手术治疗老年人腰椎管狭窄症
作者：翁龙江1 汤 逊1 周中英1 刘 力1 杨志明1 黄云江1
单位：1 成都军区昆明总医院全军骨科中心 650032 云南省昆明市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980416 腰椎管狭窄症是老年人常见骨病之一，多数经保守治疗后好转，手术治疗仅为极少数。我院1989年至1996年手术治疗老年人腰椎管狭窄症50例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
50例中男38例，女12例。年龄60～72岁，平均65岁。有外伤史16例。病程2个月～30年，其中1年以上36例，10年以上22例，腰椎管狭窄合并椎间盘突出/膨出38例(76%)。本组病人均经CT/椎管造影及手术证实诊断。
, 百拇医药
1.2 临床特点
见表1。
表1 50例术前临床表现 症状、体征
例次
比例(%)
下肢麻木、疼痛
50
100
腰痛
49
98
间歇性跛行/行走困难
48
, 百拇医药
96
椎旁压痛
45
90
椎旁压痛伴下肢放射痛
23
46
直腿抬高试验阳性
28
56
下肢感觉障碍
19
38
, 百拇医药
下肢腱反射减弱
18
36
脊柱侧弯
4
8
1.3 影像学改变
术前均经腰椎X线片及CT检查，其中5例椎管造影。影像学显示患者均有不同程度的脊柱退行性改变，退变性脊柱滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°)9例，椎间小关节明显增生者21例。CT显示均有不同程度的椎间盘膨出/突出及椎管狭窄(图1，插Ⅳ)。CT测量结果，椎体滑脱型及中央混合狭窄者软组织窗：中央椎管矢径8～12mm 36例，其中8～10mm 31例，大于10mm 5例；骨窗：10～13mm，10～11.5mm 29例，大于11.5mm 7例。侧隐窝矢径2～5mm，其中小于3mm 38例，≤5mm 12例。
, 百拇医药
1.4 手术方法及手术所见
在局麻或连续硬膜外麻醉下手术。依据CT改变结合临床采用三种腰椎管减压术，即全椎板切除26例、半椎板切除4例、单处或多处椎板开窗潜行扩大减压术(图2，插Ⅳ)20例。减压平面1～2处，其中单平面减压(含椎板开窗单侧/双侧)35例(70%)，双平面减压(含椎板开窗2～3处)15例(30%)。术中发现伴有腰椎间盘突出/膨出压迫硬膜囊及神经根38例，其中椎间盘突出16例，髓核进入椎管5例，膨出17例。神经根嵌入受压1例，椎体明显不稳或椎体滑脱施行一侧椎板减压、对侧椎板融合术2例。术中发现的病理改变见表2。表2 50例术中所见病理改变 病变
例次
比例(%)
椎间盘突出/膨出
38
, http://www.100md.com
76
退变性脊柱滑脱Ⅰ°～Ⅱ°
9
18
椎管狭窄 侧隐窝狭窄
14
28
中央混合狭窄
27
54
黄韧带肥厚(>5mm)
23
46
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椎板增厚(>1cm)
15
30
小关节肥大、增生、内聚
15
30
硬膜/神经根周围粘连
20
40
神经根增粗/硬膜囊压迹
9
18
间盘钙化
, 百拇医药
6
12
2 治疗结果
本组随访43例，随访时间1～7年，平均2年10个月，按优、良、可、差标准评价〔2〕，优31例，良8例，可2例，差2例，优良率为90.7%。并发症：1例术后第2天发生心绞痛，经及时治疗好转。另1例术后第1天发现脑脊液漏，经加压包扎后停止，术后半年形成假性脊膜膨出症，经手术治愈。效果差的2例，1例因并发巨大假性脊膜膨出症；另1例术中定位失误，术后无效，3年后死亡，死因不详。
3 讨论
依据X线片、CT等影像学检查及手术所见，作者认为，老年人腰椎管狭窄症主要是椎管内骨与软组织退变所致，54%(27/50)属中央混合狭窄即同时有椎管前后径及侧隐窝狭窄(图1，插Ⅳ)。腰椎管狭窄症不包括腰椎间盘突出症，但这两者之间有一定的关系〔3〕。腰椎管狭窄症有许多合并椎间盘突出/膨出，占72%～95.2%〔4、5〕，其中间盘突出占21%～40%〔3、6〕，也有报告高达93.3%〔7〕。张普国等报告腰椎管狭窄症130例，平均年龄52岁，其中混合性狭窄60例，占46.1%〔7〕。本组单纯骨性狭窄仅3例，无发育性椎管狭窄。本组有退变性滑脱9例次，占18%，与Sanderson〔1〕报告的61.3%有较大差异，而与国内王福权等报告相类似〔3〕。这种差异可能与病人的种族不同有关。
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随着影像学的发展，对老年人腰椎管减压的范围趋向局限化〔8〕，但最终目的应是彻底解除对马尾及神经根的压迫，改善局部微循环。本组对重症患者经非手术疗法无效后根据病史、病人全身情况及影像学检查，采用椎板开窗潜行扩大减压术20例，占本组病例的40%，单平面减压占70%(35/50)。虽然并非所有狭窄的平面均需要减压，但主要的、严重的狭窄平面，特别是骨性狭窄平面必须减压。本组疗效满意，可能与腰椎管相对宽大，马尾神经可在椎管内浮动有关。据报告在脊髓造影时发现12%、CT 9%、MRI 21%系无症状性腰椎管狭窄〔9〕，也可能属于此种原因。如本组1例患者，腰痛并双下肢麻痛20余年，加重3个月，术前间歇性跛行，一次仅可行走数十米，经L3、L4双侧，L5左侧椎板开窗潜行扩大减压，术后1年CT复查，减压部位均有新骨增生，并残留部分狭窄平面(图3，插Ⅳ)。术后3年半复诊，患者恢复正常生活，行走数公里无腰及下肢不适。
椎板开窗潜行扩大减压的最大好处是保持了脊柱的稳定性，并对预防椎板切除术后疤痕生成及硬膜外粘连有积极的作用。作者认为，如骨性椎管狭窄不严重时，应尽可能施行椎板开窗潜行扩大减压术，手术创伤小，患者可早期下床活动，有利于减少术后并发症，促进康复。不同术式术后效果略有差异，但近期效果大多满意，随着术后时间的延长，效果有所下降〔10〕，本组因病例少，未做不同术式间的疗效对比观察。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Sanderson PL,Wood PLR.Surgery for lumbar spinal stenosis in old people.J Bone Joint Surg,1993,75B:393.
2 王福权，黄公怡.老年人腰椎间盘突出症的手术治疗(附11例报告).中华老年医学杂志，1987，6：132.
3 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.腰椎管狭窄症手术治疗其远期疗效(附80例临床分析).中华骨科杂志，1990，10：97.
4 王培增，桑仲亮，苏炜.老年人退行性腰椎管狭窄症诊断与手术治疗.颈腰痛杂志，1998，19：31.
5 李迈，党耕町，蔡钦林，等.腰椎管狭窄症的外科治疗.中华骨科杂志，1993，13：325.
, http://www.100md.com
6 曾昭荣，陈雄德，蒲世俊，等.腰椎管狭窄症(附21例分析).中华骨科杂志，1983，3：73.
7 张普国，颜嘉麟，何炳根，等.混合型腰椎管狭窄综合征手术疗效观察.中国脊柱脊髓杂志，1994，4：220.
8 Postacchini F,Cinotti G,Perugia D,et al.The surgical treatment of central lumbar stenosis:Multible laminoctomy compared with total taminectomy.J Bone Joint Surg,1993,75B:386.
9 Cinotti G,Postacchini F,Weinstein JN.Lumbar spinal stenosis and diabetes cutcome of surgical decompression.J Bone Joint Surg,1994,76B:215.
10 Nakai O,Ookawa A,Yamaura I,et al.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg,1991,73A:1184. 收稿日期：1997-12-15 修回日期：1998-06-15, http://www.100md.com(翁龙江1 汤 逊1 周中英1 刘 力1 杨志明1 黄云江1)
单位：1 成都军区昆明总医院全军骨科中心 650032 云南省昆明市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980416 腰椎管狭窄症是老年人常见骨病之一，多数经保守治疗后好转，手术治疗仅为极少数。我院1989年至1996年手术治疗老年人腰椎管狭窄症50例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
50例中男38例，女12例。年龄60～72岁，平均65岁。有外伤史16例。病程2个月～30年，其中1年以上36例，10年以上22例，腰椎管狭窄合并椎间盘突出/膨出38例(76%)。本组病人均经CT/椎管造影及手术证实诊断。
, 百拇医药
1.2 临床特点
见表1。
表1 50例术前临床表现 症状、体征
例次
比例(%)
下肢麻木、疼痛
50
100
腰痛
49
98
间歇性跛行/行走困难
48
, 百拇医药
96
椎旁压痛
45
90
椎旁压痛伴下肢放射痛
23
46
直腿抬高试验阳性
28
56
下肢感觉障碍
19
38
, 百拇医药
下肢腱反射减弱
18
36
脊柱侧弯
4
8
1.3 影像学改变
术前均经腰椎X线片及CT检查，其中5例椎管造影。影像学显示患者均有不同程度的脊柱退行性改变，退变性脊柱滑脱(Ⅰ°～Ⅱ°)9例，椎间小关节明显增生者21例。CT显示均有不同程度的椎间盘膨出/突出及椎管狭窄(图1，插Ⅳ)。CT测量结果，椎体滑脱型及中央混合狭窄者软组织窗：中央椎管矢径8～12mm 36例，其中8～10mm 31例，大于10mm 5例；骨窗：10～13mm，10～11.5mm 29例，大于11.5mm 7例。侧隐窝矢径2～5mm，其中小于3mm 38例，≤5mm 12例。
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1.4 手术方法及手术所见
在局麻或连续硬膜外麻醉下手术。依据CT改变结合临床采用三种腰椎管减压术，即全椎板切除26例、半椎板切除4例、单处或多处椎板开窗潜行扩大减压术(图2，插Ⅳ)20例。减压平面1～2处，其中单平面减压(含椎板开窗单侧/双侧)35例(70%)，双平面减压(含椎板开窗2～3处)15例(30%)。术中发现伴有腰椎间盘突出/膨出压迫硬膜囊及神经根38例，其中椎间盘突出16例，髓核进入椎管5例，膨出17例。神经根嵌入受压1例，椎体明显不稳或椎体滑脱施行一侧椎板减压、对侧椎板融合术2例。术中发现的病理改变见表2。表2 50例术中所见病理改变 病变
例次
比例(%)
椎间盘突出/膨出
38
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76
退变性脊柱滑脱Ⅰ°～Ⅱ°
9
18
椎管狭窄 侧隐窝狭窄
14
28
中央混合狭窄
27
54
黄韧带肥厚(>5mm)
23
46
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椎板增厚(>1cm)
15
30
小关节肥大、增生、内聚
15
30
硬膜/神经根周围粘连
20
40
神经根增粗/硬膜囊压迹
9
18
间盘钙化
, 百拇医药
6
12
2 治疗结果
本组随访43例，随访时间1～7年，平均2年10个月，按优、良、可、差标准评价〔2〕，优31例，良8例，可2例，差2例，优良率为90.7%。并发症：1例术后第2天发生心绞痛，经及时治疗好转。另1例术后第1天发现脑脊液漏，经加压包扎后停止，术后半年形成假性脊膜膨出症，经手术治愈。效果差的2例，1例因并发巨大假性脊膜膨出症；另1例术中定位失误，术后无效，3年后死亡，死因不详。
3 讨论
依据X线片、CT等影像学检查及手术所见，作者认为，老年人腰椎管狭窄症主要是椎管内骨与软组织退变所致，54%(27/50)属中央混合狭窄即同时有椎管前后径及侧隐窝狭窄(图1，插Ⅳ)。腰椎管狭窄症不包括腰椎间盘突出症，但这两者之间有一定的关系〔3〕。腰椎管狭窄症有许多合并椎间盘突出/膨出，占72%～95.2%〔4、5〕，其中间盘突出占21%～40%〔3、6〕，也有报告高达93.3%〔7〕。张普国等报告腰椎管狭窄症130例，平均年龄52岁，其中混合性狭窄60例，占46.1%〔7〕。本组单纯骨性狭窄仅3例，无发育性椎管狭窄。本组有退变性滑脱9例次，占18%，与Sanderson〔1〕报告的61.3%有较大差异，而与国内王福权等报告相类似〔3〕。这种差异可能与病人的种族不同有关。
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随着影像学的发展，对老年人腰椎管减压的范围趋向局限化〔8〕，但最终目的应是彻底解除对马尾及神经根的压迫，改善局部微循环。本组对重症患者经非手术疗法无效后根据病史、病人全身情况及影像学检查，采用椎板开窗潜行扩大减压术20例，占本组病例的40%，单平面减压占70%(35/50)。虽然并非所有狭窄的平面均需要减压，但主要的、严重的狭窄平面，特别是骨性狭窄平面必须减压。本组疗效满意，可能与腰椎管相对宽大，马尾神经可在椎管内浮动有关。据报告在脊髓造影时发现12%、CT 9%、MRI 21%系无症状性腰椎管狭窄〔9〕，也可能属于此种原因。如本组1例患者，腰痛并双下肢麻痛20余年，加重3个月，术前间歇性跛行，一次仅可行走数十米，经L3、L4双侧，L5左侧椎板开窗潜行扩大减压，术后1年CT复查，减压部位均有新骨增生，并残留部分狭窄平面(图3，插Ⅳ)。术后3年半复诊，患者恢复正常生活，行走数公里无腰及下肢不适。
椎板开窗潜行扩大减压的最大好处是保持了脊柱的稳定性，并对预防椎板切除术后疤痕生成及硬膜外粘连有积极的作用。作者认为，如骨性椎管狭窄不严重时，应尽可能施行椎板开窗潜行扩大减压术，手术创伤小，患者可早期下床活动，有利于减少术后并发症，促进康复。不同术式术后效果略有差异，但近期效果大多满意，随着术后时间的延长，效果有所下降〔10〕，本组因病例少，未做不同术式间的疗效对比观察。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Sanderson PL,Wood PLR.Surgery for lumbar spinal stenosis in old people.J Bone Joint Surg,1993,75B:393.
2 王福权，黄公怡.老年人腰椎间盘突出症的手术治疗(附11例报告).中华老年医学杂志，1987，6：132.
3 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.腰椎管狭窄症手术治疗其远期疗效(附80例临床分析).中华骨科杂志，1990，10：97.
4 王培增，桑仲亮，苏炜.老年人退行性腰椎管狭窄症诊断与手术治疗.颈腰痛杂志，1998，19：31.
5 李迈，党耕町，蔡钦林，等.腰椎管狭窄症的外科治疗.中华骨科杂志，1993，13：325.
, http://www.100md.com
6 曾昭荣，陈雄德，蒲世俊，等.腰椎管狭窄症(附21例分析).中华骨科杂志，1983，3：73.
7 张普国，颜嘉麟，何炳根，等.混合型腰椎管狭窄综合征手术疗效观察.中国脊柱脊髓杂志，1994，4：220.
8 Postacchini F,Cinotti G,Perugia D,et al.The surgical treatment of central lumbar stenosis:Multible laminoctomy compared with total taminectomy.J Bone Joint Surg,1993,75B:386.
9 Cinotti G,Postacchini F,Weinstein JN.Lumbar spinal stenosis and diabetes cutcome of surgical decompression.J Bone Joint Surg,1994,76B:215.
10 Nakai O,Ookawa A,Yamaura I,et al.Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg,1991,73A:1184. 收稿日期：1997-12-15 修回日期：1998-06-15, http://www.100md.com(翁龙江1 汤 逊1 周中英1 刘 力1 杨志明1 黄云江1)