经口内上颌窦进路摘除眶尖区金属异物
作者：杨茂进 况明才 叶伟 李莉 曹川
单位：杨茂进 况明才 叶伟 李莉 曹川 400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所颌面外科
关键词：
中华创伤杂志980330 眶尖区滞留异物的摘除,非常棘手。采用前路开眶术,自前向眶深部探查,难以实现。按照Krolein氏眶切开法,可直接摘除异物。但存在手术创伤大,需作皮肤切口等不足。很多同行对此持谨慎、保守的态度。为探讨隐蔽、便捷的手术方式,我科于1985年10月进行了首例经口内进路摘除眶尖区金属异物的尝试。以后又陆续完成4例,均获得圆满成功。现报告如下。
临床资料
1.一般情况:1985年10月～1997年5月,共收治5例眶尖区金属异物滞留伤者。男性4例,女性1例。年龄最小76天,最大为38岁,平均15.2岁。异物种类为铅弹(3例)、铁砂子(1例)与猎枪弹丸(1例),分别为***、***及猎枪所伤。异物存留体内时间最短2天,最长21天,平均10.5天。3例通过X线摄片定位,余2例为CT定位。异物采用口内进路经上颌窦方式摘除。
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2.异物定位:(1)X线摄片定位:该方法要求拍摄两张互成直角的X线片,一为后前位(或前后位),一为侧位。方位必须正确,侧位片上要求两侧下颌角重叠。为避免头位偏斜,最好能在头颅定位仪控制下摄拍,这样就能获得准确的异物定位图像。(2)计算机体层摄影(CT):CT定位时,一般的水平扫描,即可提供足够的异物及相关信息。辅以冠状扫描,更可获得异物的三维数据。(3)核磁共振(MRI)检查:同样可以提供连续的水平异物成像与冠状面成像,图像较CT更清晰,但不适用含磁性异物。
3.异物摘除:全麻下进行。在伤员口内,靠近患侧的上颌前庭沟部,从前磨牙至磨牙区作一底朝下、两头略翘上的弧形切口,约3.0cm长。切开并向上翻起粘骨膜,暴露上颌骨前壁。凿孔进入上颌窦后,循上颌窦上壁深部靠近异物处,用小骨刀轻轻凿开菲薄的眶底骨壁,即可进入到眶尖区,在X线透视引导下直接将异物取出。若异物滞留时间长,已形成纤维包裹,切忌鲁莽,可用眼科剪顺神经血管长轴方向仔细分离,使之缓慢离位后,钳夹异物顺伤道摘出。上颌窦内填充碘仿纱条,纱条头经下鼻道,由鼻腔引出。关闭口内切口,填塞纱条可在5～7日内数次抽出。
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4.手术结果:本组5例患者均采用口内进路经上颌窦方式摘除异物,在X线透视引导下,眶尖区金属异物皆被顺利摘出。术后5～7日将上颌窦内碘仿纱条分2～3次拔除。伤口无一例感染,均Ⅰ期愈合拆线。手术前后视力比较,除猎枪弹炸伤1例。术前眼球固定、失明、术后依然无光感及1例婴儿无法测试外,余3例伤者视力较术前均有明显提高或已恢复正常。
讨 论
1.眶尖区金属异物摘除的必要性:眶尖区异物以金属类多见,常为含磁性异物及铅、铜类异物。由于位置深在,附近有眼动脉、视神经等重要结构,常引起视力下降、失明、复视与眼球活动受限等功能障碍。有的即使暂无明显症状,但金属异物长期滞留,势必引起锈蚀[1],组织发生巨细胞聚集反应,可能再继发感染,或因纤维组织收缩,影响视神经供血,造成视神经萎缩等。金属异物滞留还造成了患者及其家属沉重的心理压力,有强烈的摘取愿望。
2.常用摄影定位方法的选择:异物定位准确与否、决定着手术的成败。术前对异物的确切位置、形态、大小、数目及与周围组织的关系,必须做到全面了解。摄影是准确定位眶尖区异物的基本方法。目前最常用、确切的方法是X线摄片,其最大的优点是经济、简便、实用。而CT定位则具有显示在X线摄影中不易显示软组织结构影像的独特效能,对区别异物与眶尖组织之间关系,有重要的诊断意义。MRI检查,图像较CT更清晰。但不适用磁性异物。一般说来,X线摄片是我们定位异物的基本方法。在此基础上,如有必要再进一步行CT或MRI检查。CT与MRI检查费用不菲,要根据异物性质与伤员自身条件进行选择。
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3.传统方法与经口内上颌窦进路比较:常规Krolein氏眶切开法[2],需作面部皮肤切口,有碍外观,并需经截骨,翻起骨瓣后,才能进入到眶尖区。这就造成较大创伤,还有损伤眼外直肌或上、下直肌之虞。经口内进路摘除眶尖区异物的优点是口内操作,手术切口隐蔽。创伤很小,仅凿穿两层菲薄的骨壁即可直取异物。且手术时间短,并发症少。该切口与进路的选择充分结合了局部解剖的特点,巧妙地利用了最接近异物的途径,是损伤组织最小的术式。有一定的临床应用价值。
参考文献
[1]吴振中,蒋幼芹主编.眼科手术学.北京:人民卫生出版社, 1994, 347-349.
[2]李凤鸣主编.眼科全书(下册).北京:人民卫生出版, 1996, 3230-3231.
(收稿:1997-10-27 修回:1998-02-18), 百拇医药
单位：杨茂进 况明才 叶伟 李莉 曹川 400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院、野战外科研究所颌面外科
关键词：
中华创伤杂志980330 眶尖区滞留异物的摘除,非常棘手。采用前路开眶术,自前向眶深部探查,难以实现。按照Krolein氏眶切开法,可直接摘除异物。但存在手术创伤大,需作皮肤切口等不足。很多同行对此持谨慎、保守的态度。为探讨隐蔽、便捷的手术方式,我科于1985年10月进行了首例经口内进路摘除眶尖区金属异物的尝试。以后又陆续完成4例,均获得圆满成功。现报告如下。
临床资料
1.一般情况:1985年10月～1997年5月,共收治5例眶尖区金属异物滞留伤者。男性4例,女性1例。年龄最小76天,最大为38岁,平均15.2岁。异物种类为铅弹(3例)、铁砂子(1例)与猎枪弹丸(1例),分别为***、***及猎枪所伤。异物存留体内时间最短2天,最长21天,平均10.5天。3例通过X线摄片定位,余2例为CT定位。异物采用口内进路经上颌窦方式摘除。
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2.异物定位:(1)X线摄片定位:该方法要求拍摄两张互成直角的X线片,一为后前位(或前后位),一为侧位。方位必须正确,侧位片上要求两侧下颌角重叠。为避免头位偏斜,最好能在头颅定位仪控制下摄拍,这样就能获得准确的异物定位图像。(2)计算机体层摄影(CT):CT定位时,一般的水平扫描,即可提供足够的异物及相关信息。辅以冠状扫描,更可获得异物的三维数据。(3)核磁共振(MRI)检查:同样可以提供连续的水平异物成像与冠状面成像,图像较CT更清晰,但不适用含磁性异物。
3.异物摘除:全麻下进行。在伤员口内,靠近患侧的上颌前庭沟部,从前磨牙至磨牙区作一底朝下、两头略翘上的弧形切口,约3.0cm长。切开并向上翻起粘骨膜,暴露上颌骨前壁。凿孔进入上颌窦后,循上颌窦上壁深部靠近异物处,用小骨刀轻轻凿开菲薄的眶底骨壁,即可进入到眶尖区,在X线透视引导下直接将异物取出。若异物滞留时间长,已形成纤维包裹,切忌鲁莽,可用眼科剪顺神经血管长轴方向仔细分离,使之缓慢离位后,钳夹异物顺伤道摘出。上颌窦内填充碘仿纱条,纱条头经下鼻道,由鼻腔引出。关闭口内切口,填塞纱条可在5～7日内数次抽出。
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4.手术结果:本组5例患者均采用口内进路经上颌窦方式摘除异物,在X线透视引导下,眶尖区金属异物皆被顺利摘出。术后5～7日将上颌窦内碘仿纱条分2～3次拔除。伤口无一例感染,均Ⅰ期愈合拆线。手术前后视力比较,除猎枪弹炸伤1例。术前眼球固定、失明、术后依然无光感及1例婴儿无法测试外,余3例伤者视力较术前均有明显提高或已恢复正常。
讨 论
1.眶尖区金属异物摘除的必要性:眶尖区异物以金属类多见,常为含磁性异物及铅、铜类异物。由于位置深在,附近有眼动脉、视神经等重要结构,常引起视力下降、失明、复视与眼球活动受限等功能障碍。有的即使暂无明显症状,但金属异物长期滞留,势必引起锈蚀[1],组织发生巨细胞聚集反应,可能再继发感染,或因纤维组织收缩,影响视神经供血,造成视神经萎缩等。金属异物滞留还造成了患者及其家属沉重的心理压力,有强烈的摘取愿望。
2.常用摄影定位方法的选择:异物定位准确与否、决定着手术的成败。术前对异物的确切位置、形态、大小、数目及与周围组织的关系,必须做到全面了解。摄影是准确定位眶尖区异物的基本方法。目前最常用、确切的方法是X线摄片,其最大的优点是经济、简便、实用。而CT定位则具有显示在X线摄影中不易显示软组织结构影像的独特效能,对区别异物与眶尖组织之间关系,有重要的诊断意义。MRI检查,图像较CT更清晰。但不适用磁性异物。一般说来,X线摄片是我们定位异物的基本方法。在此基础上,如有必要再进一步行CT或MRI检查。CT与MRI检查费用不菲,要根据异物性质与伤员自身条件进行选择。
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3.传统方法与经口内上颌窦进路比较:常规Krolein氏眶切开法[2],需作面部皮肤切口,有碍外观,并需经截骨,翻起骨瓣后,才能进入到眶尖区。这就造成较大创伤,还有损伤眼外直肌或上、下直肌之虞。经口内进路摘除眶尖区异物的优点是口内操作,手术切口隐蔽。创伤很小,仅凿穿两层菲薄的骨壁即可直取异物。且手术时间短,并发症少。该切口与进路的选择充分结合了局部解剖的特点,巧妙地利用了最接近异物的途径,是损伤组织最小的术式。有一定的临床应用价值。
参考文献
[1]吴振中,蒋幼芹主编.眼科手术学.北京:人民卫生出版社, 1994, 347-349.
[2]李凤鸣主编.眼科全书(下册).北京:人民卫生出版, 1996, 3230-3231.
(收稿:1997-10-27 修回:1998-02-18), 百拇医药