Dick教授谈颈椎损伤的手术治疗(三)
作者：史亚民1 侯树勋1
单位：1 解放军第304医院全军骨科中心 100037 北京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980515 由于颈椎的功能特点及其所处的解剖位置，使其成为脊柱损伤的好发部位。颈椎损伤治疗困难，技术条件要求高，而且对不同部位、不同类型的损伤，采用的手术入路及固定方法等也不尽相同，但基本的治疗目的是一致的，即在恢复颈椎的解剖序列，充分解除颈脊髓压迫的同时，使伤段颈椎获得相对坚强的固定，以利伤后的早期功能康复。
1 齿状突骨折螺钉固定技术
主要适用于无移位或已复位的Ⅱ型及部分Ⅲ型齿状突骨折，特别是横行骨折的固定。由于螺钉只固定骨折椎体节段，因此，不影响C1～C2之间的活动，术后只需颈领固定6周。
, http://www.100md.com
手术要点：①体位及切口：仰卧位颈部过伸，右侧高位颈横切口显露至C2椎体前缘；②定位及进针方向：将导向套管置于C2椎体下缘，相距3～4mm分别钻入2根直径1.8mm的克氏针(图1a)，进针方向与矢状面平行或稍偏向中线(图1b)，X线透视下以针尖钻进齿状突上端骨皮质为宜，并测量其长度(图1c)。②螺钉规格及固定方法：先拔出一根导针，根据X线片显示的齿状突直径，攻丝后选择直径2.7～3.5mm的标准皮质骨螺钉进行固定，或直接用空心松质骨螺钉套入导针固定(图1d)，注意不要使螺钉卡住导针，以免针尖随螺钉前进损伤脊髓组织。然后拔出另一根导针并行第二枚螺钉固定(图1e)。从临床随访结果来看，1～2枚螺钉的固定效果无明显差异。
图1 a 经颈横切口在导向套管保护下置入导针 b 进针方向与矢状面平行 c 测量钻孔长度 d 用空心松质骨螺钉套入导针固定 e 螺钉固定后
, 百拇医药
2 C1～C2经关节突螺丝钉固定技术
该方法主要适用于齿状突骨折或C1横韧带损伤所致的急性或慢性寰枢椎不稳定；寰椎后弓骨折以及齿状突骨折所致的寰枢椎畸形等，也可与上颈椎钢板联合使用。
经关节突螺钉固定特点：保持了寰椎后弓的完整；能有效维持复位后的寰枢椎关系；其生物力学性能不仅优于任何钢丝固定技术，而且术中神经损伤的发生率低于椎板下钢丝固定。
手术要点：①切口及显露。做枕骨粗隆到C7棘突的后正中切口。显露C1～C2侧块关节后缘，必要时可切开关节囊，操作过程中注意将C2神经根及其周围的静脉丛向头端牵开。②螺钉的进入点。位于C2下关节突内侧缘上2～3mm处，方向与矢状面平行(图2a，b)，通过寰椎侧块的后下缘进入侧块，并穿透侧块前方的皮质。穿钉过程最好在X线透视下进行(图2c)。③固定螺钉规格。一般选择直径3.5mm、长40～45mm的全长空心螺纹钉进行固定(图2d)。④对陈旧性寰枢椎脱位，需通过术前颅骨牵引进行复位，复位不完全者，手术中可于C1椎板下贯穿钢丝进行提拉复位。⑥植骨融合。行寰枢椎侧块关节间融合或C1～C2棘突椎板间H形植骨融合。
, http://www.100md.com
术后行颈部围领伸展位固定10～12周。对手术治疗的161例病人术后随访结果显示：发生一过性舌下神经麻痹1例，骨不愈合者l例，固定螺钉断裂l例，与固定技术无关的非严重并发症19例。
图2 a、b C1～C2关节突螺丝钉进针点及方向 c X线透视下观察进针位置 d 螺钉固定后
3 颈椎后路CerviFix固定技术
由于传统颈椎后路钢板(如侧块钢板)上的钉孔间距相等、方向一致，因此实际操作中往往不能使螺钉固定在理想的部位及方向上。针对这一缺陷设计的颈椎后路Cervifix系统，在一根固定棒上可同时进行颈椎椎弓根、侧块及胸椎椎弓根螺钉固定，固定范围可从枕骨一直到上胸椎，而且与钢板系统比较，Cervifix系统所占的固定空间小，植骨床相对充分。
, 百拇医药
Cervifix系统的主要器械组成包括：①固定棒：直棒用于颈或胸椎固定，“∩”形棒用于枕骨与颈椎固定；②钉棒连接环：根据螺钉固定的不同方向，选择用于不同方向固定的连接环；③横向连接棒：用于椎板切除后两侧固定棒之间的连接固定；④C7固定钩：用于固定棒与C7棘突之间的连接固定。
生物力学试验表明，Cervifix系统的稳定性与钢板固定系统相同，但由于该系统的弹性及灵活性更好，因此，40例病人术后断钉的发生率明显低于钢板螺钉固定。
Cervifix系统的主要适应证包括颈椎及颈胸椎骨折；各种原因所致的寰枢椎不稳定；颈椎管广泛减压术后；神经肌肉性或外伤性颈椎后凸畸形以及颈椎肿瘤病灶切除术后等。
4 颈椎前路钛金属自锁钢板固定技术
Robinson和Smith于1955年首先报道了颈椎前路椎间植骨融合术，其植骨不愈合率为10%～15%，并由于植骨块的部分吸收和塌陷，常于晚期出现颈椎后凸。前路钢板固定不仅利于手术后颈部早期功能锻炼，而且能有效预防晚期颈椎畸形，并具有受术者体位方便、对肌肉损伤小、术中出血少，能同时行椎间盘切除等优点。生物力学试验表明：前路钢板体外固定的稳定性虽弱于后路固定，但在体内由于后路椎旁肌肉的作用，前路钢板的稳定性明显优于体外固定。
, 百拇医药
早期进行前路钢板固定时，需将螺钉穿透椎体对侧骨皮质1～2个螺纹以增加器械的固定强度。但由于钉板间缺乏稳定性，因此晚期常出现螺钉松动或拔出，而且术中有损伤脊髓的危险。
自锁螺钉的应用使固定后的钉板强度提高了3倍，因此，螺钉无需穿透椎体对侧骨皮质即可达到坚强固定效果；自锁螺钉的内在稳定作用，可防止固定螺钉松动及拔出(图3a)；钢板头侧的钉孔有向头端12°的倾斜角(图3b)，保证了固定后的螺钉与颈椎终板平行，同时提高了螺钉的抗拔出强度。
颈椎自锁钢板主要适用于颈椎骨折或骨折脱位引起的脊椎不稳定，特别是颈椎压缩或爆裂骨折使椎体高度丢失者；当颈椎骨折脱位伴关节交锁或侧块骨折时，不宜行前路钢板固定，但发生关节交锁的同时，如经影像学检查证实有椎管内压迫，则应首先考虑前路减压固定。前路钢板的固定范围可以从C2直到T10，一般多用于C5～C6或C6～C7节段固定。
, http://www.100md.com
手术要点：①体位及切口，仰卧位颈部过伸，取右侧颈横切口显露骨折及其相邻的上下椎体。②根据损伤节段选择合适的钢板型号(图3c)，并注意将钉孔有角度的一端朝向头侧(图3d)。如果需要弯曲钢板，应避开钉孔部位，以免钉孔变形影响螺钉置入。③注意颈椎间盘的方向自前下斜向后上，因此，螺钉的置入点应在椎体的中上1/3部位，以确保螺钉完全进入椎体内。④钻孔时使用带有深度阻挡的钻头，使钻孔深度不超过15mm。⑤第一枚固定螺钉先不要拧紧，以免钢板的另一端翘起。第二枚是固定对角线的螺钉，然后是余下的螺钉，全部螺钉固定后，逐枚拧紧，直到螺帽完全拧入钢板内(图3e)。⑥术后用颈部围领固定6周。
共手术治疗了71例病人，获得骨性融合者68例，因严重创伤死亡2例，发生一过性神经损伤1例，内植物松动1例。
图3 a 自锁螺钉固定起到了内稳定作用 b 钢板头侧的钉孔有向头端12°的倾斜角 c 不同型号的颈椎前路钢板 d 注意将钢板螺钉孔有角度的一端朝向头侧 e 将螺帽完全拧入钢板内并固定自锁螺钉
(本文根据1998年4月Dick教授在北京“中瑞国际脊柱外科研讨会”上的发言内容整理，经本人同意发表)收稿日期：1998-09-21, 百拇医药(史亚民1 侯树勋1)
单位：1 解放军第304医院全军骨科中心 100037 北京市
关键词：
中国脊柱脊髓杂志980515 由于颈椎的功能特点及其所处的解剖位置，使其成为脊柱损伤的好发部位。颈椎损伤治疗困难，技术条件要求高，而且对不同部位、不同类型的损伤，采用的手术入路及固定方法等也不尽相同，但基本的治疗目的是一致的，即在恢复颈椎的解剖序列，充分解除颈脊髓压迫的同时，使伤段颈椎获得相对坚强的固定，以利伤后的早期功能康复。
1 齿状突骨折螺钉固定技术
主要适用于无移位或已复位的Ⅱ型及部分Ⅲ型齿状突骨折，特别是横行骨折的固定。由于螺钉只固定骨折椎体节段，因此，不影响C1～C2之间的活动，术后只需颈领固定6周。
, http://www.100md.com
手术要点：①体位及切口：仰卧位颈部过伸，右侧高位颈横切口显露至C2椎体前缘；②定位及进针方向：将导向套管置于C2椎体下缘，相距3～4mm分别钻入2根直径1.8mm的克氏针(图1a)，进针方向与矢状面平行或稍偏向中线(图1b)，X线透视下以针尖钻进齿状突上端骨皮质为宜，并测量其长度(图1c)。②螺钉规格及固定方法：先拔出一根导针，根据X线片显示的齿状突直径，攻丝后选择直径2.7～3.5mm的标准皮质骨螺钉进行固定，或直接用空心松质骨螺钉套入导针固定(图1d)，注意不要使螺钉卡住导针，以免针尖随螺钉前进损伤脊髓组织。然后拔出另一根导针并行第二枚螺钉固定(图1e)。从临床随访结果来看，1～2枚螺钉的固定效果无明显差异。
图1 a 经颈横切口在导向套管保护下置入导针 b 进针方向与矢状面平行 c 测量钻孔长度 d 用空心松质骨螺钉套入导针固定 e 螺钉固定后
, 百拇医药
2 C1～C2经关节突螺丝钉固定技术
该方法主要适用于齿状突骨折或C1横韧带损伤所致的急性或慢性寰枢椎不稳定；寰椎后弓骨折以及齿状突骨折所致的寰枢椎畸形等，也可与上颈椎钢板联合使用。
经关节突螺钉固定特点：保持了寰椎后弓的完整；能有效维持复位后的寰枢椎关系；其生物力学性能不仅优于任何钢丝固定技术，而且术中神经损伤的发生率低于椎板下钢丝固定。
手术要点：①切口及显露。做枕骨粗隆到C7棘突的后正中切口。显露C1～C2侧块关节后缘，必要时可切开关节囊，操作过程中注意将C2神经根及其周围的静脉丛向头端牵开。②螺钉的进入点。位于C2下关节突内侧缘上2～3mm处，方向与矢状面平行(图2a，b)，通过寰椎侧块的后下缘进入侧块，并穿透侧块前方的皮质。穿钉过程最好在X线透视下进行(图2c)。③固定螺钉规格。一般选择直径3.5mm、长40～45mm的全长空心螺纹钉进行固定(图2d)。④对陈旧性寰枢椎脱位，需通过术前颅骨牵引进行复位，复位不完全者，手术中可于C1椎板下贯穿钢丝进行提拉复位。⑥植骨融合。行寰枢椎侧块关节间融合或C1～C2棘突椎板间H形植骨融合。
, http://www.100md.com
术后行颈部围领伸展位固定10～12周。对手术治疗的161例病人术后随访结果显示：发生一过性舌下神经麻痹1例，骨不愈合者l例，固定螺钉断裂l例，与固定技术无关的非严重并发症19例。
图2 a、b C1～C2关节突螺丝钉进针点及方向 c X线透视下观察进针位置 d 螺钉固定后
3 颈椎后路CerviFix固定技术
由于传统颈椎后路钢板(如侧块钢板)上的钉孔间距相等、方向一致，因此实际操作中往往不能使螺钉固定在理想的部位及方向上。针对这一缺陷设计的颈椎后路Cervifix系统，在一根固定棒上可同时进行颈椎椎弓根、侧块及胸椎椎弓根螺钉固定，固定范围可从枕骨一直到上胸椎，而且与钢板系统比较，Cervifix系统所占的固定空间小，植骨床相对充分。
, 百拇医药
Cervifix系统的主要器械组成包括：①固定棒：直棒用于颈或胸椎固定，“∩”形棒用于枕骨与颈椎固定；②钉棒连接环：根据螺钉固定的不同方向，选择用于不同方向固定的连接环；③横向连接棒：用于椎板切除后两侧固定棒之间的连接固定；④C7固定钩：用于固定棒与C7棘突之间的连接固定。
生物力学试验表明，Cervifix系统的稳定性与钢板固定系统相同，但由于该系统的弹性及灵活性更好，因此，40例病人术后断钉的发生率明显低于钢板螺钉固定。
Cervifix系统的主要适应证包括颈椎及颈胸椎骨折；各种原因所致的寰枢椎不稳定；颈椎管广泛减压术后；神经肌肉性或外伤性颈椎后凸畸形以及颈椎肿瘤病灶切除术后等。
4 颈椎前路钛金属自锁钢板固定技术
Robinson和Smith于1955年首先报道了颈椎前路椎间植骨融合术，其植骨不愈合率为10%～15%，并由于植骨块的部分吸收和塌陷，常于晚期出现颈椎后凸。前路钢板固定不仅利于手术后颈部早期功能锻炼，而且能有效预防晚期颈椎畸形，并具有受术者体位方便、对肌肉损伤小、术中出血少，能同时行椎间盘切除等优点。生物力学试验表明：前路钢板体外固定的稳定性虽弱于后路固定，但在体内由于后路椎旁肌肉的作用，前路钢板的稳定性明显优于体外固定。
, 百拇医药
早期进行前路钢板固定时，需将螺钉穿透椎体对侧骨皮质1～2个螺纹以增加器械的固定强度。但由于钉板间缺乏稳定性，因此晚期常出现螺钉松动或拔出，而且术中有损伤脊髓的危险。
自锁螺钉的应用使固定后的钉板强度提高了3倍，因此，螺钉无需穿透椎体对侧骨皮质即可达到坚强固定效果；自锁螺钉的内在稳定作用，可防止固定螺钉松动及拔出(图3a)；钢板头侧的钉孔有向头端12°的倾斜角(图3b)，保证了固定后的螺钉与颈椎终板平行，同时提高了螺钉的抗拔出强度。
颈椎自锁钢板主要适用于颈椎骨折或骨折脱位引起的脊椎不稳定，特别是颈椎压缩或爆裂骨折使椎体高度丢失者；当颈椎骨折脱位伴关节交锁或侧块骨折时，不宜行前路钢板固定，但发生关节交锁的同时，如经影像学检查证实有椎管内压迫，则应首先考虑前路减压固定。前路钢板的固定范围可以从C2直到T10，一般多用于C5～C6或C6～C7节段固定。
, http://www.100md.com
手术要点：①体位及切口，仰卧位颈部过伸，取右侧颈横切口显露骨折及其相邻的上下椎体。②根据损伤节段选择合适的钢板型号(图3c)，并注意将钉孔有角度的一端朝向头侧(图3d)。如果需要弯曲钢板，应避开钉孔部位，以免钉孔变形影响螺钉置入。③注意颈椎间盘的方向自前下斜向后上，因此，螺钉的置入点应在椎体的中上1/3部位，以确保螺钉完全进入椎体内。④钻孔时使用带有深度阻挡的钻头，使钻孔深度不超过15mm。⑤第一枚固定螺钉先不要拧紧，以免钢板的另一端翘起。第二枚是固定对角线的螺钉，然后是余下的螺钉，全部螺钉固定后，逐枚拧紧，直到螺帽完全拧入钢板内(图3e)。⑥术后用颈部围领固定6周。
共手术治疗了71例病人，获得骨性融合者68例，因严重创伤死亡2例，发生一过性神经损伤1例，内植物松动1例。
图3 a 自锁螺钉固定起到了内稳定作用 b 钢板头侧的钉孔有向头端12°的倾斜角 c 不同型号的颈椎前路钢板 d 注意将钢板螺钉孔有角度的一端朝向头侧 e 将螺帽完全拧入钢板内并固定自锁螺钉
(本文根据1998年4月Dick教授在北京“中瑞国际脊柱外科研讨会”上的发言内容整理，经本人同意发表)收稿日期：1998-09-21, 百拇医药(史亚民1 侯树勋1)