t-PA结膜下注射治疗术后眼内纤维蛋白渗出
作者：王梦珠* 颜伟年* 钱晓娃*
单位：*杭州第一人民医院眼科，310006
关键词：纤溶酶原激活物；组织型；晶体；眼内；纤维蛋白
眼科980304 摘 要 目的：观察t-PA(组织型纤溶酶原激活剂)结膜下注射对术后眼内纤维蛋白渗出的治疗效果。方法：对20例(20只眼)术后眼内纤维蛋白渗出患者用浓度为50μg/ml t-PA结膜下注射。每次注射0.5ml，一次注射不能使纤维蛋白渗出完全溶解者间隔48～72小时重复给药，直至吸收。并与同期19例(19只眼)用激素治疗眼内纤维蛋白渗出的患者作对照。结果：t-PA组眼内纤维蛋白完全溶解时间为注药后1～14天，平均5.20±3.49天。对照组则为1～21天，平均10.32±5.96天，二者相比，有显著性差异(P<0.01)。治疗中未发现出血、眼内压升高等并发症。随访一个月，未见眼内纤维蛋白渗出复发。结论：t-PA结膜下注射对眼内纤维蛋白渗出为一种安全有效的治疗方法。
, 百拇医药
分类号 R973.205
Postoperative intraocular fibrin exudation treated with subconjunctival injection of t-PA/Wang Mengzhu…∥Ophthalmol CHN.-1998，7(3).-140～142(Dept.of Ophthalmology，Hangzhou First Hospital，Hangzhou 310006)
The purpose was to investigate the effect of treating postoperative intraocular fibrin exudation with subconjunctival injection of t-PA.20 patients(20 eyes) with postoperative fibrin exudation were treated with subconjunctival injection of t-PA.The concentration of t-PA was 50μg/ml.The dosage was 0.5ml.The interval of repeating treatment was 48～72 hours if intraocular fibrin cant be degraded entirely in the first treatment.19 cases(19 eyes)treated with dexamethasone were contrasted at the same time.The duration of resolution of the intraocular fibrin in the t-PA group was 1～14 days(mean 5.20±3.49 days)，and in the control group was 1～21 days(mean 10.32±5.69 days).They showed a significant difference(P<0.01).Hemorrhage tendency，increase in intraocular pressure and other complications were not found during the treatment period.There were no recurrent cases during one month follow-up survey.Our results demonstrated that the subconjunctival injection of t-PA was a safe and effective method of treating intraocular fibrin exudation.
, 百拇医药
Subject terms Alteplase；Lenses，intraocular；Fibrin
t-PA(组织型纤溶酶原激活剂)是近几年发展起来的一种新型溶栓酶，它能高效、特异地激活血栓中的纤溶酶原形成纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白溶解，血栓消除。近年来国内外已有用于眼科临床清除眼内纤维蛋白的报道，但多为眼内用药，经眼外途径用药鲜有报道。本科自1995年10月～1996年10月用t-PA结膜下注射治疗术后眼内纤维蛋白渗出20例，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 t-PA组
20例(20只眼)均为本院同期住院病人，男10例，女10例。年龄19～82岁，平均50.2±22.4岁。其中白内障囊外摘出联合后房型人工晶体植入术后16例(含单纯性老年性白内障8例，外伤性白内障2例，糖尿病、抗青光眼术后并发性白内障2例，原因不明性并发性白内障4例)；青光眼、白内障、后房型人工晶体植入三联术后1例；青光眼、白内障联合前段玻璃体切除术后1例；球内铜质异物取出，并发性白内障，前段玻璃体切除术后1例；角膜穿孔伤缝合术后，前房陈旧性积血及渗出，角膜血染(曾一度高眼压)1例。
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1.1.1 纤维蛋白渗出出现部位和时间 渗出部位见附表。渗出出现时间为术后1～7天不等，平均3.6天。其中术后1天出现者5例；术后3天出现者4例；术后4天出现者6例；术后5天出现者2例；术后7天出现者3例。
1.1.2 给药时间 首次给药时间为术后4～14天，平均6天。其中术后4～7天者17例；8～9天者2例；术后14天者1例。一次注药不能使纤维蛋白完全溶解者间隔48～72小时重复给药。
1.1.3 给药方法 取上海医科大学分子遗传基因工程研究室提供的t-PA，用注射用水稀释成50μg/ml的溶液。1%地卡因结膜囊表面麻醉，用一次性结核菌素注射器行下穹窿结膜下注射。每次注射量0.5ml。
1.1.4 观察方法 注药后每隔6小时行一次裂隙灯、眼底镜检查，24小时后每隔12小时行一次裂隙灯、眼底镜检查，直至渗出完全溶解。在t-PA治疗期间每天测眼压一次。
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1.2 对照组
19例19只眼为同期用激素治疗的术后眼内渗出病人。男8例，女11例。年龄3～83岁，平均58.5±24.0岁。均为白内障囊外摘除、人工晶体植入术后。其中，老年性白内障12例、外伤性白内障2例、并发性白内障1例、先天性白内障1例、老年性白内障合并有闭角型青光眼、糖尿病、类风湿性关节炎各1例。纤维蛋白渗出部位见附表。渗出出现时间为术后1～5天，平均2.8天。在纤维蛋白渗出出现当天即给激素局部或全身治疗。用药后每天行一次裂隙灯、眼底镜检查。
二组患者术后基本用药大致相同。
2 结果
t-PA组眼内纤维蛋白渗出完全溶解所需时间为用药后1～14天(见附表)，平均5.20±3.49天；每眼用药总量为25～75μg，平均45.0±20.8μg。未发现眼内出血、眼压升高及其它并发症。全组患者随访一个月，未见纤维蛋白渗出复发。
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对照组眼内纤维蛋白渗出完全吸收时间为用药后1～21天(见附表)，平均10.32±5.96天。在渗出吸收时间上，两组有显著性差异(t＝3.29，P<0.01)。
附表 眼内纤维蛋白渗出部位及吸收时间 渗出部位
眼数
渗出吸收时间(天)
≤3
4—7
8—14
>14
G1
G2
G1
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G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
前 房
4*
5**
3
1
1
1
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0
3
0
0
瞳孔区/
IOL表面
10
12
2
3
6
2
2
4
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0
3
后囊下
4
1
3
0
1
0
0
1
0
0
前房、玻璃体
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2
1
0
0
0
0
1
0
0
1
注：G1为t-PA组，G2为对照组
*：其中渗出+1例，++2例，+++1例
**：其中渗出+2例，++2例，+++1例
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3 讨论
t-PA眼内注射治疗纤维蛋白渗出国内外均有临床报道。但由于眼内注射容易造成眼内感染、出血、意外损伤等并发症，在治疗上受到一定的限制。为此探求眼外途径给药则成为国内外学者关注的问题。
t-PA是分子量为70 000道尔顿的水溶性酶制剂，理论上无法经眼外渗入眼内。Lim等[1，2]用t-PA点眼的投药方法来治疗实验性前房渗出获得初步成功，房水标本中t-PA的检出率高达75%；用t-PA兔眼结膜下注射，也在房水和玻璃体中测得一定浓度的t-PA，并推测药物主要是由巩膜吸收渗入玻璃体内再向前房内扩散。本文20例经结膜下注射均达治疗目的，也说明眼外用药途径是行之有效的。以往对眼内渗出常规用激素治疗。由于激素的治疗机制主要是通过抑制急性反应性炎症而使渗出吸收，故对亚急性和慢性炎症期形成的前房、瞳孔区致密的纤维蛋白渗出膜的治疗效果不甚理想。实践中我们发现t-PA对后者有着激素所不可及的功效。如一例角膜穿孔伤术后、陈旧性前房积血、纤维素性渗出的患者，首次给药为术后第14天，前房充斥粉红色网样纤维蛋白凝块。此前曾予结膜下注射地塞米松数次无效。二周后试行结膜下注射t-PA 25μg，注药后次日前房纤维蛋白凝块即溶解松散。三天后再次注射t-PA 25μg，一周后前房纤维蛋白凝块基本溶解。
, 百拇医药
t-PA在血流中的半衰期仅达10分钟[3]，当有纤维蛋白存在时其半衰期明显延长。临床上眼内用药后24～48小时，t-PA基本被清除[5，6]。t-PA眼外给药途径的临床药动学尚未见报道，由于各种屏障作用，其吸收和清除自然不如眼内注射充分和迅速。根据笔者的观察，间隔48～72小时结膜下重复给药是安全有效的。为防止出血倾向，首次给药应在手术创口相对愈合后—即术后3～5天。
t-PA使眼内纤维蛋白溶解的有效剂量为3～25μg，而结膜下注射10mg/ml浓度的t-PA其玻璃体内的平均浓度可接近这一水平[2]。因此Lim等认为10mg/ml的t-PA结膜下注射可能对溶解人类纤维蛋白有效。本文t-PA的治疗浓度为50μg/ml，最终也起到了初步的治疗效果。只是纤维蛋白溶解的起效及速度均较眼内注射缓慢。如增加用药浓度，估计有可能增加治疗效果，但是否有随之而产生的副作用尚需进一步探索。在一些合并有虹膜创伤、糖尿病、青光眼等症的病例，人工晶体表面或前房，玻璃体内的渗出常需多次注药才能奏效，笔者认为除考虑用药浓度外尚应考虑t-PA的短效作用和反应性炎症的持续存在。
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综上所述，t-PA结膜下注射是治疗眼内纤维蛋白渗出的有效方法，值得推广。其吸收途径及最佳治疗浓度尚有待今后进一步研究。
4 参考文献
1 Lim JI，Fiscella R，Tessler H，et al.Intraocular penetration of topical tissue plasminogen activator.Arch Ophthalmol，1991；109：714
2 Lim JI，Maguire AM，Johng，et al.Intraocular tissue plasminogen activator concentrations after subconjunctival delivery.Ophthalmology，1993；100：373
3 Rijken DC，Emeis JJ.Clearance of the heavy and light polypeptide chains of human tissue-type plasminogen activator in rats.Biochem J，1986；238：643
, 百拇医药
4 Jaff GJ，Green GD，Mckay BS，et al.Intravitreal clearance of tissue plasminogen activator in the rabbit.Arch Ophthalmol，1988；106：969
5 Williams GA，Lambrou FH，Jaffe GA，et al.Treatment of postvitrectomy fibrin formation with intraocular tissue plasminogen activator.Arch Ophthalmol，1988；106：1055
6 赵培泉，王文吉.组织型纤溶酶原激活剂对玻璃体切割术后眼内纤维蛋白渗出的治疗.中华眼科杂志，1995；31：255
(1998-01-20收稿), 百拇医药
单位：*杭州第一人民医院眼科，310006
关键词：纤溶酶原激活物；组织型；晶体；眼内；纤维蛋白
眼科980304 摘 要 目的：观察t-PA(组织型纤溶酶原激活剂)结膜下注射对术后眼内纤维蛋白渗出的治疗效果。方法：对20例(20只眼)术后眼内纤维蛋白渗出患者用浓度为50μg/ml t-PA结膜下注射。每次注射0.5ml，一次注射不能使纤维蛋白渗出完全溶解者间隔48～72小时重复给药，直至吸收。并与同期19例(19只眼)用激素治疗眼内纤维蛋白渗出的患者作对照。结果：t-PA组眼内纤维蛋白完全溶解时间为注药后1～14天，平均5.20±3.49天。对照组则为1～21天，平均10.32±5.96天，二者相比，有显著性差异(P<0.01)。治疗中未发现出血、眼内压升高等并发症。随访一个月，未见眼内纤维蛋白渗出复发。结论：t-PA结膜下注射对眼内纤维蛋白渗出为一种安全有效的治疗方法。
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分类号 R973.205
Postoperative intraocular fibrin exudation treated with subconjunctival injection of t-PA/Wang Mengzhu…∥Ophthalmol CHN.-1998，7(3).-140～142(Dept.of Ophthalmology，Hangzhou First Hospital，Hangzhou 310006)
The purpose was to investigate the effect of treating postoperative intraocular fibrin exudation with subconjunctival injection of t-PA.20 patients(20 eyes) with postoperative fibrin exudation were treated with subconjunctival injection of t-PA.The concentration of t-PA was 50μg/ml.The dosage was 0.5ml.The interval of repeating treatment was 48～72 hours if intraocular fibrin cant be degraded entirely in the first treatment.19 cases(19 eyes)treated with dexamethasone were contrasted at the same time.The duration of resolution of the intraocular fibrin in the t-PA group was 1～14 days(mean 5.20±3.49 days)，and in the control group was 1～21 days(mean 10.32±5.69 days).They showed a significant difference(P<0.01).Hemorrhage tendency，increase in intraocular pressure and other complications were not found during the treatment period.There were no recurrent cases during one month follow-up survey.Our results demonstrated that the subconjunctival injection of t-PA was a safe and effective method of treating intraocular fibrin exudation.
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Subject terms Alteplase；Lenses，intraocular；Fibrin
t-PA(组织型纤溶酶原激活剂)是近几年发展起来的一种新型溶栓酶，它能高效、特异地激活血栓中的纤溶酶原形成纤溶酶，使血栓中的纤维蛋白溶解，血栓消除。近年来国内外已有用于眼科临床清除眼内纤维蛋白的报道，但多为眼内用药，经眼外途径用药鲜有报道。本科自1995年10月～1996年10月用t-PA结膜下注射治疗术后眼内纤维蛋白渗出20例，现报道如下。
1 对象和方法
1.1 t-PA组
20例(20只眼)均为本院同期住院病人，男10例，女10例。年龄19～82岁，平均50.2±22.4岁。其中白内障囊外摘出联合后房型人工晶体植入术后16例(含单纯性老年性白内障8例，外伤性白内障2例，糖尿病、抗青光眼术后并发性白内障2例，原因不明性并发性白内障4例)；青光眼、白内障、后房型人工晶体植入三联术后1例；青光眼、白内障联合前段玻璃体切除术后1例；球内铜质异物取出，并发性白内障，前段玻璃体切除术后1例；角膜穿孔伤缝合术后，前房陈旧性积血及渗出，角膜血染(曾一度高眼压)1例。
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1.1.1 纤维蛋白渗出出现部位和时间 渗出部位见附表。渗出出现时间为术后1～7天不等，平均3.6天。其中术后1天出现者5例；术后3天出现者4例；术后4天出现者6例；术后5天出现者2例；术后7天出现者3例。
1.1.2 给药时间 首次给药时间为术后4～14天，平均6天。其中术后4～7天者17例；8～9天者2例；术后14天者1例。一次注药不能使纤维蛋白完全溶解者间隔48～72小时重复给药。
1.1.3 给药方法 取上海医科大学分子遗传基因工程研究室提供的t-PA，用注射用水稀释成50μg/ml的溶液。1%地卡因结膜囊表面麻醉，用一次性结核菌素注射器行下穹窿结膜下注射。每次注射量0.5ml。
1.1.4 观察方法 注药后每隔6小时行一次裂隙灯、眼底镜检查，24小时后每隔12小时行一次裂隙灯、眼底镜检查，直至渗出完全溶解。在t-PA治疗期间每天测眼压一次。
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1.2 对照组
19例19只眼为同期用激素治疗的术后眼内渗出病人。男8例，女11例。年龄3～83岁，平均58.5±24.0岁。均为白内障囊外摘除、人工晶体植入术后。其中，老年性白内障12例、外伤性白内障2例、并发性白内障1例、先天性白内障1例、老年性白内障合并有闭角型青光眼、糖尿病、类风湿性关节炎各1例。纤维蛋白渗出部位见附表。渗出出现时间为术后1～5天，平均2.8天。在纤维蛋白渗出出现当天即给激素局部或全身治疗。用药后每天行一次裂隙灯、眼底镜检查。
二组患者术后基本用药大致相同。
2 结果
t-PA组眼内纤维蛋白渗出完全溶解所需时间为用药后1～14天(见附表)，平均5.20±3.49天；每眼用药总量为25～75μg，平均45.0±20.8μg。未发现眼内出血、眼压升高及其它并发症。全组患者随访一个月，未见纤维蛋白渗出复发。
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对照组眼内纤维蛋白渗出完全吸收时间为用药后1～21天(见附表)，平均10.32±5.96天。在渗出吸收时间上，两组有显著性差异(t＝3.29，P<0.01)。
附表 眼内纤维蛋白渗出部位及吸收时间 渗出部位
眼数
渗出吸收时间(天)
≤3
4—7
8—14
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G1
G2
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G2
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IOL表面
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注：G1为t-PA组，G2为对照组
*：其中渗出+1例，++2例，+++1例
**：其中渗出+2例，++2例，+++1例
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3 讨论
t-PA眼内注射治疗纤维蛋白渗出国内外均有临床报道。但由于眼内注射容易造成眼内感染、出血、意外损伤等并发症，在治疗上受到一定的限制。为此探求眼外途径给药则成为国内外学者关注的问题。
t-PA是分子量为70 000道尔顿的水溶性酶制剂，理论上无法经眼外渗入眼内。Lim等[1，2]用t-PA点眼的投药方法来治疗实验性前房渗出获得初步成功，房水标本中t-PA的检出率高达75%；用t-PA兔眼结膜下注射，也在房水和玻璃体中测得一定浓度的t-PA，并推测药物主要是由巩膜吸收渗入玻璃体内再向前房内扩散。本文20例经结膜下注射均达治疗目的，也说明眼外用药途径是行之有效的。以往对眼内渗出常规用激素治疗。由于激素的治疗机制主要是通过抑制急性反应性炎症而使渗出吸收，故对亚急性和慢性炎症期形成的前房、瞳孔区致密的纤维蛋白渗出膜的治疗效果不甚理想。实践中我们发现t-PA对后者有着激素所不可及的功效。如一例角膜穿孔伤术后、陈旧性前房积血、纤维素性渗出的患者，首次给药为术后第14天，前房充斥粉红色网样纤维蛋白凝块。此前曾予结膜下注射地塞米松数次无效。二周后试行结膜下注射t-PA 25μg，注药后次日前房纤维蛋白凝块即溶解松散。三天后再次注射t-PA 25μg，一周后前房纤维蛋白凝块基本溶解。
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t-PA在血流中的半衰期仅达10分钟[3]，当有纤维蛋白存在时其半衰期明显延长。临床上眼内用药后24～48小时，t-PA基本被清除[5，6]。t-PA眼外给药途径的临床药动学尚未见报道，由于各种屏障作用，其吸收和清除自然不如眼内注射充分和迅速。根据笔者的观察，间隔48～72小时结膜下重复给药是安全有效的。为防止出血倾向，首次给药应在手术创口相对愈合后—即术后3～5天。
t-PA使眼内纤维蛋白溶解的有效剂量为3～25μg，而结膜下注射10mg/ml浓度的t-PA其玻璃体内的平均浓度可接近这一水平[2]。因此Lim等认为10mg/ml的t-PA结膜下注射可能对溶解人类纤维蛋白有效。本文t-PA的治疗浓度为50μg/ml，最终也起到了初步的治疗效果。只是纤维蛋白溶解的起效及速度均较眼内注射缓慢。如增加用药浓度，估计有可能增加治疗效果，但是否有随之而产生的副作用尚需进一步探索。在一些合并有虹膜创伤、糖尿病、青光眼等症的病例，人工晶体表面或前房，玻璃体内的渗出常需多次注药才能奏效，笔者认为除考虑用药浓度外尚应考虑t-PA的短效作用和反应性炎症的持续存在。
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综上所述，t-PA结膜下注射是治疗眼内纤维蛋白渗出的有效方法，值得推广。其吸收途径及最佳治疗浓度尚有待今后进一步研究。
4 参考文献
1 Lim JI，Fiscella R，Tessler H，et al.Intraocular penetration of topical tissue plasminogen activator.Arch Ophthalmol，1991；109：714
2 Lim JI，Maguire AM，Johng，et al.Intraocular tissue plasminogen activator concentrations after subconjunctival delivery.Ophthalmology，1993；100：373
3 Rijken DC，Emeis JJ.Clearance of the heavy and light polypeptide chains of human tissue-type plasminogen activator in rats.Biochem J，1986；238：643
, 百拇医药
4 Jaff GJ，Green GD，Mckay BS，et al.Intravitreal clearance of tissue plasminogen activator in the rabbit.Arch Ophthalmol，1988；106：969
5 Williams GA，Lambrou FH，Jaffe GA，et al.Treatment of postvitrectomy fibrin formation with intraocular tissue plasminogen activator.Arch Ophthalmol，1988；106：1055
6 赵培泉，王文吉.组织型纤溶酶原激活剂对玻璃体切割术后眼内纤维蛋白渗出的治疗.中华眼科杂志，1995；31：255
(1998-01-20收稿), 百拇医药