胸腺切除术在治疗重症肌无力中的价值
作者：范志民 闻国强 张振和 刘国津
单位：130021 长春，白求恩医科大学第一临床学院中-加肿瘤中心(范志民、刘国津)，胸外科(闻国强、张振和)
关键词：重症肌无力；胸腺切除术；生存分析
中华医学杂志980515 【摘要】 目的 了解采用胸腺切除术治疗的重症肌无力患者的术后临床过程，确认可能影响术后疗效的预后因素。方法 对经胸骨正中切口行胸腺切除术治疗的91例重症肌无力病人，进行定期随访，以Kaplan-Meier方法计算5年缓解和改善概率。结果 症状缓解36例，改善27例，无变化14例，恶化14例，5年总体缓解和改善概率分别为64%和88%。结论 大多数重症肌无力病人的症状随术后时间的延长而得到改善，这可能与胸腺切除和病史自然发展的自限性有关。胸腺切除术后的病程变化受病人手术时的年龄，性别，病程的长短和病理分型等因素的影响。
, 百拇医药
Thymectomy in the treatment of myasthenia gravis Fan Zhimin, Wen Guoqiang, Zhang Zhenghe, et al. Bethune-Laval Oncology Unit, Department of Thoracic Surgery of First Medical College, Norman Bethune University of Medical Sciences,Changchun,130021.
【Abstract】 Objectives To review the clinical course of patients with myasthenia gravis following thymectomy and to identify prognostic factors that may influence outcome. Methods we followed-up 91patients with myasthenia gravis surgically treated with thymectomy through a median stereotomy from May, 1983 to October, 1993. The overall 5-year remission and improvement probabilities were obtained by Kaplan-Meier Method. Results 36 (39.6%) patients showed remission, 27 (29.7%) improvement, 14 (15.4%) no change and 14 (15.4%) worsening. The overall 5-year remission and improvement probabilities of patients were 64% and 88% respectively. Conclusions Most patient′s symptoms after thymectomy were progressively improved with time, which is probably attributable to thymectomy, and the natural history of myasthenia gravis. Age at surgery, sex, duration of clinical course and pathological findings may be important prognostic factors for patients with myasthenia gravis after thymectomy.
, 百拇医药
【Key words】 Myasthenia gravis Thymectomy Survival analysis
(Natl Med J China, 1998, 78：363-365)
作者自1983年5月至1993年10月，我们施行胸腺切除术治疗重症肌无力(MG)91例。本文采用现代流行病学概念和统计学方法，探讨MG病人在胸腺切除术后的预后过程和各种因素对这一过程的影响。
对象和方法
一、对象
1.本组男42例，女49例，男∶女=1∶1.2。年龄2～64岁，平均33岁，40岁以下病例占全组的57%。全部病例来自我院胸外科及中加肿瘤中心。诊断至手术时间为1～180个月，平均20个月。临床症状按Monden分期，Ⅰ期19例(20.9%)，ⅡA期26例(28.6%)，ⅡB期32例(35.2%)，Ⅲ期14例(15.4%)。
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2.病理分型：胸腺正常8例(8.8%)，胸腺增生46例(50.5%)，胸腺瘤36例(39.6%)，胸腺结核1例(1.1%)。
3.随访：术后全部病人得到随访。随访期间为术后的0.01～10.55年，平均2.1年。
二、方法
1.本组病人均采用全麻气管内插管，胸骨正中纵行切口，按照Masaoka和Monden描述的方法，整块切除前纵隔胸腺及脂肪组织。术后待病人完全清醒后延迟拔管。
2.疗效判定：按Monden提出的标准评估胸腺切除术后疗效。缓解：不用药物，无症状或残留轻微症状，胜任日常工作和生活；改善：用药减少或与术前相同，但体力增加；无变化：临床症状无改变；恶化：药物用量增加或症状恶化，或二者兼有、死亡。
3.统计学方法：建立91例病人临床资料的dBaseⅢ+数据库，然后转换数据进入SAS统计软件包进行统计学分析和计算。全组病例的随访起点为手术日期(从1983年5月1日～1993年10月31日)，随访终点为1994年1月1日。随访期间病人出现缓解、改善定为事件发生，如出现死亡定为失访事件，删截点为上述任何事件发生的日期。采用Kaplan-Meier方法评价术后5年内总体和按各研究因素分层的缓解和改善概率，Long-rank方法用于统计学检验。单因素分析包括手术时年龄，性别，诊断至手术时间，Monden分期和病理分型。
, 百拇医药
结果
1.截止随访终点时，症状缓解36例(39.6%)，改善27例(29.7%)，无变化14例(15.4%)，恶化14例(15.4%)。有72例(79.1%)病人存活，死亡19例(20.9%)，其中12例死于MG，其他死于交通肇事2例，肺炎3例，急性心梗1例，肝硬化1例。手术有效(缓解+改善)为63例(69.2%)。
2.术后1、3、5年内总体和按各研究因素分层的缓解和改善概率见附表，包括手术时年龄，性别，诊断至手术时间，Monden分期和病理分型。
讨论
从附表结果可以看出，胸腺切除术后的缓解和改善概率随术后时间的延长而增加，5年内的缓解和改善概率分别为64%和88%与国外近年来文献报道的结果相近[1～4]。本组病人在接受胸腺切除术后出现的临床缓解和改善可能反映了两方面作用的结果，一是胸腺切除术根除了病人体内自身抗体产生的根源，减少了抑制性T细胞群；另一方面反映了重症肌无力自然病程。
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影响预后的单因素分析(附表)
1.手术时的年龄：有些学者认为年龄是影响预后的一个重要因素，手术时的年龄愈小，术后效果愈佳[3～5]；但有些报道提示手术时的年龄并不影响术后疗效[1，2]。本组结果表明，年龄小于30岁的病人在术后的第一和第三年的缓解和改善的概率高于30岁以上组，但术后5年的结果与之相反。尽管统计学处理并没有证实年龄是一个影响预后的重要因素，然而本组的结果显示小于30岁组的病人在胸腺切除术后，症状的缓解和改善出现时间早，发生率高;而30岁以上组的病人缓解和改善概率则表现为一种缓慢、持续的增长。
2.性别：本组男女病人例数基本均等，5年内的改善概率明显高于女性病人，但缓解率并无差异，结果提示多数男性病人可以从胸腺切除术中受益，性别可能是影响预后的一个重要因素。有些早期研究观察表明，女性比男性病人可望期待有更好的疗效[5]，此结果多见于女性病人占较高比例的报道。出现这一结果的原因可能因病例中的构成比差异所致。
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3.病程：病程的长短可能是影响预后的一个重要因素。多数报道认为术前症状持续时间愈短，术后缓解率愈高[1～3]。本组结果表明，症状持续小于12个月组的病人在术后的1、3、5年的缓解和改善概率均高于大于12个月组的病人。因病程短，手术去除了胸腺致敏T淋巴细胞，同时定居于二级淋巴
附表 重症肌无力病人胸腺切除术后5年缓解及改善概率*
参数
例数
缓解
改善
缓解概率
Log-rank
检验(P值)
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改善概率
Log-rank
检验(P值)
1
3
5年
1
3
5年
手术时年龄
≤30岁
42
20
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34
0.29
0.40
0.60
0.83
0.62
0.79
0.86
0.27
>30岁
49
16
29
, 百拇医药
0.23
0.36
0.68
0.45
0.69
0.93
性别
男
42
15
30
0.29
0.53
, 百拇医药
0.62
0.47
0.68
0.93
0.93
0.01
女
49
21
33
0.24
0.27
0.62
, 百拇医药
0.42
0.59
0.83
病程
≤12月
61
26
44
0.31
0.49
0.71
0.16
0.55
, 百拇医药
0.76
0.90
0.40
>12月
30
10
19
0.23
0.23
0.48
0.52
0.69
0.84
, 百拇医药
临床分期
全身型
19
11
15
0.43
0.48
0.57
0.32
0.58
0.68
0.76
0.60
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眼肌型
72
25
48
0.21
0.35
0.67
0.52
0.77
0.93
病理分型
无胸腺瘤
55
, http://www.100md.com
25
41
0.32
0.41
0.66
0.35
0.59
0.76
0.89
0.28
胸腺瘤
36
11
, 百拇医药
22
0.15
0.32
0.59
0.43
0.71
0.88
全组
91
36
63
0.26
0.38
, 百拇医药
0.64
0.53
0.74
0.88
* Kaplan-Meier方法器官内T淋巴细胞不多，所以术后症状可得到明显改善。
4.病情：胸腺切除是否对眼肌型病人有益仍存在争议。本组结果提示眼肌型病人在术后早期与全身型病人相比有较高的缓解和改善概率，但其远期疗效不如全身型病人。鉴于有些病人可从单纯眼肌型演变为全身型[6]，因此，我们认为对眼肌型的病人亦应积极的采取手术治疗。
5.病理分型：伴发胸腺瘤的病人术后缓解和改善概率要低于无胸腺瘤病人。因该类病人往往病情比较严重，胸腺和肿瘤切除的可能性和完全性降低，手术死亡率增高。我们体会尽管伴发胸腺瘤的病人术后疗效欠佳，但仍有半数以上的病人术后出现症状的改善和缓解，因此胸腺切除术对这类病人是适合的。参考文献
, 百拇医药
1 Mulder DG, Graves M, Herrmann C. Thymectomy for myasthenia gravis: Recent observations and comparisons with pass experience. Ann Thorac Surg, 1989,48:551-555.
2 DeFilippi VJ, Richman DP, Ferguson MK. Transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg，1994，57：194-197.
3 Durelli L, Maggi G, Casadio C, et al. Actuarial analysis of the occurrence of remissions following thymectomy for myasthenia gravis in 400 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1991，54：406-411.
, 百拇医药
4 Lindberg C, Anderson O, Larsson S, et al. Remission rate after thymectomy in myasthenia gravis when the bias of immunosuppressive therapy is eliminated. Acta Neurol Scand，1992，86:323-328.
5 First WH, Thirumalai S, Doehring CB, et al. Thymectomy for the myasthenia gravis patient: Factors influencing outcome. Ann Thorac Surg，1994，57:334-338.
6 Oosterhuis HJGH. The nature course of myasthenia gravis: a long-term follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1989，52：1121-1127.
(收稿：1997-08-13 修回：1998-01-04), http://www.100md.com
单位：130021 长春，白求恩医科大学第一临床学院中-加肿瘤中心(范志民、刘国津)，胸外科(闻国强、张振和)
关键词：重症肌无力；胸腺切除术；生存分析
中华医学杂志980515 【摘要】 目的 了解采用胸腺切除术治疗的重症肌无力患者的术后临床过程，确认可能影响术后疗效的预后因素。方法 对经胸骨正中切口行胸腺切除术治疗的91例重症肌无力病人，进行定期随访，以Kaplan-Meier方法计算5年缓解和改善概率。结果 症状缓解36例，改善27例，无变化14例，恶化14例，5年总体缓解和改善概率分别为64%和88%。结论 大多数重症肌无力病人的症状随术后时间的延长而得到改善，这可能与胸腺切除和病史自然发展的自限性有关。胸腺切除术后的病程变化受病人手术时的年龄，性别，病程的长短和病理分型等因素的影响。
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Thymectomy in the treatment of myasthenia gravis Fan Zhimin, Wen Guoqiang, Zhang Zhenghe, et al. Bethune-Laval Oncology Unit, Department of Thoracic Surgery of First Medical College, Norman Bethune University of Medical Sciences,Changchun,130021.
【Abstract】 Objectives To review the clinical course of patients with myasthenia gravis following thymectomy and to identify prognostic factors that may influence outcome. Methods we followed-up 91patients with myasthenia gravis surgically treated with thymectomy through a median stereotomy from May, 1983 to October, 1993. The overall 5-year remission and improvement probabilities were obtained by Kaplan-Meier Method. Results 36 (39.6%) patients showed remission, 27 (29.7%) improvement, 14 (15.4%) no change and 14 (15.4%) worsening. The overall 5-year remission and improvement probabilities of patients were 64% and 88% respectively. Conclusions Most patient′s symptoms after thymectomy were progressively improved with time, which is probably attributable to thymectomy, and the natural history of myasthenia gravis. Age at surgery, sex, duration of clinical course and pathological findings may be important prognostic factors for patients with myasthenia gravis after thymectomy.
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【Key words】 Myasthenia gravis Thymectomy Survival analysis
(Natl Med J China, 1998, 78：363-365)
作者自1983年5月至1993年10月，我们施行胸腺切除术治疗重症肌无力(MG)91例。本文采用现代流行病学概念和统计学方法，探讨MG病人在胸腺切除术后的预后过程和各种因素对这一过程的影响。
对象和方法
一、对象
1.本组男42例，女49例，男∶女=1∶1.2。年龄2～64岁，平均33岁，40岁以下病例占全组的57%。全部病例来自我院胸外科及中加肿瘤中心。诊断至手术时间为1～180个月，平均20个月。临床症状按Monden分期，Ⅰ期19例(20.9%)，ⅡA期26例(28.6%)，ⅡB期32例(35.2%)，Ⅲ期14例(15.4%)。
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2.病理分型：胸腺正常8例(8.8%)，胸腺增生46例(50.5%)，胸腺瘤36例(39.6%)，胸腺结核1例(1.1%)。
3.随访：术后全部病人得到随访。随访期间为术后的0.01～10.55年，平均2.1年。
二、方法
1.本组病人均采用全麻气管内插管，胸骨正中纵行切口，按照Masaoka和Monden描述的方法，整块切除前纵隔胸腺及脂肪组织。术后待病人完全清醒后延迟拔管。
2.疗效判定：按Monden提出的标准评估胸腺切除术后疗效。缓解：不用药物，无症状或残留轻微症状，胜任日常工作和生活；改善：用药减少或与术前相同，但体力增加；无变化：临床症状无改变；恶化：药物用量增加或症状恶化，或二者兼有、死亡。
3.统计学方法：建立91例病人临床资料的dBaseⅢ+数据库，然后转换数据进入SAS统计软件包进行统计学分析和计算。全组病例的随访起点为手术日期(从1983年5月1日～1993年10月31日)，随访终点为1994年1月1日。随访期间病人出现缓解、改善定为事件发生，如出现死亡定为失访事件，删截点为上述任何事件发生的日期。采用Kaplan-Meier方法评价术后5年内总体和按各研究因素分层的缓解和改善概率，Long-rank方法用于统计学检验。单因素分析包括手术时年龄，性别，诊断至手术时间，Monden分期和病理分型。
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结果
1.截止随访终点时，症状缓解36例(39.6%)，改善27例(29.7%)，无变化14例(15.4%)，恶化14例(15.4%)。有72例(79.1%)病人存活，死亡19例(20.9%)，其中12例死于MG，其他死于交通肇事2例，肺炎3例，急性心梗1例，肝硬化1例。手术有效(缓解+改善)为63例(69.2%)。
2.术后1、3、5年内总体和按各研究因素分层的缓解和改善概率见附表，包括手术时年龄，性别，诊断至手术时间，Monden分期和病理分型。
讨论
从附表结果可以看出，胸腺切除术后的缓解和改善概率随术后时间的延长而增加，5年内的缓解和改善概率分别为64%和88%与国外近年来文献报道的结果相近[1～4]。本组病人在接受胸腺切除术后出现的临床缓解和改善可能反映了两方面作用的结果，一是胸腺切除术根除了病人体内自身抗体产生的根源，减少了抑制性T细胞群；另一方面反映了重症肌无力自然病程。
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影响预后的单因素分析(附表)
1.手术时的年龄：有些学者认为年龄是影响预后的一个重要因素，手术时的年龄愈小，术后效果愈佳[3～5]；但有些报道提示手术时的年龄并不影响术后疗效[1，2]。本组结果表明，年龄小于30岁的病人在术后的第一和第三年的缓解和改善的概率高于30岁以上组，但术后5年的结果与之相反。尽管统计学处理并没有证实年龄是一个影响预后的重要因素，然而本组的结果显示小于30岁组的病人在胸腺切除术后，症状的缓解和改善出现时间早，发生率高;而30岁以上组的病人缓解和改善概率则表现为一种缓慢、持续的增长。
2.性别：本组男女病人例数基本均等，5年内的改善概率明显高于女性病人，但缓解率并无差异，结果提示多数男性病人可以从胸腺切除术中受益，性别可能是影响预后的一个重要因素。有些早期研究观察表明，女性比男性病人可望期待有更好的疗效[5]，此结果多见于女性病人占较高比例的报道。出现这一结果的原因可能因病例中的构成比差异所致。
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3.病程：病程的长短可能是影响预后的一个重要因素。多数报道认为术前症状持续时间愈短，术后缓解率愈高[1～3]。本组结果表明，症状持续小于12个月组的病人在术后的1、3、5年的缓解和改善概率均高于大于12个月组的病人。因病程短，手术去除了胸腺致敏T淋巴细胞，同时定居于二级淋巴
附表 重症肌无力病人胸腺切除术后5年缓解及改善概率*
参数
例数
缓解
改善
缓解概率
Log-rank
检验(P值)
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改善概率
Log-rank
检验(P值)
1
3
5年
1
3
5年
手术时年龄
≤30岁
42
20
, http://www.100md.com
34
0.29
0.40
0.60
0.83
0.62
0.79
0.86
0.27
>30岁
49
16
29
, 百拇医药
0.23
0.36
0.68
0.45
0.69
0.93
性别
男
42
15
30
0.29
0.53
, 百拇医药
0.62
0.47
0.68
0.93
0.93
0.01
女
49
21
33
0.24
0.27
0.62
, 百拇医药
0.42
0.59
0.83
病程
≤12月
61
26
44
0.31
0.49
0.71
0.16
0.55
, 百拇医药
0.76
0.90
0.40
>12月
30
10
19
0.23
0.23
0.48
0.52
0.69
0.84
, 百拇医药
临床分期
全身型
19
11
15
0.43
0.48
0.57
0.32
0.58
0.68
0.76
0.60
, http://www.100md.com
眼肌型
72
25
48
0.21
0.35
0.67
0.52
0.77
0.93
病理分型
无胸腺瘤
55
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25
41
0.32
0.41
0.66
0.35
0.59
0.76
0.89
0.28
胸腺瘤
36
11
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0.15
0.32
0.59
0.43
0.71
0.88
全组
91
36
63
0.26
0.38
, 百拇医药
0.64
0.53
0.74
0.88
* Kaplan-Meier方法器官内T淋巴细胞不多，所以术后症状可得到明显改善。
4.病情：胸腺切除是否对眼肌型病人有益仍存在争议。本组结果提示眼肌型病人在术后早期与全身型病人相比有较高的缓解和改善概率，但其远期疗效不如全身型病人。鉴于有些病人可从单纯眼肌型演变为全身型[6]，因此，我们认为对眼肌型的病人亦应积极的采取手术治疗。
5.病理分型：伴发胸腺瘤的病人术后缓解和改善概率要低于无胸腺瘤病人。因该类病人往往病情比较严重，胸腺和肿瘤切除的可能性和完全性降低，手术死亡率增高。我们体会尽管伴发胸腺瘤的病人术后疗效欠佳，但仍有半数以上的病人术后出现症状的改善和缓解，因此胸腺切除术对这类病人是适合的。参考文献
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1 Mulder DG, Graves M, Herrmann C. Thymectomy for myasthenia gravis: Recent observations and comparisons with pass experience. Ann Thorac Surg, 1989,48:551-555.
2 DeFilippi VJ, Richman DP, Ferguson MK. Transcervical thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg，1994，57：194-197.
3 Durelli L, Maggi G, Casadio C, et al. Actuarial analysis of the occurrence of remissions following thymectomy for myasthenia gravis in 400 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1991，54：406-411.
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4 Lindberg C, Anderson O, Larsson S, et al. Remission rate after thymectomy in myasthenia gravis when the bias of immunosuppressive therapy is eliminated. Acta Neurol Scand，1992，86:323-328.
5 First WH, Thirumalai S, Doehring CB, et al. Thymectomy for the myasthenia gravis patient: Factors influencing outcome. Ann Thorac Surg，1994，57:334-338.
6 Oosterhuis HJGH. The nature course of myasthenia gravis: a long-term follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1989，52：1121-1127.
(收稿：1997-08-13 修回：1998-01-04), http://www.100md.com