原发性腹膜后肿瘤术后复发的再手术治疗
作者：田文 宋少柏 梁发启 陈凛 蒋彦永 傅文政
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院普外科(傅文政为进修生)
关键词：腹膜后肿瘤；复发；外科手术；预后
中华外科杂志/980409 【摘要】 目的 提高复发性腹膜后肿瘤的手术切除率和生存率。 方法 回顾性分析了我院1987年至1995年原发性腹膜后肿瘤术后复发而再手术治疗的患者34例，其中恶性肿瘤33例，良性肿瘤1例。共行手术53次，完整切除肿瘤42次(79.2 %)，姑息切除8次(15.1 %)，探查活检3次(5.7 %)。 结果 复发性腹膜后肿瘤患者肿瘤完全切除者，1、2年生存率分别为71.2 %和65.3 %，而姑息切除和探查活检者均在1年内死亡。 结论 重视复发性腹膜后肿瘤的术前诊断、准备及术中处理是确保手术安全和提高生存率的关键，强调对复发性腹膜后肿瘤应积极争取完整手术切除。
, http://www.100md.com
Reoperative treatment of recurrent retroperitoneal tumor Tian Wen,Song Shaobai,Liang Faqi, et al. Department of General Surgery,General Hospital of People′s Liberation Army, Beijing 100853.
【Abstract】 Objective To improve the resection rate and survival rate for recurrent retroperitoneal tumor(RRT). Method We analysed 34 patients with RRT who were treated in our hospital from1987 to 1995. One patient had benign tumor, the others malignant.Because 7 patients were operated on over one time, we performed 53 operations including complete resection in 42 patients, palliative resection 8 and biopsy 3. Result The 1-and 2-year survival rates for complete resection cases were 71.2 % and 65.3 %. The patients who received palliative resection and biopsy died within one year. Conclusion The diagnosis, preoperative preparation and intraoperative management of RRT are important to operative safety and survival rate. We emphasize the importance of reoperation and complete resection for RRT.
, 百拇医药
【Key words】 Retroperitoneal neoplasm Recurrence Surgery,operative Prognosis
原发性腹膜后肿瘤较少见，手术是治疗原发性腹膜后肿瘤的重要措施。虽然多数原发性腹膜后肿瘤恶性程度较低且有完整包膜，但由于部位特殊，常常不允许切除足够的安全边界，故切除后复发率较高，约49%～88%[1]。目前对复发性腹膜后肿瘤治疗的研究不多，我们对我院1987年至1995年的原发性腹膜后肿瘤术后复发而行再次手术治疗的34例患者进行了总结，探讨了复发性腹膜后肿瘤行再次手术切除的方法和意义。
临床资料
本组患者34例，男19例，女15例。良性肿瘤1例，恶性33例。患者年龄16～70岁。复发时间2个月～6年，中位复发时间12个月。
复发病例的病理类型以脂肪肉瘤最多见，共16例，占47.0 %，其次为平滑肌肉瘤4例，占11.7 %，其他类型较少见(表1)。共行手术53例次，完整切除肿瘤42次(79.2 %)，姑息切除8例次(15.1 %)，探查活检3例次(5.7 %)。53次手术中22次为肿瘤原位复发(41.5 %)，21次肿瘤种植转移(39.6 %)，10次肿瘤既有原位复发又有种植转移(18.9 %)。无围手术期死亡病例。34例患者中25例肿瘤完全切除，术后1、2年生存率分别为71.2 %和65.3 %，而姑息切除和探查活检者6例均在1年内死亡，另3例失访。
, 百拇医药
表1 34例复发性腹膜后肿瘤的病理类型 病理类型
例数
构成比(%)
术次
构成比(%)
脂肪肉瘤
16
47.1
26
49.1
平滑肌肉瘤
4
11.7
, 百拇医药
10
18.8
滑膜肉瘤
3
8.8
4
7.5
恶性间皮瘤
2
5.9
4
7.5
纤维组织肉瘤
, 百拇医药
2
5.9
2
3.8
恶性神经鞘瘤
2
5.9
2
3.8
神经纤维肉瘤
1
2.9
1
, 百拇医药 1.9
恶性神经节瘤
1
2.1
1
1.9
恶性淋巴瘤
1
2.9
1
1.9
生殖源性恶性肿瘤
1
, 百拇医药 2.9
1
1.9
特发性后腹膜纤维化
1
2.9
1
1.9
合 计
34
100
53
100
, 百拇医药 讨论
1.复发性腹膜后肿瘤手术治疗的必要性：复发性腹膜后肿瘤因其解剖位置变异较多、范围较广和前次手术引起粘连的影响，使手术难度较首次更大、更为复杂。因而目前对复发性腹膜后肿瘤进行手术顾虑较大，临床上放弃手术治疗的较多。其实，腹膜后肿瘤大多恶性程度较低，多为局部复发或种植转移，较少有远处转移。而且除淋巴肉瘤和生殖源性腹膜后肿瘤外，多数复发性腹膜后肿瘤对放疗、化疗不敏感，手术依然为主要的治疗措施[2]。本组肿瘤完全切除的患者，术后1、2年生存率分别为71.2 %和65.3 %，而姑息切除和探查活检者均在术后1年内死亡。因此我们主张对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件，争取再次手术。如果情况允许，可多次手术，以解除压迫症状,提高患者的生存质量和延长生存时间。手术最好采用完整切除的方式，本组复发性腹膜后肿瘤再手术完整切除率为79.2 %，其中有1例平滑肌肉瘤患者自1990年到1994年，在外院和我院共行肿瘤切除术10次，效果较好。
2.辅助检查对诊断和手术的意义:本组34例患者行53次手术，B超检查54次，CT 55次，MRI 12次，选择性动脉造影(DSA)19次，静脉肾盂造影(IVP)6次，胃肠道造影4次。B超检查方便易行，但其敏感性与操作者的经验关系较大，可作为术后复查的常规检查。若B超检查怀疑有肿瘤复发时，可再行CT检查。CT可清楚地显示肿瘤的部位、大小、形态、边界及与周围脏器、大血管的关系，可为术前诊断、估计手术难度、制定手术方案提供重要依据。本组病例术前均行CT检查。MRI能行冠状面、额状面、矢状面检查，可更确切地了解肿瘤与血管之间的关系。但价格昂贵不宜作为常规检查，可作为疑难病例的补充检查。DSA可了解大血管受侵情况，并可了解肿瘤主要供血血管的位置，对估计术中出血情况，寻找和处理肿瘤的营养血管，减少或控制出血十分有用。并可同时行血管栓塞，减少肿瘤供血以便于手术。本组有19例患者行DSA，其中14例同时行血管栓塞。静脉肾盂造影可显示因输尿管受侵或受压引起的位置变异。如有患者需合并切除患侧肾脏，该检查可准确显示对侧肾脏功能，使术者心中有数。
, 百拇医药
3.术前准备：本组患者术前除常规行心电图、胸片、肝肾功能及凝血功能检查外，还行上述B超、CT等辅助检查。并详细了解上次手术的情况。术前所有患者均行肠道清洁准备，女性患者有的需行阴道清洁准备。因肿瘤侵犯或包绕消化道时，需联合切除部分胃肠组织，术中不慎可能损伤肠管，为减少术中污染，对复发性腹膜后肿瘤患者术前行肠道准备是非常必要的。本组患者每次术前均行大静脉置管，其中37次为右锁骨下大静脉置管，16次为右颈内静脉置管。术前行大静脉置管，便于术中快速输液抢救出血性休克；便于术中、术后测定中心静脉压，以调节输液速度及输液量；便于术后经大静脉行完全胃肠外营养以促进肠道切除患者恢复。本组患者行大静脉置管时，除1例误扎入动脉而重新置管外未出现气胸、感染等并发症。复发肿瘤常常与腹部大血管关系较为密切，术前应作好血管修补和血管移植的准备，如备好血管器材、人造血管等。为便于术中查找和保护输尿管，本组病例中有4例术前行输尿管插管。所有患者每次术前半小时均静脉给予广谱抗生素预防感染。为减少术中出血，部分病例术前给于立止血1 kU。
4.联合脏器切除：复发性腹膜后恶性肿瘤常与腹腔内一些脏器不易分离，若勉强分离粘连而保留脏器常常导致肿瘤复发。因此常需联合切除整个或部分脏器。本组联合切除脏器最多的是结肠，其次是肾脏和小肠。53次手术中，有42次行联合脏器切除，联合脏器切除率为79 %。联合切除的脏器有结肠16段、小肠7段、肠壁6片、大网膜3块、肾脏9个、输尿管7段、膀胱壁1片、大血管5段、脾4个、肝左叶1叶、卵巢1个、子宫1个。当然，联合脏器切除也需慎重，如切除一侧肾脏需确定另一侧肾脏功能正常及结构完整，术中对该侧肾脏的血供和输尿管应加以保护。术中结扎患侧肾脏的输尿管后可暂不切断，给予速尿后根据尿量来判断另一侧肾脏的功能。本组病例中有1例患者，术中发现肿瘤侧包绕2根输尿管样物，对侧因肿瘤压迫、位置变异而分离查找输尿管困难，此时我们采取先结扎患侧的2根输尿管样物，根据患者尿量判断出另一侧肾脏的输尿管未包绕在内，然后才切除这2根输尿管样物。术后切开标本发现患侧输尿管变异，从肾门处分为2根输尿管向下行走。术前行输尿管插管为术中查找和保护输尿管提供很大方便。另外对于输尿管部分切除者，输尿管两游离端多可再吻合。如输尿管切除过多或同时有膀胱切除时，需行代膀胱术或输尿管皮下造瘘。如发现有难以切除的残余肿瘤，可术中放钛钉以便术后放疗定位。文献报道较小的腹膜后残留肿瘤部分可能对术后放疗有较好的反应[3]。
, 百拇医药
5.血管和术中出血的处理：肿瘤来源于大血管或浸润血管时，若强行剥离易损伤血管而发生大出血，若不剥离血管表面残留的肿瘤细胞可致再复发，因此切除部分血管壁或血管段是必要的。文献中对肿瘤细胞累及下腔静脉而行静脉切除的病例虽然报道较少，但也说明肿瘤浸润血管并不是手术绝对禁忌证[4]。静脉完全堵塞者，作静脉段切除后，血液可经腰静脉丛等侧支回流，不必作血管移植。本组有1例患者肿瘤已侵及下腔静脉，并完全堵塞血管，在控制腔静脉上、下端后，切除含瘤栓静脉长7.0 cm，并顺静脉壁取出残余瘤栓3.5 cm，发现瘤栓已达左侧肾静脉开口处(非完全阻塞)。结扎左侧肾静脉开口处和缝合下腔静脉。由于下腔静脉、肾静脉已有广泛的侧支循环，术后恢复顺利。髂血管切除在2.0 cm以下可对端吻合，在2.0 cm以上则要移植血管。主动脉段切除后要移植人工血管，但切除长度不应超过3对腰动脉，以免因缺血而致脊髓损伤。本组有4例患者肿瘤已累及大血管，为彻底切除肿瘤只好将大血管一并切除，并用人工血管移植。为保证手术安全，肿瘤彻底切除时若有必要，可将重要血管短暂离断，迅速切除肿瘤后再修复。
, 百拇医药
复发性腹膜后肿瘤手术时出血量较大，出血的主要原因为肿瘤巨大，肿瘤位置深，操作空间狭小，腹膜后大血管受损。本组患者出血量3000 ml以上者21例，5000 ml以上者9例。其中有3例术中出血量达8000 ml以上。所以对术中出血量要有充分的估计和备足够量的血。另外，对估计手术难度大、出血多的患者，术前可行选择性血管造影，找到主要的供瘤血管，行局部栓塞，可大大减少术中出血，增加手术的安全性。此法可在手术前2～3天进行，本组有12例次采用此种方法，效果良好。在术中适当用止血药也利于止血。在术中创面有较广泛渗血时，可用氩气刀止血，效果也较好。
参考文献
1Jaques DP,Coit DG,Hajdu SI,et al.Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneun.Ann Surg,1990,212:51-53.
, 百拇医药
2宋少柏，王平，梁发启，等.累及重要血管的腹膜后肿瘤手术处理经验.中华外科杂志，1995,33：342-344.
3Bryant RL, Steevenson DR,Hunton DW,et al. Primary malignant retroperitoneal tumours current management.Am J Surg, 1982,144:646-648.
4Iwanami K,Ohwada S,Morishita Y.Successful resection of a retroperitoneal malignant fibrous histiocytoma with caval tumor thrombus.Surg Today,1996,26:145-148., 百拇医药
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院普外科(傅文政为进修生)
关键词：腹膜后肿瘤；复发；外科手术；预后
中华外科杂志/980409 【摘要】 目的 提高复发性腹膜后肿瘤的手术切除率和生存率。 方法 回顾性分析了我院1987年至1995年原发性腹膜后肿瘤术后复发而再手术治疗的患者34例，其中恶性肿瘤33例，良性肿瘤1例。共行手术53次，完整切除肿瘤42次(79.2 %)，姑息切除8次(15.1 %)，探查活检3次(5.7 %)。 结果 复发性腹膜后肿瘤患者肿瘤完全切除者，1、2年生存率分别为71.2 %和65.3 %，而姑息切除和探查活检者均在1年内死亡。 结论 重视复发性腹膜后肿瘤的术前诊断、准备及术中处理是确保手术安全和提高生存率的关键，强调对复发性腹膜后肿瘤应积极争取完整手术切除。
, http://www.100md.com
Reoperative treatment of recurrent retroperitoneal tumor Tian Wen,Song Shaobai,Liang Faqi, et al. Department of General Surgery,General Hospital of People′s Liberation Army, Beijing 100853.
【Abstract】 Objective To improve the resection rate and survival rate for recurrent retroperitoneal tumor(RRT). Method We analysed 34 patients with RRT who were treated in our hospital from1987 to 1995. One patient had benign tumor, the others malignant.Because 7 patients were operated on over one time, we performed 53 operations including complete resection in 42 patients, palliative resection 8 and biopsy 3. Result The 1-and 2-year survival rates for complete resection cases were 71.2 % and 65.3 %. The patients who received palliative resection and biopsy died within one year. Conclusion The diagnosis, preoperative preparation and intraoperative management of RRT are important to operative safety and survival rate. We emphasize the importance of reoperation and complete resection for RRT.
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【Key words】 Retroperitoneal neoplasm Recurrence Surgery,operative Prognosis
原发性腹膜后肿瘤较少见，手术是治疗原发性腹膜后肿瘤的重要措施。虽然多数原发性腹膜后肿瘤恶性程度较低且有完整包膜，但由于部位特殊，常常不允许切除足够的安全边界，故切除后复发率较高，约49%～88%[1]。目前对复发性腹膜后肿瘤治疗的研究不多，我们对我院1987年至1995年的原发性腹膜后肿瘤术后复发而行再次手术治疗的34例患者进行了总结，探讨了复发性腹膜后肿瘤行再次手术切除的方法和意义。
临床资料
本组患者34例，男19例，女15例。良性肿瘤1例，恶性33例。患者年龄16～70岁。复发时间2个月～6年，中位复发时间12个月。
复发病例的病理类型以脂肪肉瘤最多见，共16例，占47.0 %，其次为平滑肌肉瘤4例，占11.7 %，其他类型较少见(表1)。共行手术53例次，完整切除肿瘤42次(79.2 %)，姑息切除8例次(15.1 %)，探查活检3例次(5.7 %)。53次手术中22次为肿瘤原位复发(41.5 %)，21次肿瘤种植转移(39.6 %)，10次肿瘤既有原位复发又有种植转移(18.9 %)。无围手术期死亡病例。34例患者中25例肿瘤完全切除，术后1、2年生存率分别为71.2 %和65.3 %，而姑息切除和探查活检者6例均在1年内死亡，另3例失访。
, 百拇医药
表1 34例复发性腹膜后肿瘤的病理类型 病理类型
例数
构成比(%)
术次
构成比(%)
脂肪肉瘤
16
47.1
26
49.1
平滑肌肉瘤
4
11.7
, 百拇医药
10
18.8
滑膜肉瘤
3
8.8
4
7.5
恶性间皮瘤
2
5.9
4
7.5
纤维组织肉瘤
, 百拇医药
2
5.9
2
3.8
恶性神经鞘瘤
2
5.9
2
3.8
神经纤维肉瘤
1
2.9
1
, 百拇医药 1.9
恶性神经节瘤
1
2.1
1
1.9
恶性淋巴瘤
1
2.9
1
1.9
生殖源性恶性肿瘤
1
, 百拇医药 2.9
1
1.9
特发性后腹膜纤维化
1
2.9
1
1.9
合 计
34
100
53
100
, 百拇医药 讨论
1.复发性腹膜后肿瘤手术治疗的必要性：复发性腹膜后肿瘤因其解剖位置变异较多、范围较广和前次手术引起粘连的影响，使手术难度较首次更大、更为复杂。因而目前对复发性腹膜后肿瘤进行手术顾虑较大，临床上放弃手术治疗的较多。其实，腹膜后肿瘤大多恶性程度较低，多为局部复发或种植转移，较少有远处转移。而且除淋巴肉瘤和生殖源性腹膜后肿瘤外，多数复发性腹膜后肿瘤对放疗、化疗不敏感，手术依然为主要的治疗措施[2]。本组肿瘤完全切除的患者，术后1、2年生存率分别为71.2 %和65.3 %，而姑息切除和探查活检者均在术后1年内死亡。因此我们主张对复发性腹膜后肿瘤应积极创造条件，争取再次手术。如果情况允许，可多次手术，以解除压迫症状,提高患者的生存质量和延长生存时间。手术最好采用完整切除的方式，本组复发性腹膜后肿瘤再手术完整切除率为79.2 %，其中有1例平滑肌肉瘤患者自1990年到1994年，在外院和我院共行肿瘤切除术10次，效果较好。
2.辅助检查对诊断和手术的意义:本组34例患者行53次手术，B超检查54次，CT 55次，MRI 12次，选择性动脉造影(DSA)19次，静脉肾盂造影(IVP)6次，胃肠道造影4次。B超检查方便易行，但其敏感性与操作者的经验关系较大，可作为术后复查的常规检查。若B超检查怀疑有肿瘤复发时，可再行CT检查。CT可清楚地显示肿瘤的部位、大小、形态、边界及与周围脏器、大血管的关系，可为术前诊断、估计手术难度、制定手术方案提供重要依据。本组病例术前均行CT检查。MRI能行冠状面、额状面、矢状面检查，可更确切地了解肿瘤与血管之间的关系。但价格昂贵不宜作为常规检查，可作为疑难病例的补充检查。DSA可了解大血管受侵情况，并可了解肿瘤主要供血血管的位置，对估计术中出血情况，寻找和处理肿瘤的营养血管，减少或控制出血十分有用。并可同时行血管栓塞，减少肿瘤供血以便于手术。本组有19例患者行DSA，其中14例同时行血管栓塞。静脉肾盂造影可显示因输尿管受侵或受压引起的位置变异。如有患者需合并切除患侧肾脏，该检查可准确显示对侧肾脏功能，使术者心中有数。
, 百拇医药
3.术前准备：本组患者术前除常规行心电图、胸片、肝肾功能及凝血功能检查外，还行上述B超、CT等辅助检查。并详细了解上次手术的情况。术前所有患者均行肠道清洁准备，女性患者有的需行阴道清洁准备。因肿瘤侵犯或包绕消化道时，需联合切除部分胃肠组织，术中不慎可能损伤肠管，为减少术中污染，对复发性腹膜后肿瘤患者术前行肠道准备是非常必要的。本组患者每次术前均行大静脉置管，其中37次为右锁骨下大静脉置管，16次为右颈内静脉置管。术前行大静脉置管，便于术中快速输液抢救出血性休克；便于术中、术后测定中心静脉压，以调节输液速度及输液量；便于术后经大静脉行完全胃肠外营养以促进肠道切除患者恢复。本组患者行大静脉置管时，除1例误扎入动脉而重新置管外未出现气胸、感染等并发症。复发肿瘤常常与腹部大血管关系较为密切，术前应作好血管修补和血管移植的准备，如备好血管器材、人造血管等。为便于术中查找和保护输尿管，本组病例中有4例术前行输尿管插管。所有患者每次术前半小时均静脉给予广谱抗生素预防感染。为减少术中出血，部分病例术前给于立止血1 kU。
4.联合脏器切除：复发性腹膜后恶性肿瘤常与腹腔内一些脏器不易分离，若勉强分离粘连而保留脏器常常导致肿瘤复发。因此常需联合切除整个或部分脏器。本组联合切除脏器最多的是结肠，其次是肾脏和小肠。53次手术中，有42次行联合脏器切除，联合脏器切除率为79 %。联合切除的脏器有结肠16段、小肠7段、肠壁6片、大网膜3块、肾脏9个、输尿管7段、膀胱壁1片、大血管5段、脾4个、肝左叶1叶、卵巢1个、子宫1个。当然，联合脏器切除也需慎重，如切除一侧肾脏需确定另一侧肾脏功能正常及结构完整，术中对该侧肾脏的血供和输尿管应加以保护。术中结扎患侧肾脏的输尿管后可暂不切断，给予速尿后根据尿量来判断另一侧肾脏的功能。本组病例中有1例患者，术中发现肿瘤侧包绕2根输尿管样物，对侧因肿瘤压迫、位置变异而分离查找输尿管困难，此时我们采取先结扎患侧的2根输尿管样物，根据患者尿量判断出另一侧肾脏的输尿管未包绕在内，然后才切除这2根输尿管样物。术后切开标本发现患侧输尿管变异，从肾门处分为2根输尿管向下行走。术前行输尿管插管为术中查找和保护输尿管提供很大方便。另外对于输尿管部分切除者，输尿管两游离端多可再吻合。如输尿管切除过多或同时有膀胱切除时，需行代膀胱术或输尿管皮下造瘘。如发现有难以切除的残余肿瘤，可术中放钛钉以便术后放疗定位。文献报道较小的腹膜后残留肿瘤部分可能对术后放疗有较好的反应[3]。
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5.血管和术中出血的处理：肿瘤来源于大血管或浸润血管时，若强行剥离易损伤血管而发生大出血，若不剥离血管表面残留的肿瘤细胞可致再复发，因此切除部分血管壁或血管段是必要的。文献中对肿瘤细胞累及下腔静脉而行静脉切除的病例虽然报道较少，但也说明肿瘤浸润血管并不是手术绝对禁忌证[4]。静脉完全堵塞者，作静脉段切除后，血液可经腰静脉丛等侧支回流，不必作血管移植。本组有1例患者肿瘤已侵及下腔静脉，并完全堵塞血管，在控制腔静脉上、下端后，切除含瘤栓静脉长7.0 cm，并顺静脉壁取出残余瘤栓3.5 cm，发现瘤栓已达左侧肾静脉开口处(非完全阻塞)。结扎左侧肾静脉开口处和缝合下腔静脉。由于下腔静脉、肾静脉已有广泛的侧支循环，术后恢复顺利。髂血管切除在2.0 cm以下可对端吻合，在2.0 cm以上则要移植血管。主动脉段切除后要移植人工血管，但切除长度不应超过3对腰动脉，以免因缺血而致脊髓损伤。本组有4例患者肿瘤已累及大血管，为彻底切除肿瘤只好将大血管一并切除，并用人工血管移植。为保证手术安全，肿瘤彻底切除时若有必要，可将重要血管短暂离断，迅速切除肿瘤后再修复。
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复发性腹膜后肿瘤手术时出血量较大，出血的主要原因为肿瘤巨大，肿瘤位置深，操作空间狭小，腹膜后大血管受损。本组患者出血量3000 ml以上者21例，5000 ml以上者9例。其中有3例术中出血量达8000 ml以上。所以对术中出血量要有充分的估计和备足够量的血。另外，对估计手术难度大、出血多的患者，术前可行选择性血管造影，找到主要的供瘤血管，行局部栓塞，可大大减少术中出血，增加手术的安全性。此法可在手术前2～3天进行，本组有12例次采用此种方法，效果良好。在术中适当用止血药也利于止血。在术中创面有较广泛渗血时，可用氩气刀止血，效果也较好。
参考文献
1Jaques DP,Coit DG,Hajdu SI,et al.Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneun.Ann Surg,1990,212:51-53.
, 百拇医药
2宋少柏，王平，梁发启，等.累及重要血管的腹膜后肿瘤手术处理经验.中华外科杂志，1995,33：342-344.
3Bryant RL, Steevenson DR,Hunton DW,et al. Primary malignant retroperitoneal tumours current management.Am J Surg, 1982,144:646-648.
4Iwanami K,Ohwada S,Morishita Y.Successful resection of a retroperitoneal malignant fibrous histiocytoma with caval tumor thrombus.Surg Today,1996,26:145-148., 百拇医药