吸卷烟和晶状体混浊进展的危险因素
作者：王 薇
单位：
关键词：
New Page 1 Cigarette Smoking and the Risk of Development
of Lens Opacities
Rita Hiller，MS; Robert D, Sperduto,MD; Marvin J. Podgor, PhD; Peter W.F.Wilson,MD; Frederick L. Ferris III,MD;
Theodore Colton, ScD; Ralph B. D'Agostino,PhD; Mark J. Roseman, OD; Margaret E. Stockman; Roy C. Milton, PhD
, 百拇医药
目的：调查Framingham眼科群体研究中吸烟与核性及非核性晶状体混浊发生率之间在数量上的关系。
参加者与方法：1973年～1975年对Framingham心脏群体研究内健在者实施了眼部检查(Framingham 眼部研究Ⅰ)并于1986～1989年重复此研究(Framingham眼部研究Ⅱ)。自1948年始在心脏研究中每两年收集一次吸烟资料，并用于研究吸烟与晶状体混浊发病率之间的关系。2675人在Framingham眼部研究-I中接受检查。我们的分析包括660人，年龄为52～80岁，初查时晶状体未见混浊。
结果：在相距约12.5年的两次眼部检查之间，381人发生了晶状体混浊，最多见为核性混浊。Logistic回归分析检验了年龄，性别，文化程度和糖尿病，发现无论单一或多因素分析，核性晶状体混浊与烟龄的增加及每日烟量的增加呈显著的正相关(趋势检验，P≤0.002)，但与非核性混浊不相关(趋势检验，P=0.62)。有77%重度吸烟者(根据每两年一次Framingham心脏研究6次或以上检查，每日吸烟≥20支)，在接受初次眼部检查时仍在吸烟。在接受初次眼部检查时每日吸烟20支或多于20支者，较之不吸烟者发生核性晶状体混浊的危险性明显增加(优势比，2.84;95%可信区间，1.46-5.51)。而对非核性晶状体混浊者则无额外的风险(优势比，1.42;95%可信区间，0.65-3.07)。
, 百拇医药
结论：本研究对吸烟增加核性晶状体混浊进展的危险性提供了进一步的证据。这种危险性对于经常性吸烟和大量并长期吸烟的重度吸烟者为最大。
从流行病学的研究中，越来越多的证据提示吸烟增加与年龄相关性白内障进展的危险性。首次在病历对照研究中报告1，2在伴随的白内障和摘出的白内障的抽样调查3～5和前瞻性研究6～8中发现了这种关系3，5，6，8。研究显示，在增加吸烟量和白内障进展的危险性之间有一量-效关系。停止吸烟的作用不明确，有些研究4，6显示这种对过去曾是严重吸烟的人危险性增加，而另有些报道3，8，9认为曾经吸烟者与不吸烟者的危险性相似。
在对白内障特性的研究上，报道中最一致的联系是核性混浊3～5，7～9。有些研究报道了吸烟与后囊下(PSC)混浊间的关系5～7，但对吸烟与皮质性混浊间的关系尚无报道。
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因为吸烟是一种可以预防的白内障原因，我们采用了来源于三个独立资料源中的资料以进一步揭示吸卷烟和发生核性、皮质性、和PSC性混浊的危险性之间的关系。这些资料来自于Framingham心脏研究(1948～1975)10，Framingham眼部研究Ⅰ(FESⅠ) (1973～1975)11，和Framingham部眼研究Ⅱ(FESⅡ)(1986～1989)12。心脏研究提供了叙述性资料，包括自1948以来在严格的群体研究中每两年一次的检查，包括吸卷烟量。第一次眼部检查是在大约第十二次心脏研究时进行的,并于大约12.5年后重复，提供了在心脏群体研究中存活人群晶状体状况的纵向资料。
参加者和方法
研究人群和检查过程
自1948年始Framingham心脏群体研究开始进行大约两年一次的检查，其目的是确定与血管病相关的种种因素10。每次检查时收集内科记录及血压等资料。除第2、3和6次外，每次心脏检查中亦收集了每日吸卷烟数量的资料。
, 百拇医药
在1973～1975年间，大约第12次心脏检查时对队列研究中健在者进行了群体的眼部检查(FESⅠ)11。散瞳后裂隙灯检查根据事先写下的规定评估核性、皮质性、PSC性晶状体混浊。
在1986～1989年间,群体的眼部研究(FESⅡ)中再次进行了眼部检查12。两位授予执照的、有经验的检查者(M. J. R. 和M. E. S.)使用Taylor和West的标准分级系统，通过散大的瞳孔评估了晶状体状况13。用三张逐渐增强的核的乳色的照片将晶体混浊标准按0-3的等级分级。以后照法估计1/8皮质楔行混浊量分级皮质性混浊程度。后囊下混浊则以后照法计量其水平及垂直向的混浊度进行分级。
在FESⅠ中接受检查的2675人中，1125人在FESⅡ时已去世，另有501人的情况已不能再接受检查，余下的1049人做基线和眼部追踪检查。在不能随访的501人中，其吸烟史，糖尿病，高血压，和在做基线检查时的年级数与可随访的1049人无差别。在做基线和眼部追踪检查的1049人中，有734人研究开始时晶状体清亮。防访中，19人双眼无晶状体，55人单侧晶状体缺如，另侧眼晶状体无混浊。在分析形态特征时我们排除了因无法将其晶状体状况分级的这些人。因而，研究人群包括660人，在基线检查时晶状体未见混浊和可以判定其混浊的特殊形式。
, 百拇医药
研 究 变 量
伴随的核性，皮质性和后囊下型晶状体混浊
因FESⅠ和Ⅱ间的检查方案有差别，我们仅利用FESⅠ的晶状体资料确定在1973～1975年间晶状体无任何形式的混浊。我们利用FESⅡ的资料确定这些人的伴随的混浊。如果在FESⅠ时双眼均无任何形式的混浊并在FESⅡ中依据Taylor和West的分级系统至少一只眼出现2级或以上的核性混浊，我们定其为伴随的核性混浊13。在FESⅠ时双眼均无任何形式的混浊并在FESⅡ中至少一只眼有楔形皮质性混浊且至少占1/8晶状体皮质则诊断为伴随皮质性混浊。在FESⅠ中任何一只眼均无任何形式的混浊并在FESⅡ中至少一只眼有至少1mm水平或垂直向的后囊下混浊者诊断为伴随的后囊下混浊。
吸 烟 状 况
在首次吸烟状况特性的表述中，根据任何一次心脏研究检查中均不吸卷烟的人被归类为“从未吸烟”。根据6次或以上心脏研究检查中每天吸卷烟20支或以上者归类为“重度吸烟者”。其他吸烟者为“轻度吸烟者”。如有1次以上心脏研究检查中收集的吸烟资料缺失，此例被排除。
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第二次吸烟状况特性的描述允许我们检查仍在吸烟和曾有吸烟嗜好的影响。共分为4组：(1)根据任何一次心脏研究检查时均不吸卷烟的人，(2)在FESⅠ检查以前曾吸卷烟的人(前11次检查至少1次每天吸卷烟≥5支，第12次检查每天不吸烟)，(3)在FESⅠ检查时(第12次心脏检查)每天吸卷烟少于20支，(4)在FESⅠ检查时每天吸卷烟超过20支或更多支。我们排除在FESⅠ检查时吸烟史不可用者(大致与第12次心脏检查一致)及那些在FESⅠ检查时不吸烟但曾经不规律吸烟者(每天≤5支)。
其 他 变 量
我们规定血压收缩压160mmHg或更高，舒张压95mmHg或更高者为高血压14。此外，服药降低血压者归类为高血压患者。糖尿病的诊断标准如前所述15。
统计学方法
我们使用logistic回归模式判断晶状体混浊发病率的危险因素。所有P值从二方面获得，除注明者外，均由likelihood ratio test获得。
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结 果
基线特征(FESⅠ)见表1。表中包括了在其他报道中与晶状体混浊有关的潜在危险因素16～18。吸卷烟的状况除6%外，其他所有项均可确定。77%的重度吸烟者和33%的轻度吸烟者在第一次眼部检查(资料未显示)时仍在吸卷烟。
表1接受了第二次(1986～1989)Framingham眼研究并在1973至1975年的Framingham眼研究中晶状体无混浊者的特征。
表1 接受了第二次(1986～1989)Framingham眼研究并
在1973～1975年的Framingham眼研究中晶状体
无混浊者的特征
特征
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人数(%)
总数
660(100)
年龄,年
52-64
65-74
75-80
563(85)
93(14)
4(1)
性别
男
女
, 百拇医药
275(42)
385(58)
学历,无,级
<12
≥12
不明
262(40)
387(59)
11(2)
糖尿病
无
有
633(96)
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27(4)
吸卷烟(FHS检查1-12)
从未吸过烟:在所有FHS检查
中均不吸烟者
轻度吸烟者
吸烟每天<20支<6次FHS检查
吸烟每天<20支≥6次FHS检查
吸烟每天≥20支<6次FHS检查
重度吸烟者:吸烟每天≥20支≥6次
FHS检查
不明
, 百拇医药
252(38)
257(39)
71(11)
52(8)
134(20)
112(17)
39(6)
高血压(FHS检查1-12)
在所有12次检查中无高血压病
在12次检查中2-5次有高血压病
在12次检查中6-12次有高血压病
, 百拇医药 不明(包括1次FHS检查有高血压病)
388(59)
124(19)
54(8)
94(14)
*FHS包括Framingham心脏研究。FHS群体研究在1948和1973～1975年的眼部检查之间共检查12次(每2年一次)。吸烟资料在FHS的2、3、6次检查中未记录
在FHSⅡ检查中发生晶状体混浊的形式分布如下：
晶状体混浊形式
人数(%)
总人数
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660(100)
无混浊
279(42)
一种形式
核性
169(26)
皮质性
64(10)
后囊下性
18(3)
两种形式
核性和皮质性
64(10)
, 百拇医药
核性和后囊下性
32(5)
皮质性和后囊下性
13(2)
三种形式
核性、皮质性和后囊下性
21(3)
表2 1973～1975年Framingham眼部研究以前
每两年一次的12次心脏研究检查中轻度
和重度吸烟者吸卷烟的包数
吸烟者类型*
, 百拇医药
人数+
吸卷烟包数
平均(SD)
从不吸烟:所有FHS检查中不吸烟
轻度吸烟者
在<6次FHS检查中,每天
吸<20支卷烟
在≥6次FHS检查中,每天
吸<20支卷烟
在<6次FHS检查中,每天
, 百拇医药
吸≥20支卷烟
重度吸烟者:在≥6次FHS检查
中每天吸≥20支卷烟
252
252
66
52
134
110
0(0)
3467(2510)
687(812)
, 百拇医药 2760(1323)
5111(2037)
10184(2771)
*FHS指Framingham心脏研究
+5例轻度吸烟者和2例重度吸烟者被除外,因其吸烟包数不能确定24年的吸烟包数=(∑Xi每天吸卷烟数×730天)/20支烟，此处Xi=在第1次检查中报告的每天吸卷烟数，i=1…12。在错过的检查或未记录吸烟资料的检查中，Xi等于以前和随后检查的平均值。如漏掉2次或以上检查者(不包括第2，3次，因未收集吸烟资料)将被筛除
表2列出在FESⅠ以前24年间收集的资料，重度吸烟者平均吸掉了超过10000包卷烟，轻度吸烟者平均吸大约3500包卷烟。对从未，轻度，和重度吸烟者，年龄性的白内障摘除或未考虑分型的晶状体混浊的比率分别为57%，64%，和69%。这一比率的不同在重度吸烟者和从未吸烟者间比较,差异有显著性(P=0.01)。
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在最初晶状体无混浊的660人的随访中，58%发生了至少一种形式的混浊，核性混浊是最常发生的形式。
我们对各种混浊形式(表3)做年龄调整的logistic回归分析。女性和吸烟与核性混浊发生率的增加显著相关，而糖尿病与皮质性混浊发生率的增加相关。未发现明显的与后囊下混浊相关的预示因子(predictors)。
因危险因素对皮质性和后囊下混浊的作用近似为增加统计学效率，我们在以后的分析中将这两形式合并。因此，我们仅考虑核性和非核性(皮质性或后囊下性)混浊。
表4提供了多变量的logistic回归分析结果，各回归分析中的预示因素是来源于表3中,有统计学显著性或至少在一次回归中有临界的显著性的变量(性别，教育程度，糖尿病，吸烟和年龄)。女性，吸烟，和年龄与单纯核性晶状体混浊或伴有其他形式的晶状体混浊的发病率间具有增加显著性的关系。对非核性晶状体混浊进展的人而言，年龄是唯一的危险因素(表4)。因此，曾有人建议，核性与非核性晶状体混浊有不同的危险因素。对这些潜在差异的正式的评价显示出，比较在发展成核性晶状体混浊和发展成非核性晶状体混浊的人群之间，吸烟所起的作用是不同的。年龄这一危险因素对核性混浊的作用强于对其他混浊。
, 百拇医药
表3 对发展成核性、皮质性和后囊下晶状体混浊的年龄-校正的优势比(OR)*
变量
晶状体混浊类型
核性
皮质性
后囊下
是
否
OR(95%CI)
是
否
OR(95%CI)
, 百拇医药
是
否
OR(95%CI)
性别
286
374…
162
498…
84
576…
男
104
171
, 百拇医药
1.00
65
210
1.00
31
244
1.00
女
182
203
1.53(1.09-2.14)
, 百拇医药
97
288
1.09(0.63-1.90)
53
332
1.26(0.78-2.03)
教育程度,年级
283
366…
159
490…
84
565…
, 百拇医药
<12
133
129
1.00
69
193
1.00
38
224
1.00
≥12
150
237
, http://www.100md.com
0.72(0.51-1.00)
90
297
0.92(0.63-1.32)
46
341
0.85(0.53-1.35)
糖尿病
286
374…
162
498…
, 百拇医药 84
576…
有
271
362
1.00
151
482
1.00
78
555
1.00
无
, 百拇医药 15
12
1.55(0.68-3.54)
11
16
3.92(1.05-14.63)
6
21
1.95(0.76-50.2)
吸卷烟§
, 百拇医药
271
350…
155
466…
77
544…
从不吸烟
100
152
1.00
62
190
1.00
, 百拇医药
33
219
1.00
轻度吸烟者
117
140
1.57(1.07-2.31)
69
188
1.20(0.80-1.80)
, 百拇医药
29
228
0.88(0.52-1.51)
重度吸烟者
54
58
2.14(1.31-3.50)
24
88
0.95(0.55-1.64)
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15
97
1.13(0.58-2.20)
高血压
247
319…
136
430…
71
495…
在所有12次FHS检
查中,无高血压病
165
, 百拇医药
223
1.00
84
304
1.00
43
345
1.00
在2-5次FHS检查
中,有高血压病
53
71
0.99(0.64-1.52)
, 百拇医药
37
87
1.30(0.63-2.66)
22
102
1.72(0.98-3.02)
在6-12次FHS检查
中,有高血压病
29
25
1.29(0.70-2.37)
15
, 百拇医药
39
0.79(0.22-2.83)
6
48
0.92(0.37-2.28)
*CI指可信区间;FSH，Framingham心脏研究；OR，优势比；PSC，后囊下；省略号；资料不能应用
+本病例组由单独一种形态或合并其他晶状体混浊者组成，对照组由剩余人群组成(例：所有无晶状体混浊者和那些其他类型的晶状体混浊者)P<0.05
, 百拇医药
§见表1吸烟程度定义
在另组分析中强调了FHSⅠ时的吸烟习惯，我们考虑了谁是从未卷烟者，谁是曾经吸烟而在眼部检查时已不吸烟的人，和眼部检查时两种仍吸烟的人：(1)每日吸卷烟少于20支者和(2)每日吸20支或以上者。表5列出了这些类目的混浊状况和logistic回归的频率。尽管吸烟这一类目与单纯核性晶状体混浊的发生率呈显著性相关(P=0.009)且与非核性混浊不相关(P=0.80)，但核性与非核性的直接比较，差异无显著性(P=0.13)。然而，在初次眼部检查时每日吸20支或更多卷烟的人发展成单纯核性混浊的危险性高于发展成非核性混浊(P=0.02)。
评 论
我们的研究提供了进一步的证据，吸卷烟增加有发生核性晶状体混浊的危险。重度吸烟和持续吸烟者发生核性混浊的危险性更大，尤其是持续每天吸卷烟20支或更多者。吸卷烟与非核性晶状体混浊无关。
, 百拇医药
本研究的长处是在危险因素和成果资料的收集上潜在的样本偏差很小。吸烟史和其他潜在危险因素资料来源于心脏研究中的独立的眼部检查且在任何混浊发生之前。
在FESⅠ和FESⅡ期间眼部检查时尚无对吸烟状态的了解。因为FESⅠ和FESⅡ期间使用了不同的晶体分级系统，因此有潜在的晶体状态的错级可能。我们企图仅选用基线检查时无晶体混浊的人群以使错级问题减至最小。为减少FESⅡ中出现的分级误差，使用了标准分级系统及两名有经验的有执照的检查者(M.J.R.，M.E.S.)。另一样本偏差的潜在原因是某些人无法追踪观察。可以放心的是，尽管无法全部确定，但无法追踪的501人与检查了吸烟史和其他可能的有关特征者没有区别。最后，因为吸烟似与一个常见的白内障手术原因与核性混浊的发展有关，我们排除的无晶体眼者会使我们对吸烟在核性晶体混浊发生中的作用估价过低。
表4 对晶状体混浊发展和显著性危险因素的多变量Logistic回归分析
, 百拇医药
变量
OR(95%CI)所有人
晶状体混浊者评估P值
任何核性混浊
VS所有其它
单纯核性混浊
VS无晶状体混浊
非核性混浊
VS无晶状体混浊
任何核性混浊VS非核性混浊
单纯核性混浊VS非核性混浊
性别
, 百拇医药
男
女
P+
1.00
1.67(1.16-2.39)
0.005
1.00
1.83(1.17-2.87)
0.008
1.00
1.35(0.81-2.23)
0.25……
, 百拇医药
0.24……
0.31
教育程度,年级
<12
≥12
P+
1.00
0.76(0.53-1.08)
0.12
1.00
0.78(0.05-1.23)
0.27
, http://www.100md.com 1.00
0.78(0.47-1.30)
0.34……
0.47……
0.47
糖尿病
有
无
P+
1.00
1.76(0.75-4.12)
0.20
1.00
, http://www.100md.com
1.81(0.49-6.63)
0.40
1.00
3.18(0.91-11.09)
0.07……
0.74……
0.32
吸卷烟
从不吸烟
轻度吸烟者
, http://www.100md.com
重度吸烟者
1.00
1.68(1.14-2.49)
2.37(1.43-3.93)
1.00
1.89(1.15-3.11)
2.46(1.31-4.60)
1.00
1.10(0.64-1.89)
1.19(0.57-2.47)………………
P+
, 百拇医药
<0.001
0.002
0.62
0.02
0.02
1973～1975Frmingham
眼部检查时的年龄§
1.19(1.14-1.24)
1.20(1.14-1.27)
1.10(1.04-1.18)……
P+
<0.001
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<0.001
0.002
<0.001
<0.001
*以下晶状体混浊病例数及对照用于分析：(1)268例任何核混(单纯核性或伴有其他晶状体混)病例和343例无核性混浊的对照，(2)158例单纯核性混病例和254例无晶状体混对照，(3)89例非核性混(单纯皮质性，单纯后囊下性，或皮质和后囊下性)和254例无晶状体混浊对照。CI，可信限；OR，优势比；省略号，资料不能应用
+P评价1df趋势检验计算的所有类型变量通常做相关性的2检验，1df用于双重和连续性变量见表1吸烟类型定义
, 百拇医药
§资料中年龄增加以1年计 表5 调整的发展成晶状体混浊和强调第一次Framingham眼部研究检查(1973～1975)时吸烟状况的吸卷烟之间的比值比*
吸卷烟
参加者数量
OR(95%)
单纯核性混浊
非核性混浊
无晶状体混浊
单纯核性混浊与
无晶状体混浊
非核性混浊与
无晶状体混浊
, 百拇医药
全部
151
83
248……
从未吸烟者:所有
FHS检查(1948～
1975)中均非吸烟者
55
39
111
1.00
1.00
曾经吸烟者:
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FESⅠ以前吸烟
46
21
70
2.02(1.14-3.57)
0.94(0.50-1.79)
仍在吸烟者:
在FES时每天
吸卷烟<20支
仍在吸烟者:
在FES时每天
吸卷烟≥20支
, 百拇医药
21
29
10
13
31
36
1.65(0.82-3.34)
2.84(1.46-5.51)
0.98(0.43-2.24)
1.42(0.65-3.07)
, 百拇医药
*CI，可信区间；FHS，Framigham心脏研究；FESI，Framingham眼研究1(1973～1975)；OR，优势比；省略号，资料不能应用。优势比是调整年龄(年)，性别，教育水平(12或12年级)和糖尿病(有或无)
+单纯皮质，单纯后囊下，或皮质与后囊下晶体混浊单纯核混与非核混浊间的差别有统计学差异(P=0.02 wald test)。在FESⅠ时超过80%的人每天吸烟20支或更多支，按照6或更多的Framingham心脏研究检查每天吸烟20支或更多支
曾有3篇报道在吸卷烟和存在核性晶体混浊间的量-效关系3～5。其中一篇提出后囊下混浊和增加的每年吸烟包数有关5。在一大量临床人群的病例对照研究中，认为单纯核性混浊与持续性吸烟有关9。
, 百拇医药
两项前瞻性研究报道了吸卷烟与在复习病历中证实了的自述白内障或白内障囊外摘除有
关6，7。一项22000名男性内科医生的研究，每天吸20只或以上卷烟者发展成核性和后囊下白内障的危险增加7。另一对多于50000名女性护士的研究中，持续性吸烟每天最少35支者，白内障摘除的危险较不吸烟者高63%6。在该研究中，对单一白内障类型的分析受阻于数量过小，但发展成后囊下白内障的危险随每年增加的吸烟包数而增加。
占三分之一的，442例男性较小的群体研究报道，在吸烟状态和核性晶体混浊的发生率之间没有联系；然而，有人注意到持续吸烟者发生核性混浊的危险性较不吸烟者和曾吸烟者增加2～4倍8。
吸卷烟损伤晶状体的机制尚不明了。有一种假设为，吸烟增加晶体的氧化强度，使依赖抗氧化能力的营养循环水平下降6，7。其他假设认为卷烟的某些成分或其代谢产物如：镉19或异氰酸
, 百拇医药
盐20会引发晶体损伤。
在本研究中，女性性别与核性混浊发展危险性的增加有关。尽管在以前的对核混浊特性的研究中提示9，21～23，在女性中更大的危险性是皮质性混浊，其他研究仍有报道女性具有患白内障的较小的额外的危险性。糖尿病是已确定的年龄相关性白内障的危险因素18。研究中亦注意到其存在与皮质性9，24和后囊下混浊9，22的关系，这与我们的发现一致，糖尿病与非核性混浊有关。
数个研究的综合迹象提示，持续性吸卷烟者发生核性白内障的危险性增加。尚不甚明了且有待进一步研究的问题是停止吸烟的作用，吸卷烟对后囊下白内障发展的危险性的作用，和吸烟对晶体影响的机制。
From the National Eye Institute, Bethesda,Md (Ms Hiller and Drs Sperduto, Podgor, Ferris, and Milton); the National Heart, Lung, and Blood Institute, Framingham, Mass (Dr Wilson); the Departments of Epidemiology and Biostatistics (Drs Colton and Roseman and Ms Stockman) and Mathematics (Dr D'Agostino), Boston University Boston, Mass; and the EMMES Corporation, Potomac, Md (Dr Milton).
Arch Ophthalmol 1977;115∶1113-1118
赵光喜 校
参 考 文 献, http://www.100md.com
单位：
关键词：
New Page 1 Cigarette Smoking and the Risk of Development
of Lens Opacities
Rita Hiller，MS; Robert D, Sperduto,MD; Marvin J. Podgor, PhD; Peter W.F.Wilson,MD; Frederick L. Ferris III,MD;
Theodore Colton, ScD; Ralph B. D'Agostino,PhD; Mark J. Roseman, OD; Margaret E. Stockman; Roy C. Milton, PhD
, 百拇医药
目的：调查Framingham眼科群体研究中吸烟与核性及非核性晶状体混浊发生率之间在数量上的关系。
参加者与方法：1973年～1975年对Framingham心脏群体研究内健在者实施了眼部检查(Framingham 眼部研究Ⅰ)并于1986～1989年重复此研究(Framingham眼部研究Ⅱ)。自1948年始在心脏研究中每两年收集一次吸烟资料，并用于研究吸烟与晶状体混浊发病率之间的关系。2675人在Framingham眼部研究-I中接受检查。我们的分析包括660人，年龄为52～80岁，初查时晶状体未见混浊。
结果：在相距约12.5年的两次眼部检查之间，381人发生了晶状体混浊，最多见为核性混浊。Logistic回归分析检验了年龄，性别，文化程度和糖尿病，发现无论单一或多因素分析，核性晶状体混浊与烟龄的增加及每日烟量的增加呈显著的正相关(趋势检验，P≤0.002)，但与非核性混浊不相关(趋势检验，P=0.62)。有77%重度吸烟者(根据每两年一次Framingham心脏研究6次或以上检查，每日吸烟≥20支)，在接受初次眼部检查时仍在吸烟。在接受初次眼部检查时每日吸烟20支或多于20支者，较之不吸烟者发生核性晶状体混浊的危险性明显增加(优势比，2.84;95%可信区间，1.46-5.51)。而对非核性晶状体混浊者则无额外的风险(优势比，1.42;95%可信区间，0.65-3.07)。
, 百拇医药
结论：本研究对吸烟增加核性晶状体混浊进展的危险性提供了进一步的证据。这种危险性对于经常性吸烟和大量并长期吸烟的重度吸烟者为最大。
从流行病学的研究中，越来越多的证据提示吸烟增加与年龄相关性白内障进展的危险性。首次在病历对照研究中报告1，2在伴随的白内障和摘出的白内障的抽样调查3～5和前瞻性研究6～8中发现了这种关系3，5，6，8。研究显示，在增加吸烟量和白内障进展的危险性之间有一量-效关系。停止吸烟的作用不明确，有些研究4，6显示这种对过去曾是严重吸烟的人危险性增加，而另有些报道3，8，9认为曾经吸烟者与不吸烟者的危险性相似。
在对白内障特性的研究上，报道中最一致的联系是核性混浊3～5，7～9。有些研究报道了吸烟与后囊下(PSC)混浊间的关系5～7，但对吸烟与皮质性混浊间的关系尚无报道。
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因为吸烟是一种可以预防的白内障原因，我们采用了来源于三个独立资料源中的资料以进一步揭示吸卷烟和发生核性、皮质性、和PSC性混浊的危险性之间的关系。这些资料来自于Framingham心脏研究(1948～1975)10，Framingham眼部研究Ⅰ(FESⅠ) (1973～1975)11，和Framingham部眼研究Ⅱ(FESⅡ)(1986～1989)12。心脏研究提供了叙述性资料，包括自1948以来在严格的群体研究中每两年一次的检查，包括吸卷烟量。第一次眼部检查是在大约第十二次心脏研究时进行的,并于大约12.5年后重复，提供了在心脏群体研究中存活人群晶状体状况的纵向资料。
参加者和方法
研究人群和检查过程
自1948年始Framingham心脏群体研究开始进行大约两年一次的检查，其目的是确定与血管病相关的种种因素10。每次检查时收集内科记录及血压等资料。除第2、3和6次外，每次心脏检查中亦收集了每日吸卷烟数量的资料。
, 百拇医药
在1973～1975年间，大约第12次心脏检查时对队列研究中健在者进行了群体的眼部检查(FESⅠ)11。散瞳后裂隙灯检查根据事先写下的规定评估核性、皮质性、PSC性晶状体混浊。
在1986～1989年间,群体的眼部研究(FESⅡ)中再次进行了眼部检查12。两位授予执照的、有经验的检查者(M. J. R. 和M. E. S.)使用Taylor和West的标准分级系统，通过散大的瞳孔评估了晶状体状况13。用三张逐渐增强的核的乳色的照片将晶体混浊标准按0-3的等级分级。以后照法估计1/8皮质楔行混浊量分级皮质性混浊程度。后囊下混浊则以后照法计量其水平及垂直向的混浊度进行分级。
在FESⅠ中接受检查的2675人中，1125人在FESⅡ时已去世，另有501人的情况已不能再接受检查，余下的1049人做基线和眼部追踪检查。在不能随访的501人中，其吸烟史，糖尿病，高血压，和在做基线检查时的年级数与可随访的1049人无差别。在做基线和眼部追踪检查的1049人中，有734人研究开始时晶状体清亮。防访中，19人双眼无晶状体，55人单侧晶状体缺如，另侧眼晶状体无混浊。在分析形态特征时我们排除了因无法将其晶状体状况分级的这些人。因而，研究人群包括660人，在基线检查时晶状体未见混浊和可以判定其混浊的特殊形式。
, 百拇医药
研 究 变 量
伴随的核性，皮质性和后囊下型晶状体混浊
因FESⅠ和Ⅱ间的检查方案有差别，我们仅利用FESⅠ的晶状体资料确定在1973～1975年间晶状体无任何形式的混浊。我们利用FESⅡ的资料确定这些人的伴随的混浊。如果在FESⅠ时双眼均无任何形式的混浊并在FESⅡ中依据Taylor和West的分级系统至少一只眼出现2级或以上的核性混浊，我们定其为伴随的核性混浊13。在FESⅠ时双眼均无任何形式的混浊并在FESⅡ中至少一只眼有楔形皮质性混浊且至少占1/8晶状体皮质则诊断为伴随皮质性混浊。在FESⅠ中任何一只眼均无任何形式的混浊并在FESⅡ中至少一只眼有至少1mm水平或垂直向的后囊下混浊者诊断为伴随的后囊下混浊。
吸 烟 状 况
在首次吸烟状况特性的表述中，根据任何一次心脏研究检查中均不吸卷烟的人被归类为“从未吸烟”。根据6次或以上心脏研究检查中每天吸卷烟20支或以上者归类为“重度吸烟者”。其他吸烟者为“轻度吸烟者”。如有1次以上心脏研究检查中收集的吸烟资料缺失，此例被排除。
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第二次吸烟状况特性的描述允许我们检查仍在吸烟和曾有吸烟嗜好的影响。共分为4组：(1)根据任何一次心脏研究检查时均不吸卷烟的人，(2)在FESⅠ检查以前曾吸卷烟的人(前11次检查至少1次每天吸卷烟≥5支，第12次检查每天不吸烟)，(3)在FESⅠ检查时(第12次心脏检查)每天吸卷烟少于20支，(4)在FESⅠ检查时每天吸卷烟超过20支或更多支。我们排除在FESⅠ检查时吸烟史不可用者(大致与第12次心脏检查一致)及那些在FESⅠ检查时不吸烟但曾经不规律吸烟者(每天≤5支)。
其 他 变 量
我们规定血压收缩压160mmHg或更高，舒张压95mmHg或更高者为高血压14。此外，服药降低血压者归类为高血压患者。糖尿病的诊断标准如前所述15。
统计学方法
我们使用logistic回归模式判断晶状体混浊发病率的危险因素。所有P值从二方面获得，除注明者外，均由likelihood ratio test获得。
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结 果
基线特征(FESⅠ)见表1。表中包括了在其他报道中与晶状体混浊有关的潜在危险因素16～18。吸卷烟的状况除6%外，其他所有项均可确定。77%的重度吸烟者和33%的轻度吸烟者在第一次眼部检查(资料未显示)时仍在吸卷烟。
表1接受了第二次(1986～1989)Framingham眼研究并在1973至1975年的Framingham眼研究中晶状体无混浊者的特征。
表1 接受了第二次(1986～1989)Framingham眼研究并
在1973～1975年的Framingham眼研究中晶状体
无混浊者的特征
特征
, http://www.100md.com
人数(%)
总数
660(100)
年龄,年
52-64
65-74
75-80
563(85)
93(14)
4(1)
性别
男
女
, 百拇医药
275(42)
385(58)
学历,无,级
<12
≥12
不明
262(40)
387(59)
11(2)
糖尿病
无
有
633(96)
, http://www.100md.com
27(4)
吸卷烟(FHS检查1-12)
从未吸过烟:在所有FHS检查
中均不吸烟者
轻度吸烟者
吸烟每天<20支<6次FHS检查
吸烟每天<20支≥6次FHS检查
吸烟每天≥20支<6次FHS检查
重度吸烟者:吸烟每天≥20支≥6次
FHS检查
不明
, 百拇医药
252(38)
257(39)
71(11)
52(8)
134(20)
112(17)
39(6)
高血压(FHS检查1-12)
在所有12次检查中无高血压病
在12次检查中2-5次有高血压病
在12次检查中6-12次有高血压病
, 百拇医药 不明(包括1次FHS检查有高血压病)
388(59)
124(19)
54(8)
94(14)
*FHS包括Framingham心脏研究。FHS群体研究在1948和1973～1975年的眼部检查之间共检查12次(每2年一次)。吸烟资料在FHS的2、3、6次检查中未记录
在FHSⅡ检查中发生晶状体混浊的形式分布如下：
晶状体混浊形式
人数(%)
总人数
, http://www.100md.com
660(100)
无混浊
279(42)
一种形式
核性
169(26)
皮质性
64(10)
后囊下性
18(3)
两种形式
核性和皮质性
64(10)
, 百拇医药
核性和后囊下性
32(5)
皮质性和后囊下性
13(2)
三种形式
核性、皮质性和后囊下性
21(3)
表2 1973～1975年Framingham眼部研究以前
每两年一次的12次心脏研究检查中轻度
和重度吸烟者吸卷烟的包数
吸烟者类型*
, 百拇医药
人数+
吸卷烟包数
平均(SD)
从不吸烟:所有FHS检查中不吸烟
轻度吸烟者
在<6次FHS检查中,每天
吸<20支卷烟
在≥6次FHS检查中,每天
吸<20支卷烟
在<6次FHS检查中,每天
, 百拇医药
吸≥20支卷烟
重度吸烟者:在≥6次FHS检查
中每天吸≥20支卷烟
252
252
66
52
134
110
0(0)
3467(2510)
687(812)
, 百拇医药 2760(1323)
5111(2037)
10184(2771)
*FHS指Framingham心脏研究
+5例轻度吸烟者和2例重度吸烟者被除外,因其吸烟包数不能确定
24年的吸烟包数=(∑Xi每天吸卷烟数×730天)/20支烟，此处Xi=在第1次检查中报告的每天吸卷烟数，i=1…12。在错过的检查或未记录吸烟资料的检查中，Xi等于以前和随后检查的平均值。如漏掉2次或以上检查者(不包括第2，3次，因未收集吸烟资料)将被筛除表2列出在FESⅠ以前24年间收集的资料，重度吸烟者平均吸掉了超过10000包卷烟，轻度吸烟者平均吸大约3500包卷烟。对从未，轻度，和重度吸烟者，年龄性的白内障摘除或未考虑分型的晶状体混浊的比率分别为57%，64%，和69%。这一比率的不同在重度吸烟者和从未吸烟者间比较,差异有显著性(P=0.01)。
, http://www.100md.com
在最初晶状体无混浊的660人的随访中，58%发生了至少一种形式的混浊，核性混浊是最常发生的形式。
我们对各种混浊形式(表3)做年龄调整的logistic回归分析。女性和吸烟与核性混浊发生率的增加显著相关，而糖尿病与皮质性混浊发生率的增加相关。未发现明显的与后囊下混浊相关的预示因子(predictors)。
因危险因素对皮质性和后囊下混浊的作用近似为增加统计学效率，我们在以后的分析中将这两形式合并。因此，我们仅考虑核性和非核性(皮质性或后囊下性)混浊。
表4提供了多变量的logistic回归分析结果，各回归分析中的预示因素是来源于表3中,有统计学显著性或至少在一次回归中有临界的显著性的变量(性别，教育程度，糖尿病，吸烟和年龄)。女性，吸烟，和年龄与单纯核性晶状体混浊或伴有其他形式的晶状体混浊的发病率间具有增加显著性的关系。对非核性晶状体混浊进展的人而言，年龄是唯一的危险因素(表4)。因此，曾有人建议，核性与非核性晶状体混浊有不同的危险因素。对这些潜在差异的正式的评价显示出，比较在发展成核性晶状体混浊和发展成非核性晶状体混浊的人群之间，吸烟所起的作用是不同的。年龄这一危险因素对核性混浊的作用强于对其他混浊。
, 百拇医药
表3 对发展成核性、皮质性和后囊下晶状体混浊的年龄-校正的优势比(OR)*
变量
晶状体混浊类型
核性
皮质性
后囊下
是
否
OR(95%CI)
是
否
OR(95%CI)
, 百拇医药
是
否
OR(95%CI)
性别
286
374…
162
498…
84
576…
男
104
171
, 百拇医药
1.00
65
210
1.00
31
244
1.00
女
182
203
1.53(1.09-2.14)
, 百拇医药
97
288
1.09(0.63-1.90)
53
332
1.26(0.78-2.03)
教育程度,年级
283
366…
159
490…
84
565…
, 百拇医药
<12
133
129
1.00
69
193
1.00
38
224
1.00
≥12
150
237
, http://www.100md.com
0.72(0.51-1.00)
90
297
0.92(0.63-1.32)
46
341
0.85(0.53-1.35)
糖尿病
286
374…
162
498…
, 百拇医药 84
576…
有
271
362
1.00
151
482
1.00
78
555
1.00
无
, 百拇医药 15
12
1.55(0.68-3.54)
11
16
3.92(1.05-14.63)
6
21
1.95(0.76-50.2)
吸卷烟§
, 百拇医药
271
350…
155
466…
77
544…
从不吸烟
100
152
1.00
62
190
1.00
, 百拇医药
33
219
1.00
轻度吸烟者
117
140
1.57(1.07-2.31)
69
188
1.20(0.80-1.80)
, 百拇医药
29
228
0.88(0.52-1.51)
重度吸烟者
54
58
2.14(1.31-3.50)
24
88
0.95(0.55-1.64)
, http://www.100md.com
15
97
1.13(0.58-2.20)
高血压
247
319…
136
430…
71
495…
在所有12次FHS检
查中,无高血压病
165
, 百拇医药
223
1.00
84
304
1.00
43
345
1.00
在2-5次FHS检查
中,有高血压病
53
71
0.99(0.64-1.52)
, 百拇医药
37
87
1.30(0.63-2.66)
22
102
1.72(0.98-3.02)
在6-12次FHS检查
中,有高血压病
29
25
1.29(0.70-2.37)
15
, 百拇医药
39
0.79(0.22-2.83)
6
48
0.92(0.37-2.28)
*CI指可信区间;FSH，Framingham心脏研究；OR，优势比；PSC，后囊下；省略号；资料不能应用
+本病例组由单独一种形态或合并其他晶状体混浊者组成，对照组由剩余人群组成(例：所有无晶状体混浊者和那些其他类型的晶状体混浊者)
P<0.05, 百拇医药
§见表1吸烟程度定义
在另组分析中强调了FHSⅠ时的吸烟习惯，我们考虑了谁是从未卷烟者，谁是曾经吸烟而在眼部检查时已不吸烟的人，和眼部检查时两种仍吸烟的人：(1)每日吸卷烟少于20支者和(2)每日吸20支或以上者。表5列出了这些类目的混浊状况和logistic回归的频率。尽管吸烟这一类目与单纯核性晶状体混浊的发生率呈显著性相关(P=0.009)且与非核性混浊不相关(P=0.80)，但核性与非核性的直接比较，差异无显著性(P=0.13)。然而，在初次眼部检查时每日吸20支或更多卷烟的人发展成单纯核性混浊的危险性高于发展成非核性混浊(P=0.02)。
评 论
我们的研究提供了进一步的证据，吸卷烟增加有发生核性晶状体混浊的危险。重度吸烟和持续吸烟者发生核性混浊的危险性更大，尤其是持续每天吸卷烟20支或更多者。吸卷烟与非核性晶状体混浊无关。
, 百拇医药
本研究的长处是在危险因素和成果资料的收集上潜在的样本偏差很小。吸烟史和其他潜在危险因素资料来源于心脏研究中的独立的眼部检查且在任何混浊发生之前。
在FESⅠ和FESⅡ期间眼部检查时尚无对吸烟状态的了解。因为FESⅠ和FESⅡ期间使用了不同的晶体分级系统，因此有潜在的晶体状态的错级可能。我们企图仅选用基线检查时无晶体混浊的人群以使错级问题减至最小。为减少FESⅡ中出现的分级误差，使用了标准分级系统及两名有经验的有执照的检查者(M.J.R.，M.E.S.)。另一样本偏差的潜在原因是某些人无法追踪观察。可以放心的是，尽管无法全部确定，但无法追踪的501人与检查了吸烟史和其他可能的有关特征者没有区别。最后，因为吸烟似与一个常见的白内障手术原因与核性混浊的发展有关，我们排除的无晶体眼者会使我们对吸烟在核性晶体混浊发生中的作用估价过低。
表4 对晶状体混浊发展和显著性危险因素的多变量Logistic回归分析
, 百拇医药
变量
OR(95%CI)所有人
晶状体混浊者评估P值
任何核性混浊
VS所有其它
单纯核性混浊
VS无晶状体混浊
非核性混浊
VS无晶状体混浊
任何核性混浊VS非核性混浊
单纯核性混浊VS非核性混浊
性别
, 百拇医药
男
女
P+
1.00
1.67(1.16-2.39)
0.005
1.00
1.83(1.17-2.87)
0.008
1.00
1.35(0.81-2.23)
0.25……
, 百拇医药
0.24……
0.31
教育程度,年级
<12
≥12
P+
1.00
0.76(0.53-1.08)
0.12
1.00
0.78(0.05-1.23)
0.27
, http://www.100md.com 1.00
0.78(0.47-1.30)
0.34……
0.47……
0.47
糖尿病
有
无
P+
1.00
1.76(0.75-4.12)
0.20
1.00
, http://www.100md.com
1.81(0.49-6.63)
0.40
1.00
3.18(0.91-11.09)
0.07……
0.74……
0.32
吸卷烟
从不吸烟
轻度吸烟者
, http://www.100md.com
重度吸烟者
1.00
1.68(1.14-2.49)
2.37(1.43-3.93)
1.00
1.89(1.15-3.11)
2.46(1.31-4.60)
1.00
1.10(0.64-1.89)
1.19(0.57-2.47)………………
P+
, 百拇医药
<0.001
0.002
0.62
0.02
0.02
1973～1975Frmingham
眼部检查时的年龄§
1.19(1.14-1.24)
1.20(1.14-1.27)
1.10(1.04-1.18)……
P+
<0.001
, http://www.100md.com
<0.001
0.002
<0.001
<0.001
*以下晶状体混浊病例数及对照用于分析：(1)268例任何核混(单纯核性或伴有其他晶状体混)病例和343例无核性混浊的对照，(2)158例单纯核性混病例和254例无晶状体混对照，(3)89例非核性混(单纯皮质性，单纯后囊下性，或皮质和后囊下性)和254例无晶状体混浊对照。CI，可信限；OR，优势比；省略号，资料不能应用
+P评价1df趋势检验计算的所有类型变量通常做相关性的2检验，1df用于双重和连续性变量
见表1吸烟类型定义, 百拇医药
§资料中年龄增加以1年计 表5 调整的发展成晶状体混浊和强调第一次Framingham眼部研究检查(1973～1975)时吸烟状况的吸卷烟之间的比值比*
吸卷烟
参加者数量
OR(95%)
单纯核性混浊
非核性混浊
无晶状体混浊
单纯核性混浊与
无晶状体混浊
非核性混浊与
无晶状体混浊
, 百拇医药
全部
151
83
248……
从未吸烟者:所有
FHS检查(1948～
1975)中均非吸烟者
55
39
111
1.00
1.00
曾经吸烟者:
, http://www.100md.com
FESⅠ以前吸烟
46
21
70
2.02(1.14-3.57)
0.94(0.50-1.79)
仍在吸烟者:
在FES时每天
吸卷烟<20支
仍在吸烟者:
在FES时每天
吸卷烟≥20支
, 百拇医药
21
29
10
13
31
36
1.65(0.82-3.34)
2.84(1.46-5.51)
0.98(0.43-2.24)
1.42(0.65-3.07)
, 百拇医药
*CI，可信区间；FHS，Framigham心脏研究；FESI，Framingham眼研究1(1973～1975)；OR，优势比；省略号，资料不能应用。优势比是调整年龄(年)，性别，教育水平(12或12年级)和糖尿病(有或无)
+单纯皮质，单纯后囊下，或皮质与后囊下晶体混浊
单纯核混与非核混浊间的差别有统计学差异(P=0.02 wald test)。在FESⅠ时超过80%的人每天吸烟20支或更多支，按照6或更多的Framingham心脏研究检查每天吸烟20支或更多支曾有3篇报道在吸卷烟和存在核性晶体混浊间的量-效关系3～5。其中一篇提出后囊下混浊和增加的每年吸烟包数有关5。在一大量临床人群的病例对照研究中，认为单纯核性混浊与持续性吸烟有关9。
, 百拇医药
两项前瞻性研究报道了吸卷烟与在复习病历中证实了的自述白内障或白内障囊外摘除有
关6，7。一项22000名男性内科医生的研究，每天吸20只或以上卷烟者发展成核性和后囊下白内障的危险增加7。另一对多于50000名女性护士的研究中，持续性吸烟每天最少35支者，白内障摘除的危险较不吸烟者高63%6。在该研究中，对单一白内障类型的分析受阻于数量过小，但发展成后囊下白内障的危险随每年增加的吸烟包数而增加。
占三分之一的，442例男性较小的群体研究报道，在吸烟状态和核性晶体混浊的发生率之间没有联系；然而，有人注意到持续吸烟者发生核性混浊的危险性较不吸烟者和曾吸烟者增加2～4倍8。
吸卷烟损伤晶状体的机制尚不明了。有一种假设为，吸烟增加晶体的氧化强度，使依赖抗氧化能力的营养循环水平下降6，7。其他假设认为卷烟的某些成分或其代谢产物如：镉19或异氰酸
, 百拇医药
盐20会引发晶体损伤。
在本研究中，女性性别与核性混浊发展危险性的增加有关。尽管在以前的对核混浊特性的研究中提示9，21～23，在女性中更大的危险性是皮质性混浊，其他研究仍有报道女性具有患白内障的较小的额外的危险性。糖尿病是已确定的年龄相关性白内障的危险因素18。研究中亦注意到其存在与皮质性9，24和后囊下混浊9，22的关系，这与我们的发现一致，糖尿病与非核性混浊有关。
数个研究的综合迹象提示，持续性吸卷烟者发生核性白内障的危险性增加。尚不甚明了且有待进一步研究的问题是停止吸烟的作用，吸卷烟对后囊下白内障发展的危险性的作用，和吸烟对晶体影响的机制。
From the National Eye Institute, Bethesda,Md (Ms Hiller and Drs Sperduto, Podgor, Ferris, and Milton); the National Heart, Lung, and Blood Institute, Framingham, Mass (Dr Wilson); the Departments of Epidemiology and Biostatistics (Drs Colton and Roseman and Ms Stockman) and Mathematics (Dr D'Agostino), Boston University Boston, Mass; and the EMMES Corporation, Potomac, Md (Dr Milton).
Arch Ophthalmol 1977;115∶1113-1118
赵光喜 校
参 考 文 献, http://www.100md.com