严重下肢创伤截肢手术指征的选择
作者：戴力扬
单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院骨科
关键词：
中华外科杂志/980511 严重下肢创伤尤其是胫骨开放性骨折一直是骨关节创伤治疗的一个非常棘手的问题。胫骨紧贴皮下，其前内侧缘无肌肉组织覆盖，故其骨折常为开放性；胫骨的血液供给缺乏侧支循环，在较严重的胫骨开放性骨折损伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，感染及骨不连发生率均较高。临床医师常需在截肢与肢体挽救二者之间作出选择，而关于严重下肢创伤截肢手术的指征也一直存在着争论。现结合有关文献作一简要综述。
一、截肢手术在严重下肢创伤治疗中的重要地位
严重下肢创伤后的截肢率, 有关报道相差很大，例如下肢血管损伤的截肢率最低仅4%[1], 最高竟可达到100%[2]。这一方面受到经治医生临床经验及技术熟练性的制约，另一方面又在相当程度上取决于原发损伤的严重性。Gustilo和Anderson[3]根据软组织损伤程度将长骨的开放性骨折分成Ⅰ～Ⅲ型, 其中Ⅰ型骨折致伤能量、软组织损伤及骨折粉碎程度均较轻微，而Ⅲ型骨折损伤程度最为严重。Ⅱ型骨折则介于Ⅰ型与Ⅲ型骨折之间，其皮肤伤口不超10 cm，虽可能发生粉碎骨折，但骨折碎片仍通过骨膜相连。Gustilo等[4]还将Ⅲ型骨折进一步分为三个亚型：(1)Ⅲa型：骨折断端有足够软组织覆盖；(2)Ⅲb型：广泛软组织损伤并有骨膜剥脱及骨外露；(3)Ⅲc型：合并需手术修复的动脉损伤。其中Ⅲc型骨折常需行截肢手术。Caudle和Stern[5]治疗一组75例Ⅲ型胫骨开放骨折, 其中11例Ⅲa型骨折无1例行截肢术, 42例Ⅲb型骨折除1例于早期行截肢术外, 另有6例因感染行延迟性截肢,而22例Ⅲc型骨折有13例行早期截肢手术, 7例在初期处理失败后行延迟截肢术，2例未截肢病例发生骨不连, 后经治疗虽骨折愈合却仍存在严重并发症, 1例仍需进行晚期截肢手术。
, http://www.100md.com
随着内、外固定方法以及以显微外科为基础的创面修复与肢体重建技术的进步，许多遭受严重创伤的肢体得以挽救和保留，但关于严重下肢创伤截肢手术指征仍有争论。一味强调保留肢体，其结果并不一定令人满意，主要原因为：(1)受损伤肢体常常因创面感染及骨折不愈合等而最终导致延迟截肢，严重者甚至导致死亡。Bondurant等[6]报道对263例Ⅲ型胫骨开放性骨折的治疗结果，最终有43例行截肢术，其中受伤24小时后行截肢术患者的平均住院天数、手术次数及医疗费用分别为24小时内行截肢术患者的2.4倍、4.3倍和1.8倍, 并有1/5死于败血症。Herve等[7]总结76名严重下肢创伤患者的治疗经验，其中有12例为创伤性截肢而无法再植，10例行早期截肢，54例行保存肢体治疗, 但后者有20例最终仍不得不施行延迟性截肢手术，结果42例截肢患者中共死亡6例，其余34例中竟有15例死亡。(2)治疗严重下肢创伤的最终目的应是保存或重建具有功能的肢体，而经过多次手术治疗得以保留下来的肢体却常常并不具备起码的运动和(或)感觉功能。(3)盲目地强调肢体挽救可能会引起全身的严重并发症，以至威胁生命，导致死亡。
, 百拇医药
此外，应当指出的是，尽管显微外科技术的普及与进步已使许多遭受严重损伤的肢体得以挽救，但反复多次的组织修复手术往往要经历旷日持久的住院治疗过程，其间患者本人及其亲属均承受了相当沉重的心理压力和精神负担，这也是应当引起临床医生予以重视的。因此，当肢体的挽救已无法达到功能重建之目的时应果断施行截肢手术，而由于下肢假肢的发展，良好的假肢并不逊于再植的无功能肢体。
二、决定截肢或肢体挽救的有关影响因素
挽救患者的生命是治疗严重下肢创伤以及其他创伤时应首先考虑的问题。根据我们的经验，下肢严重创伤患者常常同时发生颅脑、胸部、腹部、脊柱脊髓、骨盆以及上肢的严重损伤，损伤部位较多，开放伤和闭合伤可同时存在，而不同部位和系统的症状与体征可相互影响，使病情恶化[8]。尤其是老年人常有多种慢性疾病基础，机体免疫功能与应激能力相对低下，此时应优先考虑行截肢手术，以保证患者生命安全[9]。但也有学者认为高龄并非挽救肢体的禁忌证, 对于年龄在60岁以上的Ⅲ型胫骨开放性骨折仍应积极设法保存肢体[10]。
, 百拇医药
在严重下肢创伤的病例中，挤压伤及其他高能创伤占大多数，此类患者有时尽管可通过血管修复使伤肢重建血液循环，但软组织已遭受严重损伤。肌肉对缺血较为敏感，一般认为创伤6～8小时后即可发生变性、坏死，而如果骨和软组织同时损伤，其安全时限亦将大大缩短。Lange等[11]发现，胫骨开放性骨折如同时伴有肢体缺血，则70%的患者需行截肢手术，而严重挤压伤后热缺血时间如超过6小时即不再考虑行肢体挽救手术。Howard和Makin[12]则报道肢体缺血时间超过8小时后的截肢率为50%。Pozo等[13]也指出，当存在严重的皮肤与骨缺损、肌肉损伤以及创面污染时，即使神经血管损伤不严重，重建的肢体亦不可能具备良好的功能，特别是在胫骨的中下段更为明显。对于下肢严重挤压伤患者除应尽早清创、筋膜间室切开减压、骨折固定及覆盖创面外，判断软组织尤其是皮肤、肌肉的活力亦非常重要，若丧失时机肢体则无法挽救。
下肢骨折合并血管损伤并不多见，但截肢率却相当高。据Caudle和Stern[5]报道，Ⅲc型胫骨骨折早期未行截肢者均发生骨不连等并发症，最后大多行延期截肢手术，即使未截肢者功能亦相当差。因此，对于血管损伤的早期发现和处理就成为关键，任何诊断和治疗上的拖延均会导致肢体的丧失[14～16]。Shah等[17]认为, 胫前或胫后动脉损伤均应立即行血管修复手术, 如仅为单纯腓动脉损伤则可继续观察。Drost等[18]还发现, 动脉损伤行修复手术后肢体能否保存因损伤部位而异:动脉损伤后的截肢率要明显低于动脉以远的动脉损伤。所发生的下肢骨折合并血管损伤的预后尚受到全身及局部因素的影响。Odland等[19]指出, 创伤性休克及肢体挤压伤将使截肢率上升。Zehntner等[20]则强调, 就早期截肢手术的指征选择而言, 肢体缺血的持续时间和程度为决定因素, 而对于受伤肢体远期功能的恢复来说, 其预后尚取决于合并软组织、骨和神经损伤的程度。
, 百拇医药
Drost等[18]报道下肢骨折合并动脉损伤经血管修复手术后部分病例虽肢体被挽救但因神经损伤而丧失功能。Lange[2]认为Ⅲc型胫骨开放性骨折合并胫神经完全离断应作为截肢的绝对适应证；而坐骨神经在髋关节平面的完全断裂或撕脱亦将引起胫神经、腓总神经以及绳肌的完全瘫痪，亦应列为截肢的适应证；Ⅲc型胫骨开放性骨折如同时合并足的严重损伤，亦应考虑行小腿截肢。有关踝关节损伤的研究比较少见，Sanders等[21]总结一组Ⅲb型踝关节或距骨开放性骨折的治疗经验，提出此类损伤如造成大块骨缺损亦应行早期截肢手术。
三、截肢手术评定标准的研究进展
1985年, Gregory等[22]提出了一个评分标准——毁损肢体综合征指数(mangled extremity syndrome index,MESI) (表1),首次将肢体损伤程度量化分级，提出总评分超过20分时即应行截肢手术。MESI的缺点在于相当复杂繁琐，一些参数在早期急救处理时无法获取。1987年，Howe等[24]提出了预测挽救指数(predictive salvage index, PSI)(表2), 总评分超过8分为截肢手术适应证。PSI虽较MESI相对简化, 但仍有一些指标难以迅速评定(如动脉损伤水平), 骨与肌肉损伤程度的判定受主观因素影响较大。此前, 尚有Lange等[11]提出了Ⅲc胫骨骨折截肢手术的绝对和相对指征：(1)绝对适应证：成人胫神经完全断裂；挤压伤热缺血时间超过6小时。(2)相对适应证：合并严重多发伤；同侧足严重损伤；预计软组织覆盖创面及胫骨骨折修复将使病程延长。当具备
, http://www.100md.com
表1 毁损肢体综合征指数 项 目
评分
损伤严重程度评分(ISS)[23]
0～2
1
25～50
2
>50
3
皮肤
切割伤
1
挤压伤/烧伤
, http://www.100md.com
2
撕脱伤/脱套伤
3
神经
挫伤
1
断裂
2
撕脱
3
血管
动脉
断裂
1
, 百拇医药
栓塞
2
撕脱
3
静脉损伤
1
骨
单纯骨折
1
多段骨折
2
多段粉碎骨折
3
多段粉碎骨折，骨缺损<6 cm
, http://www.100md.com
4
多段粉碎骨折，关节内-关节外
5
多段粉碎骨折,关节内
-关节外,骨缺损>6 cm*
6
延误时间
>6小时每小时加1分
年龄
40～50岁
1
51～60岁
, http://www.100md.com
2
61～70岁
3
原有疾病
1
休克
2
注：*骨缺损超过6cm加1分 表2 预测挽救指数 项 目
评分
动脉损伤水平
动脉以上
1
动脉
, 百拇医药
2
动脉以下
3
骨损伤程度
轻
1
中
2
重
3
肌肉损伤程度
轻
1
中
, 百拇医药
2
重
3
损伤至手术时间
<6小时
0
6～12小时
1
12～14小时
2
任何一项绝对指征或任何两项相对指征时均应行截肢手术。
1990年，Johansen等[25,26]又提出毁损肢体严重程度评分(mangled extremity severity score, MESS)(表3),总评分≥7分者应考虑截肢。他们认为MESS不仅可对肢体能否存活作出判断，而且能预测肢体存活后功能。有人发现MESS与损伤肢体的筋膜间室内压相关性较好,可据此估计发生筋膜间室综合征的危险性[27]。
, 百拇医药
然而, MESS仍有其不足之处: 如“民用”与“军用”火器伤的界线比较含混,而根据伤口是否严重污染区分高能量与极高能量损伤则未免过于牵强。Robertson[28]认为MESS特异性强但敏感性不够。McNamara等[29]将MESS中骨/软组织一项进一步分为神经、软组织及骨共3部分，发现其在确定Ⅲb和Ⅲc胫骨骨折截肢手术的敏感性及特异性方面均明显优于MESS。
此外，目前已报道的评分标准尚有肢体损伤指数(limb injury score, LIS)[13]、肢体挽救指数(limb salvage index, LSI)[30]等。
上述各评分标准的缺点是：(1)研究所依据的病例数不够集中，尤其是ⅢC型骨折均比较少，难以进行统计学分析；(2)未将上肢与下肢损伤区分开来，而实际情形是胫骨开放性骨折的预后比其他部位差；(3)几乎所有的研究均为回顾性分析；各组的病例取舍标准差异很大；缺乏远期随访资料。这些问题均有待于在以后的研究中解决。 表3 毁损肢体严重程度评分 项 目
, http://www.100md.com
评分
骨/软组织损伤
低能量(刺伤,单纯骨折,民用 火器伤)
1
中等能量(开放或多发骨折, 脱位)
2
高能量(近距离枪伤或军用火 器伤,挤压伤)
3
极高能量(上述损伤加严重污 染,软组织撕脱)
4
肢体缺血
脉搏减弱或消失但灌流正常
, 百拇医药
1
无脉,感觉异常,毛细血管 再灌流消失
2
冷,麻痹,感觉丧失,麻木
3
休克
收缩压始终>90 mmHg
0
一过性低血压
1
持续低血压
2
, 百拇医药
年龄
<30岁
0
30～50岁
1
>50岁
2
注：缺血时间超过6小时评分加倍 参 考 文 献
1Ashworth EN,Dalsing MC,Glover JL,et al.Lower extremity vascular trauma:a comprehensive aggressive approach.J Trauma,1988,28:329-336.
, 百拇医药
2Lange RH.Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma.Clin Orthop,1989,243:92-99.
3Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones:retrospective and prospective analyses.J Bone Joint Surg(Am),1976,58:453-458.
4Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures.J Trauma,1984,24:742-746.
, 百拇医药
5Caudle RJ,Stern PJ.Severe open fractures of the tibia.J Bone Joint Surg(Am),1987,69:801-807.
6Bondurant FJ,Cotler HB,Buckle R,et al.The medical and economic impact of severely injured lower extremities.J Trauma,1988,28:1270-1273.
7Herve C,Gaillard M,Andrivet P,et al.Treatment in serious lower limb injuries:amputation versus preservation.Injury,1987,18:21-23.
8戴力扬，臧鸿声.关于严重下肢创伤后截肢问题的探讨.中国危重病急救医学杂志, 1997,9:420-421.
, http://www.100md.com
9Burgess AR,Brumback RJ,Bosse MJ. Management of open grade Ⅲ tibial fractures.Orthop Clin North Am,1987,18:85-93.
10Ritchie AJ,Small JO,Hart NB,et al.Type Ⅲ tibial fractures in the elderly:results of 23 fractures in 20 patients.Injury,1991,22:267.
11Lange RH,Bach AW,Hansen ST,et al.Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.J Trauma,1985,25:203-208.
12Howard PW,Makin GS.Lower limb fractures with associated vascular injury.J Bone Joint Surg(Br),1990,72:116-120.
, http://www.100md.com
13Pozo JL,Powell B,Andrews BG,et al.The timing of amputation for lower limb trauma.J Bone Joint Surg(Br),1990,72:288-292.
14Cone JB.Vascular injury associated with fracture-dislocations of the lower extremity.Clin Orthop,1989,243:30-35.
15Eren N,Ozgen G,Gurel A,et al.Vascular injuries and amputation following limb fractures.Thorac Cardiovasc Surg,1990,38:48-50.
16Karavias D,Korovessis P,Filos KS,et al.Major vascular lesions associated with orthopaedic injuries.J Orthop Trauma,1992,6:180-185.
, 百拇医药
17Shah DM,Corson JD,Karmody AM,et al.Optimal management of tibial arterial trauma.J Trauma,1988,28:228-234.
18Drost TF,Rosemurgy AS,Proctor D,et al.Outcome of treatment of combined orthopedic and arterial trauma to the lower extremity.J Trauma,1989,29:1331-1334.
19Odland MD,Gisbert VL,Gustilo RB,et al.Combined orthopedic and vascular injury in the lower extremities:indications for amputation.Surgery,1990,108:660-664.
, 百拇医药
20Zehntner MK,Petropoulos P,Burch H.Factors determining outcome in fractures of the extremities associated with arterial injuries.J Orthop Trauma,1991,5:29-33.
21Sanders R,Pappas J,Mast J,et al.The salvage of open grade ⅢB ankle and talus fractures.J Orthop Trauma,1992,6:201-208.
22Gregory RT,Gould RJ,Peclet M,et al.The mangled extremity syndrome (MES):a severity grading system for multisystem injury of the extremity.J Trauma,1985,25:1147-1150.
, 百拇医药
23Baker SP,O′Neill B,Haddon W Jr,et al.The injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.J Trauma,1974,14:187-196.
24Howe HR Jr,Poole GV Jr,Hansen KJ,et al.Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma:a predictive salvage index.Am Surg,1987,53:205-208.
25Johansen K,Daines M,Howey T,et al.Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma.J Trauma,1990,30:568-572.
, 百拇医药
26Helfet DL,Howey T,Sanders R,et al.Limb salvage versus amputation:preliminary results of the mangled extremity severity score.Clin Orthop,1990,256:80-86.
27Uslu MM,Altun NS,Cila E,et al.Relevance of mangled extremity severity score to compartment syndromes.Arch Orthop Trauma Surg,1995,114:229-232.
28Robertson PA.Prediction of amputation after severe lower limb trauma.J Bone Joint Surg(Br),1991,73:816-818.
, http://www.100md.com
29McNamara MG,Heckman JD,Corley FG.Severe open fractures of the lower extremity:a retrospective evaluation of the mangled extremity severity score (MESS).J Orthop Trauma,1994,8:81-87.
30Russel WL,Sailors DM,Whittle TB,et al.Limb salvage versus traumatic amputation:a decision based on a seven-part predictive index.Ann Surg,1991,213:473-480., 百拇医药
单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院骨科
关键词：
中华外科杂志/980511 严重下肢创伤尤其是胫骨开放性骨折一直是骨关节创伤治疗的一个非常棘手的问题。胫骨紧贴皮下，其前内侧缘无肌肉组织覆盖，故其骨折常为开放性；胫骨的血液供给缺乏侧支循环，在较严重的胫骨开放性骨折损伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，感染及骨不连发生率均较高。临床医师常需在截肢与肢体挽救二者之间作出选择，而关于严重下肢创伤截肢手术的指征也一直存在着争论。现结合有关文献作一简要综述。
一、截肢手术在严重下肢创伤治疗中的重要地位
严重下肢创伤后的截肢率, 有关报道相差很大，例如下肢血管损伤的截肢率最低仅4%[1], 最高竟可达到100%[2]。这一方面受到经治医生临床经验及技术熟练性的制约，另一方面又在相当程度上取决于原发损伤的严重性。Gustilo和Anderson[3]根据软组织损伤程度将长骨的开放性骨折分成Ⅰ～Ⅲ型, 其中Ⅰ型骨折致伤能量、软组织损伤及骨折粉碎程度均较轻微，而Ⅲ型骨折损伤程度最为严重。Ⅱ型骨折则介于Ⅰ型与Ⅲ型骨折之间，其皮肤伤口不超10 cm，虽可能发生粉碎骨折，但骨折碎片仍通过骨膜相连。Gustilo等[4]还将Ⅲ型骨折进一步分为三个亚型：(1)Ⅲa型：骨折断端有足够软组织覆盖；(2)Ⅲb型：广泛软组织损伤并有骨膜剥脱及骨外露；(3)Ⅲc型：合并需手术修复的动脉损伤。其中Ⅲc型骨折常需行截肢手术。Caudle和Stern[5]治疗一组75例Ⅲ型胫骨开放骨折, 其中11例Ⅲa型骨折无1例行截肢术, 42例Ⅲb型骨折除1例于早期行截肢术外, 另有6例因感染行延迟性截肢,而22例Ⅲc型骨折有13例行早期截肢手术, 7例在初期处理失败后行延迟截肢术，2例未截肢病例发生骨不连, 后经治疗虽骨折愈合却仍存在严重并发症, 1例仍需进行晚期截肢手术。
, http://www.100md.com
随着内、外固定方法以及以显微外科为基础的创面修复与肢体重建技术的进步，许多遭受严重创伤的肢体得以挽救和保留，但关于严重下肢创伤截肢手术指征仍有争论。一味强调保留肢体，其结果并不一定令人满意，主要原因为：(1)受损伤肢体常常因创面感染及骨折不愈合等而最终导致延迟截肢，严重者甚至导致死亡。Bondurant等[6]报道对263例Ⅲ型胫骨开放性骨折的治疗结果，最终有43例行截肢术，其中受伤24小时后行截肢术患者的平均住院天数、手术次数及医疗费用分别为24小时内行截肢术患者的2.4倍、4.3倍和1.8倍, 并有1/5死于败血症。Herve等[7]总结76名严重下肢创伤患者的治疗经验，其中有12例为创伤性截肢而无法再植，10例行早期截肢，54例行保存肢体治疗, 但后者有20例最终仍不得不施行延迟性截肢手术，结果42例截肢患者中共死亡6例，其余34例中竟有15例死亡。(2)治疗严重下肢创伤的最终目的应是保存或重建具有功能的肢体，而经过多次手术治疗得以保留下来的肢体却常常并不具备起码的运动和(或)感觉功能。(3)盲目地强调肢体挽救可能会引起全身的严重并发症，以至威胁生命，导致死亡。
, 百拇医药
此外，应当指出的是，尽管显微外科技术的普及与进步已使许多遭受严重损伤的肢体得以挽救，但反复多次的组织修复手术往往要经历旷日持久的住院治疗过程，其间患者本人及其亲属均承受了相当沉重的心理压力和精神负担，这也是应当引起临床医生予以重视的。因此，当肢体的挽救已无法达到功能重建之目的时应果断施行截肢手术，而由于下肢假肢的发展，良好的假肢并不逊于再植的无功能肢体。
二、决定截肢或肢体挽救的有关影响因素
挽救患者的生命是治疗严重下肢创伤以及其他创伤时应首先考虑的问题。根据我们的经验，下肢严重创伤患者常常同时发生颅脑、胸部、腹部、脊柱脊髓、骨盆以及上肢的严重损伤，损伤部位较多，开放伤和闭合伤可同时存在，而不同部位和系统的症状与体征可相互影响，使病情恶化[8]。尤其是老年人常有多种慢性疾病基础，机体免疫功能与应激能力相对低下，此时应优先考虑行截肢手术，以保证患者生命安全[9]。但也有学者认为高龄并非挽救肢体的禁忌证, 对于年龄在60岁以上的Ⅲ型胫骨开放性骨折仍应积极设法保存肢体[10]。
, 百拇医药
在严重下肢创伤的病例中，挤压伤及其他高能创伤占大多数，此类患者有时尽管可通过血管修复使伤肢重建血液循环，但软组织已遭受严重损伤。肌肉对缺血较为敏感，一般认为创伤6～8小时后即可发生变性、坏死，而如果骨和软组织同时损伤，其安全时限亦将大大缩短。Lange等[11]发现，胫骨开放性骨折如同时伴有肢体缺血，则70%的患者需行截肢手术，而严重挤压伤后热缺血时间如超过6小时即不再考虑行肢体挽救手术。Howard和Makin[12]则报道肢体缺血时间超过8小时后的截肢率为50%。Pozo等[13]也指出，当存在严重的皮肤与骨缺损、肌肉损伤以及创面污染时，即使神经血管损伤不严重，重建的肢体亦不可能具备良好的功能，特别是在胫骨的中下段更为明显。对于下肢严重挤压伤患者除应尽早清创、筋膜间室切开减压、骨折固定及覆盖创面外，判断软组织尤其是皮肤、肌肉的活力亦非常重要，若丧失时机肢体则无法挽救。
下肢骨折合并血管损伤并不多见，但截肢率却相当高。据Caudle和Stern[5]报道，Ⅲc型胫骨骨折早期未行截肢者均发生骨不连等并发症，最后大多行延期截肢手术，即使未截肢者功能亦相当差。因此，对于血管损伤的早期发现和处理就成为关键，任何诊断和治疗上的拖延均会导致肢体的丧失[14～16]。Shah等[17]认为, 胫前或胫后动脉损伤均应立即行血管修复手术, 如仅为单纯腓动脉损伤则可继续观察。Drost等[18]还发现, 动脉损伤行修复手术后肢体能否保存因损伤部位而异:动脉损伤后的截肢率要明显低于动脉以远的动脉损伤。所发生的下肢骨折合并血管损伤的预后尚受到全身及局部因素的影响。Odland等[19]指出, 创伤性休克及肢体挤压伤将使截肢率上升。Zehntner等[20]则强调, 就早期截肢手术的指征选择而言, 肢体缺血的持续时间和程度为决定因素, 而对于受伤肢体远期功能的恢复来说, 其预后尚取决于合并软组织、骨和神经损伤的程度。
, 百拇医药
Drost等[18]报道下肢骨折合并动脉损伤经血管修复手术后部分病例虽肢体被挽救但因神经损伤而丧失功能。Lange[2]认为Ⅲc型胫骨开放性骨折合并胫神经完全离断应作为截肢的绝对适应证；而坐骨神经在髋关节平面的完全断裂或撕脱亦将引起胫神经、腓总神经以及绳肌的完全瘫痪，亦应列为截肢的适应证；Ⅲc型胫骨开放性骨折如同时合并足的严重损伤，亦应考虑行小腿截肢。有关踝关节损伤的研究比较少见，Sanders等[21]总结一组Ⅲb型踝关节或距骨开放性骨折的治疗经验，提出此类损伤如造成大块骨缺损亦应行早期截肢手术。
三、截肢手术评定标准的研究进展
1985年, Gregory等[22]提出了一个评分标准——毁损肢体综合征指数(mangled extremity syndrome index,MESI) (表1),首次将肢体损伤程度量化分级，提出总评分超过20分时即应行截肢手术。MESI的缺点在于相当复杂繁琐，一些参数在早期急救处理时无法获取。1987年，Howe等[24]提出了预测挽救指数(predictive salvage index, PSI)(表2), 总评分超过8分为截肢手术适应证。PSI虽较MESI相对简化, 但仍有一些指标难以迅速评定(如动脉损伤水平), 骨与肌肉损伤程度的判定受主观因素影响较大。此前, 尚有Lange等[11]提出了Ⅲc胫骨骨折截肢手术的绝对和相对指征：(1)绝对适应证：成人胫神经完全断裂；挤压伤热缺血时间超过6小时。(2)相对适应证：合并严重多发伤；同侧足严重损伤；预计软组织覆盖创面及胫骨骨折修复将使病程延长。当具备
, http://www.100md.com
表1 毁损肢体综合征指数 项 目
评分
损伤严重程度评分(ISS)[23]
0～2
1
25～50
2
>50
3
皮肤
切割伤
1
挤压伤/烧伤
, http://www.100md.com
2
撕脱伤/脱套伤
3
神经
挫伤
1
断裂
2
撕脱
3
血管
动脉
断裂
1
, 百拇医药
栓塞
2
撕脱
3
静脉损伤
1
骨
单纯骨折
1
多段骨折
2
多段粉碎骨折
3
多段粉碎骨折，骨缺损<6 cm
, http://www.100md.com
4
多段粉碎骨折，关节内-关节外
5
多段粉碎骨折,关节内
-关节外,骨缺损>6 cm*
6
延误时间
>6小时每小时加1分
年龄
40～50岁
1
51～60岁
, http://www.100md.com
2
61～70岁
3
原有疾病
1
休克
2
注：*骨缺损超过6cm加1分 表2 预测挽救指数 项 目
评分
动脉损伤水平
动脉以上
1
动脉
, 百拇医药
2
动脉以下
3
骨损伤程度
轻
1
中
2
重
3
肌肉损伤程度
轻
1
中
, 百拇医药
2
重
3
损伤至手术时间
<6小时
0
6～12小时
1
12～14小时
2
任何一项绝对指征或任何两项相对指征时均应行截肢手术。
1990年，Johansen等[25,26]又提出毁损肢体严重程度评分(mangled extremity severity score, MESS)(表3),总评分≥7分者应考虑截肢。他们认为MESS不仅可对肢体能否存活作出判断，而且能预测肢体存活后功能。有人发现MESS与损伤肢体的筋膜间室内压相关性较好,可据此估计发生筋膜间室综合征的危险性[27]。
, 百拇医药
然而, MESS仍有其不足之处: 如“民用”与“军用”火器伤的界线比较含混,而根据伤口是否严重污染区分高能量与极高能量损伤则未免过于牵强。Robertson[28]认为MESS特异性强但敏感性不够。McNamara等[29]将MESS中骨/软组织一项进一步分为神经、软组织及骨共3部分，发现其在确定Ⅲb和Ⅲc胫骨骨折截肢手术的敏感性及特异性方面均明显优于MESS。
此外，目前已报道的评分标准尚有肢体损伤指数(limb injury score, LIS)[13]、肢体挽救指数(limb salvage index, LSI)[30]等。
上述各评分标准的缺点是：(1)研究所依据的病例数不够集中，尤其是ⅢC型骨折均比较少，难以进行统计学分析；(2)未将上肢与下肢损伤区分开来，而实际情形是胫骨开放性骨折的预后比其他部位差；(3)几乎所有的研究均为回顾性分析；各组的病例取舍标准差异很大；缺乏远期随访资料。这些问题均有待于在以后的研究中解决。 表3 毁损肢体严重程度评分 项 目
, http://www.100md.com
评分
骨/软组织损伤
低能量(刺伤,单纯骨折,民用 火器伤)
1
中等能量(开放或多发骨折, 脱位)
2
高能量(近距离枪伤或军用火 器伤,挤压伤)
3
极高能量(上述损伤加严重污 染,软组织撕脱)
4
肢体缺血
脉搏减弱或消失但灌流正常
, 百拇医药
1
无脉,感觉异常,毛细血管 再灌流消失
2
冷,麻痹,感觉丧失,麻木
3
休克
收缩压始终>90 mmHg
0
一过性低血压
1
持续低血压
2
, 百拇医药
年龄
<30岁
0
30～50岁
1
>50岁
2
注：缺血时间超过6小时评分加倍 参 考 文 献
1Ashworth EN,Dalsing MC,Glover JL,et al.Lower extremity vascular trauma:a comprehensive aggressive approach.J Trauma,1988,28:329-336.
, 百拇医药
2Lange RH.Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma.Clin Orthop,1989,243:92-99.
3Gustilo RB,Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones:retrospective and prospective analyses.J Bone Joint Surg(Am),1976,58:453-458.
4Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures.J Trauma,1984,24:742-746.
, 百拇医药
5Caudle RJ,Stern PJ.Severe open fractures of the tibia.J Bone Joint Surg(Am),1987,69:801-807.
6Bondurant FJ,Cotler HB,Buckle R,et al.The medical and economic impact of severely injured lower extremities.J Trauma,1988,28:1270-1273.
7Herve C,Gaillard M,Andrivet P,et al.Treatment in serious lower limb injuries:amputation versus preservation.Injury,1987,18:21-23.
8戴力扬，臧鸿声.关于严重下肢创伤后截肢问题的探讨.中国危重病急救医学杂志, 1997,9:420-421.
, http://www.100md.com
9Burgess AR,Brumback RJ,Bosse MJ. Management of open grade Ⅲ tibial fractures.Orthop Clin North Am,1987,18:85-93.
10Ritchie AJ,Small JO,Hart NB,et al.Type Ⅲ tibial fractures in the elderly:results of 23 fractures in 20 patients.Injury,1991,22:267.
11Lange RH,Bach AW,Hansen ST,et al.Open tibial fractures with associated vascular injuries:prognosis for limb salvage.J Trauma,1985,25:203-208.
12Howard PW,Makin GS.Lower limb fractures with associated vascular injury.J Bone Joint Surg(Br),1990,72:116-120.
, http://www.100md.com
13Pozo JL,Powell B,Andrews BG,et al.The timing of amputation for lower limb trauma.J Bone Joint Surg(Br),1990,72:288-292.
14Cone JB.Vascular injury associated with fracture-dislocations of the lower extremity.Clin Orthop,1989,243:30-35.
15Eren N,Ozgen G,Gurel A,et al.Vascular injuries and amputation following limb fractures.Thorac Cardiovasc Surg,1990,38:48-50.
16Karavias D,Korovessis P,Filos KS,et al.Major vascular lesions associated with orthopaedic injuries.J Orthop Trauma,1992,6:180-185.
, 百拇医药
17Shah DM,Corson JD,Karmody AM,et al.Optimal management of tibial arterial trauma.J Trauma,1988,28:228-234.
18Drost TF,Rosemurgy AS,Proctor D,et al.Outcome of treatment of combined orthopedic and arterial trauma to the lower extremity.J Trauma,1989,29:1331-1334.
19Odland MD,Gisbert VL,Gustilo RB,et al.Combined orthopedic and vascular injury in the lower extremities:indications for amputation.Surgery,1990,108:660-664.
, 百拇医药
20Zehntner MK,Petropoulos P,Burch H.Factors determining outcome in fractures of the extremities associated with arterial injuries.J Orthop Trauma,1991,5:29-33.
21Sanders R,Pappas J,Mast J,et al.The salvage of open grade ⅢB ankle and talus fractures.J Orthop Trauma,1992,6:201-208.
22Gregory RT,Gould RJ,Peclet M,et al.The mangled extremity syndrome (MES):a severity grading system for multisystem injury of the extremity.J Trauma,1985,25:1147-1150.
, 百拇医药
23Baker SP,O′Neill B,Haddon W Jr,et al.The injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care.J Trauma,1974,14:187-196.
24Howe HR Jr,Poole GV Jr,Hansen KJ,et al.Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma:a predictive salvage index.Am Surg,1987,53:205-208.
25Johansen K,Daines M,Howey T,et al.Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma.J Trauma,1990,30:568-572.
, 百拇医药
26Helfet DL,Howey T,Sanders R,et al.Limb salvage versus amputation:preliminary results of the mangled extremity severity score.Clin Orthop,1990,256:80-86.
27Uslu MM,Altun NS,Cila E,et al.Relevance of mangled extremity severity score to compartment syndromes.Arch Orthop Trauma Surg,1995,114:229-232.
28Robertson PA.Prediction of amputation after severe lower limb trauma.J Bone Joint Surg(Br),1991,73:816-818.
, http://www.100md.com
29McNamara MG,Heckman JD,Corley FG.Severe open fractures of the lower extremity:a retrospective evaluation of the mangled extremity severity score (MESS).J Orthop Trauma,1994,8:81-87.
30Russel WL,Sailors DM,Whittle TB,et al.Limb salvage versus traumatic amputation:a decision based on a seven-part predictive index.Ann Surg,1991,213:473-480., 百拇医药