直肠癌术中近距离放疗初探
作者：胡炳强 席许平 张次秀 江勃年 谭春祈 吴湘伟
单位：长沙市(410006)湖南省肿瘤医院放疗科
关键词：直肠癌 近距离放疗 术中放疗 Mile’s手术
齐鲁肿瘤杂志/980411
摘 要 目的 探讨术中近距离放疗对改善低位直肠癌局部控制率的意义。方法 对DudesC期低位直肠癌采用Mile's手术加术中高危复发区或瘤床置管后装放射，6～10Gy/次×2和术后盆腔外放射，40～58Gy/4～6周。结果 12例置管31根，置管治疗成功率93.5%(29/31)，中位随访20个月，置管放射区内无1例复发，4例治疗相关并发症均发生在内、外放射剂量偏高病人。结论 本文提示术中置管后装治疗不受解剖部位限制，操作方便且可进行分割放射，可作为低位直肠癌辅助治疗。
, http://www.100md.com Introperative Brachytherapy for low rectal carcinoma,a preliminary result of 12 patients
Hu BingQiang，xixuping,Zhang Chi Xiu et al.
(Departement of Radiotherapy. Hunan Tumor Hopspital.Changsha 410006)
Abstract Objecfive To explore the role of introperative Brachytherapy on the rectal carcinoma.Methods 12 patients with low rectal carcinoma were treated with Mile's operation and introperative brachytherapy combined postoperative external irradiation the brachytherapy was carried by 192 Iridium of HDR in the 2nd and 5th operative day, with the dose of 6-10Gy per time and an external irradiation was followed with the dose of 40 to 58Gy.Results The successful rate of putting the vector tubes was 93.5%. NO local recurrences were found in the region of brachytherapy, 4 complications (33.3%) connected with irradiation (2 the wound healed delayedly; 1 cystitis and 1 incomplete intestinal obstruction) occurred. Conclusion Introperative brachytherapy can be used as an adjuvant treatment methed of the Mile's operation for low carcinoma of the rectum
, 百拇医药
Key Words Rectal carcinoma Brachytherapy Introperative irradiation Mile's operation.
自1995年8月～1996年12月对Dukes C期直肠癌采用Mile's手术加术中放射和术后外放射治疗，以探讨术中近距离放疗在直肠癌治疗中的作用。
1 材料与方法
1.1 1995年8月～1996年12月12例Dukes C期低位直肠癌(肿瘤下极肛缘上1.5～6cm)，接受Mile's手术加术中埋管近距离放射和术后外放射治疗(临床资料见表1)。
表1 12例低位直肠癌Mile's术加术中近距离放疗
性别
, 百拇医药 年龄
病理
高危区
置管数
RDP(mm)
RD
Gy×次
ERT
(Gy)
随访
(月)
复发
并 发 症
, 百拇医药
男
65
低分化腺癌
骶前
3
12
10×2
56
31
骶前伤口延迟愈合
男
50
中分化腺癌
, http://www.100md.com
前列腺后
4
15
10×2
31
男
42
中分化腺癌
骶前
2
15
8×2
52.5
, http://www.100md.com 30
肠梗阻
女
27
高分化腺癌
膀胱底
2
12
8×2
50
29
膀胱炎
女
36
, 百拇医药
低分化腺癌
左侧壁
3
15
6×2
40
28
骶前
女
35
中分化腺癌
骶前
3
15
, http://www.100md.com
10×2
58
29
会阴伤口延迟愈合
男
42
低分化腺癌
左侧韧带
3
15
8×2
20
女
, 百拇医药
51
中分化腺癌
阴道后壁
3
15
6×2
46.5
19
女
43
低分化腺癌
骶前
2
, http://www.100md.com 12
6×2
46
18
男
54
中分化腺癌
骶前
2
15
8×2
45
18
男
, http://www.100md.com
59
高分化腺癌
右侧壁
3
15
8×2
16
会阴骶前
女
49
中分化腺癌
阴道后壁
2
, http://www.100md.com 12
8×2
12
RDP：参考剂量点 RD：参考剂量 ERT：外放射治疗
1.2 术中预埋施源管载管方法 手术医师按Mile's术式要求移去标本后与放疗医师共同确定高危区。高危区定义：①固定或活动性差的肿瘤瘤床；②术中见肿瘤与周边组织粘连区；③骶前区肿瘤；④手术技术上不放心区域。确定的高危区用银夹标记。
先用14号导尿管大小硅胶管或导尿管，按照巴黎系统排布规则〔1〕，在会阴填塞包相应高危区区域安置施源管载管，载管盲端部经管壁固定在填塞包上，宽松间断缝扎管身以保持固定，载管内置一略长于载管的废旧施源管，用彩色胶带标记各载管并记录，载管从缝合会阴处引出。外科医师按要求缝合会阴伤口皮肤。
, 百拇医药
1.3 治疗 分别于术后第2和第5天进行近距离放射，治疗前拔出载管内施源管后置入治疗用施源管及金属定位缆，模拟定位机下校正，根据高危区范围确定各施源管治疗长度并拍片作预剂量学处理。外放射在会阴伤口愈合后进行。近距离放射有效治疗长度为高危区近、远端各1cm，处方剂量深度(参考点)12～15mm，参照术中外放射经验，每次参考点剂量6～10Gy，放射源为国产威达铱192高剂量率后装机。
8例接受8MV高能X线外放射，采用盆腔前后二野或者后野加二侧野三野技术，放射野下界包括会阴伤口皮肤，每次1.8～2Gy，每周5次，剂量40～8Gy。
2 结果
12例共置管31根，除1管受压过紧，1管远端固定失败脱出外，其余29管均按预计方案顺利完成治疗，术中置管治疗成功率93.5%。
12例中位数随访20个月(15～31个月)，置管放射区内无1例复发，2例区外局部复发，局部复发率16.6%。
, 百拇医药
4例发生不同程度治疗相关并发症，包括1例骶前软组织，1例会阴伤口愈合延迟(分别为86天、91天)，1例出血性膀胱炎和1例不完全性肠梗阻，并发症率33.3%。
3 讨论
直肠癌根治术后局部区域复发率15%～65%〔2，3〕。常见复发部位依次为骶前区、近端盆腔侧壁和会阴部等。Quirke 认为根治术后局部复发主要是由于侧方切缘癌残留，有癌留病人85%术后2年复发，提示术后局部复发率高可能是由于位置愈低，盆腔空间愈小，手术难保足够的侧方切缘，易造成癌残留或种植导致局部复发有关〔4〕。局部复发再手术完整切除率约7%〔5〕。术后外放射60～70Gy，对肉眼和镜下残留病变的盆腔控制率分别为14%～50%和30%～84%〔6，7〕。
Medonha 11等报道临床或手术认为不能切除的直肠癌术前放射 35～55Gy，完整切除率为48%，但完整切除病人中55%局部复发〔8〕。术中放射具有放射容积小，定位准确和正常组织受量小等好处，最常用方法是高能电子束直接照射瘤床，Willet报道52例局部晚期直肠癌，术前放射50Gy，其中22例局部镜下残留或视为高危病人接受术中放射10～20Gy，5年局部控制率和生存率分别为65%和42%，明显高于他们以前治疗的病人〔9〕。但术中外放射对低位直肠癌瘤床，特别是膀胱底前列腺、阴道后以及盆腔侧壁等区域技术上受到限制。我们采用术中埋管近距离后装放射，目的是探讨近距离放疗对这组病人的可行性与作用。本组12例后装治疗58管次，置管治疗成功率93.5%，其中7例前或侧壁置管病人，40管次全部顺利完成治疗，中位随访20个月(15～31个月)置管放射区内无1例复发。我们认为术中置管后装治疗如同术中外放射，且有不受解剖部位限制，载管固定在会阴填塞色上，不增加手术难度，还可作分割放射等优点，可作为低位直肠癌术中辅助治疗。
, 百拇医药
本组中2例侧壁置管放射病人随后出现骶前及会阴部复发，或许与高危区估计不足或未作外照射或外照射剂量偏低等有关。2例骶前后装放射10Gy×2次，外放射超过55Gy病人，1例骶前伤口，另1例骶前和会阴部伤口愈合延迟，复习后者后装治疗计划，发现3管的高剂量“袖套区”均在缝合会阴伤口的皮肤表面，其余26管“袖套区”在皮下1cm未发生类似情况；1例膀胱底部后装放射8Gy×2外放射50Gy/5周病人发生出血性膀胱炎，另1例骶前置管及外放射剂量类似病人，治疗后3天发生不完全性肠梗阻。全组治疗相关并发症33.3%，且都发生在后装剂量大于8Gy以及外放射超过50Gy病人。因此，后装放射适宜的时间-剂量-分割以及与外放射配合有待进一步研究。此外，术中内放射能否提高病人的局部控制率也有待于随机对照结果。
参考文献
[1] 张天泽，徐光炜.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1997.615
[2] Philipshen S J，Heilweil M，Quan S H，et al，Patterns of pelvic recurrence following definitive resection of rectal cancer. cancer，1984，53:1354.
, 百拇医药
[3] Rao A R， Kagan A R; chan P M， et al. Patterns of recurrence following curative resection alone for adenocarcinoma of the rectum and sigmoid colon. Cancer ，1981，48:1492.
[4] Qurke P， Durdey D，Dixon M P，et al.local recurence of rectal adenocarcinoma due to inadequante surgical resection: histopathological study of lateral tumor spread and surgical exison. Lancet，1996， 11:996.
[5] Michael J，Guiney M B B S， F R A C P，et al.Radiotherapy treatment for isolated loco-reginal recurrence of rectosigmoid cancer following definitive surgery: Peter Maccallum cancer Institute experience, 1981-1990.Int J Radiat. Oncol Biol Phys，1997，38:1019.
, 百拇医药
[6] Ghossein N A, Samala E C， Alpert S. Effective postoperative radiotherapy after incomplete resection of colorectal cancer. Dis colon Rectum，1981， 24:252.
[7] Schild S E， Martenson J A， Gunderson L L， et al. Long-term survival and patterns of faillure after postoperative radiation therapy for ubtotally resected rectal adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol phys，1989，16:459.
[8] Mendenhall W M; Bland K I， faff W W， et al. Initially unresectable rectal adenocarcinoma treated with preoperative irradiation and surgery. Ann surg，1987，205:41.
[9] Willet C G，Shellito P G，Efried J.Introperative Electron Beam Radiation therapy for primary locally advanced Rectal Sigmoid carcinoma. IORT proceeding 4th international sympoosium Mumich germany，1993，365., 百拇医药
单位：长沙市(410006)湖南省肿瘤医院放疗科
关键词：直肠癌 近距离放疗 术中放疗 Mile’s手术
齐鲁肿瘤杂志/980411
摘 要 目的 探讨术中近距离放疗对改善低位直肠癌局部控制率的意义。方法 对DudesC期低位直肠癌采用Mile's手术加术中高危复发区或瘤床置管后装放射，6～10Gy/次×2和术后盆腔外放射，40～58Gy/4～6周。结果 12例置管31根，置管治疗成功率93.5%(29/31)，中位随访20个月，置管放射区内无1例复发，4例治疗相关并发症均发生在内、外放射剂量偏高病人。结论 本文提示术中置管后装治疗不受解剖部位限制，操作方便且可进行分割放射，可作为低位直肠癌辅助治疗。
, http://www.100md.com Introperative Brachytherapy for low rectal carcinoma,a preliminary result of 12 patients
Hu BingQiang，xixuping,Zhang Chi Xiu et al.
(Departement of Radiotherapy. Hunan Tumor Hopspital.Changsha 410006)
Abstract Objecfive To explore the role of introperative Brachytherapy on the rectal carcinoma.Methods 12 patients with low rectal carcinoma were treated with Mile's operation and introperative brachytherapy combined postoperative external irradiation the brachytherapy was carried by 192 Iridium of HDR in the 2nd and 5th operative day, with the dose of 6-10Gy per time and an external irradiation was followed with the dose of 40 to 58Gy.Results The successful rate of putting the vector tubes was 93.5%. NO local recurrences were found in the region of brachytherapy, 4 complications (33.3%) connected with irradiation (2 the wound healed delayedly; 1 cystitis and 1 incomplete intestinal obstruction) occurred. Conclusion Introperative brachytherapy can be used as an adjuvant treatment methed of the Mile's operation for low carcinoma of the rectum
, 百拇医药
Key Words Rectal carcinoma Brachytherapy Introperative irradiation Mile's operation.
自1995年8月～1996年12月对Dukes C期直肠癌采用Mile's手术加术中放射和术后外放射治疗，以探讨术中近距离放疗在直肠癌治疗中的作用。
1 材料与方法
1.1 1995年8月～1996年12月12例Dukes C期低位直肠癌(肿瘤下极肛缘上1.5～6cm)，接受Mile's手术加术中埋管近距离放射和术后外放射治疗(临床资料见表1)。
表1 12例低位直肠癌Mile's术加术中近距离放疗
性别
, 百拇医药 年龄
病理
高危区
置管数
RDP(mm)
RD
Gy×次
ERT
(Gy)
随访
(月)
复发
并 发 症
, 百拇医药
男
65
低分化腺癌
骶前
3
12
10×2
56
31
骶前伤口延迟愈合
男
50
中分化腺癌
, http://www.100md.com
前列腺后
4
15
10×2
31
男
42
中分化腺癌
骶前
2
15
8×2
52.5
, http://www.100md.com 30
肠梗阻
女
27
高分化腺癌
膀胱底
2
12
8×2
50
29
膀胱炎
女
36
, 百拇医药
低分化腺癌
左侧壁
3
15
6×2
40
28
骶前
女
35
中分化腺癌
骶前
3
15
, http://www.100md.com
10×2
58
29
会阴伤口延迟愈合
男
42
低分化腺癌
左侧韧带
3
15
8×2
20
女
, 百拇医药
51
中分化腺癌
阴道后壁
3
15
6×2
46.5
19
女
43
低分化腺癌
骶前
2
, http://www.100md.com 12
6×2
46
18
男
54
中分化腺癌
骶前
2
15
8×2
45
18
男
, http://www.100md.com
59
高分化腺癌
右侧壁
3
15
8×2
16
会阴骶前
女
49
中分化腺癌
阴道后壁
2
, http://www.100md.com 12
8×2
12
RDP：参考剂量点 RD：参考剂量 ERT：外放射治疗
1.2 术中预埋施源管载管方法 手术医师按Mile's术式要求移去标本后与放疗医师共同确定高危区。高危区定义：①固定或活动性差的肿瘤瘤床；②术中见肿瘤与周边组织粘连区；③骶前区肿瘤；④手术技术上不放心区域。确定的高危区用银夹标记。
先用14号导尿管大小硅胶管或导尿管，按照巴黎系统排布规则〔1〕，在会阴填塞包相应高危区区域安置施源管载管，载管盲端部经管壁固定在填塞包上，宽松间断缝扎管身以保持固定，载管内置一略长于载管的废旧施源管，用彩色胶带标记各载管并记录，载管从缝合会阴处引出。外科医师按要求缝合会阴伤口皮肤。
, 百拇医药
1.3 治疗 分别于术后第2和第5天进行近距离放射，治疗前拔出载管内施源管后置入治疗用施源管及金属定位缆，模拟定位机下校正，根据高危区范围确定各施源管治疗长度并拍片作预剂量学处理。外放射在会阴伤口愈合后进行。近距离放射有效治疗长度为高危区近、远端各1cm，处方剂量深度(参考点)12～15mm，参照术中外放射经验，每次参考点剂量6～10Gy，放射源为国产威达铱192高剂量率后装机。
8例接受8MV高能X线外放射，采用盆腔前后二野或者后野加二侧野三野技术，放射野下界包括会阴伤口皮肤，每次1.8～2Gy，每周5次，剂量40～8Gy。
2 结果
12例共置管31根，除1管受压过紧，1管远端固定失败脱出外，其余29管均按预计方案顺利完成治疗，术中置管治疗成功率93.5%。
12例中位数随访20个月(15～31个月)，置管放射区内无1例复发，2例区外局部复发，局部复发率16.6%。
, 百拇医药
4例发生不同程度治疗相关并发症，包括1例骶前软组织，1例会阴伤口愈合延迟(分别为86天、91天)，1例出血性膀胱炎和1例不完全性肠梗阻，并发症率33.3%。
3 讨论
直肠癌根治术后局部区域复发率15%～65%〔2，3〕。常见复发部位依次为骶前区、近端盆腔侧壁和会阴部等。Quirke 认为根治术后局部复发主要是由于侧方切缘癌残留，有癌留病人85%术后2年复发，提示术后局部复发率高可能是由于位置愈低，盆腔空间愈小，手术难保足够的侧方切缘，易造成癌残留或种植导致局部复发有关〔4〕。局部复发再手术完整切除率约7%〔5〕。术后外放射60～70Gy，对肉眼和镜下残留病变的盆腔控制率分别为14%～50%和30%～84%〔6，7〕。
Medonha 11等报道临床或手术认为不能切除的直肠癌术前放射 35～55Gy，完整切除率为48%，但完整切除病人中55%局部复发〔8〕。术中放射具有放射容积小，定位准确和正常组织受量小等好处，最常用方法是高能电子束直接照射瘤床，Willet报道52例局部晚期直肠癌，术前放射50Gy，其中22例局部镜下残留或视为高危病人接受术中放射10～20Gy，5年局部控制率和生存率分别为65%和42%，明显高于他们以前治疗的病人〔9〕。但术中外放射对低位直肠癌瘤床，特别是膀胱底前列腺、阴道后以及盆腔侧壁等区域技术上受到限制。我们采用术中埋管近距离后装放射，目的是探讨近距离放疗对这组病人的可行性与作用。本组12例后装治疗58管次，置管治疗成功率93.5%，其中7例前或侧壁置管病人，40管次全部顺利完成治疗，中位随访20个月(15～31个月)置管放射区内无1例复发。我们认为术中置管后装治疗如同术中外放射，且有不受解剖部位限制，载管固定在会阴填塞色上，不增加手术难度，还可作分割放射等优点，可作为低位直肠癌术中辅助治疗。
, 百拇医药
本组中2例侧壁置管放射病人随后出现骶前及会阴部复发，或许与高危区估计不足或未作外照射或外照射剂量偏低等有关。2例骶前后装放射10Gy×2次，外放射超过55Gy病人，1例骶前伤口，另1例骶前和会阴部伤口愈合延迟，复习后者后装治疗计划，发现3管的高剂量“袖套区”均在缝合会阴伤口的皮肤表面，其余26管“袖套区”在皮下1cm未发生类似情况；1例膀胱底部后装放射8Gy×2外放射50Gy/5周病人发生出血性膀胱炎，另1例骶前置管及外放射剂量类似病人，治疗后3天发生不完全性肠梗阻。全组治疗相关并发症33.3%，且都发生在后装剂量大于8Gy以及外放射超过50Gy病人。因此，后装放射适宜的时间-剂量-分割以及与外放射配合有待进一步研究。此外，术中内放射能否提高病人的局部控制率也有待于随机对照结果。
参考文献
[1] 张天泽，徐光炜.肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1997.615
[2] Philipshen S J，Heilweil M，Quan S H，et al，Patterns of pelvic recurrence following definitive resection of rectal cancer. cancer，1984，53:1354.
, 百拇医药
[3] Rao A R， Kagan A R; chan P M， et al. Patterns of recurrence following curative resection alone for adenocarcinoma of the rectum and sigmoid colon. Cancer ，1981，48:1492.
[4] Qurke P， Durdey D，Dixon M P，et al.local recurence of rectal adenocarcinoma due to inadequante surgical resection: histopathological study of lateral tumor spread and surgical exison. Lancet，1996， 11:996.
[5] Michael J，Guiney M B B S， F R A C P，et al.Radiotherapy treatment for isolated loco-reginal recurrence of rectosigmoid cancer following definitive surgery: Peter Maccallum cancer Institute experience, 1981-1990.Int J Radiat. Oncol Biol Phys，1997，38:1019.
, 百拇医药
[6] Ghossein N A, Samala E C， Alpert S. Effective postoperative radiotherapy after incomplete resection of colorectal cancer. Dis colon Rectum，1981， 24:252.
[7] Schild S E， Martenson J A， Gunderson L L， et al. Long-term survival and patterns of faillure after postoperative radiation therapy for ubtotally resected rectal adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol phys，1989，16:459.
[8] Mendenhall W M; Bland K I， faff W W， et al. Initially unresectable rectal adenocarcinoma treated with preoperative irradiation and surgery. Ann surg，1987，205:41.
[9] Willet C G，Shellito P G，Efried J.Introperative Electron Beam Radiation therapy for primary locally advanced Rectal Sigmoid carcinoma. IORT proceeding 4th international sympoosium Mumich germany，1993，365., 百拇医药