一期大隐静脉动脉化治疗下肢严重缺血症
作者：宁富民1 陈国锐2 李全业1 马建青1 吴中南3
单位：1 广州军区总医院普外科(广东广州，510010)；2 中山医科大学附属第一医院血管外科；3 解放军第一医院普外科
关键词：大隐静脉；静脉动脉化；缺血
中国修复重建外科杂志980407 摘 要 为探索一期大隐静脉动脉化治疗下肢严重缺血症的效果，采用自体头静脉或Gore-tex人造血管，在大隐静脉与患肢股动脉或髂外动脉之间搭桥，治疗89例127侧下肢严重缺血症患者。结果表明，术后下肢缺血性疼痛消失，皮肤温度及颜色恢复正常，足趾及跖部创面愈合，多普勒超声探测及动脉造影提示患足血供良好。认为，一期大隐静脉动脉化搭桥术不影响静脉血回流，方法简便，效果良好；使用血管搭桥可使这一术式应用范围更广。
RTERIALIZATION OF THE GREAT SAPHENOUS VEIN FOR TREATING SEVERE ISCHEMIA OF LOWER LIMBS/Ning Fuming, Chen Guorui, Li Quanye et al. Department of General Surgery, Guangzhou Military General Hospital, Liu Hua Qiao Hospital, Guangzhou P.R.China 510010
, 百拇医药
Abstract This study was to observe the result in patients suffering from severe ischemia of legs with arterialization of the great saphenous vein. Eighty nine patients suffering from the disease were treated by bridging the autogenous cephalic vein or Gore-Tex artificial vessel between the great saphenous vein and the femoral or external iliac arteries. The result showed that the blood supply of the affected legs was increased immediately after operation. The ulcers of the toes and the plantar areas were healed gradually and the pain relieved. It was concluded that this method did not interfere with the reflux of the venous blood in the diseased limbs. This method was simple, safe and effective for treating severe ischemia of the lower limbs.
, 百拇医药
Key words Great saphenous vein Arterialization Ischemia
自1989年7月～1997年4月，采用自体头静脉或Gore-tex人造血管搭桥一期大隐静脉动脉化的方法治疗89例127侧下肢严重缺血症，取得了满意的疗效。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男72例104侧下肢，女17例23侧下肢。年龄18岁～80岁，平均44.6岁。其中血栓闭塞性脉管炎66例91侧，平均年龄32.4岁，平均病程3.6年，均有间歇性跛行；52例有夜间静息痛，均有小腿皮肤苍白及肌萎缩，皮温平均下降2.3℃，足背及胫后动脉搏动均消失；42例64侧出现足趾溃疡及坏疽；4例4侧出现跖部坏疽。动脉硬化性血管闭塞病23例36侧，平均年龄67.4岁，平均病程4.6年，18例有间歇性跛行，12例有夜间静息痛，均有心血管病史，21例血脂增高，月 国动脉以远动脉搏动均未触及。全组手术前后均常规行超声多普勒检查，38例术前行动脉造影检查明确诊断。
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1.2 手术方法
取条件较好一侧头静脉长5 cm，置于肝素盐水中备用，要求静脉结构正常，不含瓣膜，内径2 mm。取患侧下肢腹股沟下方直切口，长约10 cm。游离出股动脉及大隐静脉，将头静脉两端修剪成45°斜面后倒置，先行股动脉端侧吻合，然后行大隐静脉端侧吻合。吻合夹角30°，不游离大隐静脉各分支，不破坏大隐静脉瓣膜， 最后结扎近心端大隐静脉。股深动脉分叉处以上闭塞者需取较长一段头静脉，向上延长手术切口，与闭塞段近端正常髂外动脉吻合。动脉栓塞部位较高或头静脉条件不理想时可采用人造血管。术后常规静脉滴注低分子右旋糖酐1周，长期口服潘生丁及肠溶阿斯匹林。
1.3 结果
全组无手术死亡，无下肢水肿发生，皮温恢复及色泽红润时间为术后2天～7天，平均2.4天。缺血性疼痛于术后1天～9天消失，平均2.6天。患足创面术后9天～106天愈合，平均26.7天。手术中即可见到大隐静脉搏动，术后当天膝上方大隐静脉表浅处即可触及大隐静脉搏动，超声多普勒听诊可闻及搏动性血流。术后1周～2周小腿部可触及大隐静脉搏动，闻及搏动性血流。42例61侧术后2周测患肢末梢血血氧饱和度为84%～99%，平均96%。43例62侧术后1，3和6个月分别行三次超声多普勒检查，提示大隐静脉主干内为动脉血流，其周围血供增多。21例26侧术后1年行动脉造影，未发现吻合口闭塞，大隐静脉显影良好。术后3年内随访72例，疼痛消失，创面愈合良好，下肢无水肿，超声多普勒听诊踝部以下仍有动脉血流，56例可触及小腿段大隐静脉搏动，但较术后近期减弱。不能触及搏动者，血供均明显改善，生活自理。
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2 讨论
2.1 手术优越性
早在1902年就有人开始试用静脉来作为灌注动脉血的通道，经过了动静脉直接灌注、动静脉瘘和分期动静脉转流三个阶段，终于研究出逐渐破坏静脉瓣、有效灌注动脉血和不影响静脉血回流的分期动静脉转流手术[1]。60年代初，分期动静脉转流术真正用于临床。我国始于1978年[2]。其理论基础是：使静脉动脉化，替代已闭塞的动脉，增加缺血肢体的血流量[3]。近年来，有学者开始探索一期静脉动脉化治疗下肢严重缺血症，常采用原位大隐静脉动脉化及用环扎吻合口近端深静脉，使其内径缩小2/3等方法[4，5]。我们自1987年6月开始行分期股动脉、大隐静脉转流术，取得了较满意的疗效。在动物试验基础上，于1989年7月改行一期手术，发现疗效更佳。其优越性为：①简便易行，省去二期手术，可在不同层次医院开展。②使动脉血不再分流回心而全部流向远端，避免了“窃血”引起的心脏并发症，又可使大隐静脉各瓣膜破坏更完全，患肢供血较分期手术改善更佳。有试验提示血管内压力达46.7 kPa～53.3 kPa，持续15秒～20秒时方能使大隐静脉瓣膜发生关闭不全，而正常人平均动脉压仅14.7 kPa～16 kPa，故要求术中破坏静脉瓣膜[4]。我们在此术式中未有意破坏静脉瓣膜，避免了静脉内膜的损伤，仍取得了满意的疗效。分析原因可能是：①由于闭塞近端动脉内压力较高及单向动脉血冲击远端静脉，使其瓣膜逐渐被破坏。本组患者术后当天均可触及膝上方大隐静脉搏动，提示大隐静脉瓣膜已开始被破坏，随着时间的延长，1周～2周后小腿部位可触及大隐静脉搏动，提示破坏更加完善。②由于小腿段大隐静脉分支多，有静脉网络存在，即使部分瓣膜阻挡，也不影响向远端供血。本组随访中，小腿部大隐静脉搏动减弱或消失的原因也是由于动脉血逐渐进入侧支循环所致。③使用头静脉及人造血管搭桥，可使动脉吻合部位较高，因之血流压力更大，加上单向动脉血冲击的因素，发生术后吻合口血栓形成与闭塞的可能性更小，优于原位大隐静脉动脉化，且可使股深动脉开口以上较高位动脉闭塞得以手术处理。
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2.2 手术要点
①保持满意的动脉流入道。如流入道不畅，则直接影响疗效。因此，股深动脉开口以上的动脉闭塞，可向上与髂外动脉吻合，此为原位大隐静脉动脉化无法替代的优势。更高位的动脉闭塞，则须借助人造血管。本组8例髂外动脉至股深动脉段的动脉闭塞即借助人造血管完成手术。②保证头静脉内径大于2 mm。现多认为血管内径3 mm是保障术后血流通畅的必要条件[6]，但我们在观察中发现2 mm以上的血管内径对供血改善已有良好疗效。如头静脉内径过细，应改用人造血管。③伴有血栓性静脉炎的患者，术前应行血管造影或超声多普勒探测，确认大隐静脉管腔通畅后方可施行手术。
2.3 疗效分析
自体静脉置入动脉循环后，管壁可能发生增殖性反应。有学者认为一年通畅率为80%～90%，以后每年以2.5%递减[7]。但也有学者发现，此反应术后8周即不再进展，以后还会逐步扩张。只要移植段血管内径大于3 mm，即可保持长期通畅[8]。本组40例头静脉内径未达到3 mm，占43.9%，但下肢血供仍获明显改善，远期疗效是否理想，仍需长期随访。本组采用浅静脉灌注动脉血，不影响深静脉回流，未引起患肢大量血浆外渗、剧烈肿胀及坏死，且无心脏并发症发生[9]。
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3 参考文献
1 孙建民，张培华.重建下肢组织营养实验观察.中华外科杂志，1983；21(12)：709
2 王成琪，蔡锦云.下肢动静脉搭桥治疗晚期血栓闭塞性脉管炎.解放军医学杂志，1982；7(5)：266
3 陈国锐.血栓闭塞性脉管炎外科治疗近况.实用外科杂志，1992；12(1)：8
4 时 德，张依仁，白麟祥.静脉动脉化治疗下肢慢性缺血43例报告.实用外科杂志，1992；12(1)：20
5 吴志全，吴自萍，蒋小平.一期静脉动脉化治疗严重肢体缺血症51例报告.实用外科杂志，1992；12(1)：29
6 孙建民，张培华.分期动静脉转流治疗肢体严重缺血症的适应证和疗效观察.普外临床，1988；3(1)：32
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7 Dilley RJ, McGeachie JK, Prendergast FJ. A review of the histologic changes in vein-to-artery grafts, with particular reference to intimal hyperplasia. Arch Surg, 1988;123(6):691
8 刘鲁生，唐寅清，孙建民.分期动静脉转流后血管和微循环变化研究.中华实验外科杂志，1990；7(1)：9
9 蒋丰尔，张培华.静脉动脉化治疗肢体严重缺血症的进展.普外临床，1993；8(3)：136
(收稿：1997-08-05), http://www.100md.com
单位：1 广州军区总医院普外科(广东广州，510010)；2 中山医科大学附属第一医院血管外科；3 解放军第一医院普外科
关键词：大隐静脉；静脉动脉化；缺血
中国修复重建外科杂志980407 摘 要 为探索一期大隐静脉动脉化治疗下肢严重缺血症的效果，采用自体头静脉或Gore-tex人造血管，在大隐静脉与患肢股动脉或髂外动脉之间搭桥，治疗89例127侧下肢严重缺血症患者。结果表明，术后下肢缺血性疼痛消失，皮肤温度及颜色恢复正常，足趾及跖部创面愈合，多普勒超声探测及动脉造影提示患足血供良好。认为，一期大隐静脉动脉化搭桥术不影响静脉血回流，方法简便，效果良好；使用血管搭桥可使这一术式应用范围更广。
RTERIALIZATION OF THE GREAT SAPHENOUS VEIN FOR TREATING SEVERE ISCHEMIA OF LOWER LIMBS/Ning Fuming, Chen Guorui, Li Quanye et al. Department of General Surgery, Guangzhou Military General Hospital, Liu Hua Qiao Hospital, Guangzhou P.R.China 510010
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Abstract This study was to observe the result in patients suffering from severe ischemia of legs with arterialization of the great saphenous vein. Eighty nine patients suffering from the disease were treated by bridging the autogenous cephalic vein or Gore-Tex artificial vessel between the great saphenous vein and the femoral or external iliac arteries. The result showed that the blood supply of the affected legs was increased immediately after operation. The ulcers of the toes and the plantar areas were healed gradually and the pain relieved. It was concluded that this method did not interfere with the reflux of the venous blood in the diseased limbs. This method was simple, safe and effective for treating severe ischemia of the lower limbs.
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自1989年7月～1997年4月，采用自体头静脉或Gore-tex人造血管搭桥一期大隐静脉动脉化的方法治疗89例127侧下肢严重缺血症，取得了满意的疗效。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男72例104侧下肢，女17例23侧下肢。年龄18岁～80岁，平均44.6岁。其中血栓闭塞性脉管炎66例91侧，平均年龄32.4岁，平均病程3.6年，均有间歇性跛行；52例有夜间静息痛，均有小腿皮肤苍白及肌萎缩，皮温平均下降2.3℃，足背及胫后动脉搏动均消失；42例64侧出现足趾溃疡及坏疽；4例4侧出现跖部坏疽。动脉硬化性血管闭塞病23例36侧，平均年龄67.4岁，平均病程4.6年，18例有间歇性跛行，12例有夜间静息痛，均有心血管病史，21例血脂增高，月 国动脉以远动脉搏动均未触及。全组手术前后均常规行超声多普勒检查，38例术前行动脉造影检查明确诊断。
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1.2 手术方法
取条件较好一侧头静脉长5 cm，置于肝素盐水中备用，要求静脉结构正常，不含瓣膜，内径2 mm。取患侧下肢腹股沟下方直切口，长约10 cm。游离出股动脉及大隐静脉，将头静脉两端修剪成45°斜面后倒置，先行股动脉端侧吻合，然后行大隐静脉端侧吻合。吻合夹角30°，不游离大隐静脉各分支，不破坏大隐静脉瓣膜， 最后结扎近心端大隐静脉。股深动脉分叉处以上闭塞者需取较长一段头静脉，向上延长手术切口，与闭塞段近端正常髂外动脉吻合。动脉栓塞部位较高或头静脉条件不理想时可采用人造血管。术后常规静脉滴注低分子右旋糖酐1周，长期口服潘生丁及肠溶阿斯匹林。
1.3 结果
全组无手术死亡，无下肢水肿发生，皮温恢复及色泽红润时间为术后2天～7天，平均2.4天。缺血性疼痛于术后1天～9天消失，平均2.6天。患足创面术后9天～106天愈合，平均26.7天。手术中即可见到大隐静脉搏动，术后当天膝上方大隐静脉表浅处即可触及大隐静脉搏动，超声多普勒听诊可闻及搏动性血流。术后1周～2周小腿部可触及大隐静脉搏动，闻及搏动性血流。42例61侧术后2周测患肢末梢血血氧饱和度为84%～99%，平均96%。43例62侧术后1，3和6个月分别行三次超声多普勒检查，提示大隐静脉主干内为动脉血流，其周围血供增多。21例26侧术后1年行动脉造影，未发现吻合口闭塞，大隐静脉显影良好。术后3年内随访72例，疼痛消失，创面愈合良好，下肢无水肿，超声多普勒听诊踝部以下仍有动脉血流，56例可触及小腿段大隐静脉搏动，但较术后近期减弱。不能触及搏动者，血供均明显改善，生活自理。
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2 讨论
2.1 手术优越性
早在1902年就有人开始试用静脉来作为灌注动脉血的通道，经过了动静脉直接灌注、动静脉瘘和分期动静脉转流三个阶段，终于研究出逐渐破坏静脉瓣、有效灌注动脉血和不影响静脉血回流的分期动静脉转流手术[1]。60年代初，分期动静脉转流术真正用于临床。我国始于1978年[2]。其理论基础是：使静脉动脉化，替代已闭塞的动脉，增加缺血肢体的血流量[3]。近年来，有学者开始探索一期静脉动脉化治疗下肢严重缺血症，常采用原位大隐静脉动脉化及用环扎吻合口近端深静脉，使其内径缩小2/3等方法[4，5]。我们自1987年6月开始行分期股动脉、大隐静脉转流术，取得了较满意的疗效。在动物试验基础上，于1989年7月改行一期手术，发现疗效更佳。其优越性为：①简便易行，省去二期手术，可在不同层次医院开展。②使动脉血不再分流回心而全部流向远端，避免了“窃血”引起的心脏并发症，又可使大隐静脉各瓣膜破坏更完全，患肢供血较分期手术改善更佳。有试验提示血管内压力达46.7 kPa～53.3 kPa，持续15秒～20秒时方能使大隐静脉瓣膜发生关闭不全，而正常人平均动脉压仅14.7 kPa～16 kPa，故要求术中破坏静脉瓣膜[4]。我们在此术式中未有意破坏静脉瓣膜，避免了静脉内膜的损伤，仍取得了满意的疗效。分析原因可能是：①由于闭塞近端动脉内压力较高及单向动脉血冲击远端静脉，使其瓣膜逐渐被破坏。本组患者术后当天均可触及膝上方大隐静脉搏动，提示大隐静脉瓣膜已开始被破坏，随着时间的延长，1周～2周后小腿部位可触及大隐静脉搏动，提示破坏更加完善。②由于小腿段大隐静脉分支多，有静脉网络存在，即使部分瓣膜阻挡，也不影响向远端供血。本组随访中，小腿部大隐静脉搏动减弱或消失的原因也是由于动脉血逐渐进入侧支循环所致。③使用头静脉及人造血管搭桥，可使动脉吻合部位较高，因之血流压力更大，加上单向动脉血冲击的因素，发生术后吻合口血栓形成与闭塞的可能性更小，优于原位大隐静脉动脉化，且可使股深动脉开口以上较高位动脉闭塞得以手术处理。
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2.2 手术要点
①保持满意的动脉流入道。如流入道不畅，则直接影响疗效。因此，股深动脉开口以上的动脉闭塞，可向上与髂外动脉吻合，此为原位大隐静脉动脉化无法替代的优势。更高位的动脉闭塞，则须借助人造血管。本组8例髂外动脉至股深动脉段的动脉闭塞即借助人造血管完成手术。②保证头静脉内径大于2 mm。现多认为血管内径3 mm是保障术后血流通畅的必要条件[6]，但我们在观察中发现2 mm以上的血管内径对供血改善已有良好疗效。如头静脉内径过细，应改用人造血管。③伴有血栓性静脉炎的患者，术前应行血管造影或超声多普勒探测，确认大隐静脉管腔通畅后方可施行手术。
2.3 疗效分析
自体静脉置入动脉循环后，管壁可能发生增殖性反应。有学者认为一年通畅率为80%～90%，以后每年以2.5%递减[7]。但也有学者发现，此反应术后8周即不再进展，以后还会逐步扩张。只要移植段血管内径大于3 mm，即可保持长期通畅[8]。本组40例头静脉内径未达到3 mm，占43.9%，但下肢血供仍获明显改善，远期疗效是否理想，仍需长期随访。本组采用浅静脉灌注动脉血，不影响深静脉回流，未引起患肢大量血浆外渗、剧烈肿胀及坏死，且无心脏并发症发生[9]。
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3 参考文献
1 孙建民，张培华.重建下肢组织营养实验观察.中华外科杂志，1983；21(12)：709
2 王成琪，蔡锦云.下肢动静脉搭桥治疗晚期血栓闭塞性脉管炎.解放军医学杂志，1982；7(5)：266
3 陈国锐.血栓闭塞性脉管炎外科治疗近况.实用外科杂志，1992；12(1)：8
4 时 德，张依仁，白麟祥.静脉动脉化治疗下肢慢性缺血43例报告.实用外科杂志，1992；12(1)：20
5 吴志全，吴自萍，蒋小平.一期静脉动脉化治疗严重肢体缺血症51例报告.实用外科杂志，1992；12(1)：29
6 孙建民，张培华.分期动静脉转流治疗肢体严重缺血症的适应证和疗效观察.普外临床，1988；3(1)：32
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7 Dilley RJ, McGeachie JK, Prendergast FJ. A review of the histologic changes in vein-to-artery grafts, with particular reference to intimal hyperplasia. Arch Surg, 1988;123(6):691
8 刘鲁生，唐寅清，孙建民.分期动静脉转流后血管和微循环变化研究.中华实验外科杂志，1990；7(1)：9
9 蒋丰尔，张培华.静脉动脉化治疗肢体严重缺血症的进展.普外临床，1993；8(3)：136
(收稿：1997-08-05), http://www.100md.com