安置永久性心脏起搏器和埋藏式心脏复律除颤器指南
作者：中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会；《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部
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中国心脏起搏与心电生理杂志980401 近年来，基于大量的研究结果，人们对心动过缓和心动过速的自然病程有了新的认识，并进一步证实某些心律失常经埋藏心脏起搏器和抗心律失常器可获得理想的治疗效果。同时，起搏器和抗心律失常器本身的工程技术也有了很大的进展。因此，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会决定修订1992年制定的“埋植永久性心脏起搏器和抗心动过速器的指南”。为与国际起搏器与抗心律失常器治疗规章相一致，修订稿参照了美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)起搏器埋藏专题委员会指南报告(JACC，1988，31：1 175-1 209.下称AHA/ACC指南)，并将“抗心动过速器”一词修订为“抗心律失常器”。
, http://www.100md.com 1 埋藏永久性心脏起搏器
埋藏永久性心脏起搏器的依据为导致症状的心动过缓，包括：①直接因心率缓慢所引起的脑供血不足而产生的症状，如头昏、眩晕、近似晕厥和完全晕厥等。②心动过缓引起的全身症状，如疲劳、活动耐量降低。③心动过缓引起的或加重的充血性心力衰竭(简称心衰)。心动过缓可以是持续性或间歇性的，但不包括病因(如某些药物、血电解质紊乱、内分泌失调、感染等)可纠治的短暂性心动过缓。
1.1 埋藏永久性心脏起搏器的指征 根据AHA/ACC指南的建议和对起搏治疗实际需要的程度，将起搏治疗指征分为三类。Ⅰ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗对患者有益和有效。Ⅱ类：针对患者的症状，对起搏治疗可否给患者带来益处和效果存在分歧意见，进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱb(倾向于不支持)两个亚类。Ⅲ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗无效，特殊情况下甚至对患者有害。
1.1.1 成人房室阻滞 房室阻滞(AVB)分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(即完全性阻滞)。高度AVB是指连续两个或两个以上的P波被阻滞的严重Ⅱ度阻滞。AVB是否需要心脏起搏器治疗在很大程度上取决于患者是否存在与心动过缓相关的症状及其对远期预后的影响。
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Ⅰ度AVB仅显示PR间期延长。虽然尚没有足够的证据表明心脏起搏治疗能提高单纯Ⅰ度AVB患者的生存率，但现已认识到显著的Ⅰ度AVB能引起明显的症状。如心房收缩重叠于上一次心室收缩(长PR间期导致较短的RP间期)便可产生与室房传导相似的血液动力学改变，即肺毛细血管楔嵌压升高、心输出量减少，其症状类同于起搏综合征。已有资料证实PR间期>0.30 s的患者，可通过心脏起搏缩短房室传导时间来改善其心功能和减轻症状。
Ⅱ度AVB即房室传导被部分阻滞，其中Ⅱ度Ⅰ型多为房室结的传导延搁，此型发展成高度或Ⅲ度AVB的可能性小，通常不是心脏起搏的适应证。Ⅱ度Ⅱ型AVB的阻滞部位多发生于His束内或以下，易发展为高度或Ⅲ度AVB，患者多有症状且预后也受到影响,宜接受起搏治疗。
Ⅲ度AVB实为房室传导缺失，非随机化研究结果强烈提示心脏起搏治疗确能提高这类患者的生存率。
Ⅰ类
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(1)任何阻滞部位的Ⅲ度AVB伴下列情况之一者：①AVB导致的有症状的心动过缓。②长期需要药物治疗的其它类型的心律失常或其它疾病，而所用药物可导致有症状的心动过缓。③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3 s或清醒状态时逸搏心率≤40 bpm。④射频消融房室交界区或心脏外科手术后导致的不可逆性Ⅲ度AVB。⑤神经肌肉疾病伴发的Ⅲ度AVB。
(2)任何阻滞部位和类型的Ⅱ度AVB导致的有症状的心动过缓。
Ⅱa类
(1)无症状的Ⅲ度AVB，清醒时平均心室率≥40 bpm。
(2)无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB。
(3)His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度Ⅰ型AVB。
(4)Ⅰ度AVB伴有类似起搏综合征的临床表现，临时起搏可使症状缓解者。
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Ⅱb类
左室功能不全伴严重Ⅰ度AVB(PR间期>0.30 s)，缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心衰症状者。
Ⅲ类
(1)无症状的Ⅰ度AVB。
(2)发生于His束以上以及未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB。
(3)预期可以恢复且不再复发的AVB。
1.1.2 慢性双分支和三分支阻滞 双分支和三分支阻滞系指心电图表现为左、右束支的双分支或三分支阻滞。这类患者出现晕厥症状或进展为Ⅲ度AVB时易发生猝死。因此，晕厥可视为心脏起搏治疗的重要依据。多因素临床分析提示PR间期和HV间期可作为预测双分支和三分支阻滞患者预后的重要指标，但多数研究则认为PR间期延长只是这类患者的常见现象，与发展为Ⅲ度AVB和猝死之间无相关性。由于HV间期延长多见于间歇性Ⅲ度AVB患者，因此无症状的双分支或三分支阻滞患者伴HV间期延长(尤其≥100 ms者)应考虑心脏起搏治疗。
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Ⅰ类
(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性Ⅲ度AVB。
(2)双分支或三分支阻滞伴Ⅱ度Ⅱ型AVB。
Ⅱa类
(1)虽未证实晕厥由AVB引起，但可排除系其它原因(尤其是室性心动过速)所引起。
(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100 ms。
(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。
Ⅱb类 无。
Ⅲ类
(1)不伴AVB和症状与分支阻滞无关者。
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(2)伴有I度AVB的分支阻滞，但无临床症状者。
1.1.3 与急性心肌梗死相关的AVB 急性心肌梗死(AMI)伴发AVB的患者心脏起搏的适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。与其它永久性心脏起搏适应证不同，伴发AVB的心肌梗死患者不以症状作为心脏起搏的必须条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定作永久性起搏。AMI伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。因此，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗死部位、心电紊乱与梗死的关系等。至于心肌梗死前已存在的束支阻滞对AMI后死亡率的影响观点尚不统一。而左束支阻滞合并高度或Ⅲ度AVB、右束支阻滞合并左后分支阻滞，则属预后不良之表现。如果AMI伴发的AVB可望恢复或对远期预后无不良影响(如下壁AMI时)则不需埋藏起搏器。
Ⅰ类
(1)AMI后持续存在的His束以下的Ⅱ度和His束内或以下的Ⅲ度AVB。
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(2)房室结以下的短暂性Ⅱ度或Ⅲ度AVB，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。
(3)持续的导致症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
Ⅲ类
(1)不伴室内阻滞的短暂性AVB。
(2)伴左前分支阻滞的短暂性AVB。
(3)单纯左前分支阻滞。
(4)持续性Ⅰ度AVB伴陈旧性或发病时间不明的束支阻滞。
1.1.4 病窦综合征 该综合征包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征。心脏起搏治疗可缓解心动过缓的症状及解决心动过缓-心动过速时的药物治疗矛盾。病窦综合征常表现为窦房结变时性不佳，对运动或应激反应的低下，频率应变性起搏器可使患者心率随体力活动而上升。运动员常有窦性心动过缓、窦性静止或清醒状态下心率在40～50 bpm左右、睡眠时可慢至30 bpm，并可伴有窦性停搏或Ⅱ度Ⅰ型AVB，心脏停搏可达2.80 s。这种现象被认为是生理性的，系迷走神经张力增高所致。
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Ⅰ类
(1)病窦综合征导致的有症状的心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。
(2)因窦房结变时性不佳而引起症状者。
Ⅱa类
(1)自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率<40 bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。
(2) 清醒状态下心率长期慢于30 bpm，但症状轻微。
Ⅱb类 无。
Ⅲ类
(1)无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率<40 bpm)。
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(2)虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并非窦性心动过缓引起。
(3)非必须应用的药物引起的有症状的心动过缓。
1.1.5 血管迷走性晕厥 血管迷走性晕厥系指因神经反射而引起的自限性低血压发作(如颈动脉窦受刺激)，其特征表现为心动过缓和血压下降伴晕厥。临床上可分为三型：血管抑制型以血压下降为主；心脏抑制型以心率减慢为主；两者兼有者称为混合型。在决定心脏起搏治疗之前，必须明确晕厥系心脏抑制抑或血管抑制所致。虽然已有资料表明心脏起搏治疗并不比药物治疗能更有效地防止晕厥发作，但若严格以倾斜试验结果为依据，如其所示患者的症状主要是因心脏抑制所致，则心脏起搏可能对改善症状有益。
Ⅰ类 倾斜试验明确证明晕厥是由心脏抑制所致，窦性停搏达3 s以上。
Ⅱa类 电生理检查时发现或诱发出窦房结功能或房室传导功能异常，但不能用以解释晕厥的发生。
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Ⅱb类 原因不明的晕厥患者，倾斜试验(不论是否应用异丙肾上腺素诱发或使用其它方法诱发)可诱发明显的窦性心动过缓。
Ⅲ类
(1)倾斜试验虽能诱发心脏抑制，但无明显症状。
(2)倾斜试验阳性，但所诱发的为血管抑制。
(3)反复发作晕厥、头昏或眩晕，但倾斜试验阴性。
(4)场景性血管迷走性晕厥。
1.1.6 儿童和青少年患者的起搏治疗 儿童和青少年患者的永久性心脏起搏主要指征基本类同于成年人，但也有一些特殊情况需要认真考虑。儿童的心动过缓和与此相关的症状常短暂而难以捕捉。虽然窦房结功能低下(病窦综合征)越来越常见于儿科患者，埋藏起搏器的主要依据仍然是要证实晕厥与心动过缓(心率<35～40 bpm或窦性停搏>3 s)有关。心动过缓-心动过速综合征(窦性心动过缓伴有心房扑动或房性心动过速)在先天性心脏病手术后较常见。已证实青少年患者反复发作或持续存在心房扑动伴窦性节律丧失是日后发生持续性心房颤动的独立危险因素，并可增加死亡率。有报道长期使用生理性频率起搏心房来治疗窦性心动过缓；以抗心律失常器预防和终止心动过速的远期疗效尚存争议。长期使用药物(普奈洛尔或可达隆)控制心房扑动可能会诱发有症状的心动过缓，此时永久性心脏起搏可作为一种辅助性治疗手段。先天性AVB的青少年患者，永久性心脏起搏的指征较以前有很大程度的放宽。最近研究表明，起搏治疗可以提高无症状性AVB患者的长期生存率，并可以防止晕厥发作。对先天性长QT综合征患者联合应用心脏起搏和β-受体阻断剂治疗的疗效已被多项研究结果所肯定，尤其是间歇依赖性室性心动过速伴先天性长QT综合征和窦性心动过缓或高度AVB的患者。手术后持续存在AVB未接受永久起搏治疗以支持心率者预后不良已被确认。因此，心脏手术后发生高度或Ⅲ度AVB且持续7～14日者应考虑永久性心脏起搏治疗。
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Ⅰ类
(1)有与高度或Ⅲ度AVB相关的心衰或低心输出量等临床表现的患者。
(2)窦房结功能低下，表现出与年龄不相称且有症状的心动过缓(心动过缓的界定因患者的年龄和预期心率不同而异)。
(3)心脏手术后发生的高度或Ⅲ度AVB无好转迹象或持续时间超过7日以上者。
(4)先天性Ⅲ度AVB伴宽QRS波群逸搏心律或心室功能低下者。
(5)患先天性Ⅲ度AVB的婴幼儿，心室率<55 bpm；先天性心脏病伴Ⅲ度AVB，心室率<70 bpm。
(6)持续的长间歇依赖性室性心动过速，伴或不伴QT间期延长，行起搏治疗其作用十分肯定者。
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Ⅱa类
(1)慢-快综合征长期需抗心律失常药物治疗者。
(2)出生一年以后发生的Ⅲ度AVB，平均心室率<50 bpm，或突发心室停搏引起2倍或3倍于基础心动周长的心室停搏。
(3)长QT综合征伴有2∶1或Ⅲ度AVB者。
(4)复杂先天性心脏病伴发无症状的窦性心动过缓的儿童，静息心率<35 bpm，或心室停搏>3 s者。
Ⅱb类
(1)手术后出现短暂Ⅲ度AVB，窦性心律恢复后遗留双分支阻滞者。
(2)患先天性Ⅲ度AVB的新生儿、儿童或青少年，心率较快且心电图呈窄QRS波群图形，心室功能正常者。
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(3)患先天性心脏病的青少年，伴无症状的心动过缓，静息心率<35 bpm或心室停搏>3 s者。
Ⅲ类
(1)手术后发生的AVB，7日内房室传导恢复者。
(2)手术后发生的无症状的双分支阻滞伴或不伴Ⅰ度AVB者。
(3)无症状的Ⅱ度Ⅰ型AVB者。
(4)临床表现为无症状的窦性心动过缓伴最长RR间期<3 s和最慢心率>40 bpm的青少年。
1.1.7 特殊疾病的心脏起搏
1.1.7.1 梗阻性肥厚型心肌病 早期研究表明右室心尖部起搏可降低左室流出道的压力阶差，减轻或缓解流出道梗阻的症状，其作用机制尚未完全明了。由于心室起搏改变了左室的激动顺序导致收缩顺序异常，使室间隔激动和收缩延迟，在收缩期左室直径可以增大，二尖瓣前向运动减少,左室流出道梗阻随之得以减轻。选择理想的房室延迟(AV间期)以增加左房对左室的充盈作用，旨在达到最佳的血液动力学效果。虽然最近有一些研究证实DDD起搏能降低左室流出道的压力阶差，提高心功能的级别,但也有资料表明起搏治疗并不能改善主观症状和提高运动耐力。目前尚缺乏支持心脏起搏可以改变疾病的进程或提高生存率的资料。因此，对有症状的梗阻性肥厚型心肌病患者，不提倡常规埋藏双腔起搏器。
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Ⅰ类 与窦房结功能低下及AVB的Ⅰ类指征相同。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 难治的伴有症状的肥厚性心肌病静息或运动时出现左室流出道梗阻者。
Ⅲ类
(1)无症状或经非起搏治疗可以控制症状者。
(2)虽有症状但无左室流出道梗阻的证据者。
1.1.7.2 特发性扩张型心肌病 对于难治的扩张型心肌病患者，采用短AV间期双腔起搏虽有利于机械性房室同步和心室充盈但改善症状有限。在PR间期>200 ms的病人中，短AV间期的双腔起搏可延长心室舒张期充盈时间。一项研究表明，平均PR间期为283 ms的病人，缩短AV间期起搏心输出量增加可达38%。此外，设定心房先于心室收缩的时间，尚可减轻二尖瓣返流，由此可增加心搏量和增高动脉压。然而，目前仍没有一种方法能根本改善扩张型心肌病的自然病程，尚缺乏资料证实长期起搏可改善患者的血液动力学和缓解症状。
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Ⅰ类 与窦房结功能低下及AVB的Ⅰ类指征相同。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 难治的伴长PR间期和有症状的扩张型心肌病患者，急性血液动力学研究证实起搏对其有益。
Ⅲ类
(1)无症状的扩张型心肌病。
(2)有症状的扩张型心肌病，药物治疗可以缓解症状者。
(3)有症状的缺血性心肌病。
1.1.8 起搏终止和预防快速性心律失常 在某些情况下，埋藏永久心脏起搏器可用于治疗阵发性室性或室上性心动过速。用一系列起搏方式包括程控刺激和短阵快速刺激可终止折返性心动过速。这类抗心动过速装置可以监测心动过速，并自动予以起搏或由体外装置(如磁铁)激发。已证实在某些情况下起搏能预防心动过速的发作，如长QT综合征(见前述)。心房同步心室起搏可以预防阵发性室上性心动过速的发作，由于导管消融技术的成熟，目前已极少应用。一些伴发于心动过缓的心房颤动，心房起搏有助于减少其复发。伴有房内阻滞的病窦综合征病人，双房起搏可以降低心房颤动的复发率。
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1.1.8.1 安置抗心律失常器指征
Ⅰ类
(1)有症状的室上性心动过速，药物及导管消融治疗不能控制其发作或由此而产生严重和不能耐受的不良反应者。
(2)对反复发作性持续性室性心动过速患者，作为自动除颤系统治疗内容的一部分。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 对于起搏刺激可重复终止的阵发性室上性心动过速或心房扑动，起搏治疗可作为药物或导管消融的替代方法。
Ⅲ类
(1)起搏可导致心动过速的加速或转为颤动者。
(2)存在具有前传功能的房室旁道，无论房室旁道是否参与心动过速。
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1.1.8.2 预防心动过速发作的起搏指征
Ⅰ类 伴或不伴长QT间期的间歇依赖型持续性室性心动过速患者，业已证实起搏治疗有效。
Ⅱa类 先天性长QT综合征的高危病人。
Ⅱb类
(1)房室折返或房室结折返性心动过速，药物或射频消融治疗无效。
(2)药物治疗无效的反复发作的有症状的心房颤动。
Ⅲ类
(1)频发或复杂室性异位节律，不伴持续性室性心动过速。
(2)病因可逆转的继发性长QT综合征。
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1.2 起搏器的选择 一旦决定给病人埋藏永久性心脏起搏器，临床医师必须选择合适的脉冲发生器和电极导管。可供选择的脉冲发生器性能包括：起搏模式和调控范围(如单、双腔，单、双极，频率应变,参数调控档级等)以及体积大小、使用预期寿命、费用等。电极导管选择包括：电极数目、种类、固定方式及有无激素、尺寸、费用等。
起搏器埋藏后临床医师还应酌情进行必要的程控。高档的单腔起搏器具有较多的可程控参数，包括起搏方式、频率、脉宽和振幅、感知及不应期等。双腔起搏器具有与上述同样的程控性能，还可以进行最大跟踪频率、AV间期及其它参数的调控。频率应变性起搏器应具备调整感知输出与起搏频率关系的功能，并能限制感知器驱动的最大起搏频率。
起搏器类型的选择可参照附表所列。AVB和病窦综合征患者选择起搏器的顺序分别参见图1和图2。
附表 起搏器类型选择的参照指南 起搏器类型
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病窦综合征
AVB
心脏抑制型血管迷走性晕厥
单腔心房起搏器
*无可疑房室传导异常和不存在发生AVB的危险
*起搏时需维持房室同步
*需要时有频率应变性
不适合
不适合(除非排除AVB)
单腔心室起搏器
*起搏时不需维持房室同步
, http://www.100md.com *需要时有频率应变性
*伴慢性心房颤动或其它房性快速心律失常，起搏时不需或不能房室同步
*需要时有频率应变性
*晕厥发作时伴AVB
*需要时有频率应变性
双腔起搏器
*起搏时需要房室同步
*可疑房室传导异常或发生AVB的危险增加
*需要时有频率应变性
*起搏时需要房室同步
*需要心房起搏
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*需要时有频率应变性
*窦性心律抑制伴AVB
*需要时有频率应变性
VDD
不适合
*窦房结功能正常且不需心房起搏
*希望减少起搏器的电极导管
不适合
2 埋藏式心脏复律除颤器的应用和随访
多中心研究表明埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter defibrillator,ICD)在防止室性心动过速和(或)心室颤动(VT/VF)所致的猝死中有明显效果。早期需开胸埋藏，1988年Saksena等首次报道经静脉埋藏成功。目前国内的临床应用也日渐增多。ICD价格昂贵，埋藏技术相对较复杂，必须严格掌握适应证。
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2.1 ICD埋藏指征
Ⅰ类
(1)持续性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)所致的心脏骤停幸存者。
(2)自发性持续性VT患者。
(3)晕厥原因不明，但心脏电生理检查可诱发出血液动力学障碍的持续性VT/VF，经药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。
(4)陈旧性心肌梗死伴左心衰(左室射血分数<0.35)所致的非持续性VT，心脏电生理检查可诱发出不能被普鲁卡因酰胺终止的持续性VT/VF。
Ⅱ类
(1)先天性长QT综合征或其它家族性遗传性疾病如致心律失常源性右室发育不良、Brugada综合征等引起的药物不能有效控制的恶性室性心律失常。
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(2)陈旧性心肌梗死或心肌病合并左心衰所致的非持续性VT，心脏电生理检查可诱发出持续性VT/VF。
Ⅲ类
(1)未能证实系VT/VF所致的反复发作的晕厥。
(2)病因可逆或可予纠正的持续性VT/VF，如由急性心肌梗死、心肌炎、电解质紊乱或药物不良反应所致者。
(3)无休止性VT。
图1 AVB病人的起搏器选择顺序
图2 病窦综合征病人的起搏器选择顺序
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(4)可经外科手术或导管消融治疗的持续性VT，如特发性VT、束支折返性VT等。
(5)由于社会、心理、医疗或自身因素不能坚持药物治疗的VT患者，如重症精神病、不宜接受心脏移植的重度心衰、预期寿命在6个月内的终末期病人等。
(6)反复发作而药物治疗无明显效果的非持续性VT。
2.2 ICD埋藏技术 ICD的埋藏必须在心导管室进行，需由临床电生理和埋藏起搏器经验丰富的医生和熟知ICD性能的工程技术人员共同完成。术前应请患者或家属签署知情同意书，和请起搏工程技术人员协助测定除颤阈值(Defibrillation threshold, DFT)及检测ICD的性能，同时应备有麻醉机并通知麻醉师及外科医师作好随时急救的准备。
2.2.1 制作囊袋及埋置导管电极 麻醉方式可酌情选择局麻或静脉麻醉。若体积较大,囊袋宜定在胸大肌和胸小肌之间,以尽量避免磨损皮肤。将脉冲发生器外壳作为除颤电极者，囊袋宜定在左侧。导管电极经锁骨下静脉穿刺或切开头静脉送入，尖端定位在右室心尖部附近。
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2.2.2 测试感知/起搏导管电极 要求R波振幅不低于5 mV，起搏阈值不高于1 mV，阻抗在300～1 200 Ω之间。若多次改变电极位置R波仍达不到要求,则需加一根螺旋导管电极。
2.2.3 测定DFT 上述参数测试符合要求后即将导管固定，进而测定DFT。DFT可通过体外心脏复律除颤器(External cardioverter defibrillator, ECD)或通过ICD直接测定。若选用后一种方法，需将ICD与导管电极相连并放置在囊袋中，静脉注射安定20～30 mg(全麻者不需要)使患者深睡，先测定电击阻抗(要求为20～80 Ω)，再诱发VF。诱发VF之前，给备用的ECD充电，向ICD或模拟器输入识别(Detection) 和治疗VF及VT的程序。VF可通过T波同步电击或刺激间期为50(或30)ms的交流电诱发，建议首选T波同步电击的方法。除颤成功的输出能量要求至少有两次较ICD除颤最大输出能量低10J，如果DFT达不到要求，需加用皮下片状电极或皮下阵列电极(Subcutaneous array e1ectrode)。
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2.2.4 缝合切口 DFT符合要求后，将ICD与导管电极相连并放置于囊袋内，关闭ICD的诊断/治疗程序，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。再次设定、输入、诱发VF，以证实ICD的除颤功效。抗心动过速起搏(ATP)治疗程序可根据术前电生理检查结果或术中、术后通过ICD诱发、测试而设定。
2.3 ICD工作程序的设定和程控注意事项
2.3.1 设置工作区 根据病人快速心律失常发作及治疗特点设2～3个工作区(1个VF区、1～2个VT区)。
2.3.2 设置快速心律失常的诊断程序
(1)设置每个工作区的频率阈值。VF的频率阈值一般为200～250 次/分,VT的频率阈值要比临床发作频率低10～20 次/分,两个VT区的频率相差至少20 次/分。
(2)设置VF及VT的持续时间(Duration)。VF初始识别(Initial detection)时间以3 s内为宜，通常VT持续时间设在5 s以内。
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(3)突发性(Onset)及稳定性(Stability)标准。易发生窦性心动过速者应加设突发性标准，有心房颤动病史者则加用稳定性标准。
(4)设置再识别(Redetection)标准。心律失常持续时间应短于初始识别时间。
2.3.3 设置快速心律失常的治疗程序
2.3.3.1 VF 只能电击复律。第一次电击能量宜比DFT高5～10 J。为安全起见，从第二次起即用最大能量，最后1～2次可对调电击极性。
2.3.3.2 VT 一般选用ATP→低能量电击→高能量电击的阶梯法治疗。
(1)ATP 180 bpm以下的VT采用ATP方式终止的成功率较高，可选用短阵快速起搏(Burst pacing)。起始的起搏周长设定值以短于心动过速周长的20%为宜，每阵(Episode)4～10个脉冲，阵间递减10 ms，限定最小周长为200 ms，一般设4～5阵。第二套ATP程序可选用周长递减起搏(Ramp pacing)方式，起始的起搏周长设定要求长于心动过速周长的90%，每阵3～4个脉冲，一般设3～4阵，阵内、阵间均可递减10 ms。
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(2)电击 此程序排在ATP之后,首次能量1～10 J、第二次增加5～10 J、第三次开始可用最大能量。ATP参数和电击能量最好参照术前或术中电生理检查结果而设定。
2.3.4 设置心动过缓起搏工作参数 最低、最适宜的起搏频率应依据病情而设定。
2.3.5 设置信息储存工作参数(心电图储存耗电较多，注意程控仪中的提示) 应注意以下几点：①术中测定DFT时，终止VF程序中的电击次数不宜超过两次,第二次应选用最大能量，若无效立即改用体外电击除颤，以策安全。②ICD工作参数需根据随访结果及时调整。③每次程控后打印结果，以确认所设置的工作参数是否有误。
2.4 随访
2.4.1 ICD的性能及工作状况 ①通过程控仪了解患者发生VT与VF的次数、周长、时间以及ICD的终止方式、工作参数和效果。②了解电池状况和电容器充电时间。③测试感知及起搏阈值。通常，在患者出院之前应检查一次。如果术后发生过VT/VF，视ICD对其识别及终止的满意程度来决定是否需要调整工作参数；若未发生过心律失常则应诱发VT，必要时诱发VF(床旁备用ECD、急救药物和其它抢救物品)，以确认ICD识别及终止程序是否有效。此后可每三个月随访一次，如果患者有不适感，则应随时进行检查。
, 百拇医药
2.4.2 与ICD手术有关的并发症 有伤口不愈合、感染、导管断裂或绝缘层破损、电极脱位等。鉴于这些并发症与安置起搏器者相似,此处不复赘述。
2.4.3 患者自身的反应 对ICD治疗有心理反应或者影响到生活质量时，应有针对性地给病人及家属作解释。
2.4.4 注册登记 按照规定的统一格式对ICD的埋藏和随访进行注册登记，便于病人的随访和全国资料的汇总。
参与拟定本指南的人员(以姓氏笔划为序)：
方祖祥 朱中林 江洪 孙瑞龙 李庚山
杨波 胡大一 唐其柱 黄从新 黄诒焯
蒋文平 蒋锡嘉
(1998-10-10收稿), 百拇医药
单位：
关键词：
中国心脏起搏与心电生理杂志980401 近年来，基于大量的研究结果，人们对心动过缓和心动过速的自然病程有了新的认识，并进一步证实某些心律失常经埋藏心脏起搏器和抗心律失常器可获得理想的治疗效果。同时，起搏器和抗心律失常器本身的工程技术也有了很大的进展。因此，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会决定修订1992年制定的“埋植永久性心脏起搏器和抗心动过速器的指南”。为与国际起搏器与抗心律失常器治疗规章相一致，修订稿参照了美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)起搏器埋藏专题委员会指南报告(JACC，1988，31：1 175-1 209.下称AHA/ACC指南)，并将“抗心动过速器”一词修订为“抗心律失常器”。
, http://www.100md.com 1 埋藏永久性心脏起搏器
埋藏永久性心脏起搏器的依据为导致症状的心动过缓，包括：①直接因心率缓慢所引起的脑供血不足而产生的症状，如头昏、眩晕、近似晕厥和完全晕厥等。②心动过缓引起的全身症状，如疲劳、活动耐量降低。③心动过缓引起的或加重的充血性心力衰竭(简称心衰)。心动过缓可以是持续性或间歇性的，但不包括病因(如某些药物、血电解质紊乱、内分泌失调、感染等)可纠治的短暂性心动过缓。
1.1 埋藏永久性心脏起搏器的指征 根据AHA/ACC指南的建议和对起搏治疗实际需要的程度，将起搏治疗指征分为三类。Ⅰ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗对患者有益和有效。Ⅱ类：针对患者的症状，对起搏治疗可否给患者带来益处和效果存在分歧意见，进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱb(倾向于不支持)两个亚类。Ⅲ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗无效，特殊情况下甚至对患者有害。
1.1.1 成人房室阻滞 房室阻滞(AVB)分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度(即完全性阻滞)。高度AVB是指连续两个或两个以上的P波被阻滞的严重Ⅱ度阻滞。AVB是否需要心脏起搏器治疗在很大程度上取决于患者是否存在与心动过缓相关的症状及其对远期预后的影响。
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Ⅰ度AVB仅显示PR间期延长。虽然尚没有足够的证据表明心脏起搏治疗能提高单纯Ⅰ度AVB患者的生存率，但现已认识到显著的Ⅰ度AVB能引起明显的症状。如心房收缩重叠于上一次心室收缩(长PR间期导致较短的RP间期)便可产生与室房传导相似的血液动力学改变，即肺毛细血管楔嵌压升高、心输出量减少，其症状类同于起搏综合征。已有资料证实PR间期>0.30 s的患者，可通过心脏起搏缩短房室传导时间来改善其心功能和减轻症状。
Ⅱ度AVB即房室传导被部分阻滞，其中Ⅱ度Ⅰ型多为房室结的传导延搁，此型发展成高度或Ⅲ度AVB的可能性小，通常不是心脏起搏的适应证。Ⅱ度Ⅱ型AVB的阻滞部位多发生于His束内或以下，易发展为高度或Ⅲ度AVB，患者多有症状且预后也受到影响,宜接受起搏治疗。
Ⅲ度AVB实为房室传导缺失，非随机化研究结果强烈提示心脏起搏治疗确能提高这类患者的生存率。
Ⅰ类
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(1)任何阻滞部位的Ⅲ度AVB伴下列情况之一者：①AVB导致的有症状的心动过缓。②长期需要药物治疗的其它类型的心律失常或其它疾病，而所用药物可导致有症状的心动过缓。③虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3 s或清醒状态时逸搏心率≤40 bpm。④射频消融房室交界区或心脏外科手术后导致的不可逆性Ⅲ度AVB。⑤神经肌肉疾病伴发的Ⅲ度AVB。
(2)任何阻滞部位和类型的Ⅱ度AVB导致的有症状的心动过缓。
Ⅱa类
(1)无症状的Ⅲ度AVB，清醒时平均心室率≥40 bpm。
(2)无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB。
(3)His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度Ⅰ型AVB。
(4)Ⅰ度AVB伴有类似起搏综合征的临床表现，临时起搏可使症状缓解者。
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Ⅱb类
左室功能不全伴严重Ⅰ度AVB(PR间期>0.30 s)，缩短AV间期可能降低左房充盈压而改善心衰症状者。
Ⅲ类
(1)无症状的Ⅰ度AVB。
(2)发生于His束以上以及未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB。
(3)预期可以恢复且不再复发的AVB。
1.1.2 慢性双分支和三分支阻滞 双分支和三分支阻滞系指心电图表现为左、右束支的双分支或三分支阻滞。这类患者出现晕厥症状或进展为Ⅲ度AVB时易发生猝死。因此，晕厥可视为心脏起搏治疗的重要依据。多因素临床分析提示PR间期和HV间期可作为预测双分支和三分支阻滞患者预后的重要指标，但多数研究则认为PR间期延长只是这类患者的常见现象，与发展为Ⅲ度AVB和猝死之间无相关性。由于HV间期延长多见于间歇性Ⅲ度AVB患者，因此无症状的双分支或三分支阻滞患者伴HV间期延长(尤其≥100 ms者)应考虑心脏起搏治疗。
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Ⅰ类
(1)双分支或三分支阻滞伴间歇性Ⅲ度AVB。
(2)双分支或三分支阻滞伴Ⅱ度Ⅱ型AVB。
Ⅱa类
(1)虽未证实晕厥由AVB引起，但可排除系其它原因(尤其是室性心动过速)所引起。
(2)虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100 ms。
(3)电生理检查时，由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞。
Ⅱb类 无。
Ⅲ类
(1)不伴AVB和症状与分支阻滞无关者。
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(2)伴有I度AVB的分支阻滞，但无临床症状者。
1.1.3 与急性心肌梗死相关的AVB 急性心肌梗死(AMI)伴发AVB的患者心脏起搏的适应证在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。与其它永久性心脏起搏适应证不同，伴发AVB的心肌梗死患者不以症状作为心脏起搏的必须条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定作永久性起搏。AMI伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。因此，考虑永久性心脏起搏时必须注意传导异常的类型以及梗死部位、心电紊乱与梗死的关系等。至于心肌梗死前已存在的束支阻滞对AMI后死亡率的影响观点尚不统一。而左束支阻滞合并高度或Ⅲ度AVB、右束支阻滞合并左后分支阻滞，则属预后不良之表现。如果AMI伴发的AVB可望恢复或对远期预后无不良影响(如下壁AMI时)则不需埋藏起搏器。
Ⅰ类
(1)AMI后持续存在的His束以下的Ⅱ度和His束内或以下的Ⅲ度AVB。
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(2)房室结以下的短暂性Ⅱ度或Ⅲ度AVB，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚则应进行电生理检查。
(3)持续的导致症状的Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度AVB。
Ⅲ类
(1)不伴室内阻滞的短暂性AVB。
(2)伴左前分支阻滞的短暂性AVB。
(3)单纯左前分支阻滞。
(4)持续性Ⅰ度AVB伴陈旧性或发病时间不明的束支阻滞。
1.1.4 病窦综合征 该综合征包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征。心脏起搏治疗可缓解心动过缓的症状及解决心动过缓-心动过速时的药物治疗矛盾。病窦综合征常表现为窦房结变时性不佳，对运动或应激反应的低下，频率应变性起搏器可使患者心率随体力活动而上升。运动员常有窦性心动过缓、窦性静止或清醒状态下心率在40～50 bpm左右、睡眠时可慢至30 bpm，并可伴有窦性停搏或Ⅱ度Ⅰ型AVB，心脏停搏可达2.80 s。这种现象被认为是生理性的，系迷走神经张力增高所致。
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Ⅰ类
(1)病窦综合征导致的有症状的心动过缓；或必须使用某些类型和剂量的药物进行治疗，而这些药物又可引起或加重心动过缓并产生症状者。
(2)因窦房结变时性不佳而引起症状者。
Ⅱa类
(1)自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率<40 bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。
(2) 清醒状态下心率长期慢于30 bpm，但症状轻微。
Ⅱb类 无。
Ⅲ类
(1)无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率<40 bpm)。
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(2)虽有类似心动过缓的症状，业已证实该症状并非窦性心动过缓引起。
(3)非必须应用的药物引起的有症状的心动过缓。
1.1.5 血管迷走性晕厥 血管迷走性晕厥系指因神经反射而引起的自限性低血压发作(如颈动脉窦受刺激)，其特征表现为心动过缓和血压下降伴晕厥。临床上可分为三型：血管抑制型以血压下降为主；心脏抑制型以心率减慢为主；两者兼有者称为混合型。在决定心脏起搏治疗之前，必须明确晕厥系心脏抑制抑或血管抑制所致。虽然已有资料表明心脏起搏治疗并不比药物治疗能更有效地防止晕厥发作，但若严格以倾斜试验结果为依据，如其所示患者的症状主要是因心脏抑制所致，则心脏起搏可能对改善症状有益。
Ⅰ类 倾斜试验明确证明晕厥是由心脏抑制所致，窦性停搏达3 s以上。
Ⅱa类 电生理检查时发现或诱发出窦房结功能或房室传导功能异常，但不能用以解释晕厥的发生。
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Ⅱb类 原因不明的晕厥患者，倾斜试验(不论是否应用异丙肾上腺素诱发或使用其它方法诱发)可诱发明显的窦性心动过缓。
Ⅲ类
(1)倾斜试验虽能诱发心脏抑制，但无明显症状。
(2)倾斜试验阳性，但所诱发的为血管抑制。
(3)反复发作晕厥、头昏或眩晕，但倾斜试验阴性。
(4)场景性血管迷走性晕厥。
1.1.6 儿童和青少年患者的起搏治疗 儿童和青少年患者的永久性心脏起搏主要指征基本类同于成年人，但也有一些特殊情况需要认真考虑。儿童的心动过缓和与此相关的症状常短暂而难以捕捉。虽然窦房结功能低下(病窦综合征)越来越常见于儿科患者，埋藏起搏器的主要依据仍然是要证实晕厥与心动过缓(心率<35～40 bpm或窦性停搏>3 s)有关。心动过缓-心动过速综合征(窦性心动过缓伴有心房扑动或房性心动过速)在先天性心脏病手术后较常见。已证实青少年患者反复发作或持续存在心房扑动伴窦性节律丧失是日后发生持续性心房颤动的独立危险因素，并可增加死亡率。有报道长期使用生理性频率起搏心房来治疗窦性心动过缓；以抗心律失常器预防和终止心动过速的远期疗效尚存争议。长期使用药物(普奈洛尔或可达隆)控制心房扑动可能会诱发有症状的心动过缓，此时永久性心脏起搏可作为一种辅助性治疗手段。先天性AVB的青少年患者，永久性心脏起搏的指征较以前有很大程度的放宽。最近研究表明，起搏治疗可以提高无症状性AVB患者的长期生存率，并可以防止晕厥发作。对先天性长QT综合征患者联合应用心脏起搏和β-受体阻断剂治疗的疗效已被多项研究结果所肯定，尤其是间歇依赖性室性心动过速伴先天性长QT综合征和窦性心动过缓或高度AVB的患者。手术后持续存在AVB未接受永久起搏治疗以支持心率者预后不良已被确认。因此，心脏手术后发生高度或Ⅲ度AVB且持续7～14日者应考虑永久性心脏起搏治疗。
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Ⅰ类
(1)有与高度或Ⅲ度AVB相关的心衰或低心输出量等临床表现的患者。
(2)窦房结功能低下，表现出与年龄不相称且有症状的心动过缓(心动过缓的界定因患者的年龄和预期心率不同而异)。
(3)心脏手术后发生的高度或Ⅲ度AVB无好转迹象或持续时间超过7日以上者。
(4)先天性Ⅲ度AVB伴宽QRS波群逸搏心律或心室功能低下者。
(5)患先天性Ⅲ度AVB的婴幼儿，心室率<55 bpm；先天性心脏病伴Ⅲ度AVB，心室率<70 bpm。
(6)持续的长间歇依赖性室性心动过速，伴或不伴QT间期延长，行起搏治疗其作用十分肯定者。
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Ⅱa类
(1)慢-快综合征长期需抗心律失常药物治疗者。
(2)出生一年以后发生的Ⅲ度AVB，平均心室率<50 bpm，或突发心室停搏引起2倍或3倍于基础心动周长的心室停搏。
(3)长QT综合征伴有2∶1或Ⅲ度AVB者。
(4)复杂先天性心脏病伴发无症状的窦性心动过缓的儿童，静息心率<35 bpm，或心室停搏>3 s者。
Ⅱb类
(1)手术后出现短暂Ⅲ度AVB，窦性心律恢复后遗留双分支阻滞者。
(2)患先天性Ⅲ度AVB的新生儿、儿童或青少年，心率较快且心电图呈窄QRS波群图形，心室功能正常者。
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(3)患先天性心脏病的青少年，伴无症状的心动过缓，静息心率<35 bpm或心室停搏>3 s者。
Ⅲ类
(1)手术后发生的AVB，7日内房室传导恢复者。
(2)手术后发生的无症状的双分支阻滞伴或不伴Ⅰ度AVB者。
(3)无症状的Ⅱ度Ⅰ型AVB者。
(4)临床表现为无症状的窦性心动过缓伴最长RR间期<3 s和最慢心率>40 bpm的青少年。
1.1.7 特殊疾病的心脏起搏
1.1.7.1 梗阻性肥厚型心肌病 早期研究表明右室心尖部起搏可降低左室流出道的压力阶差，减轻或缓解流出道梗阻的症状，其作用机制尚未完全明了。由于心室起搏改变了左室的激动顺序导致收缩顺序异常，使室间隔激动和收缩延迟，在收缩期左室直径可以增大，二尖瓣前向运动减少,左室流出道梗阻随之得以减轻。选择理想的房室延迟(AV间期)以增加左房对左室的充盈作用，旨在达到最佳的血液动力学效果。虽然最近有一些研究证实DDD起搏能降低左室流出道的压力阶差，提高心功能的级别,但也有资料表明起搏治疗并不能改善主观症状和提高运动耐力。目前尚缺乏支持心脏起搏可以改变疾病的进程或提高生存率的资料。因此，对有症状的梗阻性肥厚型心肌病患者，不提倡常规埋藏双腔起搏器。
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Ⅰ类 与窦房结功能低下及AVB的Ⅰ类指征相同。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 难治的伴有症状的肥厚性心肌病静息或运动时出现左室流出道梗阻者。
Ⅲ类
(1)无症状或经非起搏治疗可以控制症状者。
(2)虽有症状但无左室流出道梗阻的证据者。
1.1.7.2 特发性扩张型心肌病 对于难治的扩张型心肌病患者，采用短AV间期双腔起搏虽有利于机械性房室同步和心室充盈但改善症状有限。在PR间期>200 ms的病人中，短AV间期的双腔起搏可延长心室舒张期充盈时间。一项研究表明，平均PR间期为283 ms的病人，缩短AV间期起搏心输出量增加可达38%。此外，设定心房先于心室收缩的时间，尚可减轻二尖瓣返流，由此可增加心搏量和增高动脉压。然而，目前仍没有一种方法能根本改善扩张型心肌病的自然病程，尚缺乏资料证实长期起搏可改善患者的血液动力学和缓解症状。
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Ⅰ类 与窦房结功能低下及AVB的Ⅰ类指征相同。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 难治的伴长PR间期和有症状的扩张型心肌病患者，急性血液动力学研究证实起搏对其有益。
Ⅲ类
(1)无症状的扩张型心肌病。
(2)有症状的扩张型心肌病，药物治疗可以缓解症状者。
(3)有症状的缺血性心肌病。
1.1.8 起搏终止和预防快速性心律失常 在某些情况下，埋藏永久心脏起搏器可用于治疗阵发性室性或室上性心动过速。用一系列起搏方式包括程控刺激和短阵快速刺激可终止折返性心动过速。这类抗心动过速装置可以监测心动过速，并自动予以起搏或由体外装置(如磁铁)激发。已证实在某些情况下起搏能预防心动过速的发作，如长QT综合征(见前述)。心房同步心室起搏可以预防阵发性室上性心动过速的发作，由于导管消融技术的成熟，目前已极少应用。一些伴发于心动过缓的心房颤动，心房起搏有助于减少其复发。伴有房内阻滞的病窦综合征病人，双房起搏可以降低心房颤动的复发率。
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1.1.8.1 安置抗心律失常器指征
Ⅰ类
(1)有症状的室上性心动过速，药物及导管消融治疗不能控制其发作或由此而产生严重和不能耐受的不良反应者。
(2)对反复发作性持续性室性心动过速患者，作为自动除颤系统治疗内容的一部分。
Ⅱa类 无。
Ⅱb类 对于起搏刺激可重复终止的阵发性室上性心动过速或心房扑动，起搏治疗可作为药物或导管消融的替代方法。
Ⅲ类
(1)起搏可导致心动过速的加速或转为颤动者。
(2)存在具有前传功能的房室旁道，无论房室旁道是否参与心动过速。
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1.1.8.2 预防心动过速发作的起搏指征
Ⅰ类 伴或不伴长QT间期的间歇依赖型持续性室性心动过速患者，业已证实起搏治疗有效。
Ⅱa类 先天性长QT综合征的高危病人。
Ⅱb类
(1)房室折返或房室结折返性心动过速，药物或射频消融治疗无效。
(2)药物治疗无效的反复发作的有症状的心房颤动。
Ⅲ类
(1)频发或复杂室性异位节律，不伴持续性室性心动过速。
(2)病因可逆转的继发性长QT综合征。
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1.2 起搏器的选择 一旦决定给病人埋藏永久性心脏起搏器，临床医师必须选择合适的脉冲发生器和电极导管。可供选择的脉冲发生器性能包括：起搏模式和调控范围(如单、双腔，单、双极，频率应变,参数调控档级等)以及体积大小、使用预期寿命、费用等。电极导管选择包括：电极数目、种类、固定方式及有无激素、尺寸、费用等。
起搏器埋藏后临床医师还应酌情进行必要的程控。高档的单腔起搏器具有较多的可程控参数，包括起搏方式、频率、脉宽和振幅、感知及不应期等。双腔起搏器具有与上述同样的程控性能，还可以进行最大跟踪频率、AV间期及其它参数的调控。频率应变性起搏器应具备调整感知输出与起搏频率关系的功能，并能限制感知器驱动的最大起搏频率。
起搏器类型的选择可参照附表所列。AVB和病窦综合征患者选择起搏器的顺序分别参见图1和图2。
附表 起搏器类型选择的参照指南 起搏器类型
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病窦综合征
AVB
心脏抑制型血管迷走性晕厥
单腔心房起搏器
*无可疑房室传导异常和不存在发生AVB的危险
*起搏时需维持房室同步
*需要时有频率应变性
不适合
不适合(除非排除AVB)
单腔心室起搏器
*起搏时不需维持房室同步
, http://www.100md.com *需要时有频率应变性
*伴慢性心房颤动或其它房性快速心律失常，起搏时不需或不能房室同步
*需要时有频率应变性
*晕厥发作时伴AVB
*需要时有频率应变性
双腔起搏器
*起搏时需要房室同步
*可疑房室传导异常或发生AVB的危险增加
*需要时有频率应变性
*起搏时需要房室同步
*需要心房起搏
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*需要时有频率应变性
*窦性心律抑制伴AVB
*需要时有频率应变性
VDD
不适合
*窦房结功能正常且不需心房起搏
*希望减少起搏器的电极导管
不适合
2 埋藏式心脏复律除颤器的应用和随访
多中心研究表明埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter defibrillator,ICD)在防止室性心动过速和(或)心室颤动(VT/VF)所致的猝死中有明显效果。早期需开胸埋藏，1988年Saksena等首次报道经静脉埋藏成功。目前国内的临床应用也日渐增多。ICD价格昂贵，埋藏技术相对较复杂，必须严格掌握适应证。
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2.1 ICD埋藏指征
Ⅰ类
(1)持续性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)所致的心脏骤停幸存者。
(2)自发性持续性VT患者。
(3)晕厥原因不明，但心脏电生理检查可诱发出血液动力学障碍的持续性VT/VF，经药物治疗无效或不能耐受药物治疗者。
(4)陈旧性心肌梗死伴左心衰(左室射血分数<0.35)所致的非持续性VT，心脏电生理检查可诱发出不能被普鲁卡因酰胺终止的持续性VT/VF。
Ⅱ类
(1)先天性长QT综合征或其它家族性遗传性疾病如致心律失常源性右室发育不良、Brugada综合征等引起的药物不能有效控制的恶性室性心律失常。
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(2)陈旧性心肌梗死或心肌病合并左心衰所致的非持续性VT，心脏电生理检查可诱发出持续性VT/VF。
Ⅲ类
(1)未能证实系VT/VF所致的反复发作的晕厥。
(2)病因可逆或可予纠正的持续性VT/VF，如由急性心肌梗死、心肌炎、电解质紊乱或药物不良反应所致者。
(3)无休止性VT。
图1 AVB病人的起搏器选择顺序
图2 病窦综合征病人的起搏器选择顺序
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(4)可经外科手术或导管消融治疗的持续性VT，如特发性VT、束支折返性VT等。
(5)由于社会、心理、医疗或自身因素不能坚持药物治疗的VT患者，如重症精神病、不宜接受心脏移植的重度心衰、预期寿命在6个月内的终末期病人等。
(6)反复发作而药物治疗无明显效果的非持续性VT。
2.2 ICD埋藏技术 ICD的埋藏必须在心导管室进行，需由临床电生理和埋藏起搏器经验丰富的医生和熟知ICD性能的工程技术人员共同完成。术前应请患者或家属签署知情同意书，和请起搏工程技术人员协助测定除颤阈值(Defibrillation threshold, DFT)及检测ICD的性能，同时应备有麻醉机并通知麻醉师及外科医师作好随时急救的准备。
2.2.1 制作囊袋及埋置导管电极 麻醉方式可酌情选择局麻或静脉麻醉。若体积较大,囊袋宜定在胸大肌和胸小肌之间,以尽量避免磨损皮肤。将脉冲发生器外壳作为除颤电极者，囊袋宜定在左侧。导管电极经锁骨下静脉穿刺或切开头静脉送入，尖端定位在右室心尖部附近。
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2.2.2 测试感知/起搏导管电极 要求R波振幅不低于5 mV，起搏阈值不高于1 mV，阻抗在300～1 200 Ω之间。若多次改变电极位置R波仍达不到要求,则需加一根螺旋导管电极。
2.2.3 测定DFT 上述参数测试符合要求后即将导管固定，进而测定DFT。DFT可通过体外心脏复律除颤器(External cardioverter defibrillator, ECD)或通过ICD直接测定。若选用后一种方法，需将ICD与导管电极相连并放置在囊袋中，静脉注射安定20～30 mg(全麻者不需要)使患者深睡，先测定电击阻抗(要求为20～80 Ω)，再诱发VF。诱发VF之前，给备用的ECD充电，向ICD或模拟器输入识别(Detection) 和治疗VF及VT的程序。VF可通过T波同步电击或刺激间期为50(或30)ms的交流电诱发，建议首选T波同步电击的方法。除颤成功的输出能量要求至少有两次较ICD除颤最大输出能量低10J，如果DFT达不到要求，需加用皮下片状电极或皮下阵列电极(Subcutaneous array e1ectrode)。
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2.2.4 缝合切口 DFT符合要求后，将ICD与导管电极相连并放置于囊袋内，关闭ICD的诊断/治疗程序，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。再次设定、输入、诱发VF，以证实ICD的除颤功效。抗心动过速起搏(ATP)治疗程序可根据术前电生理检查结果或术中、术后通过ICD诱发、测试而设定。
2.3 ICD工作程序的设定和程控注意事项
2.3.1 设置工作区 根据病人快速心律失常发作及治疗特点设2～3个工作区(1个VF区、1～2个VT区)。
2.3.2 设置快速心律失常的诊断程序
(1)设置每个工作区的频率阈值。VF的频率阈值一般为200～250 次/分,VT的频率阈值要比临床发作频率低10～20 次/分,两个VT区的频率相差至少20 次/分。
(2)设置VF及VT的持续时间(Duration)。VF初始识别(Initial detection)时间以3 s内为宜，通常VT持续时间设在5 s以内。
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(3)突发性(Onset)及稳定性(Stability)标准。易发生窦性心动过速者应加设突发性标准，有心房颤动病史者则加用稳定性标准。
(4)设置再识别(Redetection)标准。心律失常持续时间应短于初始识别时间。
2.3.3 设置快速心律失常的治疗程序
2.3.3.1 VF 只能电击复律。第一次电击能量宜比DFT高5～10 J。为安全起见，从第二次起即用最大能量，最后1～2次可对调电击极性。
2.3.3.2 VT 一般选用ATP→低能量电击→高能量电击的阶梯法治疗。
(1)ATP 180 bpm以下的VT采用ATP方式终止的成功率较高，可选用短阵快速起搏(Burst pacing)。起始的起搏周长设定值以短于心动过速周长的20%为宜，每阵(Episode)4～10个脉冲，阵间递减10 ms，限定最小周长为200 ms，一般设4～5阵。第二套ATP程序可选用周长递减起搏(Ramp pacing)方式，起始的起搏周长设定要求长于心动过速周长的90%，每阵3～4个脉冲，一般设3～4阵，阵内、阵间均可递减10 ms。
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(2)电击 此程序排在ATP之后,首次能量1～10 J、第二次增加5～10 J、第三次开始可用最大能量。ATP参数和电击能量最好参照术前或术中电生理检查结果而设定。
2.3.4 设置心动过缓起搏工作参数 最低、最适宜的起搏频率应依据病情而设定。
2.3.5 设置信息储存工作参数(心电图储存耗电较多，注意程控仪中的提示) 应注意以下几点：①术中测定DFT时，终止VF程序中的电击次数不宜超过两次,第二次应选用最大能量，若无效立即改用体外电击除颤，以策安全。②ICD工作参数需根据随访结果及时调整。③每次程控后打印结果，以确认所设置的工作参数是否有误。
2.4 随访
2.4.1 ICD的性能及工作状况 ①通过程控仪了解患者发生VT与VF的次数、周长、时间以及ICD的终止方式、工作参数和效果。②了解电池状况和电容器充电时间。③测试感知及起搏阈值。通常，在患者出院之前应检查一次。如果术后发生过VT/VF，视ICD对其识别及终止的满意程度来决定是否需要调整工作参数；若未发生过心律失常则应诱发VT，必要时诱发VF(床旁备用ECD、急救药物和其它抢救物品)，以确认ICD识别及终止程序是否有效。此后可每三个月随访一次，如果患者有不适感，则应随时进行检查。
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2.4.2 与ICD手术有关的并发症 有伤口不愈合、感染、导管断裂或绝缘层破损、电极脱位等。鉴于这些并发症与安置起搏器者相似,此处不复赘述。
2.4.3 患者自身的反应 对ICD治疗有心理反应或者影响到生活质量时，应有针对性地给病人及家属作解释。
2.4.4 注册登记 按照规定的统一格式对ICD的埋藏和随访进行注册登记，便于病人的随访和全国资料的汇总。
参与拟定本指南的人员(以姓氏笔划为序)：
方祖祥 朱中林 江洪 孙瑞龙 李庚山
杨波 胡大一 唐其柱 黄从新 黄诒焯
蒋文平 蒋锡嘉
(1998-10-10收稿), 百拇医药