腘动脉损伤自体静脉旁路移植修复
作者：商卫林 侯树勋 王予彬 刘汝落 常玉明
单位：商卫林 侯树勋 王予彬 刘汝落 常玉明 100037 北京,解放军第三O四医院全军骨科中心
关键词：
中华创伤杂志980434 患者 男,28岁。因右小腿枪击伤1小时被送急诊室。查体:面色苍白,表情淡漠,脉搏120次/分,呼吸26次/分,血压60/30mmHg(1kPa=7.5mmHg),右胫骨结节前外方有直径2cm伤口,腘窝下部有10cm×6cm不规则伤口,肌肉断裂、破碎,腘血管破裂缺损10cm、活动性出血。足背动脉消失,足冷。X线示:胫骨中上段粉碎性骨折。诊断为“右下肢枪弹贯通伤,腘血管损伤,胫腓骨上部粉碎性骨折,出血性休克”。立即行腘血管结扎,简单清创,送入ICU抗休克。伤后20小时,生命征平稳,右小腿温度低,花斑状皮色,急行动脉旁路自体静脉移植重建,清创,骨牵引术,取健侧大隐静脉18cm,倒转后端-端吻合重建损伤的腘动脉,移植血管走行避开腘窝下部及小腿后上方软组织严重损伤区,绕经内侧未受损伤之腓肠肌内侧头新建的血管床。移植完成后,松开气囊止血带,右小腿皮温升高,毛细血管充盈恢复正常,足背动脉搏动可扪及。同时小腿筋膜间隔区切开减压。2周后再次清创,延期缝合,术中见移植血管搏动好。6个月后骨愈合,伤肢可持重行走,1年半后恢复工作。8年后随访,皮温较对侧偏低,足背动脉搏动好,膝关节正常,右小腿较对侧长约1.5cm。超声多普勒示:重建之动脉血流通畅,管径与健侧基本相同。右下肢腘动脉修复后结果评价,按Whitman分级为好(伤肢行走不用支具)。
讨论 近年腘动脉损伤后的截肢率已有进一步的降低。腘动脉损伤的早期诊断很重要,靠近膝部的贯通伤或骨折、脱位,均应除外血管伤,需认真评价。一般诊断并不困难。当体征不典型时,窝部血肿的变化可作为动脉损伤早期诊断的体征,血肿进行性增大是动脉损伤的信号。血管造影的诊断准确性高,有条件可选择实施。动脉损伤使用自体静脉移植修复的机会远比其他周围动脉损伤要多。本病例由于腘动脉缺损近10cm,动脉走行区软组织损伤严重,故移植血管的走向经正常腓肠肌的内侧头。8年后随访,结果评定为好,多普勒提示血管通畅。该技术操作简捷,方便。
动脉损伤后肢体对缺血的耐受时间没有明显界限。一般来说,骨骼肌允许完全缺血时间约6小时。在临床上腘动脉损伤的肢体,耐受缺血的时间远比6小时长,曾有文献介绍,在损伤或阻塞36小时后动脉修复重建成功。本病例救治成功也证明了这点。对损伤腘血管暂时性结扎、延迟重建血管的处理方式,对腘动脉损伤在紧急情况下或战时有着借鉴或指导意义。筋膜间隔区的早期切开应特别重视,动脉损伤后血管重建的时间间隔大于4小时或伴有静脉损伤者,应在血管重建前切开筋膜间隔区减压。早期切开减压使间隔区组织压下降,有利于恢复血管旁流和静脉返流,防止肌肉与神经坏死。预防性筋膜切开,在小腿应充分切开4个间隔区及筋膜肌肉鞘,即前侧肌鞘的切口在胫前肌群上,外侧肌鞘的切口在腓骨肌上,后侧肌鞘浅层的切口在腓肠肌上,后侧肌鞘深层切口从胫骨内侧到后缘进入。
(收稿:1998-03-04), 百拇医药
单位：商卫林 侯树勋 王予彬 刘汝落 常玉明 100037 北京,解放军第三O四医院全军骨科中心
关键词：
中华创伤杂志980434 患者 男,28岁。因右小腿枪击伤1小时被送急诊室。查体:面色苍白,表情淡漠,脉搏120次/分,呼吸26次/分,血压60/30mmHg(1kPa=7.5mmHg),右胫骨结节前外方有直径2cm伤口,腘窝下部有10cm×6cm不规则伤口,肌肉断裂、破碎,腘血管破裂缺损10cm、活动性出血。足背动脉消失,足冷。X线示:胫骨中上段粉碎性骨折。诊断为“右下肢枪弹贯通伤,腘血管损伤,胫腓骨上部粉碎性骨折,出血性休克”。立即行腘血管结扎,简单清创,送入ICU抗休克。伤后20小时,生命征平稳,右小腿温度低,花斑状皮色,急行动脉旁路自体静脉移植重建,清创,骨牵引术,取健侧大隐静脉18cm,倒转后端-端吻合重建损伤的腘动脉,移植血管走行避开腘窝下部及小腿后上方软组织严重损伤区,绕经内侧未受损伤之腓肠肌内侧头新建的血管床。移植完成后,松开气囊止血带,右小腿皮温升高,毛细血管充盈恢复正常,足背动脉搏动可扪及。同时小腿筋膜间隔区切开减压。2周后再次清创,延期缝合,术中见移植血管搏动好。6个月后骨愈合,伤肢可持重行走,1年半后恢复工作。8年后随访,皮温较对侧偏低,足背动脉搏动好,膝关节正常,右小腿较对侧长约1.5cm。超声多普勒示:重建之动脉血流通畅,管径与健侧基本相同。右下肢腘动脉修复后结果评价,按Whitman分级为好(伤肢行走不用支具)。
讨论 近年腘动脉损伤后的截肢率已有进一步的降低。腘动脉损伤的早期诊断很重要,靠近膝部的贯通伤或骨折、脱位,均应除外血管伤,需认真评价。一般诊断并不困难。当体征不典型时,窝部血肿的变化可作为动脉损伤早期诊断的体征,血肿进行性增大是动脉损伤的信号。血管造影的诊断准确性高,有条件可选择实施。动脉损伤使用自体静脉移植修复的机会远比其他周围动脉损伤要多。本病例由于腘动脉缺损近10cm,动脉走行区软组织损伤严重,故移植血管的走向经正常腓肠肌的内侧头。8年后随访,结果评定为好,多普勒提示血管通畅。该技术操作简捷,方便。
动脉损伤后肢体对缺血的耐受时间没有明显界限。一般来说,骨骼肌允许完全缺血时间约6小时。在临床上腘动脉损伤的肢体,耐受缺血的时间远比6小时长,曾有文献介绍,在损伤或阻塞36小时后动脉修复重建成功。本病例救治成功也证明了这点。对损伤腘血管暂时性结扎、延迟重建血管的处理方式,对腘动脉损伤在紧急情况下或战时有着借鉴或指导意义。筋膜间隔区的早期切开应特别重视,动脉损伤后血管重建的时间间隔大于4小时或伴有静脉损伤者,应在血管重建前切开筋膜间隔区减压。早期切开减压使间隔区组织压下降,有利于恢复血管旁流和静脉返流,防止肌肉与神经坏死。预防性筋膜切开,在小腿应充分切开4个间隔区及筋膜肌肉鞘,即前侧肌鞘的切口在胫前肌群上,外侧肌鞘的切口在腓骨肌上,后侧肌鞘浅层的切口在腓肠肌上,后侧肌鞘深层切口从胫骨内侧到后缘进入。
(收稿:1998-03-04), 百拇医药