半圆形动态交锁髓内钉治疗股骨中下段骨折
作者：张宏其 龙文荣 李康华 邓展生
单位：张宏其 龙文荣 李康华 邓展生 410008 长沙,湖南医科大学附属湘雅医院骨科
关键词：股骨；骨折；半园形动态交锁髓内钉；内固定
中华创伤杂志980313 【摘要】 目的 研究治疗股骨中下段骨折的最佳手段。方法 采用自行研制的半圆形动态交锁髓内钉(SDLIN)治疗股骨中下段骨折32例,其中股骨干骨折14例,髁上、髁间骨折18例。SDLIN两侧钉分别自股骨外、内侧髁进钉,其中央段相互咬合,钉尾上横栓,构成一整体结构。结果 27例获访4～27个月。无骨折不愈及断钉、断横栓者。21例新鲜骨折按Kolmert功能评定标准:优良率90.5%。结论 SDLIN既有其他种类交锁钉的力学优势及Ender钉、矩钉易进钉的优点,又克服了前者易断钉、断横栓、操作复杂和后者力学性能差的缺陷,可在各级医院推广应用。
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Femoral Fractures in Middle-hypomere Segment Treated with Semicircular Dynamic Locked Intramedullary Nail ZHANG Hong-qi, LONG Wen-rong, LI Kang-hua, et al. Dept. of Orthopaedics, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008
【Abstract】 Aim To explore the best treatment of the middle-hypomere femur fractures. Methods Thirty-two patients with fractures in the middle-hypomere segment, including 14 with femoral shaft fractures and 18 with supracondylar or intercondylar fractures, were treated with semicircular dynamic locked intramedullary nail (SDLIN), the medial part and the lateral part of the nail were inserted into the medullary canal through the internal and external condyle respectively. The middle segments of both nails bited each other and their tails connected together by a bolt to form a firm unit. Result Followed up for 4 to 27 months, there was no nonunion, no nail or bolt breaking among 27 cases. According to Kolmert's standard, for 21 fresh fractures, the excellent and good results rated 90.5%. Conclusion SDLIN not only possesses the mechanical advantages of other kinds of locked nails and the convenient operation of Ender nail, Rectangle nail, but also overcomes the disadvantages of the former as operation failure or bolt broken and the latter as angular and rotatory deformity. SDLIN may be a recommendable method for hospitals in all levels.
, 百拇医药
【Key words】 Femur Fracture Semicircular dynamic locked intramedullary nail Internal fixation
股骨中下段骨折是常见损伤,其治疗方法很多,但均存在不少问题[1，2]。为简化手术操作,使患者能早期下床活动,缩短平均住院日,预防膝关节僵硬,笔者采用自行研制的半圆形动态交锁髓内钉(semicircular dynamic locked intramedullary nail, SDLIN)治疗本病32例。报告如下。
材料与方法
一、SDLIN及配套器械[3]
1.钉的直径主要有8、9、10mm三种规格,长度为280～370mm。
, 百拇医药
2.本组病人采用的内侧钉横断面形状相当于治疗胫骨骨折所用的外侧钉(咬合面为单凸台),外侧钉相当于用于胫骨骨折的内侧钉(咬合面为双凸台)。
二、临床资料
1994年10月～1997年1月,用SDLIN治疗股骨中下段骨折32例,男26例,女6例;年龄18～64岁,平均32.7岁。伤因:车祸伤21例,其他损伤11例。骨折类型:新鲜骨折24例,钢板内固定术后畸形愈合、不愈合8例;开放性骨折7例;髓腔狭窄段以下的股骨干骨折14例,其中WinquistⅢ、Ⅳ型粉碎性骨折分别为6例、4例;髁上、髁间骨折18例,其中按Muller (AO/ASIF)分类A3、C1、C2型粉碎性骨折各为2例、7例、3例。
三、手术方法
连续硬膜外麻醉,仰卧,大腿外侧切口,显露骨折端,复位,用骨折固定钳固定,然后在股骨外髁距髌骨外缘2cm处作纵行小切口。如为髁上或髁间骨折,此切口直接与股外侧切口相连。在与股骨干纵轴线平行、关节面上1.5cm处用骨锥向上斜行钻一钉道,将预弯好的外侧钉打入钉长的1/4～1/3。于同一额状面内,在股骨内髁作一小纵形切口,显露骨折,打钉引导器定进钉点,同前法钻一钉道,打入内侧钉的1/4～1/3,然后交替击入双钉。在钉尾横栓定位器引导下,用3.5mm钻头钻孔,自外向内插入横栓,内侧上螺帽。对斜行或粉碎性骨折,可于打钉前或后加钢丝捆扎;对髁间骨折,可先用斯氏针将内、外髁临时固定(斯氏针避开钉道),使之变为单纯髁上骨折,再用SDLIN固定;对位置较低的(髁上3cm)的髁上骨折,可不打钉道,先将双侧钉逆行击入近骨折端髓腔,留下相应长度的钉尾,在钉尾对应处的远骨折端骨质上各咬一浅槽,将两钉尾分别嵌于骨槽内,夹住远骨折端,上横栓,加压。通过钉及骨槽嵌合、横栓及骨折断面之间的接触来保持骨折稳定性。
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结 果
术后拍X线片,32例中28例达到或接近解剖复位,4例达到功能复位标准。术后并发症:1例切口感染继发骨髓炎、骨折延迟愈合;1例SDLIN过长、骨折端有分离、骨折不愈,换较短的钉后,骨折愈合。本组病例中,21例新鲜骨折,19例于1.5～8个月内愈合,平均3.7个月;2例因并发症而延迟愈合。获访的6例陈旧性骨折:愈合时间为3～8个月,平均4.6个月。术前膝关节活动受限的3例,1例较术前增加20°,另2例同术前(0°～90°)。目前已拔钉20例,无拔钉后再骨折及断钉、断横栓及退钉的病例。21例新鲜骨折,按Kolmert等[4]股骨远端骨折功能评价标准:优14例,良5例,一般2例,差0例。优良率为90.5%。
典型病例
例1,男,28岁。右股骨中段偏下WinquistⅣ型粉碎骨折,术后4个月骨折愈合(图1)。例2,男,42岁。左股骨下段、髁上、髁间C2型粉碎性骨折,术后5个月愈合(图2)。
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图1 A.术前;B.骨折愈合;C.拔钉后
图2 A.术前;B.术后;C.骨折愈合;D.拔钉后
讨 论
股骨中下段骨折,因其多位于髓腔狭窄段以下,故多数不适宜梅花钉固定;Ender钉、Rush钉固定效果亦差;加之该段髓腔大,骨皮质较薄,钢板固定后,失败率不低;矩钉进钉时易卡钉或穿透对侧皮质骨,且内收、外展方向抗弯性能较差。目前多主张用交锁钉治疗,认为有固定牢固等优点
[1，2，5]。但同时也发现不少问题,如断钉、断横栓、感染、操作需C臂X线机引导等[1，2]。远端瞄准器的改进目前无实质性进展,对髁上、髁间骨折适应证局限、效果差、并发症多[1，2]。
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笔者于1993年在分析国外交锁钉及Ender钉、矩钉等治疗的优劣后,自行设计、研制了SDLIN,其最大创新处是在体外(打入前)为内、外两根钉,打入股骨后,两侧钉的中央段相互咬合,且为无间隙(工程误差内)滑动配合,故实际变为一整体,可视为一根钉,再在钉尾加横栓,形成SDLIN。该钉用于股骨中下段骨折的治疗有以下优点。
1.适应证广。对髓腔狭窄段以下的股骨干骨折,因SDLIN两侧钉咬合后,中央略空,材料向周边分布,尽量远离中位轴。据材料力学理论,有较强的各项抗弯性能,加之两侧钉钉头部均达大转子水平,呈分叉状,顶住该平面的髓腔壁,故有较强的抗扭和一定的抗压性能,对髁上、髁间骨折的固定更具独到之处(如手术方法中所述)。由于两侧钉的相对坚强面的存在,可有效地防止骨折向后成角,术后无需外固定(本组仅2例C2型骨折术后石膏外固定4周)。
2.操作简单,进钉容易。进钉时,内侧钉的钉头分叉可沿外侧钉的双凸台向上滑入,且不会因为内侧进钉弯度相对较大而穿透对侧皮质骨,加之有打钉引导器及钉尾横栓引导器的引导,两钉相互咬合、上横栓亦无需C臂X线机。
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3.复位达到解剖对位的可能性大。在股骨远端,SDLIN两侧钉贴近髓腔壁,形成一“三角形”的整体框架结构,便于各型骨折的复位与固定,且该框架与骨分荷负重,促进骨折愈合。
4.因SDLIN在钉体部是均匀的,无应力集中点,加之横栓与钉相交在髓腔壁,其力臂很短,很少出现断横栓、断钉并发症。
5.手术不需C臂X线机,且目前多数骨科医师有用Ender钉、矩钉的经验,故易于在各级医院推广。
SDLIN的不足之处为:目前必须开放打钉,而闭合打钉笔者尚无经验,有待进一步探讨。
参考文献
[1]Leung KS, Shen WY, So WS, et al. Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg (Am), 1991, 73∶332-340.
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[2]Iannavone WM, Bennetl FS, Delong WG, et al. Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: A preliminary report. J Orthop Trauma, 1994, 8∶322-327.
[3]张宏其,龙文荣,李康华.半园形动态交锁髓内钉的研制及其固定胫骨中下段骨折的临床应用.中华骨科杂志, 1997, 17∶220-223.
[4]Kolmert L, Wulff K. Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults. Acta Orthop Scand, 1982, 53∶957-962.
[5]Mode BR, Watson JT. Retrograde intramedullary nailing, without reaming of fractures of the femoral shaft in multiply injured patients. J Bone Joint Surg (Am), 1995, 77∶1520-1527.
(收稿:1997-08-15 修回:1998-03-19), 百拇医药
单位：张宏其 龙文荣 李康华 邓展生 410008 长沙,湖南医科大学附属湘雅医院骨科
关键词：股骨；骨折；半园形动态交锁髓内钉；内固定
中华创伤杂志980313 【摘要】 目的 研究治疗股骨中下段骨折的最佳手段。方法 采用自行研制的半圆形动态交锁髓内钉(SDLIN)治疗股骨中下段骨折32例,其中股骨干骨折14例,髁上、髁间骨折18例。SDLIN两侧钉分别自股骨外、内侧髁进钉,其中央段相互咬合,钉尾上横栓,构成一整体结构。结果 27例获访4～27个月。无骨折不愈及断钉、断横栓者。21例新鲜骨折按Kolmert功能评定标准:优良率90.5%。结论 SDLIN既有其他种类交锁钉的力学优势及Ender钉、矩钉易进钉的优点,又克服了前者易断钉、断横栓、操作复杂和后者力学性能差的缺陷,可在各级医院推广应用。
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Femoral Fractures in Middle-hypomere Segment Treated with Semicircular Dynamic Locked Intramedullary Nail ZHANG Hong-qi, LONG Wen-rong, LI Kang-hua, et al. Dept. of Orthopaedics, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008
【Abstract】 Aim To explore the best treatment of the middle-hypomere femur fractures. Methods Thirty-two patients with fractures in the middle-hypomere segment, including 14 with femoral shaft fractures and 18 with supracondylar or intercondylar fractures, were treated with semicircular dynamic locked intramedullary nail (SDLIN), the medial part and the lateral part of the nail were inserted into the medullary canal through the internal and external condyle respectively. The middle segments of both nails bited each other and their tails connected together by a bolt to form a firm unit. Result Followed up for 4 to 27 months, there was no nonunion, no nail or bolt breaking among 27 cases. According to Kolmert's standard, for 21 fresh fractures, the excellent and good results rated 90.5%. Conclusion SDLIN not only possesses the mechanical advantages of other kinds of locked nails and the convenient operation of Ender nail, Rectangle nail, but also overcomes the disadvantages of the former as operation failure or bolt broken and the latter as angular and rotatory deformity. SDLIN may be a recommendable method for hospitals in all levels.
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【Key words】 Femur Fracture Semicircular dynamic locked intramedullary nail Internal fixation
股骨中下段骨折是常见损伤,其治疗方法很多,但均存在不少问题[1，2]。为简化手术操作,使患者能早期下床活动,缩短平均住院日,预防膝关节僵硬,笔者采用自行研制的半圆形动态交锁髓内钉(semicircular dynamic locked intramedullary nail, SDLIN)治疗本病32例。报告如下。
材料与方法
一、SDLIN及配套器械[3]
1.钉的直径主要有8、9、10mm三种规格,长度为280～370mm。
, 百拇医药
2.本组病人采用的内侧钉横断面形状相当于治疗胫骨骨折所用的外侧钉(咬合面为单凸台),外侧钉相当于用于胫骨骨折的内侧钉(咬合面为双凸台)。
二、临床资料
1994年10月～1997年1月,用SDLIN治疗股骨中下段骨折32例,男26例,女6例;年龄18～64岁,平均32.7岁。伤因:车祸伤21例,其他损伤11例。骨折类型:新鲜骨折24例,钢板内固定术后畸形愈合、不愈合8例;开放性骨折7例;髓腔狭窄段以下的股骨干骨折14例,其中WinquistⅢ、Ⅳ型粉碎性骨折分别为6例、4例;髁上、髁间骨折18例,其中按Muller (AO/ASIF)分类A3、C1、C2型粉碎性骨折各为2例、7例、3例。
三、手术方法
连续硬膜外麻醉,仰卧,大腿外侧切口,显露骨折端,复位,用骨折固定钳固定,然后在股骨外髁距髌骨外缘2cm处作纵行小切口。如为髁上或髁间骨折,此切口直接与股外侧切口相连。在与股骨干纵轴线平行、关节面上1.5cm处用骨锥向上斜行钻一钉道,将预弯好的外侧钉打入钉长的1/4～1/3。于同一额状面内,在股骨内髁作一小纵形切口,显露骨折,打钉引导器定进钉点,同前法钻一钉道,打入内侧钉的1/4～1/3,然后交替击入双钉。在钉尾横栓定位器引导下,用3.5mm钻头钻孔,自外向内插入横栓,内侧上螺帽。对斜行或粉碎性骨折,可于打钉前或后加钢丝捆扎;对髁间骨折,可先用斯氏针将内、外髁临时固定(斯氏针避开钉道),使之变为单纯髁上骨折,再用SDLIN固定;对位置较低的(髁上3cm)的髁上骨折,可不打钉道,先将双侧钉逆行击入近骨折端髓腔,留下相应长度的钉尾,在钉尾对应处的远骨折端骨质上各咬一浅槽,将两钉尾分别嵌于骨槽内,夹住远骨折端,上横栓,加压。通过钉及骨槽嵌合、横栓及骨折断面之间的接触来保持骨折稳定性。
, 百拇医药
结 果
术后拍X线片,32例中28例达到或接近解剖复位,4例达到功能复位标准。术后并发症:1例切口感染继发骨髓炎、骨折延迟愈合;1例SDLIN过长、骨折端有分离、骨折不愈,换较短的钉后,骨折愈合。本组病例中,21例新鲜骨折,19例于1.5～8个月内愈合,平均3.7个月;2例因并发症而延迟愈合。获访的6例陈旧性骨折:愈合时间为3～8个月,平均4.6个月。术前膝关节活动受限的3例,1例较术前增加20°,另2例同术前(0°～90°)。目前已拔钉20例,无拔钉后再骨折及断钉、断横栓及退钉的病例。21例新鲜骨折,按Kolmert等[4]股骨远端骨折功能评价标准:优14例,良5例,一般2例,差0例。优良率为90.5%。
典型病例
例1,男,28岁。右股骨中段偏下WinquistⅣ型粉碎骨折,术后4个月骨折愈合(图1)。例2,男,42岁。左股骨下段、髁上、髁间C2型粉碎性骨折,术后5个月愈合(图2)。
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图1 A.术前;B.骨折愈合;C.拔钉后
图2 A.术前;B.术后;C.骨折愈合;D.拔钉后
讨 论
股骨中下段骨折,因其多位于髓腔狭窄段以下,故多数不适宜梅花钉固定;Ender钉、Rush钉固定效果亦差;加之该段髓腔大,骨皮质较薄,钢板固定后,失败率不低;矩钉进钉时易卡钉或穿透对侧皮质骨,且内收、外展方向抗弯性能较差。目前多主张用交锁钉治疗,认为有固定牢固等优点
[1，2，5]。但同时也发现不少问题,如断钉、断横栓、感染、操作需C臂X线机引导等[1，2]。远端瞄准器的改进目前无实质性进展,对髁上、髁间骨折适应证局限、效果差、并发症多[1，2]。
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笔者于1993年在分析国外交锁钉及Ender钉、矩钉等治疗的优劣后,自行设计、研制了SDLIN,其最大创新处是在体外(打入前)为内、外两根钉,打入股骨后,两侧钉的中央段相互咬合,且为无间隙(工程误差内)滑动配合,故实际变为一整体,可视为一根钉,再在钉尾加横栓,形成SDLIN。该钉用于股骨中下段骨折的治疗有以下优点。
1.适应证广。对髓腔狭窄段以下的股骨干骨折,因SDLIN两侧钉咬合后,中央略空,材料向周边分布,尽量远离中位轴。据材料力学理论,有较强的各项抗弯性能,加之两侧钉钉头部均达大转子水平,呈分叉状,顶住该平面的髓腔壁,故有较强的抗扭和一定的抗压性能,对髁上、髁间骨折的固定更具独到之处(如手术方法中所述)。由于两侧钉的相对坚强面的存在,可有效地防止骨折向后成角,术后无需外固定(本组仅2例C2型骨折术后石膏外固定4周)。
2.操作简单,进钉容易。进钉时,内侧钉的钉头分叉可沿外侧钉的双凸台向上滑入,且不会因为内侧进钉弯度相对较大而穿透对侧皮质骨,加之有打钉引导器及钉尾横栓引导器的引导,两钉相互咬合、上横栓亦无需C臂X线机。
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3.复位达到解剖对位的可能性大。在股骨远端,SDLIN两侧钉贴近髓腔壁,形成一“三角形”的整体框架结构,便于各型骨折的复位与固定,且该框架与骨分荷负重,促进骨折愈合。
4.因SDLIN在钉体部是均匀的,无应力集中点,加之横栓与钉相交在髓腔壁,其力臂很短,很少出现断横栓、断钉并发症。
5.手术不需C臂X线机,且目前多数骨科医师有用Ender钉、矩钉的经验,故易于在各级医院推广。
SDLIN的不足之处为:目前必须开放打钉,而闭合打钉笔者尚无经验,有待进一步探讨。
参考文献
[1]Leung KS, Shen WY, So WS, et al. Interlocking intramedullary nailing for supracondylar and intercondylar fractures of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg (Am), 1991, 73∶332-340.
, http://www.100md.com
[2]Iannavone WM, Bennetl FS, Delong WG, et al. Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: A preliminary report. J Orthop Trauma, 1994, 8∶322-327.
[3]张宏其,龙文荣,李康华.半园形动态交锁髓内钉的研制及其固定胫骨中下段骨折的临床应用.中华骨科杂志, 1997, 17∶220-223.
[4]Kolmert L, Wulff K. Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults. Acta Orthop Scand, 1982, 53∶957-962.
[5]Mode BR, Watson JT. Retrograde intramedullary nailing, without reaming of fractures of the femoral shaft in multiply injured patients. J Bone Joint Surg (Am), 1995, 77∶1520-1527.
(收稿:1997-08-15 修回:1998-03-19), 百拇医药