全球性白内障盲人的现代化手术初步的思考
作者：徐 鼎
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版980408 Modern Surgery for Global Cataract Blindness
Preliminary Considerations
Mark Gillies, MD, PhD; Garry Brian, MD; Jamie La Nauze, MD, MMed Sci;
Richard Le Mesurier, MD; David Moran, MD; Hugh Taylor, MD; Sanduk Ruit, MD
发展中国家中未手术的白内障仍然是眼科主要的未解决的问题。最近的发展带来了新的动议，有些人认为囊外手术合并植入后房型人工晶体的设想对治疗全球性白内障盲人是不现实的方法。当地制造的高质量的一体式后房型人工晶体大约只需10美元一枚。大多数眼科医师经过1个月学习班的培训，能进行囊外手术。如果当地杰出的手术医师经过加强训练后成为讲师，则此法特别有效。当后囊混浊的发生率和治疗需进一步研究时，开发低成本的YAG激光可能是一种解决办法。如果白内障盲人的令人头晕目眩的患病率得到有效的共识，那么需要开发一种能回收成本的富有想象力的方法。而现代手术效果的改进可以使患者更愿意支付他们的手术费用。
, http://www.100md.com
有一些指标表明，世界上富裕和贫穷国家间的差别，就象可治愈的疾病如致盲性白内障的患病率同样明显。这些疾病实质上在发达国家中已经被消灭。与此相反，估计在发展中国家有1 600万白内障盲人，占全世界盲人的42%1。此数字将随着这些国家中的老龄人口的增加而增加。由于在减少疾病的任务中，白内障治疗计划的成本-效益好，世界银行已将其作为一项高度优先的计划2。以前的治疗策略，由当地眼科医师并偶有来自西方手术者的补充，主要采用白内障囊内摘除(ICCE)。他们已施行了数目可观的手术，但仍未能抵挡住本病的发病率，只能单纯地任其积压。
20年前发达国家开始将白内障囊外摘除(ECCE)合并植入后房型人工晶体(PCIOL)代替ICCE3～6。ECCE-PCIOL植入术操作效果更好，且并发症发生率较低。随着手术者的自信心及患者支付手术费的意愿提高，可以预计由于ECCE-PCIOL植入操作优良的结果将增加白内障摘除率。
, 百拇医药 由于当地制造的方便，质优的PCIOL的成本正在下降。如印度塔米尔Madurai的Aurolab IOL厂，和设在厄立特里亚省(埃塞俄比亚)和尼泊尔的Fred Hollows基金会工厂。越南正在建设另一工厂。由于当地经营者和技术人员的努力，已表明在全球最贫穷的角落里能达到医疗设备制造业中最高的国际标准。
Fred Hollows基金会工厂每年制造16万枚一体式双凸PCIOL，每枚7-10美元。在此价位下，厂家能回收成本，包括预留的设备维修和替换费用。几个独立机构的初试进一步证实IOLs(FH106,Fred Hollows基金会)的表面质量和视觉分辨力(美国食品药物管理局)达到或超过国际规定标准，无菌和乙烯氧化物残余测试(NAMSA，Ohio Northwood)和力学测试与ISO/DIS11979-3国际标准(Lenstec, St Petersburg, Fla)一致。正在对尼泊尔工厂进行达到欧洲标准EN 46002的验证，厄立特里亚工厂将在1998年开工。
, 百拇医药 手术者的培训可通过由当地政府选送的内科医生和眼科手术护士参加的培训班，使他们达到讲师的水平。然后由他们去培训他们的同事。这种技艺的传送是来自发达国家的眼科医师帮助减少全球盲人的最有效的途径之一7。
培训的深度要根据学员的技术和经验而定。比如在越南，许多有经验的眼科手术者可用一台手术显微镜完成从ICCE到ECCE的转换。通过在1992～1994年举办的培训班的白内障讲师的努力，现在在越南全国有350位能施行现代白内障手术的医师，其中200位能独立施行而无需带领的医师。这些培训班一般为2～3周。在厄立特里亚，只有一位眼科医师训练为讲师。由于医学人才的缺乏，7名无医师资格的眼科医助已成功地培训为“白内障手术医师”。这一计划是在厄立特里亚Asmara的Asmara大学的主持下，历时2年完成。培训是在《标准的手术操作指南》(该书是专为ECCE-PCIOL植入操作和并发症处理而出版的8，9)以及一台装有侧臂和同轴闭路电视的便携式教学显微镜的帮助下进行的。
, 百拇医药
全国范围内的向ECCE-PCIOL植入操作的转变是一个渐进的过程，并非设计为否定过去，而是为了探讨和改善现有的治疗方案。不需要从ECCE植入前房型IOL过渡。现代手术方法的进展受到手术者的热情支持，而且已经带来这两个国家白内障手术率的增长。
培训班结束时，对达到要求的手术者提供一台手术显微镜、器械和后房型IOL。那些需要继续培养者，只能继续在上级医师指导下进行手术。由白内障讲师、非政府机构代表通过巡回医疗随访，使用标准的患者追踪卡，进行质量监控。大多数中心已采用微机数据库。
必要的设备，如手术显微镜、显微手术器械，电灼器和高压消毒器通过各种渠道以合理的价格得到。需要有对特定设备的维修方案。常用药物和供眼内灌注的静脉输液的配方相对简单，可从当地制造商处以低价购得。
发展中国家后囊混浊的发生率资料很少，如果在即使较年青的病例中，进展较重的白内障内发现的残余上皮细胞增殖潜力降低，那么后囊混浊的发生率可能比发达国家的低(约占病例的20%10)。但即使发生后囊混浊，视觉质量仍较囊内白内障手术后用标准+10D无晶体眼眼镜矫正的为好，而这些眼镜常会丢失或破损。对最近在ECCE-PCIOL植入操作中培训的越南眼科医师所施行的第一批手术的最新调查发现，术后1年有5%的病例发生显著的后囊混浊(视力降低到≤20/60)13。
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目前尚不清楚发展中国家中后囊混浊到什么程度才需要治疗。在植入IOL后作一期囊膜切开术是一种可选的措施，但会造成玻璃体液化，并增加视网膜脱离和黄斑囊样水肿的危险性14。这些并发症的危险性仍比ICCE后在放大镜下植入一枚前房型IOL后的发生率低。如果在瞳孔后可看到混浊，或在直接检眼镜下见视盘模糊，或者视力显著降低(≤20/60)，二期囊膜切开术看来能有助于患者。针刺囊膜切开术，一种负担得起的操作，可通过角膜缘或平坦部施行；然而这是另外一种伴有并发症的眼内操作。一项最近的最低成本分析表明，在一个每年施行超过1 000次ECCE-PCIOL植入操作的单位里，激光囊膜切开术变得更为经济15。
正在进行一项发展一种低成本的适合在基层使用的YAG激光器的研究开发项目。将提供的模型中许多不太重要的性能去除后制造的样机价格在10 000至12 000美元间。适应生产和包装技术的低成本，眼科缝线生产也正面临着挑战；尽管手工劈核技术(manul nucleus dividing surgery)的发展最终可使大批量的无缝线的小切口白内障手术成为现实。
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如果计划能保证其可承受性，而且对正在上升的白内障盲人发病率起到真正的作用，消灭白内障计划的资金最终必须由国家启动。“按服务收费”计划可能是达到这一目的的最适合和有效的方法。由于有了便宜的PCIOLs，ICCE和ECCE+IOLs的成本差价就减少了很多。必须计算好计划的固定和基本成本，以保证长期的活力，并允许有购买替代设备的余地。由印度Madurai省的Avarind医院创立的弹性收费可改善对更困难阶层的服务。和激光囊膜切开术一样，单项手术的成本随着每年每一单位施行手术的数字增加而减少。
尚未得到在贫困地区中有关囊外摘出计划的经济活力的良好数据，但轶事性的证明是令人鼓舞的。1992年1月，大概10%的在Aravind医院接受ECCE及免费无晶体眼眼镜的公众患者愿意用500卢比(约14美元)买一枚PCIOL。而到1993年12月时，有60%的患者作这种选择(G. Ven-Kataswamy, MS,书面交流，1997年9月19日)。Fred Hollows基金会非洲计划已验证了类似的结果。在整个非洲发现广泛的家庭观念倾向于克服困难，即为一位穷人寻找15美元一枚的人工晶体，这是我们建议的眼保健计划的收费。如果人工晶体能以7美元购得，且管理得当，则此额外的8美元利润就可给真正贫困者一些补贴。
我们相信授权当地人民来解决自身问题是消除全球白内障盲人的关键。囊外白内障摘除术-PCIOL植入对病人有更大的吸引力且激励着手术者。在发展中国家中高质量的PCIOL可便宜地制造，而且当地人员经培训可将它们安全良好地植入。对所有白内障治疗计划进行更多的在社区水平上对经济抑制的调查和分析的同时，会发现发展中国家应用现代化的白内障手术可解决比它所造成的、多得多的问题。
Arch Ophthalmol 1998;116∶90-92
李子良 校, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版980408 Modern Surgery for Global Cataract Blindness
Preliminary Considerations
Mark Gillies, MD, PhD; Garry Brian, MD; Jamie La Nauze, MD, MMed Sci;
Richard Le Mesurier, MD; David Moran, MD; Hugh Taylor, MD; Sanduk Ruit, MD
发展中国家中未手术的白内障仍然是眼科主要的未解决的问题。最近的发展带来了新的动议，有些人认为囊外手术合并植入后房型人工晶体的设想对治疗全球性白内障盲人是不现实的方法。当地制造的高质量的一体式后房型人工晶体大约只需10美元一枚。大多数眼科医师经过1个月学习班的培训，能进行囊外手术。如果当地杰出的手术医师经过加强训练后成为讲师，则此法特别有效。当后囊混浊的发生率和治疗需进一步研究时，开发低成本的YAG激光可能是一种解决办法。如果白内障盲人的令人头晕目眩的患病率得到有效的共识，那么需要开发一种能回收成本的富有想象力的方法。而现代手术效果的改进可以使患者更愿意支付他们的手术费用。
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有一些指标表明，世界上富裕和贫穷国家间的差别，就象可治愈的疾病如致盲性白内障的患病率同样明显。这些疾病实质上在发达国家中已经被消灭。与此相反，估计在发展中国家有1 600万白内障盲人，占全世界盲人的42%1。此数字将随着这些国家中的老龄人口的增加而增加。由于在减少疾病的任务中，白内障治疗计划的成本-效益好，世界银行已将其作为一项高度优先的计划2。以前的治疗策略，由当地眼科医师并偶有来自西方手术者的补充，主要采用白内障囊内摘除(ICCE)。他们已施行了数目可观的手术，但仍未能抵挡住本病的发病率，只能单纯地任其积压。
20年前发达国家开始将白内障囊外摘除(ECCE)合并植入后房型人工晶体(PCIOL)代替ICCE3～6。ECCE-PCIOL植入术操作效果更好，且并发症发生率较低。随着手术者的自信心及患者支付手术费的意愿提高，可以预计由于ECCE-PCIOL植入操作优良的结果将增加白内障摘除率。
, 百拇医药 由于当地制造的方便，质优的PCIOL的成本正在下降。如印度塔米尔Madurai的Aurolab IOL厂，和设在厄立特里亚省(埃塞俄比亚)和尼泊尔的Fred Hollows基金会工厂。越南正在建设另一工厂。由于当地经营者和技术人员的努力，已表明在全球最贫穷的角落里能达到医疗设备制造业中最高的国际标准。
Fred Hollows基金会工厂每年制造16万枚一体式双凸PCIOL，每枚7-10美元。在此价位下，厂家能回收成本，包括预留的设备维修和替换费用。几个独立机构的初试进一步证实IOLs(FH106,Fred Hollows基金会)的表面质量和视觉分辨力(美国食品药物管理局)达到或超过国际规定标准，无菌和乙烯氧化物残余测试(NAMSA，Ohio Northwood)和力学测试与ISO/DIS11979-3国际标准(Lenstec, St Petersburg, Fla)一致。正在对尼泊尔工厂进行达到欧洲标准EN 46002的验证，厄立特里亚工厂将在1998年开工。
, 百拇医药 手术者的培训可通过由当地政府选送的内科医生和眼科手术护士参加的培训班，使他们达到讲师的水平。然后由他们去培训他们的同事。这种技艺的传送是来自发达国家的眼科医师帮助减少全球盲人的最有效的途径之一7。
培训的深度要根据学员的技术和经验而定。比如在越南，许多有经验的眼科手术者可用一台手术显微镜完成从ICCE到ECCE的转换。通过在1992～1994年举办的培训班的白内障讲师的努力，现在在越南全国有350位能施行现代白内障手术的医师，其中200位能独立施行而无需带领的医师。这些培训班一般为2～3周。在厄立特里亚，只有一位眼科医师训练为讲师。由于医学人才的缺乏，7名无医师资格的眼科医助已成功地培训为“白内障手术医师”。这一计划是在厄立特里亚Asmara的Asmara大学的主持下，历时2年完成。培训是在《标准的手术操作指南》(该书是专为ECCE-PCIOL植入操作和并发症处理而出版的8，9)以及一台装有侧臂和同轴闭路电视的便携式教学显微镜的帮助下进行的。
, 百拇医药
全国范围内的向ECCE-PCIOL植入操作的转变是一个渐进的过程，并非设计为否定过去，而是为了探讨和改善现有的治疗方案。不需要从ECCE植入前房型IOL过渡。现代手术方法的进展受到手术者的热情支持，而且已经带来这两个国家白内障手术率的增长。
培训班结束时，对达到要求的手术者提供一台手术显微镜、器械和后房型IOL。那些需要继续培养者，只能继续在上级医师指导下进行手术。由白内障讲师、非政府机构代表通过巡回医疗随访，使用标准的患者追踪卡，进行质量监控。大多数中心已采用微机数据库。
必要的设备，如手术显微镜、显微手术器械，电灼器和高压消毒器通过各种渠道以合理的价格得到。需要有对特定设备的维修方案。常用药物和供眼内灌注的静脉输液的配方相对简单，可从当地制造商处以低价购得。
发展中国家后囊混浊的发生率资料很少，如果在即使较年青的病例中，进展较重的白内障内发现的残余上皮细胞增殖潜力降低，那么后囊混浊的发生率可能比发达国家的低(约占病例的20%10)。但即使发生后囊混浊，视觉质量仍较囊内白内障手术后用标准+10D无晶体眼眼镜矫正的为好，而这些眼镜常会丢失或破损。对最近在ECCE-PCIOL植入操作中培训的越南眼科医师所施行的第一批手术的最新调查发现，术后1年有5%的病例发生显著的后囊混浊(视力降低到≤20/60)13。
, http://www.100md.com
目前尚不清楚发展中国家中后囊混浊到什么程度才需要治疗。在植入IOL后作一期囊膜切开术是一种可选的措施，但会造成玻璃体液化，并增加视网膜脱离和黄斑囊样水肿的危险性14。这些并发症的危险性仍比ICCE后在放大镜下植入一枚前房型IOL后的发生率低。如果在瞳孔后可看到混浊，或在直接检眼镜下见视盘模糊，或者视力显著降低(≤20/60)，二期囊膜切开术看来能有助于患者。针刺囊膜切开术，一种负担得起的操作，可通过角膜缘或平坦部施行；然而这是另外一种伴有并发症的眼内操作。一项最近的最低成本分析表明，在一个每年施行超过1 000次ECCE-PCIOL植入操作的单位里，激光囊膜切开术变得更为经济15。
正在进行一项发展一种低成本的适合在基层使用的YAG激光器的研究开发项目。将提供的模型中许多不太重要的性能去除后制造的样机价格在10 000至12 000美元间。适应生产和包装技术的低成本，眼科缝线生产也正面临着挑战；尽管手工劈核技术(manul nucleus dividing surgery)的发展最终可使大批量的无缝线的小切口白内障手术成为现实。
, http://www.100md.com
如果计划能保证其可承受性，而且对正在上升的白内障盲人发病率起到真正的作用，消灭白内障计划的资金最终必须由国家启动。“按服务收费”计划可能是达到这一目的的最适合和有效的方法。由于有了便宜的PCIOLs，ICCE和ECCE+IOLs的成本差价就减少了很多。必须计算好计划的固定和基本成本，以保证长期的活力，并允许有购买替代设备的余地。由印度Madurai省的Avarind医院创立的弹性收费可改善对更困难阶层的服务。和激光囊膜切开术一样，单项手术的成本随着每年每一单位施行手术的数字增加而减少。
尚未得到在贫困地区中有关囊外摘出计划的经济活力的良好数据，但轶事性的证明是令人鼓舞的。1992年1月，大概10%的在Aravind医院接受ECCE及免费无晶体眼眼镜的公众患者愿意用500卢比(约14美元)买一枚PCIOL。而到1993年12月时，有60%的患者作这种选择(G. Ven-Kataswamy, MS,书面交流，1997年9月19日)。Fred Hollows基金会非洲计划已验证了类似的结果。在整个非洲发现广泛的家庭观念倾向于克服困难，即为一位穷人寻找15美元一枚的人工晶体，这是我们建议的眼保健计划的收费。如果人工晶体能以7美元购得，且管理得当，则此额外的8美元利润就可给真正贫困者一些补贴。
我们相信授权当地人民来解决自身问题是消除全球白内障盲人的关键。囊外白内障摘除术-PCIOL植入对病人有更大的吸引力且激励着手术者。在发展中国家中高质量的PCIOL可便宜地制造，而且当地人员经培训可将它们安全良好地植入。对所有白内障治疗计划进行更多的在社区水平上对经济抑制的调查和分析的同时，会发现发展中国家应用现代化的白内障手术可解决比它所造成的、多得多的问题。
Arch Ophthalmol 1998;116∶90-92
李子良 校, 百拇医药