或旋转畸形,活动受限,常易忽视。由于该部位解剖特殊,为延髓脊髓交界处,潜在危险性大。如得不到恰当诊治,可引起不同程度的瘫痪,甚至死亡。因此,早期诊断、及时正确的处理极为重要。症状体征典型者不易漏诊,而无神经症状者X线检查极为重要。在正侧位片上了解寰椎侧块有否移位,两侧是否对称,前弓、后弓的前后结节有无变位等是诊断崐寰椎骨折的重要征象。而张口位对齿状突骨折的诊断是必不可少的。寰椎横韧带断裂不伴有寰枢椎骨折的病例,CT和MRI可直接显示韧带的断裂情况[2，3]。本组有1例仅有颈部疼痛、活动受限而无神经压迫症状者,早期颈椎X线正侧位片无异常,3个月后双上肢出现无力,以张口位照片才发现齿状突Ⅱ型骨折。另1例Hangman骨折无移位者,正侧位片未发现骨折,斜位片才发现颈2椎弓骨折。X线片上测量也有诊断价值。
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二、上颈椎损伤的手术方法选择
1937年Turner和Cone首先采用枕颈融合术治疗寰枢椎不稳定。Fielding等[4]提出对仅寰枢椎不稳定、不合并寰枕不稳定者,采用后路寰枢椎融合术,它可保留寰枕关节的活动。Fang[5]提出前路经口腔咽后壁切开,切除齿状突,行寰枢椎两侧侧块融合术。我们根据不同的损伤类型采用不同的手术方式。枕寰关节脱位和寰椎骨折者经头颈双向牵引复位后,行枕颈融合术。寰椎横韧带损伤,牵引复位1周后,行Brook-Jenkin法寰枢椎融合术。该手术对枕寰关节未进行融合,因此寰枕关节的活动,包括屈伸、侧弯、旋转和点头运动均未受限,克服了枕颈融合限制头颈部运动的不足。齿状突骨折合并可复性寰枢椎脱位,牵引复位后,在牵引状态下行前路齿状突螺钉内固定术,该术式直接固定齿状突,牢固、可靠。本组采用该方法固定的病人,6个月后齿状突均达到骨性愈合。陈旧性齿状突骨折并难复性寰枢椎脱位,因脱位的寰枢椎前方纤维性骨痂形成和双侧块小关节绞锁,头颈双向牵引不能使其复位。所以,必须采用经口前路减压复位术[6]。切除寰枢前弓、齿状突及前方的纤维性骨痂,术后继续头颈双向牵引复位。本组18例术后48小时床边X线复查均达到复位,1周后头颈胸石膏固定3～4个月。
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三、头颈双向牵引的价值
双向牵引较颅骨单向牵引复位效果更佳,而且对复位后的颈椎能维持其正常的生理前凸状态。对上颈椎骨折脱位无论有无脊髓受压,都必须作头颈双向牵引,这是获得良好治疗效果的重要一环。通过牵引可以使大多数寰枢椎脱位获得完全复位。但对陈旧性齿状突骨折并寰枢椎脱位者,大部分病人通过牵引能够复位,仍有部分病例,虽经1周的头颈双向牵引,仍难以复位,我们称之为难复性寰枢椎脱位。分析难复位的原因,主要是脱位的寰枢椎前方纤维性骨痂的形成和双侧块小关节的交锁。对此类病人,必须采用前路手术将寰椎前弓、齿状突切除,并彻底清除前方的纤维性骨痂,术后继续行头颈双向牵引,48小时后即可达到解剖复位。对脱位合并脊髓受压的病人,头颈双向牵引在恢复脱位、维持颈椎前凸的同时,能解除脊髓受压症状。本组25例合并有脊髓受压症状,通过1～2周的头颈双向牵引,寰枢椎脱位获得复位,脊髓受压症状得到缓解,为手术创造了有利条件。为了在术中避免已复位的寰枢椎再脱位,我们均在颅骨牵引状态下实施手术,保证了颈椎的解剖复位和固定。术后继续头颈双向牵引1～2周。伤口拆线后作头颈胸石膏固定。
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上颈椎损伤,牵引复位是基础,手术内固定和融合是关键,而术后头颈胸石膏外固定是维持复位状态的有力保证。我们的生物力学实验[7]证明,任何方法的内固定,仅为正常生理稳定性的50%。没有可靠的外固定支持,术后损伤的上颈椎活动范围增大,各种韧带需承受的张力增高,骨折脱位的内固定会因过度活动而丧失作用[8],出现寰枢椎再脱位或骨不连。所以,可靠的外固定技术不能废弃。本组病人术后均行头颈胸石膏外固定3个月,无一例出现再脱位和骨不连。
参考文献
[1]杨克勤.脊柱疾患的临床与研究.北京:北京出版社, 1993,211-219.
[2]Boos N, Khazim R, Kerslake RW, et al. Atlanto-axial dislocation without fracture. J Bone Foint Surg (Br), 1997, 79∶204-205.
, 百拇医药
[3]Dickman CA, Mamourian A, Sonntage VK, et al. Magnetic resonance imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxial instability. J Neurosurg, 1991, 75∶221-227.
[4]Fielding JW, Hawkins RJ, Ratzan SA. Spine fusion for atlanto-axial instability. J Bone Joint Surg(Am), 1976, 58∶400.
[5]Fang HS. Direct anterior approach to the upper cervical spine. J Bone Joint Surg (Am), 1962, 44∶1988.
[6]刘景发,徐国洲,区锦华,等.陈旧性寰枢椎脱位并截瘫的治疗.中国脊柱脊髓杂志, 1993, 3∶179-200.
[7]杨双石,刘景发,朱青安,等.齿状突Ⅱ型骨折后枕颈部生物力学的变化规律.医用生物力学, 1996, 11∶38-41.
(收稿:1997-11-14 修回:1998-02-16), http://www.100md.com