股骨远端疲劳骨折误诊教训
作者：秦国斌 韦自修
单位：455000 河南省安阳市人民医院骨科
关键词：骨折，应力性；股骨；骨肉瘤；诊断，鉴别
中华外科杂志/980505 【摘要】 目的 提高对疲劳骨折的认识和诊断水平，避免误诊误治。 方法 报告和总结5例股骨远端疲劳骨折的诊治经验和误诊教训。 结果 5例患者均为男性，年龄18～23岁，病程3～6周，均有高强度运动史。经X线片检查及病理活检，初步诊断为骨肉瘤；后经仔细询问并分析病史，结合系列X线片观察，诊断为股骨远端疲劳骨折。经患肢适当制动和对症治疗，患者症状逐渐减轻或消失，均痊愈出院。随访7～18个月，患者无异常。结论 仔细询问病史，熟悉并掌握骨折愈合各阶段的形态学特征，以及正确的病理诊断，是避免误诊误治的关键。
Misdiagnosis of tired fracture of distal segment of femur Qin Guobin,Wei Zixiu.Department of Orthopaedics,Anyang People′s Hospital，Anyang 455000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis of tired fracture of the distal segment of femur，and to avoid its misdiagnosis.Method Misdiagnosis of 5 patients with tired fracture of distal segment of the femur was reviewed.Result Five male patients, aged 18 to 23 years had the lesion for 3 to 6 weeks.They had long tough experience of sports. The lesion was considered at first as osteosarcoma by radiograph and biopsy. It was eventually diagnosed as tired fracture of distal segment of the femur. Symptoms were redieved or disappeared after proper treatment. Follow-up for 7 to 18 months showed good results.Conclusion The key to avoid misdiagnosis and mistreatment of the fracture is to know its causes,morphological features of fracture healing, and correct pathologic diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Fractures,stress Femur Osteosarcoma Diagnosis,differential
疲劳骨折亦即应力骨折，发生于股骨者非常少见。这种类型由于局部解剖关系、生物力线的垂直分布以及骨膜下新骨的产生，骨折段不会分离，而只形成一种肿块形改变。我们1985年～1994年收治5例。现将诊断和治疗的经验、教训报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组5例均为男性学生，年龄17～23岁，病程3～6周，发病部位均为股骨下端，其中右侧4例，左侧1例。均有较长时间和高强度的下肢运动史。3例于剧烈活动后逐渐出现股骨下端疼痛，局部触摸有肿块。4例因外院诊断为骨肉瘤准备截肢，患者及家属不愿接受而转入我院，1例为我院门诊以“右股骨骨肉瘤”为初步诊断收入院。
2.典型病例：患者于入院前1个月无明显诱因出现右股骨下段持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻；局部轻度肿胀，可触及一个大小约10 cm×8 cm×6 cm的梭形肿块，质硬、无活动度，双下肢等长。X线片示右股骨中下段骨膜被掀起，下段可见皮质骨旁成骨性阴影，骨小梁排列不规则，密度增加(图1)。血液生化检查：碱性磷酸酶(AKP)230 U/L，血沉20 mm/h。骨穿刺活检病理报告为“见到骨母细胞的核分裂相并有新生骨”，考虑为“高分化骨肉瘤”，建议术中再做病理检查。临床诊断为“右股骨皮质旁骨肉瘤”，拟行右股骨肿瘤段广泛切除灭活再植术。术中发现患部新生骨多，骨膜反应明显，血运丰富，颜色稍暗。术中先后3次切取“瘤体”、骨髓及骨膜组织送冰冻活检，均未见到恶性肿瘤细胞，但有大量泡沫样改变的细胞和病理性分叶核，细胞大体形态正常。因不能确诊为恶性肿瘤，故中止原拟手术。后经系列X线片跟踪复查，诊断为疲劳骨折(图2～4)。经对症治疗，患者症状消失，痊愈出院。随访7个月，患者已恢复正常。
, 百拇医药
讨 论
股骨下端疲劳骨折多发生于青少年学生较长时间的强烈活动之后。此时，低能负荷较高频率的往复作用引起肌肉储存能量减少，代谢酸性物质蓄积，使肌腱相对拉长，骨质抗力和抗扭曲力负荷明显增加[1，2]，长骨内应力分布不均而集中于股骨下端这个陷窝、小管及粘结线集中的移行部位，造成局部骨质损伤[2]。在初期，症状轻微，多不引起重视，待出现局部温度增高、疼痛、肿胀等明显症状和质硬压痛的肿块时，多已为2～3周以后。因此，在询问病史时，因患者没有典型的突然损伤后功能障碍的经历，常自述无明显诱因。根据患者发病年龄、肿块发生部位、症状特点，X线片上发现Codman三角改变以及血AKP增高等方面，易与骨肉瘤相混淆，尤其是在边远地区和基层医院，容易因诊断错误而对患者采取截肢治疗，从而造成严重后果。
在病变早期作出正确的诊断十分重要。恶性肿瘤一般生长迅速，多为持续性疼痛，且逐渐加重，常有局部高度肿胀和表面皮肤静脉怒张，也常伴有邻近关节积液；而疲劳骨折一般具有一定的突然性，患者有较大强度运动的经历，疼痛表现为白天加重，夜晚减轻，而且当疼痛发展到一定程度后经休息逐渐减轻，邻近关节一般不出现积液，无贫血、消瘦等中毒症状。我们认为，仔细询问病史，掌握骨折愈合各阶段形态学改变的X线特征十分重要，而系列X线片跟踪复查，密切观察短间隔X线片特征性改变是鉴别诊断的关键。长管状骨干骺端的骨肉瘤虽可表现为成骨性骨硬化病灶，无骨皮质的破坏，但其骨膜反应是呈Codman三角改变或日光放射状改变，而疲劳骨折在病程接近4周时，已表现为平行骨膜反应，软组织肿块无侵袭性扩大征，在6周左右时即出现可见的局部皮质内骨折线和早期骨性骨痂的形成。此外，骨肉瘤无论是症状、体征还是影像学表现以及血清学检查，都是一个迅速或波动型恶化加重的过程。
, 百拇医药
图1 股骨下端正侧位片显示成骨性阴影
图2 第6周，成骨性阴影吸收、变淡，转呈平行骨膜反应，骨皮质内显示斜形裂隙(骨折线)
图3-4 骨膜反应消失，渐呈规则的骨性骨痂
参 考 文 献
1张庆林,杨普,孟发全.胫骨疲劳骨折8例.中华创伤杂志,1992,8：104.
2王德琪,赵钟岳，崔京浩.骨骼生物力学的一些概念.中华骨科杂志,1985,5：123-125.
编后 疲劳性骨膜炎和疲劳骨折是发生在特殊人群的损伤，在普通骨科患者中并不多见，因此易被忽视。近年来，随着体育运动的发展和全民健身活动的开展，这类患者渐渐多了起来。如果骨科医生对此病缺乏足够的认识，很容易误诊造成严重后果。疲劳骨折在未明确看到骨折线的情况下，由于骨膜反应易与慢性骨髓炎尤其是骨肿瘤相混淆，容易造成截肢等严重后果。
, 百拇医药
在疲劳性骨膜炎或疲劳骨折的诊断中，患者的病史非常重要，尤其是职业和运动史不能忽视。该病一般发生于青少年，绝大多数患者有长途跋涉、行军、大运动或剧烈活动史。部队中青年战士军事训练尤其长时间正步走也可发生疲劳骨折。发病常与突然增加运动量和运动强度有很大关系；症状轻重也随运动量和强度的增减而变化。局部检查没有明显的红肿热现象，更无静脉怒张，这与感染或恶性骨肿瘤的表现是不同的。X线片表现的骨膜反应呈连续平行状，自然上下延伸；有骨折线时，可见连续性骨小梁断裂；陈旧性损伤患者骨皮质增厚，骨痂呈丘状并局限。没有慢性骨髓炎所表现的不规则骨硬化区、片状密度增高及透明区；没有软组织肿块内放射状骨针、溶骨及斑状密度增高，骨膜反应不会呈层状，骨干内无虫蚀样改变等恶性骨肿瘤特有的X线征象。磁共振(MRI)对诊断疲劳性骨膜炎和疲劳骨折有其优越性及特异性，尤其在病变早期更为有利，诊断中怀疑该病时不妨使用。Michacl等应用MRI诊断早期病变，将其分为四度，并以此为依据制定不同的治疗方案(Am J Sports Med,1995,23:472)。
, 百拇医药 该病一般不需要做活体组织检查；若极少数病例因诊断上有困难而取了活体组织作检查，则正确的病理诊断尤为重要。应当强调的是，一位骨科病理医生必须熟悉骨的胚胎发生学，即膜内化骨及软骨内化骨过程的形态，熟悉人体生长发育过程中各时期骨组织的细胞及基质的形态特征及其相互关系，特别应能准确地区别病变中的残有骨、反应性新生骨、良性或恶性肿瘤性成骨，以及骨折愈合各阶段的形态特征。只有这样， 才能作出正确的病理诊断。相反，如果上述诸方面存在概念上的混淆或认识上的模糊，就会导致错误的诊断，给患者带来无可挽回的损害，后果将是不堪设想的。这一点必须引起骨科临床及病理医生的高度重视。这也是发表本文的目的之一。
本文作者报告了5例被误诊为股骨肉瘤的疲劳骨折患者的诊断、治疗经验和教训，表现了他们高度的责任心和勇气，值得同道们学习和借鉴。, 百拇医药
单位：455000 河南省安阳市人民医院骨科
关键词：骨折，应力性；股骨；骨肉瘤；诊断，鉴别
中华外科杂志/980505 【摘要】 目的 提高对疲劳骨折的认识和诊断水平，避免误诊误治。 方法 报告和总结5例股骨远端疲劳骨折的诊治经验和误诊教训。 结果 5例患者均为男性，年龄18～23岁，病程3～6周，均有高强度运动史。经X线片检查及病理活检，初步诊断为骨肉瘤；后经仔细询问并分析病史，结合系列X线片观察，诊断为股骨远端疲劳骨折。经患肢适当制动和对症治疗，患者症状逐渐减轻或消失，均痊愈出院。随访7～18个月，患者无异常。结论 仔细询问病史，熟悉并掌握骨折愈合各阶段的形态学特征，以及正确的病理诊断，是避免误诊误治的关键。
Misdiagnosis of tired fracture of distal segment of femur Qin Guobin,Wei Zixiu.Department of Orthopaedics,Anyang People′s Hospital，Anyang 455000.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To improve the diagnosis of tired fracture of the distal segment of femur，and to avoid its misdiagnosis.Method Misdiagnosis of 5 patients with tired fracture of distal segment of the femur was reviewed.Result Five male patients, aged 18 to 23 years had the lesion for 3 to 6 weeks.They had long tough experience of sports. The lesion was considered at first as osteosarcoma by radiograph and biopsy. It was eventually diagnosed as tired fracture of distal segment of the femur. Symptoms were redieved or disappeared after proper treatment. Follow-up for 7 to 18 months showed good results.Conclusion The key to avoid misdiagnosis and mistreatment of the fracture is to know its causes,morphological features of fracture healing, and correct pathologic diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Fractures,stress Femur Osteosarcoma Diagnosis,differential
疲劳骨折亦即应力骨折，发生于股骨者非常少见。这种类型由于局部解剖关系、生物力线的垂直分布以及骨膜下新骨的产生，骨折段不会分离，而只形成一种肿块形改变。我们1985年～1994年收治5例。现将诊断和治疗的经验、教训报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组5例均为男性学生，年龄17～23岁，病程3～6周，发病部位均为股骨下端，其中右侧4例，左侧1例。均有较长时间和高强度的下肢运动史。3例于剧烈活动后逐渐出现股骨下端疼痛，局部触摸有肿块。4例因外院诊断为骨肉瘤准备截肢，患者及家属不愿接受而转入我院，1例为我院门诊以“右股骨骨肉瘤”为初步诊断收入院。
2.典型病例：患者于入院前1个月无明显诱因出现右股骨下段持续性疼痛，劳累后加重，休息后减轻；局部轻度肿胀，可触及一个大小约10 cm×8 cm×6 cm的梭形肿块，质硬、无活动度，双下肢等长。X线片示右股骨中下段骨膜被掀起，下段可见皮质骨旁成骨性阴影，骨小梁排列不规则，密度增加(图1)。血液生化检查：碱性磷酸酶(AKP)230 U/L，血沉20 mm/h。骨穿刺活检病理报告为“见到骨母细胞的核分裂相并有新生骨”，考虑为“高分化骨肉瘤”，建议术中再做病理检查。临床诊断为“右股骨皮质旁骨肉瘤”，拟行右股骨肿瘤段广泛切除灭活再植术。术中发现患部新生骨多，骨膜反应明显，血运丰富，颜色稍暗。术中先后3次切取“瘤体”、骨髓及骨膜组织送冰冻活检，均未见到恶性肿瘤细胞，但有大量泡沫样改变的细胞和病理性分叶核，细胞大体形态正常。因不能确诊为恶性肿瘤，故中止原拟手术。后经系列X线片跟踪复查，诊断为疲劳骨折(图2～4)。经对症治疗，患者症状消失，痊愈出院。随访7个月，患者已恢复正常。
, 百拇医药
讨 论
股骨下端疲劳骨折多发生于青少年学生较长时间的强烈活动之后。此时，低能负荷较高频率的往复作用引起肌肉储存能量减少，代谢酸性物质蓄积，使肌腱相对拉长，骨质抗力和抗扭曲力负荷明显增加[1，2]，长骨内应力分布不均而集中于股骨下端这个陷窝、小管及粘结线集中的移行部位，造成局部骨质损伤[2]。在初期，症状轻微，多不引起重视，待出现局部温度增高、疼痛、肿胀等明显症状和质硬压痛的肿块时，多已为2～3周以后。因此，在询问病史时，因患者没有典型的突然损伤后功能障碍的经历，常自述无明显诱因。根据患者发病年龄、肿块发生部位、症状特点，X线片上发现Codman三角改变以及血AKP增高等方面，易与骨肉瘤相混淆，尤其是在边远地区和基层医院，容易因诊断错误而对患者采取截肢治疗，从而造成严重后果。
在病变早期作出正确的诊断十分重要。恶性肿瘤一般生长迅速，多为持续性疼痛，且逐渐加重，常有局部高度肿胀和表面皮肤静脉怒张，也常伴有邻近关节积液；而疲劳骨折一般具有一定的突然性，患者有较大强度运动的经历，疼痛表现为白天加重，夜晚减轻，而且当疼痛发展到一定程度后经休息逐渐减轻，邻近关节一般不出现积液，无贫血、消瘦等中毒症状。我们认为，仔细询问病史，掌握骨折愈合各阶段形态学改变的X线特征十分重要，而系列X线片跟踪复查，密切观察短间隔X线片特征性改变是鉴别诊断的关键。长管状骨干骺端的骨肉瘤虽可表现为成骨性骨硬化病灶，无骨皮质的破坏，但其骨膜反应是呈Codman三角改变或日光放射状改变，而疲劳骨折在病程接近4周时，已表现为平行骨膜反应，软组织肿块无侵袭性扩大征，在6周左右时即出现可见的局部皮质内骨折线和早期骨性骨痂的形成。此外，骨肉瘤无论是症状、体征还是影像学表现以及血清学检查，都是一个迅速或波动型恶化加重的过程。
, 百拇医药
图1 股骨下端正侧位片显示成骨性阴影
图2 第6周，成骨性阴影吸收、变淡，转呈平行骨膜反应，骨皮质内显示斜形裂隙(骨折线)
图3-4 骨膜反应消失，渐呈规则的骨性骨痂
参 考 文 献
1张庆林,杨普,孟发全.胫骨疲劳骨折8例.中华创伤杂志,1992,8：104.
2王德琪,赵钟岳，崔京浩.骨骼生物力学的一些概念.中华骨科杂志,1985,5：123-125.
编后 疲劳性骨膜炎和疲劳骨折是发生在特殊人群的损伤，在普通骨科患者中并不多见，因此易被忽视。近年来，随着体育运动的发展和全民健身活动的开展，这类患者渐渐多了起来。如果骨科医生对此病缺乏足够的认识，很容易误诊造成严重后果。疲劳骨折在未明确看到骨折线的情况下，由于骨膜反应易与慢性骨髓炎尤其是骨肿瘤相混淆，容易造成截肢等严重后果。
, 百拇医药
在疲劳性骨膜炎或疲劳骨折的诊断中，患者的病史非常重要，尤其是职业和运动史不能忽视。该病一般发生于青少年，绝大多数患者有长途跋涉、行军、大运动或剧烈活动史。部队中青年战士军事训练尤其长时间正步走也可发生疲劳骨折。发病常与突然增加运动量和运动强度有很大关系；症状轻重也随运动量和强度的增减而变化。局部检查没有明显的红肿热现象，更无静脉怒张，这与感染或恶性骨肿瘤的表现是不同的。X线片表现的骨膜反应呈连续平行状，自然上下延伸；有骨折线时，可见连续性骨小梁断裂；陈旧性损伤患者骨皮质增厚，骨痂呈丘状并局限。没有慢性骨髓炎所表现的不规则骨硬化区、片状密度增高及透明区；没有软组织肿块内放射状骨针、溶骨及斑状密度增高，骨膜反应不会呈层状，骨干内无虫蚀样改变等恶性骨肿瘤特有的X线征象。磁共振(MRI)对诊断疲劳性骨膜炎和疲劳骨折有其优越性及特异性，尤其在病变早期更为有利，诊断中怀疑该病时不妨使用。Michacl等应用MRI诊断早期病变，将其分为四度，并以此为依据制定不同的治疗方案(Am J Sports Med,1995,23:472)。
, 百拇医药 该病一般不需要做活体组织检查；若极少数病例因诊断上有困难而取了活体组织作检查，则正确的病理诊断尤为重要。应当强调的是，一位骨科病理医生必须熟悉骨的胚胎发生学，即膜内化骨及软骨内化骨过程的形态，熟悉人体生长发育过程中各时期骨组织的细胞及基质的形态特征及其相互关系，特别应能准确地区别病变中的残有骨、反应性新生骨、良性或恶性肿瘤性成骨，以及骨折愈合各阶段的形态特征。只有这样， 才能作出正确的病理诊断。相反，如果上述诸方面存在概念上的混淆或认识上的模糊，就会导致错误的诊断，给患者带来无可挽回的损害，后果将是不堪设想的。这一点必须引起骨科临床及病理医生的高度重视。这也是发表本文的目的之一。
本文作者报告了5例被误诊为股骨肉瘤的疲劳骨折患者的诊断、治疗经验和教训，表现了他们高度的责任心和勇气，值得同道们学习和借鉴。, 百拇医药