肺气肿胸腔镜减容术
作者：何建行 杨运有 黎毅敏 钟南山 陈荣昌 陈满荫 韦兵 殷伟强 曾仑
单位：510120 广州医学院第一附属医院胸心外科(何建行、杨运有、黎毅敏、陈荣昌、陈满荫、韦兵、段伟强、曾仑)；广州呼吸疾病研究所(钟南山)
关键词：肺气肿；肺容量测定；胸腔镜检查
中华外科杂志/980516 【摘要】 目的 探讨肺气肿的外科处理方法。方法 对5例重度肺气肿的患者进行胸腔镜双肺减容术的外科治疗。患者均为男性，平均年龄64.3岁。3例行部分肺切除术，1例行肺折叠术，1例行部分肺切除术加折叠术。术中计算机气道内监测CO2变化和顺应性改变,发现气道阻力明显下降和肺顺应性增高, 术后无需呼吸机维持通气。结果 经3、6和10个月随防，患者肺功能均有逐步好转。FEV1从0.38～0.53恢复至0.83～1.4，FVC从1.15～2.39回复至2.22～3.0。 胸片提示膈肌部分弧度从平面恢复弧形。活动能力从平卧和只行走10米到术后可以步行至200米以上。结论 表明严重肺气肿的患者经肺容积减少术后各方面指标改善，活动能力好转，恢复生活自理。
, 百拇医药
Thoracoscopic lung reduction surgery for emphysema He Jianxing, Yang Yunyou, Lee Yimin, et al.Department of Thoracic Surgery,First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510120.
【Abstract】 Objective To study the surgical treatment of emphysema. Method Five patients with severe diffused pulmonary emphysema underwent surgical bilateral lung volume reduction by videoa-ssisted thoracoscopy.All patients were male and their age ranged from 60 to 71 years (mean 64.3 years).Before surgery, 5 patients required supplement oxygen with exertion and one oxygen supplement at rest.Preoperative and postoperative assessments included standard pulmonary function studies,chest CT sacn and quantitative nuclear lung perfusion and ventilation scan. Wedge resection was performed were in 3 patients,simple plication in 1,and combined wedge resection and plication in 1.There were no early or late mortality and no requirement for immediate postoperative ventilatory assistance. Result Follow-up ranged from 10 to 12 months.After surgery the mean forced expiratory volume in 1 second (FEV1) was significantly increased from 0.46L to 1.13L(P<0.001) and the mean forced vital capacity (FVC) was markedly improved from 1.74L to 2.93L (P<0.001).Pulmonary complicance was significantly improved and resistance of airway decreased (P<0.001).The mean distance during 6-min walk test increased from 10 m to 400 m in 4 patients. Conclusion Thoracoscopic bilateral lung volume reduction is an effective and safe technique for patients with severe emphysema.It can relieve dyspnea and improve in excise tolerance and quality of life.
, 百拇医药
【Key words】 Pulmonary emphysema Lung volume measurements Thoracoscopy
据统计，我国约有0.6 %～4.3 %的人(约800万～4000万人)患肺气肿，其中相当一部分经长期内科治疗，疗效不显著，甚至失去了生活的自理能力[1]。最近美国报道应用肺容量减少术的方法治疗了部分肺功能不佳的患者，效果显著[2]。
我们从1996年5月至8月选择了5例肺功能极差的肺气肿患者进行了胸腔镜下双肺组织的减容术，术后随防10个月，现将结果报告如下。
临床资料和方法
1.一般资料：5例均为男性；年龄60.5～71岁，平均64.3岁。
2.病例选择：(1)5例患者全部为晚期弥漫性肺气肿患者，经3年以上内科治疗无效。术前持续吸氧4例，按需吸氧1例；术前生活均无法自理。(2)CT扫描发现双肺典型肺气肿表现，无直径超过3 cm以上的明显肺大疱，胸片提示双侧膈肌变平。(3)膈肌收缩功能极重度障碍3例，重度障碍2例，5例提示胃内压和胸内压同步。(4)严重的肺源性心脏病、肺动脉高压、不稳定型冠心病及呼吸机支持的患者等不宜选择作为本手术对象。
, 百拇医药
3.肺功能评价和分析：(1)标准肺通气功能测定：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC)；(2)肺弥散功能测定：CO弥散量(DLCO)(ml/min/mmHg)、DLCO/VA(min/uHg)；(3)肺CT扫描：分析肺组织哪一部分肺气肿最严重，肺泡结构已经破坏；(4)ECT双肺血流通气和灌注功能测定，血流灌注分布图的分析和分侧肺功能的测定；(5)6分钟走和最长活动距离的分析；(6)膈肌收缩功能的测定和术中气道内计算机气道阻力及肺顺应性的分析；(7)术后3、6、10个月各复查一次。
4.手术过程：(1)静脉复合双腔管全麻后，在气道上接气道内计算机监测仪。(2)术前诊断肺气肿较重的一侧先行手术，在胸部8、9前肋水平作一切口，放入1 cm port，放入胸腔镜，观察肺的萎缩程度。在前胸乳晕水平和肩胛骨下作第2和第3个1 cm的切口。先用电灼将胸腔粘连烧断，使肺完全萎缩，找出术前定位的肺组织。其中4例术前确定需处理的肺组织70 %位于肺尖，30 %位于下肺边缘；另一例60 %需处理的肺组织在下肺边缘，40 %在上肺边缘。总减容肺组织在25 %～30 %之间；(3)3例用GIA 30或60作肺部分切除术，平均用GIA 10±2钉仓；1例用Endo TA 60作肺折叠术，使用10个钉仓；1例行肺折叠术和肺部分切除术，该例用GIA 5个，另加一个5 mm切口用Prolene线作肺折叠后的缝合固定术，手工缝合约占减容的4%。(4)单侧减容术后，患者测定气道阻力和肺顺应性，平卧后再重复测定。(5)进行对侧肺的减容术，方法如上述一样。双侧总减容占双肺20 %～30 %。(6)患者再次测定双侧肺减容术后的气道阻力和动态顺应性以及肺残气量、潮气量的改变。(7)2例患者带管送ICU，2小时内拔管，3例在手术室中拔气管插管回病房，均无需使用呼吸机。患者入ICU后常规使用佛美松10 mg和Lasix 20 mg 各一次，最多的1例用佛美松10 mg连续3天。
, 百拇医药
结果
1.本组病例术前后肺功能、气道阻力、肺顺应性测定比较见附表。
2.6分钟活动能力：术前3例卧床，不能下地；2例卧床，下地只能步行10米内。
术后1个月4例步行400±5米，1例300米；
3个月1例步行500±5米，1例步行400米；
6个月3例步行600±5米，1例500米，1例400米；
10个月2例步行700米，1例600米，2例500米。
3.膈肌功能：术前术后胸片对比均发现膈肌下降有部分回升及弧度部分恢复。
术前3例极严重收缩功能障碍，2例严重收缩功能障碍。
, 百拇医药
术后1个月3例严重收缩功能障碍，2例重度收缩功能障碍；
3个月3例严重收缩功能障碍，2例重度收缩功能障碍；
6个月1例严重收缩功能障碍，4例重度收缩功能障碍；
10个月4例重度收缩功能障碍，1例中度收缩功能障碍。
4.手术时间3～55.3小时，平均4小时。胸管置留时间2～8天，平均3.5天。术后住院时间10～30天，平均15天。5例均未输血。
讨论
外科治疗肺气肿的方法，最早始于1957年。但由于病死率高，疗效判断的问题未能解决，而没有得到推广。直到1993年Cooper等采用肺减容术(LVRS)治疗一组有严重气促、胸廓膨隆及有明确定位的严重肺气肿患者，术后6个月肺功能有明显改善，病死率降至5%。此后，有关LVRS治疗肺气肿
, 百拇医药
附表 本组病例手术前后肺功能、气道阻力、肺顺应性测定比较(
±s) 时 间
FEV1
FVC
气道阻力
(cmH2OL-1s-1)
肺顺应性
(mlcmH2O-1)
术 前
0.47±0.06
, 百拇医药
1.75±0.48
36.2±12.4
31.5±11.8
术后当天……
19.2±6.4
62.8±16.4
术后3个月
9.83±0.21
2.45±0.47……
术后6个月
1.06±0.21
2.73±0.50……
, http://www.100md.com
术后10个月
1.13±0.22
2.94±0.51……
注：手术前后各项指标比较P<0.001；1cmH2O=0.098kPa 的文献日益增多。用减少肺容积手术治疗晚期肺气肿的方法与传统的肺气肿治疗概念完全不同[3]。本组5例患者从客观指标到主观症状均有明显的改善。
1.气道阻力术后的明显减小至少对呼吸改善是有极大的帮助，说明肺气肿患者因各种因素所致的气道痉挛在术后有明显的缓解，这对气促的改善和运动功能的耐受极有意义,同时也证实肺气肿减容术可以降低气道内阻力。
2.肺气肿的主要病理生理改变之一是肺顺应性的降低。本组患者术后动态顺应性的增高说明肺气肿的病理生理有所逆转，这对肺气肿患者的呼吸功能改善有明显的帮助。
, 百拇医药
3.FEV1和FVC的明显改善，说明肺气肿患者肺功能有改善。Cooper等[4]曾在1993～1995年对120个肺气肿的患者作过正中开胸双肺容积减少术，从他的统计资料和结论看到：肺容积减少术可以改善呼吸机制，减少氧消耗，缓解气促和改善生活质量。我们采用胸腔镜的方法是否因保持了胸廓完整性，心肺功能影响更少而更具优势？受更多的患者欢迎和接受呢？Robert等[5]报道双上肺减容术比下肺减容术的病例中[5]，FEV1高出60%，如何解释这个问题仍需作进一步的探讨。
4.术后活动能力的改善是患者肺功能改善的主观指标。本组5例术前肺功能极差，故术后改善也极明显，这是否与患者的选择有关有待进一步探讨。
5.我们手术的术式比较和术后的随访项目，还需作进一步研究以取得更多的资料进行分析总结。
6.手术的费用将会是我们面临的另一个大问题，短时间内只有经济较好的人才能接受这种手术，我们应作手术材料和术式的改进。
, http://www.100md.com
参考文献
1戴自英.慢性阻塞性肺气肿.见：实用内科学.第九版.北京：人民卫生出版社,1983.
2Rodney J,Robert J. Thoracoscopyc laser surgery for emphysema. ELSA, 1996,1:28-29.
3Connolly JE,Wilson A.The current status of surgery for bullous mephysema. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989,97:351.
4Cooper JD,Trulock EP, Triantatillon AN,et al. Bilateral pneumectomy for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cadiovasc Surg,1995,109:106-119.
5Robert J Jr,Richard J M. Thoracoscopic lung reduction surgery for eneralized emphysema.Program of the 77th American Association of Thoracic-cardial Annual Meeting, 108., 百拇医药
单位：510120 广州医学院第一附属医院胸心外科(何建行、杨运有、黎毅敏、陈荣昌、陈满荫、韦兵、段伟强、曾仑)；广州呼吸疾病研究所(钟南山)
关键词：肺气肿；肺容量测定；胸腔镜检查
中华外科杂志/980516 【摘要】 目的 探讨肺气肿的外科处理方法。方法 对5例重度肺气肿的患者进行胸腔镜双肺减容术的外科治疗。患者均为男性，平均年龄64.3岁。3例行部分肺切除术，1例行肺折叠术，1例行部分肺切除术加折叠术。术中计算机气道内监测CO2变化和顺应性改变,发现气道阻力明显下降和肺顺应性增高, 术后无需呼吸机维持通气。结果 经3、6和10个月随防，患者肺功能均有逐步好转。FEV1从0.38～0.53恢复至0.83～1.4，FVC从1.15～2.39回复至2.22～3.0。 胸片提示膈肌部分弧度从平面恢复弧形。活动能力从平卧和只行走10米到术后可以步行至200米以上。结论 表明严重肺气肿的患者经肺容积减少术后各方面指标改善，活动能力好转，恢复生活自理。
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Thoracoscopic lung reduction surgery for emphysema He Jianxing, Yang Yunyou, Lee Yimin, et al.Department of Thoracic Surgery,First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510120.
【Abstract】 Objective To study the surgical treatment of emphysema. Method Five patients with severe diffused pulmonary emphysema underwent surgical bilateral lung volume reduction by videoa-ssisted thoracoscopy.All patients were male and their age ranged from 60 to 71 years (mean 64.3 years).Before surgery, 5 patients required supplement oxygen with exertion and one oxygen supplement at rest.Preoperative and postoperative assessments included standard pulmonary function studies,chest CT sacn and quantitative nuclear lung perfusion and ventilation scan. Wedge resection was performed were in 3 patients,simple plication in 1,and combined wedge resection and plication in 1.There were no early or late mortality and no requirement for immediate postoperative ventilatory assistance. Result Follow-up ranged from 10 to 12 months.After surgery the mean forced expiratory volume in 1 second (FEV1) was significantly increased from 0.46L to 1.13L(P<0.001) and the mean forced vital capacity (FVC) was markedly improved from 1.74L to 2.93L (P<0.001).Pulmonary complicance was significantly improved and resistance of airway decreased (P<0.001).The mean distance during 6-min walk test increased from 10 m to 400 m in 4 patients. Conclusion Thoracoscopic bilateral lung volume reduction is an effective and safe technique for patients with severe emphysema.It can relieve dyspnea and improve in excise tolerance and quality of life.
, 百拇医药
【Key words】 Pulmonary emphysema Lung volume measurements Thoracoscopy
据统计，我国约有0.6 %～4.3 %的人(约800万～4000万人)患肺气肿，其中相当一部分经长期内科治疗，疗效不显著，甚至失去了生活的自理能力[1]。最近美国报道应用肺容量减少术的方法治疗了部分肺功能不佳的患者，效果显著[2]。
我们从1996年5月至8月选择了5例肺功能极差的肺气肿患者进行了胸腔镜下双肺组织的减容术，术后随防10个月，现将结果报告如下。
临床资料和方法
1.一般资料：5例均为男性；年龄60.5～71岁，平均64.3岁。
2.病例选择：(1)5例患者全部为晚期弥漫性肺气肿患者，经3年以上内科治疗无效。术前持续吸氧4例，按需吸氧1例；术前生活均无法自理。(2)CT扫描发现双肺典型肺气肿表现，无直径超过3 cm以上的明显肺大疱，胸片提示双侧膈肌变平。(3)膈肌收缩功能极重度障碍3例，重度障碍2例，5例提示胃内压和胸内压同步。(4)严重的肺源性心脏病、肺动脉高压、不稳定型冠心病及呼吸机支持的患者等不宜选择作为本手术对象。
, 百拇医药
3.肺功能评价和分析：(1)标准肺通气功能测定：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、功能残气量(FRC)、肺总量(TLC)；(2)肺弥散功能测定：CO弥散量(DLCO)(ml/min/mmHg)、DLCO/VA(min/uHg)；(3)肺CT扫描：分析肺组织哪一部分肺气肿最严重，肺泡结构已经破坏；(4)ECT双肺血流通气和灌注功能测定，血流灌注分布图的分析和分侧肺功能的测定；(5)6分钟走和最长活动距离的分析；(6)膈肌收缩功能的测定和术中气道内计算机气道阻力及肺顺应性的分析；(7)术后3、6、10个月各复查一次。
4.手术过程：(1)静脉复合双腔管全麻后，在气道上接气道内计算机监测仪。(2)术前诊断肺气肿较重的一侧先行手术，在胸部8、9前肋水平作一切口，放入1 cm port，放入胸腔镜，观察肺的萎缩程度。在前胸乳晕水平和肩胛骨下作第2和第3个1 cm的切口。先用电灼将胸腔粘连烧断，使肺完全萎缩，找出术前定位的肺组织。其中4例术前确定需处理的肺组织70 %位于肺尖，30 %位于下肺边缘；另一例60 %需处理的肺组织在下肺边缘，40 %在上肺边缘。总减容肺组织在25 %～30 %之间；(3)3例用GIA 30或60作肺部分切除术，平均用GIA 10±2钉仓；1例用Endo TA 60作肺折叠术，使用10个钉仓；1例行肺折叠术和肺部分切除术，该例用GIA 5个，另加一个5 mm切口用Prolene线作肺折叠后的缝合固定术，手工缝合约占减容的4%。(4)单侧减容术后，患者测定气道阻力和肺顺应性，平卧后再重复测定。(5)进行对侧肺的减容术，方法如上述一样。双侧总减容占双肺20 %～30 %。(6)患者再次测定双侧肺减容术后的气道阻力和动态顺应性以及肺残气量、潮气量的改变。(7)2例患者带管送ICU，2小时内拔管，3例在手术室中拔气管插管回病房，均无需使用呼吸机。患者入ICU后常规使用佛美松10 mg和Lasix 20 mg 各一次，最多的1例用佛美松10 mg连续3天。
, 百拇医药
结果
1.本组病例术前后肺功能、气道阻力、肺顺应性测定比较见附表。
2.6分钟活动能力：术前3例卧床，不能下地；2例卧床，下地只能步行10米内。
术后1个月4例步行400±5米，1例300米；
3个月1例步行500±5米，1例步行400米；
6个月3例步行600±5米，1例500米，1例400米；
10个月2例步行700米，1例600米，2例500米。
3.膈肌功能：术前术后胸片对比均发现膈肌下降有部分回升及弧度部分恢复。
术前3例极严重收缩功能障碍，2例严重收缩功能障碍。
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术后1个月3例严重收缩功能障碍，2例重度收缩功能障碍；
3个月3例严重收缩功能障碍，2例重度收缩功能障碍；
6个月1例严重收缩功能障碍，4例重度收缩功能障碍；
10个月4例重度收缩功能障碍，1例中度收缩功能障碍。
4.手术时间3～55.3小时，平均4小时。胸管置留时间2～8天，平均3.5天。术后住院时间10～30天，平均15天。5例均未输血。
讨论
外科治疗肺气肿的方法，最早始于1957年。但由于病死率高，疗效判断的问题未能解决，而没有得到推广。直到1993年Cooper等采用肺减容术(LVRS)治疗一组有严重气促、胸廓膨隆及有明确定位的严重肺气肿患者，术后6个月肺功能有明显改善，病死率降至5%。此后，有关LVRS治疗肺气肿
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附表 本组病例手术前后肺功能、气道阻力、肺顺应性测定比较(
±s) 时 间FEV1
FVC
气道阻力
(cmH2OL-1s-1)
肺顺应性
(mlcmH2O-1)
术 前
0.47±0.06
, 百拇医药
1.75±0.48
36.2±12.4
31.5±11.8
术后当天……
19.2±6.4
62.8±16.4
术后3个月
9.83±0.21
2.45±0.47……
术后6个月
1.06±0.21
2.73±0.50……
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术后10个月
1.13±0.22
2.94±0.51……
注：手术前后各项指标比较P<0.001；1cmH2O=0.098kPa 的文献日益增多。用减少肺容积手术治疗晚期肺气肿的方法与传统的肺气肿治疗概念完全不同[3]。本组5例患者从客观指标到主观症状均有明显的改善。
1.气道阻力术后的明显减小至少对呼吸改善是有极大的帮助，说明肺气肿患者因各种因素所致的气道痉挛在术后有明显的缓解，这对气促的改善和运动功能的耐受极有意义,同时也证实肺气肿减容术可以降低气道内阻力。
2.肺气肿的主要病理生理改变之一是肺顺应性的降低。本组患者术后动态顺应性的增高说明肺气肿的病理生理有所逆转，这对肺气肿患者的呼吸功能改善有明显的帮助。
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3.FEV1和FVC的明显改善，说明肺气肿患者肺功能有改善。Cooper等[4]曾在1993～1995年对120个肺气肿的患者作过正中开胸双肺容积减少术，从他的统计资料和结论看到：肺容积减少术可以改善呼吸机制，减少氧消耗，缓解气促和改善生活质量。我们采用胸腔镜的方法是否因保持了胸廓完整性，心肺功能影响更少而更具优势？受更多的患者欢迎和接受呢？Robert等[5]报道双上肺减容术比下肺减容术的病例中[5]，FEV1高出60%，如何解释这个问题仍需作进一步的探讨。
4.术后活动能力的改善是患者肺功能改善的主观指标。本组5例术前肺功能极差，故术后改善也极明显，这是否与患者的选择有关有待进一步探讨。
5.我们手术的术式比较和术后的随访项目，还需作进一步研究以取得更多的资料进行分析总结。
6.手术的费用将会是我们面临的另一个大问题，短时间内只有经济较好的人才能接受这种手术，我们应作手术材料和术式的改进。
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参考文献
1戴自英.慢性阻塞性肺气肿.见：实用内科学.第九版.北京：人民卫生出版社,1983.
2Rodney J,Robert J. Thoracoscopyc laser surgery for emphysema. ELSA, 1996,1:28-29.
3Connolly JE,Wilson A.The current status of surgery for bullous mephysema. J Thorac Cardiovasc Surg, 1989,97:351.
4Cooper JD,Trulock EP, Triantatillon AN,et al. Bilateral pneumectomy for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cadiovasc Surg,1995,109:106-119.
5Robert J Jr,Richard J M. Thoracoscopic lung reduction surgery for eneralized emphysema.Program of the 77th American Association of Thoracic-cardial Annual Meeting, 108., 百拇医药