急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的治疗
作者：毛方敏1 池永龙1 徐华梓1 林 焱1
单位：1 温州医学院附属二院骨科 325027 浙江省温州市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980411 急性颈脊髓损伤常发生在颈椎骨折脱位之后，但不伴有颈椎骨折脱位的颈脊髓损伤在临床上也非少见。我院1991年1月至1997年7月手术治疗无骨折脱位的颈脊髓损伤19例，占同期颈椎损伤患者的13.3%( 19/143例)，取得较为满意的疗效。
1 临床资料
本组中男性14例，女性5例，年龄23～62岁，平均48岁。伤后至入院时间2h～6个月不等，其中24h以内12例。根据损伤当时颈椎受力方向分：屈曲型损伤5例，伸直型损伤12例，2例不详。
, 百拇医药
所有病例均行X线及CT检查，8例行MRI检查。X线均未见骨折脱位征象，8例有颈椎退行性改变。CT发现8例单纯椎间盘突出，合并椎管狭窄5例，另外3例发现椎体后缘骨质增生并后纵韧带骨化;8例CT无异常者，经MRI检查发现7例椎间盘突出压迫脊髓，另1例Frankel分级为A级者 MRI仅发现脊髓变性。本组影像学检查均有异常发现。
2 治疗与结果
19例患者均行手术治疗，根据CT及 MRI检查所示脊髓压迫方向决定前后路手术方式。其中前路椎间盘摘除植骨术15例，后路单开门术4例。伤后24～48h内手术10例。手术前后均行牵引、脱水剂、激素以及抗生素等治疗。前路手术术后卧床3个月，后路手术术后卧床1.5个月，戴颈托下地。
结果：本组随访3个月至5年，平均18个月，前路手术植骨块全部融合，后路广泛减压未见颈椎不稳。术后神经功能恢复情况见表1、2。除1例完全性瘫痪手术前后A级，另1例伤后6个月行前路手术，前后均为C级外，其余病例均有改善(表3)。
, 百拇医药
表1 术前术后Frankel分级情况〔1〕 入院时Frankel分级
例数
术后Frankel分级
A
B
C
D
E
A
3
1
2
B
, http://www.100md.com
3
1
1
1
C
8
1
3
4
D
5
5
E
表2 前后路手术及Frankel分级变化情况 Frankel分级
, 百拇医药
前路
后路
术前
术后
术前
术后
A
2
1
1
B
3
0
0
, 百拇医药
0
C
6
2
2
0
D
4
4
1
2
E
9
1
, http://www.100md.com
表3 手术时间与手术前后Frankel分级情况 伤后至手术时间
术前分级(例数)
术后分级(例数)
48h内
A(2)
B(1)
C(3)
D(4)
D(2)
E(1)
D(1)E(2)
E(4)
, http://www.100md.com
5～14d
B(1)
C(2)
D(1)
D(1)
E(2)
E(1)
20～30d
B(1)
C(1)
C(1)
D(1)
4～6个月
, http://www.100md.com
A(1)
C(2)
A(1)
C(1)D(1)
3 讨论
3.1 病因
无骨折脱位型颈脊髓损伤并非少见，约占成人脊髓损伤的37%～52%〔2〕。自1982年Pang将此类损伤列为特殊类型以来〔3〕，逐渐被大家所认识。其损伤形式多为伸直型损伤，常在颈椎原已存在慢性退变基础上发生，如椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、椎管狭窄等，故其发病年龄多偏大。本文病例中11/19为此型。无骨折脱位型颈脊髓损伤病因不很清楚，认为是多种因素共同作用的结果，但主要是在原发退变基础上的椎间盘突出所致〔4、5〕。本组病例平均年龄48岁，45岁以上12人，且CT、MRI均有阳性发现，其中椎间盘突出15例，也提示了上述病因。
, http://www.100md.com
3.2 前后路手术比较
以往由于对无骨折脱位型颈脊髓损伤认识不够及检查手段的限制，认为是一过性颈椎脱位或半脱位导致的“挥鞭样损伤”而采取保守治疗，但效果欠佳。近年来随着CT、MRI的广泛应用，以及对本病认识的深入，对椎管内脊髓压迫因素的发现，多数人主张手术治疗为主。本组19例均行手术治疗，根据CT、MRI所显示的压迫的来源决定前路或后路手术。本组中15例有椎间盘突出，采用前路椎间盘摘除，髂骨植骨融合术；其余4例采用单开门术。结果发现前、后路手术治疗效果无明显差别(表3)，关键在于手术需有针对性，直接解除脊髓压迫物，才能取得良好效果。
3.3 早期手术治疗的必要性
本组病例除1例全瘫及1例伤后6个月手术者神经功能无变化外，其余神经功能均有不同程度的恢复。伤后24～48h内手术10例中，7例术后Frankel分级恢复至E级，3例D级；伤后5～14d手术3例,术后恢复至E级2例，D级1例；而伤后20d至6个月手术者恢复不甚理想(表3)。因此，提倡尽早手术，最好能在伤后24～48h内手术，可以提高治疗效果。
, 百拇医药
3.4 MRI检查的优越性
颈椎管包括骨性和非骨性结构，X线和CT对骨性结构能作出明确诊断，而对于脊髓等非骨性组织缺乏直观诊断。自从MRI应用到临床上以来，克服了上述困难，尤其是在脊髓损伤、椎间盘突出等疾病上大大地提高了诊断率，为临床上早期判定脊髓损伤部位、性质及程度提供可靠依据。Mirvis报道MRI诊断椎间盘损伤的准确率明显优于CT和脊髓造影〔6〕。本组病例中15例颈椎间盘突出CT的诊断率为8/15，而其余7例均为MRI所发现。因此，在X线未发现骨折脱位的颈脊髓损伤病人需进一步检查时，建议先作MRI，既可尽快诊断，亦可减轻病人的经济负担。
4 参考文献
1 Frankel HL,Smith KL.The value of postural reduction in the initial management of close injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Paraplegia,1969,7:179.
, http://www.100md.com
2 胥少汀，郭世绂主编.脊髓损伤基础与临床.北京：人民卫生出版社,1993.425.
3 Pang D,Wilberger JE.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children.J Neurosurg,1982,57:114.
4 路磊，王新泽，邓向东,等.无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的发病机制及治疗.中华骨科杂志，1995，15：588.
5 赵敦炎，赵剑.对急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因探讨.中华骨科杂志，1997，5：284.
6 Mirvis SE.Acute cervical spinal trauma: evaluation with 1.5T MR imaging.Radiology,1988,166:809. 收稿日期：1997-12-04 修回日期：1998-04-14
, 百拇医药(毛方敏1 池永龙1 徐华梓1 林 焱1)
单位：1 温州医学院附属二院骨科 325027 浙江省温州市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980411 急性颈脊髓损伤常发生在颈椎骨折脱位之后，但不伴有颈椎骨折脱位的颈脊髓损伤在临床上也非少见。我院1991年1月至1997年7月手术治疗无骨折脱位的颈脊髓损伤19例，占同期颈椎损伤患者的13.3%( 19/143例)，取得较为满意的疗效。
1 临床资料
本组中男性14例，女性5例，年龄23～62岁，平均48岁。伤后至入院时间2h～6个月不等，其中24h以内12例。根据损伤当时颈椎受力方向分：屈曲型损伤5例，伸直型损伤12例，2例不详。
, 百拇医药
所有病例均行X线及CT检查，8例行MRI检查。X线均未见骨折脱位征象，8例有颈椎退行性改变。CT发现8例单纯椎间盘突出，合并椎管狭窄5例，另外3例发现椎体后缘骨质增生并后纵韧带骨化;8例CT无异常者，经MRI检查发现7例椎间盘突出压迫脊髓，另1例Frankel分级为A级者 MRI仅发现脊髓变性。本组影像学检查均有异常发现。
2 治疗与结果
19例患者均行手术治疗，根据CT及 MRI检查所示脊髓压迫方向决定前后路手术方式。其中前路椎间盘摘除植骨术15例，后路单开门术4例。伤后24～48h内手术10例。手术前后均行牵引、脱水剂、激素以及抗生素等治疗。前路手术术后卧床3个月，后路手术术后卧床1.5个月，戴颈托下地。
结果：本组随访3个月至5年，平均18个月，前路手术植骨块全部融合，后路广泛减压未见颈椎不稳。术后神经功能恢复情况见表1、2。除1例完全性瘫痪手术前后A级，另1例伤后6个月行前路手术，前后均为C级外，其余病例均有改善(表3)。
, 百拇医药
表1 术前术后Frankel分级情况〔1〕 入院时Frankel分级
例数
术后Frankel分级
A
B
C
D
E
A
3
1
2
B
, http://www.100md.com
3
1
1
1
C
8
1
3
4
D
5
5
E
表2 前后路手术及Frankel分级变化情况 Frankel分级
, 百拇医药
前路
后路
术前
术后
术前
术后
A
2
1
1
B
3
0
0
, 百拇医药
0
C
6
2
2
0
D
4
4
1
2
E
9
1
, http://www.100md.com
表3 手术时间与手术前后Frankel分级情况 伤后至手术时间
术前分级(例数)
术后分级(例数)
48h内
A(2)
B(1)
C(3)
D(4)
D(2)
E(1)
D(1)E(2)
E(4)
, http://www.100md.com
5～14d
B(1)
C(2)
D(1)
D(1)
E(2)
E(1)
20～30d
B(1)
C(1)
C(1)
D(1)
4～6个月
, http://www.100md.com
A(1)
C(2)
A(1)
C(1)D(1)
3 讨论
3.1 病因
无骨折脱位型颈脊髓损伤并非少见，约占成人脊髓损伤的37%～52%〔2〕。自1982年Pang将此类损伤列为特殊类型以来〔3〕，逐渐被大家所认识。其损伤形式多为伸直型损伤，常在颈椎原已存在慢性退变基础上发生，如椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、椎管狭窄等，故其发病年龄多偏大。本文病例中11/19为此型。无骨折脱位型颈脊髓损伤病因不很清楚，认为是多种因素共同作用的结果，但主要是在原发退变基础上的椎间盘突出所致〔4、5〕。本组病例平均年龄48岁，45岁以上12人，且CT、MRI均有阳性发现，其中椎间盘突出15例，也提示了上述病因。
, http://www.100md.com
3.2 前后路手术比较
以往由于对无骨折脱位型颈脊髓损伤认识不够及检查手段的限制，认为是一过性颈椎脱位或半脱位导致的“挥鞭样损伤”而采取保守治疗，但效果欠佳。近年来随着CT、MRI的广泛应用，以及对本病认识的深入，对椎管内脊髓压迫因素的发现，多数人主张手术治疗为主。本组19例均行手术治疗，根据CT、MRI所显示的压迫的来源决定前路或后路手术。本组中15例有椎间盘突出，采用前路椎间盘摘除，髂骨植骨融合术；其余4例采用单开门术。结果发现前、后路手术治疗效果无明显差别(表3)，关键在于手术需有针对性，直接解除脊髓压迫物，才能取得良好效果。
3.3 早期手术治疗的必要性
本组病例除1例全瘫及1例伤后6个月手术者神经功能无变化外，其余神经功能均有不同程度的恢复。伤后24～48h内手术10例中，7例术后Frankel分级恢复至E级，3例D级；伤后5～14d手术3例,术后恢复至E级2例，D级1例；而伤后20d至6个月手术者恢复不甚理想(表3)。因此，提倡尽早手术，最好能在伤后24～48h内手术，可以提高治疗效果。
, 百拇医药
3.4 MRI检查的优越性
颈椎管包括骨性和非骨性结构，X线和CT对骨性结构能作出明确诊断，而对于脊髓等非骨性组织缺乏直观诊断。自从MRI应用到临床上以来，克服了上述困难，尤其是在脊髓损伤、椎间盘突出等疾病上大大地提高了诊断率，为临床上早期判定脊髓损伤部位、性质及程度提供可靠依据。Mirvis报道MRI诊断椎间盘损伤的准确率明显优于CT和脊髓造影〔6〕。本组病例中15例颈椎间盘突出CT的诊断率为8/15，而其余7例均为MRI所发现。因此，在X线未发现骨折脱位的颈脊髓损伤病人需进一步检查时，建议先作MRI，既可尽快诊断，亦可减轻病人的经济负担。
4 参考文献
1 Frankel HL,Smith KL.The value of postural reduction in the initial management of close injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Paraplegia,1969,7:179.
, http://www.100md.com
2 胥少汀，郭世绂主编.脊髓损伤基础与临床.北京：人民卫生出版社,1993.425.
3 Pang D,Wilberger JE.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children.J Neurosurg,1982,57:114.
4 路磊，王新泽，邓向东,等.无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的发病机制及治疗.中华骨科杂志，1995，15：588.
5 赵敦炎，赵剑.对急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的病因探讨.中华骨科杂志，1997，5：284.
6 Mirvis SE.Acute cervical spinal trauma: evaluation with 1.5T MR imaging.Radiology,1988,166:809. 收稿日期：1997-12-04 修回日期：1998-04-14
, 百拇医药(毛方敏1 池永龙1 徐华梓1 林 焱1)