经鼻蝶切除垂体瘤术后并发脑脊液漏致严重张力性气颅一例
作者：刘云廷 段云祥 苑平
单位：100700 北京军区总医院
关键词：
中华外科杂志/980422 患者 男性，66岁。以双眼视力减退2年，头痛1月余入院。头颅CT扫描示鞍区有一3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm高密度影，诊断为垂体瘤。经术前准备后，在全麻下经鼻蝶入路显微镜下顺利切除肿瘤，取髂骨块填塞蝶窦骨窗结束手术。术后第3天取除鼻腔填塞物后见右鼻孔有脑脊液流出，考虑并发脑脊液鼻漏。给予加强抗炎治疗及头稍高卧位，保持局部清洁，24小时流出量约10～15 ml，有逐渐减少趋势。送化验糖定性(+)，细胞数0个。术后第21天下午用力排便后，自觉鼻孔有气过水声，头痛加重，相继出现精神萎糜，嗜睡，尿失禁，浅昏迷。急做头颅CT见额底大片气体影，张力极大，双额叶明显向上后压缩抬起，鞍区亦有气体影，考虑并发张力性气颅。即刻全麻下急诊手术，冠状开颅见额底空腔很宽大，于硬膜外很容易显露鞍区，用磨钻在鞍结节下方钻孔入蝶窦，去除蝶窦内填塞物，见局部无明显感染征象，用含有庆大霉素的生理盐水溶液反复冲洗后，重新填塞游离肌肉块和小骨块并用医用胶粘合，复盖带蒂肌瓣并固定，修补硬膜破口，放置引流，依次缝合结束手术。术后患者清醒，术后第二天突然并发上消化道大出血，经抢救无效死亡。
讨论 脑脊液鼻漏是经鼻蝶入路手术的严重并发症之一，其危险在于可因为鼻漏致逆行性颅内感染，反复发作难以控制；另一危险是因鼻漏导致张力性气颅。从本例可看出此并发症之凶险，应引起高度重视。预防的关键是防止术中损伤突入鞍内的蛛网膜。有学者[1]认为此并发症产生的原因有部分空蝶鞍基础，鞍底开窗过于靠前方，容易将进入鞍内的蛛网膜损伤，术中若发生损伤，可用医用胶粘合或用游离脂肪块及肌肉片妥善堵塞。有报道[1]用肌肉碎片堵塞蛛网膜裂口85例，术后有30例发生脑脊液鼻漏；用脂肪块堵塞30例，术后有5例发生；用ZT医用胶粘合28例，术后无一例发生，故认为修补材料以医用胶最为理想。若术后发生脑脊液鼻漏，应加强抗感染及护理，多可自愈，若持续10天以上仍不自愈或漏出液量无明显减少，应及时修补漏孔。本例因鼻漏量不多且有减少趋，没有及时修补，排便用力后漏口扩大，大量气体迅速进入颅内致张力性气颅而导致严重后果，教训实为深刻。
发生张力性气颅后，本例在病情危急的情况急诊开颅，若先予以额部锥孔置管缓慢放气，待病情稳定后再考虑修补漏孔，后果可能会好些。
参考文献
1李士其，杨德泰，鲍伟民.经蝶入路的并发症及其防治.中华神经外科杂志，1993，9：321., 百拇医药
单位：100700 北京军区总医院
关键词：
中华外科杂志/980422 患者 男性，66岁。以双眼视力减退2年，头痛1月余入院。头颅CT扫描示鞍区有一3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm高密度影，诊断为垂体瘤。经术前准备后，在全麻下经鼻蝶入路显微镜下顺利切除肿瘤，取髂骨块填塞蝶窦骨窗结束手术。术后第3天取除鼻腔填塞物后见右鼻孔有脑脊液流出，考虑并发脑脊液鼻漏。给予加强抗炎治疗及头稍高卧位，保持局部清洁，24小时流出量约10～15 ml，有逐渐减少趋势。送化验糖定性(+)，细胞数0个。术后第21天下午用力排便后，自觉鼻孔有气过水声，头痛加重，相继出现精神萎糜，嗜睡，尿失禁，浅昏迷。急做头颅CT见额底大片气体影，张力极大，双额叶明显向上后压缩抬起，鞍区亦有气体影，考虑并发张力性气颅。即刻全麻下急诊手术，冠状开颅见额底空腔很宽大，于硬膜外很容易显露鞍区，用磨钻在鞍结节下方钻孔入蝶窦，去除蝶窦内填塞物，见局部无明显感染征象，用含有庆大霉素的生理盐水溶液反复冲洗后，重新填塞游离肌肉块和小骨块并用医用胶粘合，复盖带蒂肌瓣并固定，修补硬膜破口，放置引流，依次缝合结束手术。术后患者清醒，术后第二天突然并发上消化道大出血，经抢救无效死亡。
讨论 脑脊液鼻漏是经鼻蝶入路手术的严重并发症之一，其危险在于可因为鼻漏致逆行性颅内感染，反复发作难以控制；另一危险是因鼻漏导致张力性气颅。从本例可看出此并发症之凶险，应引起高度重视。预防的关键是防止术中损伤突入鞍内的蛛网膜。有学者[1]认为此并发症产生的原因有部分空蝶鞍基础，鞍底开窗过于靠前方，容易将进入鞍内的蛛网膜损伤，术中若发生损伤，可用医用胶粘合或用游离脂肪块及肌肉片妥善堵塞。有报道[1]用肌肉碎片堵塞蛛网膜裂口85例，术后有30例发生脑脊液鼻漏；用脂肪块堵塞30例，术后有5例发生；用ZT医用胶粘合28例，术后无一例发生，故认为修补材料以医用胶最为理想。若术后发生脑脊液鼻漏，应加强抗感染及护理，多可自愈，若持续10天以上仍不自愈或漏出液量无明显减少，应及时修补漏孔。本例因鼻漏量不多且有减少趋，没有及时修补，排便用力后漏口扩大，大量气体迅速进入颅内致张力性气颅而导致严重后果，教训实为深刻。
发生张力性气颅后，本例在病情危急的情况急诊开颅，若先予以额部锥孔置管缓慢放气，待病情稳定后再考虑修补漏孔，后果可能会好些。
参考文献
1李士其，杨德泰，鲍伟民.经蝶入路的并发症及其防治.中华神经外科杂志，1993，9：321., 百拇医药