骨髓转移癌的临床及实验室诊断
作者：刘抗援 杨科 滕爱萍 秦似龙
单位：北京市(100700) 北京军区总医院
关键词：
齐鲁肿瘤杂志/980424
骨髓转移癌是指髓外的肿瘤细胞经血行播散或淋巴道转移到骨髓内，而引起临床及血液学的某些改变，在临床上并非少见[1～4] ，我院近年来经骨髓穿刺后诊断为骨髓转移癌共20例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 患者男性13例，女性7例，年龄最小者3岁，最大者84岁，平均年龄47.8岁。≥40岁14例，占70%。全部病例均经骨髓细胞形态学确诊为转移癌，后经病理活检证实肿瘤的种类有鳞癌、腺癌、神经母细胞瘤及横纹肌肉瘤等。
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1.2 临床表现 骨痛、贫血及发热为转移癌最常见的临床体征。本组骨骼疼痛者14例，(占70%)，主要以腰椎、骶髂骨疼痛为多见，初期多为间歇性，随病程进展而呈持续性，并进行性加剧，夜痛较明显。晚期患者胸肋骨及全身骨骼均可疼痛，甚至活动受限。贫血：多数患者是因贫血而就诊，因此贫血的发生率最高，共16例，(占80%)。发热：50%患者有不同程度的发热，热型不一，偶有高热，但周身未发现感染灶，使用多种抗菌素也不能凑效，这可能是肿瘤本身因素所致的发热。其次肝、脾肿大约占30%，皮肤、粘膜出血、消瘦及体重减轻也是较常见的表现。
2 实验室检查
2.1血象 红细胞数量减少和血红蛋白含量降低是骨髓转移癌的重要血液学改变。本组有轻～中度(血红蛋白：55～90g/L)贫血16例，贫血的类型常为正细胞正色素性，少数为小细胞低色素性贫血。白细胞计数高低不一，10例(占50%)为4.0～10.0×109/L，6例(占30%>10.0×109/L，4例(占20%<3.0×109/L。分类中性粒细胞百分比多有增高，同时伴有不同程度的中毒性颗粒及空泡变性。15例显示核左移，可见有晚期幼粒细胞及幼红细胞。偶见原、早红及原、早粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分在200分以上者占70%。血小板计数<100×109/L者11例，占55%，≥100×109/L者9例，占45%，血小板的形态多无异常。血沉增快(25mm～165mm/h)13例，占65%。
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2.2 骨髓象 骨髓增生活跃～明显活跃者8例，(占40%)，减低～重度减者12例，(占60%)。增生活跃以上者的粒/红之比多在正常范围(1.76～3.22∶1)，增生减低以下者粒/红之比多数是增高的(5.17～24.7∶1)。粒系统：各期细胞形态多无明显变化，少数中性粒细胞体积偏大，核染色质疏松呈巨幼样改变。部分粒细胞胞浆中可见中毒性颗粒及空泡变性。红系统：幼红细胞一般形态正常，部分病例中晚幼红体积偏小，核浓染，胞浆嗜硷，成熟红细胞呈现大小不等和中心浅染区扩大的缺铁性贫血形态学改变。易见Howell—Jolly小体，点彩红细胞和嗜多色红细胞。巨核系：在骨髓增生活跃的8例中，巨核细胞的数量和形态是正常的，一张髓片巨核细胞的数量为24～92枚之间。而在12例增生减低的病例中，巨核细胞减少或缺如。肿瘤细胞的分布：多数在涂片的片头、片尾和边缘部可见数量不等，多者占48%，少者占9%成堆或散在的肿瘤细胞，其体积大小相差悬殊，多数较大，核染色质粗糙，可见大而清晰的核仁，胞浆量不等。在骨髓增生活跃的涂片中，散在的肿瘤细胞易混杂在正常的细胞群中而不易辨认。
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3 讨论
远处转移是恶性肿瘤的重要特性。而骨髓又是肿瘤细胞较常见的转移部位。各种恶性肿瘤均可转移到骨髓，有的甚至是唯一的场所。因为骨髓组织是由血管和发育不同阶段的各类细胞及特殊的网状结缔组织所构成，骨髓中的血管为独特的窦状系统，有使肿瘤细胞滞留和浓缩的作用，因此血流丰富的骨髓易发生肿瘤的转移。有些病例原发灶非常隐蔽，当临床还无明显体征，只因血液学出现了某些异常，经骨髓穿后在骨髓涂片和活检中找到了肿瘤细胞。从而为恶性疾病提供了诊断的唯一细胞学证据。因此骨髓涂片及骨髓活检是目前诊断骨髓转移癌简单、实用而可靠的手段。骨髓转移癌的临床表现及血象改变多无明显的特异性，肿瘤原发灶的位置、性质不同，骨髓受累的部位和程度也不尽相同，在临床上表现也呈现多种多样，所以极易造成误诊或漏诊[4]，本组20例中只有3例是在骨髓穿刺前已明确肿瘤的原发灶，余17例(占85%)均未发现原发部位，故在临床上对于轻～中度贫血、发热或是不明原因的顽固性骨痛、病理性骨折、持续性血沉增快，都应引起高度重视，进行常规的骨髓穿刺及骨髓活检。
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肿瘤细胞的形态学特征：归纳起来有如下特点：①细胞的体积大小不等，相差悬殊，一般较正常细胞为大，同一张涂片，同一类细胞，形态可以多种多样，结构变化多端，畸变明显。②细胞核浆比例失衡，核大，染色质粗，受色不均匀，核仁大而明显，数量不等，核膜增厚，核形呈多形性。双核及多核的癌细胞易见。③胞浆量多少不一，多数嗜硷而着深兰色，不透明，经常在核与浆上可见数量不等的空泡变性。细胞的吞噬现象亦可见到。④转移癌最突出的特点是癌细胞间桥消失，细胞彼此间由于粘附而易于聚集成簇，常可见几个或几十个肿瘤细胞融合在一起，形成团块状或片状，排列不整齐，相互重迭，界限不清，在涂片的边缘或末端更易出现这种成堆的癌细胞团。⑤异常的核分裂：癌细胞多呈不对称或奇异形态的异常丝状分裂，排列紊乱，向多极化分裂。⑥裸核与退化细胞可明显增多，尤其在骨髓增生低下的涂片中多见。
骨髓穿剌呈“干抽”或是仅能抽出少许稀薄髓液，也认为是转移癌的特点之一，不应轻易放弃检查。当涂片中出现大量的退化细胞或裸核时，应注意寻找肿瘤细胞。癌细胞的分布形式与骨髓有核细胞的增生程度有一定的相关性，当有核细胞增生活跃，散在的癌细胞往往混杂于骨髓正常的细胞中而不易分辨，如不仔细寻找，容易漏诊。在低增生的骨髓涂片中，癌细胞易于成簇分布于片头、尾部或边缘部，此时用低倍镜仔细浏览全片，不难发现可疑的肿瘤细胞，再转换油镜加以确认。一次骨髓穿刺阴性不能除外骨髓转移癌，因转移癌大多是灶性增生，应多部位穿刺或选择骨痛明显的部位，以提高肿瘤细胞的检出率。, http://www.100md.com
单位：北京市(100700) 北京军区总医院
关键词：
齐鲁肿瘤杂志/980424
骨髓转移癌是指髓外的肿瘤细胞经血行播散或淋巴道转移到骨髓内，而引起临床及血液学的某些改变，在临床上并非少见[1～4] ，我院近年来经骨髓穿刺后诊断为骨髓转移癌共20例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 患者男性13例，女性7例，年龄最小者3岁，最大者84岁，平均年龄47.8岁。≥40岁14例，占70%。全部病例均经骨髓细胞形态学确诊为转移癌，后经病理活检证实肿瘤的种类有鳞癌、腺癌、神经母细胞瘤及横纹肌肉瘤等。
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1.2 临床表现 骨痛、贫血及发热为转移癌最常见的临床体征。本组骨骼疼痛者14例，(占70%)，主要以腰椎、骶髂骨疼痛为多见，初期多为间歇性，随病程进展而呈持续性，并进行性加剧，夜痛较明显。晚期患者胸肋骨及全身骨骼均可疼痛，甚至活动受限。贫血：多数患者是因贫血而就诊，因此贫血的发生率最高，共16例，(占80%)。发热：50%患者有不同程度的发热，热型不一，偶有高热，但周身未发现感染灶，使用多种抗菌素也不能凑效，这可能是肿瘤本身因素所致的发热。其次肝、脾肿大约占30%，皮肤、粘膜出血、消瘦及体重减轻也是较常见的表现。
2 实验室检查
2.1血象 红细胞数量减少和血红蛋白含量降低是骨髓转移癌的重要血液学改变。本组有轻～中度(血红蛋白：55～90g/L)贫血16例，贫血的类型常为正细胞正色素性，少数为小细胞低色素性贫血。白细胞计数高低不一，10例(占50%)为4.0～10.0×109/L，6例(占30%>10.0×109/L，4例(占20%<3.0×109/L。分类中性粒细胞百分比多有增高，同时伴有不同程度的中毒性颗粒及空泡变性。15例显示核左移，可见有晚期幼粒细胞及幼红细胞。偶见原、早红及原、早粒细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分在200分以上者占70%。血小板计数<100×109/L者11例，占55%，≥100×109/L者9例，占45%，血小板的形态多无异常。血沉增快(25mm～165mm/h)13例，占65%。
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2.2 骨髓象 骨髓增生活跃～明显活跃者8例，(占40%)，减低～重度减者12例，(占60%)。增生活跃以上者的粒/红之比多在正常范围(1.76～3.22∶1)，增生减低以下者粒/红之比多数是增高的(5.17～24.7∶1)。粒系统：各期细胞形态多无明显变化，少数中性粒细胞体积偏大，核染色质疏松呈巨幼样改变。部分粒细胞胞浆中可见中毒性颗粒及空泡变性。红系统：幼红细胞一般形态正常，部分病例中晚幼红体积偏小，核浓染，胞浆嗜硷，成熟红细胞呈现大小不等和中心浅染区扩大的缺铁性贫血形态学改变。易见Howell—Jolly小体，点彩红细胞和嗜多色红细胞。巨核系：在骨髓增生活跃的8例中，巨核细胞的数量和形态是正常的，一张髓片巨核细胞的数量为24～92枚之间。而在12例增生减低的病例中，巨核细胞减少或缺如。肿瘤细胞的分布：多数在涂片的片头、片尾和边缘部可见数量不等，多者占48%，少者占9%成堆或散在的肿瘤细胞，其体积大小相差悬殊，多数较大，核染色质粗糙，可见大而清晰的核仁，胞浆量不等。在骨髓增生活跃的涂片中，散在的肿瘤细胞易混杂在正常的细胞群中而不易辨认。
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3 讨论
远处转移是恶性肿瘤的重要特性。而骨髓又是肿瘤细胞较常见的转移部位。各种恶性肿瘤均可转移到骨髓，有的甚至是唯一的场所。因为骨髓组织是由血管和发育不同阶段的各类细胞及特殊的网状结缔组织所构成，骨髓中的血管为独特的窦状系统，有使肿瘤细胞滞留和浓缩的作用，因此血流丰富的骨髓易发生肿瘤的转移。有些病例原发灶非常隐蔽，当临床还无明显体征，只因血液学出现了某些异常，经骨髓穿后在骨髓涂片和活检中找到了肿瘤细胞。从而为恶性疾病提供了诊断的唯一细胞学证据。因此骨髓涂片及骨髓活检是目前诊断骨髓转移癌简单、实用而可靠的手段。骨髓转移癌的临床表现及血象改变多无明显的特异性，肿瘤原发灶的位置、性质不同，骨髓受累的部位和程度也不尽相同，在临床上表现也呈现多种多样，所以极易造成误诊或漏诊[4]，本组20例中只有3例是在骨髓穿刺前已明确肿瘤的原发灶，余17例(占85%)均未发现原发部位，故在临床上对于轻～中度贫血、发热或是不明原因的顽固性骨痛、病理性骨折、持续性血沉增快，都应引起高度重视，进行常规的骨髓穿刺及骨髓活检。
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肿瘤细胞的形态学特征：归纳起来有如下特点：①细胞的体积大小不等，相差悬殊，一般较正常细胞为大，同一张涂片，同一类细胞，形态可以多种多样，结构变化多端，畸变明显。②细胞核浆比例失衡，核大，染色质粗，受色不均匀，核仁大而明显，数量不等，核膜增厚，核形呈多形性。双核及多核的癌细胞易见。③胞浆量多少不一，多数嗜硷而着深兰色，不透明，经常在核与浆上可见数量不等的空泡变性。细胞的吞噬现象亦可见到。④转移癌最突出的特点是癌细胞间桥消失，细胞彼此间由于粘附而易于聚集成簇，常可见几个或几十个肿瘤细胞融合在一起，形成团块状或片状，排列不整齐，相互重迭，界限不清，在涂片的边缘或末端更易出现这种成堆的癌细胞团。⑤异常的核分裂：癌细胞多呈不对称或奇异形态的异常丝状分裂，排列紊乱，向多极化分裂。⑥裸核与退化细胞可明显增多，尤其在骨髓增生低下的涂片中多见。
骨髓穿剌呈“干抽”或是仅能抽出少许稀薄髓液，也认为是转移癌的特点之一，不应轻易放弃检查。当涂片中出现大量的退化细胞或裸核时，应注意寻找肿瘤细胞。癌细胞的分布形式与骨髓有核细胞的增生程度有一定的相关性，当有核细胞增生活跃，散在的癌细胞往往混杂于骨髓正常的细胞中而不易分辨，如不仔细寻找，容易漏诊。在低增生的骨髓涂片中，癌细胞易于成簇分布于片头、尾部或边缘部，此时用低倍镜仔细浏览全片，不难发现可疑的肿瘤细胞，再转换油镜加以确认。一次骨髓穿刺阴性不能除外骨髓转移癌，因转移癌大多是灶性增生，应多部位穿刺或选择骨痛明显的部位，以提高肿瘤细胞的检出率。, http://www.100md.com