股骨转子间骨折四种内固定方法的临床比较
作者：邱雪立 钟志刚 林本丹 蔡植英
单位：邱雪立 钟志刚 林本丹 蔡植英 515051 汕头市中心医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980322 我科自1993～1996年采用四种内固定方法治疗股骨转子间骨折。现将得到随访的33例报告如下。
临床资料
1.一般资料:本组男26例,女7例;年龄5～88岁,平均54岁。骨折按Boyd和Criffin分型[1]:Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型13例,Ⅳ型12列,其中8例骨折线波及股骨上段或合并股骨中上段骨折。
2.手术方法:病人健侧卧位,取股外侧上段切口,必要时向上延长变成Waston-Jone切口,显露骨折处及股骨颈基底部,对移位明显的大骨折块,特别是小转子区内侧和后内侧骨折块要尽量解剖复位,以恢复内侧和后内侧骨皮质的连续性结构。应用普通加压钢板按照健侧大转子形状塑形,钢板第一螺丝孔加工扩大,使之仅能通过加压钉螺纹。骨折复位后,于大转子下1.5～2cm外侧打入导针,导针方向与健侧颈干角及前倾角相同,通过导针引导拧入加压钉,此组12例。应用麦氏鹅头钉则先正确打入导针,后拧入加压钉,最后安装侧钢板,此组10例。滑动加压鹅头钉也先打入导针,用联合钻沿导针扩大骨孔,旋入拉力螺钉,将套筒插入骨孔内并加以固定,此组7例。对一些稳定型骨折,全身情况比较差的病人,采用骨折闭合复位,经皮低位用1枚加压钉及斯氏针内固定,此组4例。
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3.四种内固定方法的疗效比较:塑形钢板组平均骨折愈合时间5.3个月,1例因过早负重出现延迟愈合,2例颈干角小于110°～120°之间,患肢缩短1.5～2cm。麦氏鹅头钉组骨折愈合时间3.5个月,3例出现钉板分离,其中1例改用塑形钢板内固定;1例改用滑动加压鹅头钉;1例病人不同意再次手术出现明显髋内翻,颈干角小于100°,患肢缩短2.5cm。滑动加压鹅头钉组骨折愈合时间4.5个月,颈干角无明显变化。加压钉组骨折愈合时间3.2个月,2例小转子区大块撕脱骨折出现髋内翻、股骨颈后倾畸形。
讨 论
股骨转子间骨折是髋部常见的一种损伤,多发于老年人。这与老年人骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有关。但近年来随着高速动力损伤(如高处坠落伤、撞车等)病例增多,中青年病人也明显增多。此类病人多是粉碎型不稳定性骨折或同时合并股骨其他部位骨折。本组33例中重度暴力致伤22例,50岁以上病人仅2例。其中8例骨折线延及股骨上段或合并股骨中上段骨折。对股骨转子间骨折的病人行手术内固定,能使骨折获得良好的复位及牢固的内固定,病人能早期离床活动,特别是老年病人可大大减少因长期卧床引起的严重并发症,从而减少死亡率和残废率。
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股骨转子间骨折内固定方法较多。本组应用四种不同内固定方法,经临床比较发现:(1)塑形钢板制作容易,手术操作比较简单,由于参照病人健侧转子部塑形,使钢板能紧贴股骨。对小儿病人可改用长松质骨螺丝钉固定股骨颈部,也可按照骨折线长短制定钢板长度,这对骨折线波及股骨上段或合并股骨中上段骨折病人尤为适合。但操作时较难准确掌握正常颈干角,而且钉板结合部固定力量弱,一些内、后侧骨皮质缺损明显的病人术后较容易出现髋内翻。本组有2例出现不同程度髋内翻,1例出现骨折延迟愈合,均为Ⅱ、Ⅲ型骨折。(2)麦氏鹅头钉的钉板间连接灵活,操作方便,能保持正常颈干角,但这种钉板间的连接结构大大降低了该部位的机械强度[2]。Jemsen等[3]生物力学测定表明,其连接点负载小于30kg,所以,不稳定性骨折或过早负重很容易造成尾螺钉松脱,出现髋内翻畸形,严重时将出现钉板分离和骨折移位。本组有3例,均为Ⅲ、Ⅳ型骨折。笔者认为,Ⅲ、Ⅳ型病人不适合使用此钉板,因为此类型骨折的骨折线常位于钉板连接部以下,或内、后侧骨皮质缺损明显,术中较难使骨折块完全嵌入,此时连接部受到最大的剪切力,在压力作用下易发生变形、尾螺钉松脱,出现钉板分离。因此,应用此钉板术后不宜过早负重。(3)滑动加压鹅头钉固定性能好,可以在骨折之间产生持续加压作用,是不稳定性转子间骨折最佳治疗方法[4，5]。但操作复杂,手术技术要求较高,应用联合钻打股骨颈部骨隧道时出血较多。(4)采用闭合复位,经皮低位加压钉内固定手术简单,创伤极小,可使一些全身情况差的老年病人安全渡过手术关,但单一加压钉不能有效对抗骨折远段内收及股骨颈部前倾的应力,只能适应于Ⅰ、Ⅱ型骨折、且转子外侧骨皮质完整的病人。
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采用何种手术内固定要根据骨折类型及病人全身情况综合决定。术中尽力恢复小转子区内侧和后内侧骨皮质的接触和连续性是手术成功的关键。因为这样可使75%的应力通过嵌入的骨皮质吸收,只有25%通过内固定钉吸收,相反,钉板承担过多应力常可使内固定失败。
参考文献
[1]Gary W, Pang D, Charles T, et al. Effects of flexual rigidity of plates on bone healing. J Bone Joint Surg (Am), 1979, 9∶61-62.
[2]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志, 1984, 4∶349-353.
[3]Jemsen JS, Wilberger JE, Fox P. P.Unstable trochanteric fractures: A comparative analysis of four methods of internal fixation. Acta Orthop Scand, 1980, 51∶949-951.
[4]鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志, 1991, 1∶7-9.
[5]卢世璧,王继芳,朱盛修,等.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折.中华外科杂志, 1987, 6∶378.
(收稿:1997-05-09 修回:1998-02-09), http://www.100md.com
单位：邱雪立 钟志刚 林本丹 蔡植英 515051 汕头市中心医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980322 我科自1993～1996年采用四种内固定方法治疗股骨转子间骨折。现将得到随访的33例报告如下。
临床资料
1.一般资料:本组男26例,女7例;年龄5～88岁,平均54岁。骨折按Boyd和Criffin分型[1]:Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型13例,Ⅳ型12列,其中8例骨折线波及股骨上段或合并股骨中上段骨折。
2.手术方法:病人健侧卧位,取股外侧上段切口,必要时向上延长变成Waston-Jone切口,显露骨折处及股骨颈基底部,对移位明显的大骨折块,特别是小转子区内侧和后内侧骨折块要尽量解剖复位,以恢复内侧和后内侧骨皮质的连续性结构。应用普通加压钢板按照健侧大转子形状塑形,钢板第一螺丝孔加工扩大,使之仅能通过加压钉螺纹。骨折复位后,于大转子下1.5～2cm外侧打入导针,导针方向与健侧颈干角及前倾角相同,通过导针引导拧入加压钉,此组12例。应用麦氏鹅头钉则先正确打入导针,后拧入加压钉,最后安装侧钢板,此组10例。滑动加压鹅头钉也先打入导针,用联合钻沿导针扩大骨孔,旋入拉力螺钉,将套筒插入骨孔内并加以固定,此组7例。对一些稳定型骨折,全身情况比较差的病人,采用骨折闭合复位,经皮低位用1枚加压钉及斯氏针内固定,此组4例。
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3.四种内固定方法的疗效比较:塑形钢板组平均骨折愈合时间5.3个月,1例因过早负重出现延迟愈合,2例颈干角小于110°～120°之间,患肢缩短1.5～2cm。麦氏鹅头钉组骨折愈合时间3.5个月,3例出现钉板分离,其中1例改用塑形钢板内固定;1例改用滑动加压鹅头钉;1例病人不同意再次手术出现明显髋内翻,颈干角小于100°,患肢缩短2.5cm。滑动加压鹅头钉组骨折愈合时间4.5个月,颈干角无明显变化。加压钉组骨折愈合时间3.2个月,2例小转子区大块撕脱骨折出现髋内翻、股骨颈后倾畸形。
讨 论
股骨转子间骨折是髋部常见的一种损伤,多发于老年人。这与老年人骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加有关。但近年来随着高速动力损伤(如高处坠落伤、撞车等)病例增多,中青年病人也明显增多。此类病人多是粉碎型不稳定性骨折或同时合并股骨其他部位骨折。本组33例中重度暴力致伤22例,50岁以上病人仅2例。其中8例骨折线延及股骨上段或合并股骨中上段骨折。对股骨转子间骨折的病人行手术内固定,能使骨折获得良好的复位及牢固的内固定,病人能早期离床活动,特别是老年病人可大大减少因长期卧床引起的严重并发症,从而减少死亡率和残废率。
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股骨转子间骨折内固定方法较多。本组应用四种不同内固定方法,经临床比较发现:(1)塑形钢板制作容易,手术操作比较简单,由于参照病人健侧转子部塑形,使钢板能紧贴股骨。对小儿病人可改用长松质骨螺丝钉固定股骨颈部,也可按照骨折线长短制定钢板长度,这对骨折线波及股骨上段或合并股骨中上段骨折病人尤为适合。但操作时较难准确掌握正常颈干角,而且钉板结合部固定力量弱,一些内、后侧骨皮质缺损明显的病人术后较容易出现髋内翻。本组有2例出现不同程度髋内翻,1例出现骨折延迟愈合,均为Ⅱ、Ⅲ型骨折。(2)麦氏鹅头钉的钉板间连接灵活,操作方便,能保持正常颈干角,但这种钉板间的连接结构大大降低了该部位的机械强度[2]。Jemsen等[3]生物力学测定表明,其连接点负载小于30kg,所以,不稳定性骨折或过早负重很容易造成尾螺钉松脱,出现髋内翻畸形,严重时将出现钉板分离和骨折移位。本组有3例,均为Ⅲ、Ⅳ型骨折。笔者认为,Ⅲ、Ⅳ型病人不适合使用此钉板,因为此类型骨折的骨折线常位于钉板连接部以下,或内、后侧骨皮质缺损明显,术中较难使骨折块完全嵌入,此时连接部受到最大的剪切力,在压力作用下易发生变形、尾螺钉松脱,出现钉板分离。因此,应用此钉板术后不宜过早负重。(3)滑动加压鹅头钉固定性能好,可以在骨折之间产生持续加压作用,是不稳定性转子间骨折最佳治疗方法[4，5]。但操作复杂,手术技术要求较高,应用联合钻打股骨颈部骨隧道时出血较多。(4)采用闭合复位,经皮低位加压钉内固定手术简单,创伤极小,可使一些全身情况差的老年病人安全渡过手术关,但单一加压钉不能有效对抗骨折远段内收及股骨颈部前倾的应力,只能适应于Ⅰ、Ⅱ型骨折、且转子外侧骨皮质完整的病人。
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采用何种手术内固定要根据骨折类型及病人全身情况综合决定。术中尽力恢复小转子区内侧和后内侧骨皮质的接触和连续性是手术成功的关键。因为这样可使75%的应力通过嵌入的骨皮质吸收,只有25%通过内固定钉吸收,相反,钉板承担过多应力常可使内固定失败。
参考文献
[1]Gary W, Pang D, Charles T, et al. Effects of flexual rigidity of plates on bone healing. J Bone Joint Surg (Am), 1979, 9∶61-62.
[2]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志, 1984, 4∶349-353.
[3]Jemsen JS, Wilberger JE, Fox P. P.Unstable trochanteric fractures: A comparative analysis of four methods of internal fixation. Acta Orthop Scand, 1980, 51∶949-951.
[4]鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志, 1991, 1∶7-9.
[5]卢世璧,王继芳,朱盛修,等.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折.中华外科杂志, 1987, 6∶378.
(收稿:1997-05-09 修回:1998-02-09), http://www.100md.com