放线菌感染致全身转移性多发脓肿一例
作者：李世拥 于波 刘维伦 黄祥 陈刚 陈光 刘晓彬 李泊 丁华野 王汝敏
单位：100700北京军区总医院普通外科(李世拥、于波、陈刚、陈光、刘晓彬)，检验科细菌室(刘维伦)，药材科(黄祥)，中医科(李泊)，病理科(丁华野)，麻醉科(王汝敏)
关键词：
中华外科杂志/980426
患者，女性，40岁，农民。17年前行下腹部手术后，全身反复出现脓肿。曾先后到过30余家医院就诊，住院20余次，住院时间长达15年之久，行手术40余次。近半个月因右腋下侧胸部新出现巨大脓肿伴高热持续不退，于1996年12月4日由外院转送我院。
体检：体温39.2℃，脉搏110次/分，体重45 kg。贫血貌，卧床不能行动。腹壁、胸壁、腰背、臀部及下肢见有32处切口瘢痕，长者达20 cm，短者8 cm。右侧腋下侧胸至中上腹壁见一20 cm×16 cm包块，局部皮肤红肿，触痛明显。化验：血白细胞5.3×109/L， 中性0.86，血色素97 g/L，白蛋白24.4 g/L。
, 百拇医药
治疗：入院后静脉输入特美汀、替硝唑治疗10天。体温持续39～40℃不降，胸腹壁包块增大，扩散至背阔肌及右侧胸前乳腺外上、外下象限区域，部分包块变软，疼痛加重，杜冷丁每4小时一次。于1996年12月16日在全麻下行第1次手术。切开后见皮下组织内、肌层间、肌层下有多个脓腔、窦道。沿脓腔延长切口，长达25cm，深达肋间肌、腹壁肌下，几乎穿通胸、腹腔。有大量呈豆腐渣样组织及白色脓液流出，无明显异味。术中取脓液及组织标本立即做普通和厌氧菌培养及病理学检查。脓液压片镜检见有硫磺颗粒(图1)。厌氧菌培养见有丝状杆菌生长，经进一步鉴定为以色列放线菌(图2)。彻底切除脓腔及窦道坏死组织，清创范围达35 cm×30 cm，并将皮下组织、肌肉充分游离(图3)。应用双氧水、生理盐水及甲硝唑溶液反复冲洗创口并吸净，创口内填塞大块凡士林纱布。隔日手术室全麻下换药。8天左右见创口内肉芽组织新鲜、间断缝合创口。术后给予泰能、替硝唑抗感染治疗。术后第5天左侧胸、腹壁又出现大面积肿痛，范围约30 cm×25 cm，体温持续在39～40℃。患者多次因剧痛引起抽搐，于术后8天行第2次手术，切开左侧胸、腹壁软组织各层及肌肉下层见有多处坏死组织及窦道，范围约25 cm×20 cm。清创切除大块皮下组织及部分肌肉组织后，处理同前。病程中出现低蛋白血症。血色素降至73 g/L，血小板74×109/L，白蛋白22.0 g/L。多次间断输血，累计输血总量达14400 ml。虽经多次彻底清创换药，并应用高效、广谱抗生素，仍不断有新的脓肿病灶出现。根据放线菌感染的病灶特点，我们及时采取对新出现的病灶及早做多点切开，出现局部疼痛、水肿、发硬等炎症表现后即行切开，切开深达肌层下(图4)，见皮下组织及肌层内有明显水肿，组织张力大，在胸壁与肌层间有气体存在，但无任何脓液和组织坏死及窦道出现。切开后将相邻切口下皮下组织贯通，肌膜做多处切开，用双氧水、生理盐水、青霉素溶液冲洗，伤口内以凡士林油纱布填塞。术后2天在手术室静脉全麻下进行换药，见切口皮下组织、肌层内出现部分组织坏死，脓液及窦道形成，但窦道形成明显减少。给予清除坏死组织后凡士林纱布填塞，2～3天后取出纱布，再次清创后缝合切口，切口很快愈合。此时将抗生素调整为青霉素640万单位、每8小时一次，静点，同时口服碘化钾。并加强肠内肠外营养支持。每日保证1500～2000卡热量，间断少量输新鲜血、白蛋白、免疫球蛋白，纠正低蛋白血症，提高机体免疫力。3个月内患者先后于胸、腹、背、臀部出现多处病灶，共行5次大手术，18处切开，25次在手术室于全麻下行大清创换药，最终患者伤口全部愈合(图5，6)。住院135天，痊愈出院。至今4个月无复发。
, 百拇医药
讨论：放线菌感染的诊断主要靠在病灶组织内寻找硫磺颗粒及分离出致病菌。采取标本应在病灶与正常组织交界处，脓液及病灶组织标本应立即做厌氧培养。这点至关重要。本例患者入院后仅2周即分离出致病菌，及早明确了诊断。
放线菌感染如能得到早期正确诊断及早治疗，一般效果较好。按常规方法待脓肿形成后再行切开，尽管行彻底清创引流，但因放线菌扩散已大大超过了清创所达到的范围，很难控制病情发展。我们从本例治疗得到的经验是只要出现明显疼痛、病灶部位明确即行早期切开，其优点在于：(1)减轻患者疼痛，减少杜冷丁等镇痛药物用量。(2)减少脓肿形成，限制病灶扩散，使病灶控制在未形成脓肿前阶段，即缩小清创范围，又缩短病程。(3)减少细菌毒素吸收，减轻全身感染中毒症状。(4)早期切开后，使深部组织充分与氧接触，加之应用双氧水反复冲洗，造成深部组织下层需氧环境，有利于抑制放线菌生长，切口愈合时间较前平均缩短2～3周左右。(6)因早期切开清创病变范围较小，组织损伤较轻，其出血和渗血量也随之明显减少。
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合理选择抗生素是控制感染的重要保证。我们应用大剂量青霉素，日用量达2000万单位，时间近四个月，同时给予口服碘化钾，可促进病灶组织对药物的吸收。未出现青霉素脑病征象。我们认为治疗该病应首选青霉素，其剂量要大，疗程要长，即有效，又安全。
胃肠内外营养支持对于提高自身免疫力和抗病能力，控制感染，促进切口愈合都起着非常重要的作用，本例之所以长达17年，近20次住院治疗而未全愈，其中最重要的原因就是自身抗病能力及免疫功能低下。
图1 脓汁压片镜栓找到硫磺颗粒HE×1000
图2 脓汁和组织厌氧菌培养出丝状杆菌，经鉴定为以色列放线菌HE×1000
图3 右侧腋下脓肿切开清创见皮下层、肌层、肌层下多发脓腔，脓窦及窦道
图4 左侧胸腹壁脓肿切开清创，见胸腹壁软组织及肌肉下层有多处组织及肌肉坏死，脓窦及窦道深入肌层下
图5 腹部脓肿多次切开清创切口愈合情况
图6 腰背部疼痛部位行早期多点小切口切开清创2周后切口愈合情况, 百拇医药
单位：100700北京军区总医院普通外科(李世拥、于波、陈刚、陈光、刘晓彬)，检验科细菌室(刘维伦)，药材科(黄祥)，中医科(李泊)，病理科(丁华野)，麻醉科(王汝敏)
关键词：
中华外科杂志/980426
患者，女性，40岁，农民。17年前行下腹部手术后，全身反复出现脓肿。曾先后到过30余家医院就诊，住院20余次，住院时间长达15年之久，行手术40余次。近半个月因右腋下侧胸部新出现巨大脓肿伴高热持续不退，于1996年12月4日由外院转送我院。
体检：体温39.2℃，脉搏110次/分，体重45 kg。贫血貌，卧床不能行动。腹壁、胸壁、腰背、臀部及下肢见有32处切口瘢痕，长者达20 cm，短者8 cm。右侧腋下侧胸至中上腹壁见一20 cm×16 cm包块，局部皮肤红肿，触痛明显。化验：血白细胞5.3×109/L， 中性0.86，血色素97 g/L，白蛋白24.4 g/L。
, 百拇医药
治疗：入院后静脉输入特美汀、替硝唑治疗10天。体温持续39～40℃不降，胸腹壁包块增大，扩散至背阔肌及右侧胸前乳腺外上、外下象限区域，部分包块变软，疼痛加重，杜冷丁每4小时一次。于1996年12月16日在全麻下行第1次手术。切开后见皮下组织内、肌层间、肌层下有多个脓腔、窦道。沿脓腔延长切口，长达25cm，深达肋间肌、腹壁肌下，几乎穿通胸、腹腔。有大量呈豆腐渣样组织及白色脓液流出，无明显异味。术中取脓液及组织标本立即做普通和厌氧菌培养及病理学检查。脓液压片镜检见有硫磺颗粒(图1)。厌氧菌培养见有丝状杆菌生长，经进一步鉴定为以色列放线菌(图2)。彻底切除脓腔及窦道坏死组织，清创范围达35 cm×30 cm，并将皮下组织、肌肉充分游离(图3)。应用双氧水、生理盐水及甲硝唑溶液反复冲洗创口并吸净，创口内填塞大块凡士林纱布。隔日手术室全麻下换药。8天左右见创口内肉芽组织新鲜、间断缝合创口。术后给予泰能、替硝唑抗感染治疗。术后第5天左侧胸、腹壁又出现大面积肿痛，范围约30 cm×25 cm，体温持续在39～40℃。患者多次因剧痛引起抽搐，于术后8天行第2次手术，切开左侧胸、腹壁软组织各层及肌肉下层见有多处坏死组织及窦道，范围约25 cm×20 cm。清创切除大块皮下组织及部分肌肉组织后，处理同前。病程中出现低蛋白血症。血色素降至73 g/L，血小板74×109/L，白蛋白22.0 g/L。多次间断输血，累计输血总量达14400 ml。虽经多次彻底清创换药，并应用高效、广谱抗生素，仍不断有新的脓肿病灶出现。根据放线菌感染的病灶特点，我们及时采取对新出现的病灶及早做多点切开，出现局部疼痛、水肿、发硬等炎症表现后即行切开，切开深达肌层下(图4)，见皮下组织及肌层内有明显水肿，组织张力大，在胸壁与肌层间有气体存在，但无任何脓液和组织坏死及窦道出现。切开后将相邻切口下皮下组织贯通，肌膜做多处切开，用双氧水、生理盐水、青霉素溶液冲洗，伤口内以凡士林油纱布填塞。术后2天在手术室静脉全麻下进行换药，见切口皮下组织、肌层内出现部分组织坏死，脓液及窦道形成，但窦道形成明显减少。给予清除坏死组织后凡士林纱布填塞，2～3天后取出纱布，再次清创后缝合切口，切口很快愈合。此时将抗生素调整为青霉素640万单位、每8小时一次，静点，同时口服碘化钾。并加强肠内肠外营养支持。每日保证1500～2000卡热量，间断少量输新鲜血、白蛋白、免疫球蛋白，纠正低蛋白血症，提高机体免疫力。3个月内患者先后于胸、腹、背、臀部出现多处病灶，共行5次大手术，18处切开，25次在手术室于全麻下行大清创换药，最终患者伤口全部愈合(图5，6)。住院135天，痊愈出院。至今4个月无复发。
, 百拇医药
讨论：放线菌感染的诊断主要靠在病灶组织内寻找硫磺颗粒及分离出致病菌。采取标本应在病灶与正常组织交界处，脓液及病灶组织标本应立即做厌氧培养。这点至关重要。本例患者入院后仅2周即分离出致病菌，及早明确了诊断。
放线菌感染如能得到早期正确诊断及早治疗，一般效果较好。按常规方法待脓肿形成后再行切开，尽管行彻底清创引流，但因放线菌扩散已大大超过了清创所达到的范围，很难控制病情发展。我们从本例治疗得到的经验是只要出现明显疼痛、病灶部位明确即行早期切开，其优点在于：(1)减轻患者疼痛，减少杜冷丁等镇痛药物用量。(2)减少脓肿形成，限制病灶扩散，使病灶控制在未形成脓肿前阶段，即缩小清创范围，又缩短病程。(3)减少细菌毒素吸收，减轻全身感染中毒症状。(4)早期切开后，使深部组织充分与氧接触，加之应用双氧水反复冲洗，造成深部组织下层需氧环境，有利于抑制放线菌生长，切口愈合时间较前平均缩短2～3周左右。(6)因早期切开清创病变范围较小，组织损伤较轻，其出血和渗血量也随之明显减少。
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合理选择抗生素是控制感染的重要保证。我们应用大剂量青霉素，日用量达2000万单位，时间近四个月，同时给予口服碘化钾，可促进病灶组织对药物的吸收。未出现青霉素脑病征象。我们认为治疗该病应首选青霉素，其剂量要大，疗程要长，即有效，又安全。
胃肠内外营养支持对于提高自身免疫力和抗病能力，控制感染，促进切口愈合都起着非常重要的作用，本例之所以长达17年，近20次住院治疗而未全愈，其中最重要的原因就是自身抗病能力及免疫功能低下。
图1 脓汁压片镜栓找到硫磺颗粒HE×1000
图2 脓汁和组织厌氧菌培养出丝状杆菌，经鉴定为以色列放线菌HE×1000
图3 右侧腋下脓肿切开清创见皮下层、肌层、肌层下多发脓腔，脓窦及窦道
图4 左侧胸腹壁脓肿切开清创，见胸腹壁软组织及肌肉下层有多处组织及肌肉坏死，脓窦及窦道深入肌层下
图5 腹部脓肿多次切开清创切口愈合情况
图6 腰背部疼痛部位行早期多点小切口切开清创2周后切口愈合情况, 百拇医药