肩袖损伤的诊断和治疗进展
作者：刘玉杰 卢世璧
单位：刘玉杰 卢世璧 100853 北京,解放军总医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980532 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成,起于肩肋骨,附着于肱骨头周围,在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是支持和稳定肩肱关节[1],维持肩关节腔的密闭功能,保持滑液营养关节软骨,预防继发性骨关节炎。肩袖撕损伤是中老年常见的肩关节疾患,其发病率约占肩关节疾患的17%～41%。笔者就有关肩袖损伤的诊断和治疗进展加以概述。
一、病因
肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。
1.退变学说:肩袖退变是全身各部位退变的一部分。尸体解剖发现,肩袖撕裂随着年龄的增长而增多,老年人冈上肌腱在肱骨头附着点的肌腱纤维严重变性,细胞排列紊乱和肌腱纤维断裂。特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂,说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素
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[3]。有人进行肩袖血管造影发现,离冈上、冈下肌止点处均有明显的缺血表现[4],这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。
2.撞击学说:该学说是由Neer[5]于1972年提出,他认为95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,依据撞击征发生的解剖部位分为冈上肌腱“出口撞击征”和“非出口部位撞击综合征”。这种撞击大多发生在肩峰的前1/3部位和肩锁关节。肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大,骨赘形成,低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形,肩袖肌腱的肥大,以及异常的喙肩弓是发生撞击征的主要病理因素。Bigliani等[6]对71例尸体140个肩关节进行解剖学研究,将肩峰分为扁平型(17%),曲线型43%,钩型(40%)三型。1/3的完全型肩袖损伤的标本中73%是钩型,24%为曲线型,3%为扁平型。200例肩关节X线检查也支持这一结果,认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。当肩关节外展上举时,肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的崐、微小的撞击和拉伸,使肩峰前下方形成骨赘,使肩袖撞击,发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。
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二、肩袖撕裂的临床特点
1.肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状:初期呈间歇性,在劳作后及夜间患侧卧位症状加重,休息后减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈持续性和顽固性。疼痛分布在肩前方及三角肌区,疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。
2.肩关节功能障碍,活动受限,上举外展无力或不能外展。
3.冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩:肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及砾轧音。明显的砾轧音多见于撞击征三期,尤其是完全性肩袖撕裂伤者。
4.疼痛弧征阳性,患臂外展上举60°～120°范围疼痛加重。
5.撞击试验:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。
6.撞击注射试验使肩部痛症状暂时性完全消失,则撞击征可以确立;如注射后疼痛仅有部分缓解,仍存在肩关节功能障碍,则冻结肩的可能性较大[7]。
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三、影像学表现
1.X线检查:常规包括上臂中立位,内旋、外旋位的前后位及轴位投照[8]，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄,测量肩峰—肱骨头间距是十分重要的[9]。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形,其阳性率为78%,特异性为98%。慢性肩袖疾患者的X线特征是肩关节间隙变窄,肱骨头及大结节、肩峰,甚至肩锁关节发生退行性改变,表现为骨赘形成、囊性变、肩峰下硬化呈眉毛征[10，11]。
具有下列X线征象时,对肩峰下撞击征诊断具有参考价值:(1)肩峰过低呈钩状或曲线型肩峰;(2)肩峰下和肱骨大结节致密或骨赘形成;(3)前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密;(4)肱骨大结节圆钝,肱骨头关节面与大结节之间界限消失,肱骨头变形;(5)肩峰-肱骨头(A-H)间距离缩小。正常A-H间距的范围为1～1.5cm,小于1.0cm为狭窄,小于0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。由于肱二头肌长头腱完全断裂,失去向下压迫肱骨头的机能,或因其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
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肩关节造影是诊断肩袖撕裂的重要方法,有助于对完全性肩袖撕裂作出诊断,包括单对比剂造影和双重对比剂造影。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率为90%,能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况,可了解关节软骨退变情况[11],对关节面侧的肩袖部分撕裂、肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。肩关节造影若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊,即可诊断肩袖完全性破裂。长期的大块肩袖破损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀,造影时可发现Geyser征[8]。
2.超声诊断:超声诊断肩袖损伤的优点是:无创伤性,可动态观察,可重复性,准确率高,能发现冈上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂;操作方便,省时,费用低;能同时对肱二头肌长头腱疾患作出诊断;对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。其诊断的准确率为90%[11]。缺点是:诊断标准不易掌握,诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
3.MRI具有非侵入性、良好的对比度和组织分辨率、可进行多维扫描、诊断准确崐率甚高等优点,有逐渐取代侵入性检查的趋势。80年代中期随着MRI诊断技术的发展和成熟,对完全性肩袖撕裂诊断的准确率得以提高,其敏感性为100%,特异性为95%[9],而不完全性损伤诊断则较困难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况[11]。
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四、手术治疗
根据肩袖破损大小分为四种类型:直径小于10mm为小撕裂,10～30mm为中度撕裂,30～50mm为大撕裂,大于50mm为巨大撕裂。原则上肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。肩袖撕裂10～30mm的破损可在关节镜下手术,大的和巨大的肩袖撕裂,由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化,应开放手术修复[9，12],大的和巨大撕裂伤开放手术优于关节镜手术[13]。三期撞击征均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂,是手术治疗的适应证。
(一)肩关节镜手术的特点
关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方法,即肩峰下减压成形和肩袖修补术;肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术;单纯肩关节镜下清创术[14]。关节镜下手术能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态,对肩关节退变,滑膜的炎性改变,冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位,肩关节盂唇分离,盂肱关节软骨面的损伤和滑膜炎等疾患作出诊断并镜下手术治疗。传统的诊断方法很难对肩袖部分撕裂作出明确诊断,通过关节镜从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂,其效果是影像学检查及传统的开放手术下观察无法比拟的。
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关节镜肩峰下成形术虽然手术难度较大,但创伤小,视野广,不切开关节保留了三角肌在肩峰上附着点,可早期行功能练习,有利于早期恢复功能[13]。对一些长期保守治疗无效,其他检查方法不易确诊的病例,关节镜具有独特的诊治价值。
(二)关节镜肩峰下减压成形术
1985年Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术。肩袖出口撞击征和肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常,是关节镜手术最佳适应证[15]。其目的是解除撞击因素,修复肩袖缺损,改善肩关节功能,使已修复的肌腱避免再受撞击[16]。一般只劈开三角肌3～4cm,减少开放手术所引起的三角肌无力,有利于术后恢复。不利因素是手术暴露不够广泛,尤其是撕裂伤大于3～5cm时,修复比较困难。动力失衡造成的撞击征,应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置,如肌腱修复术、移植术、盂肱关节成形术等。1990年Levy等[17]首先报告了25例小切口修复肩袖损伤,均为小的或中度的肩袖损伤,经1年以上的随诊,84%达优良效果,满意率为96%。
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(三)肩袖缝合方法
目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉(anchor)固定缝合法。Reed等[15]用新鲜尸体标本双侧肩关节进行两种缝合方法的试验研究,术后进行生物力学测试,比较两者效果。实验表明,锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合固定,其优越性是锚钉直接固定于骨内,手术暴露少,创伤小,操作快,减少肱骨大结节骨折的危险性。其疗效与置入技术有关,作者建议锚钉要置入软骨下骨的下面,在肱骨外展30°位,锚钉的方向应与肱骨成90°角置入。Hecker等[18]还对金属材料与可吸收材料的锚钉缝合进行了比较,认为两者无显著性差异。Baylis报告54例肩袖撕裂应用锚钉固定缝合的结果,术后经1年随访,优良率为85%。
(四)肩峰下减压成形和肩袖修复术并发症
关节镜肩峰下减压成形术失败率与开放手术类似。据文献报道,开放下手术失败率为4%～41%,诊断错误是手术失败的原因之一。过度的肩峰下减压可造成非功能性肩袖和肩关节前脱位
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[8]。在行肩峰成形术之前,应测量其肩峰的厚度,以免切除过多骨质而发生骨折。Devine测量了肩峰的厚度及有关数据,提出切除肩峰的平均宽度为10mm,厚度为5mm。
1.肩袖不愈合:Anset报告116例肩袖损伤手术,并总结自1982～1995年发表的40篇文章,综合分析了2 948例肩关节手术,其中310例有手术并发症(10.5%),87例需再手术(3%),最重要的并发症是肩袖缝合术后不愈合(17例)。病人的生理状况影响组织修复,健康的病人组织质量好,修复术后容易愈合。如果病人伴有系统性疾病如糖尿病、类风湿关节炎,术前注射类固醇激素可引起肌腱脆性增加,影响肩袖组织愈合[13]。
2.腋神经损伤:开放下手术肩峰成形术应保护好三角肌,以免损伤腋神经。腋神经就在肩峰的前外侧角向下5～6cm处,个别人腋神经距肩峰的前外侧约3～4cm,尤其是肩关节外展位缝合时容易损伤。
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3.锚钉拔出:骨质疏松者用锚钉缝合易使锚钉拔出,导致肩袖缝合失败。因此,骨质疏松者不宜用锚钉缝合,肌腱可经骨隧道缝合重建冈上肌附着点。
(五)疗效
多数作者认为,术后的效果与其肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和炎性情况有直接关系。Pollock等[19]发现肩袖撕裂越小,手术后恢复效果越好。然而,有人则认为其满意程度与肩峰下减压有关,与其撕裂的大小关系不大。其满意率为:小撕裂为95%,中度撕裂为94%,大撕裂为88%;巨大型肩袖损伤,开放手术满意率为85%,疼痛消失率为95%[6，19]。小的和中度的肩袖撕裂关节镜手术较好,由于保留三角肌的附着点,手术仅限于肩袖内,术后可以早期进行功能练习,有利于术后康复,优良率为85%,满意率为92%[12，14]。
参考文献
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[1]Fukude H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursar side rotator cuff tears viewed from enbloc histologic sections. Clin Orthop, 1990, 254∶75-79.
[2]孙常太,黄公怡.肩袖损伤.中华骨科杂志, 1995, 15∶373-375.
[3]孙常太,黄公怡,信原克哉.肩袖撕裂的病因.中华骨科杂志, 1996, 16∶562-563.
[4]Brooks CH, Revell WS, Heatley FW. A quantitative histological study of the vascularity of the rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg (Br), 1992, 74∶151-156.
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[5]Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome of the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint Surg (Am), 1972, 54∶41-50.
[6]Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its relation ship to rotator cuff tear. Ortho Trans, 1986, 10∶216-228.
[7]黄公怡.肩峰下撞击征.中华骨科杂志, 1995, 15∶795-798.
[8]Neer CS Ⅱ, Poppen NK. Supraspinatus outlet. Orthop Trans, 1987, 11∶234-239.
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[15]Reed SC, Glossop N, Ogilvie-Harris DJ. Full-thickness rotator cuff tears: A biomechanical comparison of suture versus bone anchor techniques. Am J Sports Med, 1996, 24∶46-48.
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[17]Levy HJ, Uribe JW, Delaney LG. Arthroscopically assisted rotator cuff repair: Preliminary results. Arthoscopy, 1990, 6∶55-60.
[18]Hecker AT, Shea M, Hayhust JO. Pull-out strength of sutra anchors for rotator cuff and bankat lesion repairs. Am J Sports Med, 1993, 21∶874-879.
[19]Pollock RG, Black AD, Self EB, et al. Surgical management of rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg, 1996, 5∶37-42.
(收稿:1997-12-08 修回:1998-06-30), 百拇医药
单位：刘玉杰 卢世璧 100853 北京,解放军总医院骨科
关键词：
中华创伤杂志980532 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成,起于肩肋骨,附着于肱骨头周围,在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是支持和稳定肩肱关节[1],维持肩关节腔的密闭功能,保持滑液营养关节软骨,预防继发性骨关节炎。肩袖撕损伤是中老年常见的肩关节疾患,其发病率约占肩关节疾患的17%～41%。笔者就有关肩袖损伤的诊断和治疗进展加以概述。
一、病因
肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。
1.退变学说:肩袖退变是全身各部位退变的一部分。尸体解剖发现,肩袖撕裂随着年龄的增长而增多,老年人冈上肌腱在肱骨头附着点的肌腱纤维严重变性,细胞排列紊乱和肌腱纤维断裂。特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂,说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素
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[3]。有人进行肩袖血管造影发现,离冈上、冈下肌止点处均有明显的缺血表现[4],这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。
2.撞击学说:该学说是由Neer[5]于1972年提出,他认为95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,依据撞击征发生的解剖部位分为冈上肌腱“出口撞击征”和“非出口部位撞击综合征”。这种撞击大多发生在肩峰的前1/3部位和肩锁关节。肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大,骨赘形成,低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形,肩袖肌腱的肥大,以及异常的喙肩弓是发生撞击征的主要病理因素。Bigliani等[6]对71例尸体140个肩关节进行解剖学研究,将肩峰分为扁平型(17%),曲线型43%,钩型(40%)三型。1/3的完全型肩袖损伤的标本中73%是钩型,24%为曲线型,3%为扁平型。200例肩关节X线检查也支持这一结果,认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。当肩关节外展上举时,肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的崐、微小的撞击和拉伸,使肩峰前下方形成骨赘,使肩袖撞击,发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。
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二、肩袖撕裂的临床特点
1.肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状:初期呈间歇性,在劳作后及夜间患侧卧位症状加重,休息后减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈持续性和顽固性。疼痛分布在肩前方及三角肌区,疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。
2.肩关节功能障碍,活动受限,上举外展无力或不能外展。
3.冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩:肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及砾轧音。明显的砾轧音多见于撞击征三期,尤其是完全性肩袖撕裂伤者。
4.疼痛弧征阳性,患臂外展上举60°～120°范围疼痛加重。
5.撞击试验:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。
6.撞击注射试验使肩部痛症状暂时性完全消失,则撞击征可以确立;如注射后疼痛仅有部分缓解,仍存在肩关节功能障碍,则冻结肩的可能性较大[7]。
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三、影像学表现
1.X线检查:常规包括上臂中立位,内旋、外旋位的前后位及轴位投照[8]，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄,测量肩峰—肱骨头间距是十分重要的[9]。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形,其阳性率为78%,特异性为98%。慢性肩袖疾患者的X线特征是肩关节间隙变窄,肱骨头及大结节、肩峰,甚至肩锁关节发生退行性改变,表现为骨赘形成、囊性变、肩峰下硬化呈眉毛征[10，11]。
具有下列X线征象时,对肩峰下撞击征诊断具有参考价值:(1)肩峰过低呈钩状或曲线型肩峰;(2)肩峰下和肱骨大结节致密或骨赘形成;(3)前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密;(4)肱骨大结节圆钝,肱骨头关节面与大结节之间界限消失,肱骨头变形;(5)肩峰-肱骨头(A-H)间距离缩小。正常A-H间距的范围为1～1.5cm,小于1.0cm为狭窄,小于0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。由于肱二头肌长头腱完全断裂,失去向下压迫肱骨头的机能,或因其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
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肩关节造影是诊断肩袖撕裂的重要方法,有助于对完全性肩袖撕裂作出诊断,包括单对比剂造影和双重对比剂造影。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率为90%,能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况,可了解关节软骨退变情况[11],对关节面侧的肩袖部分撕裂、肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。肩关节造影若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊,即可诊断肩袖完全性破裂。长期的大块肩袖破损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀,造影时可发现Geyser征[8]。
2.超声诊断:超声诊断肩袖损伤的优点是:无创伤性,可动态观察,可重复性,准确率高,能发现冈上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂;操作方便,省时,费用低;能同时对肱二头肌长头腱疾患作出诊断;对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。其诊断的准确率为90%[11]。缺点是:诊断标准不易掌握,诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
3.MRI具有非侵入性、良好的对比度和组织分辨率、可进行多维扫描、诊断准确崐率甚高等优点,有逐渐取代侵入性检查的趋势。80年代中期随着MRI诊断技术的发展和成熟,对完全性肩袖撕裂诊断的准确率得以提高,其敏感性为100%,特异性为95%[9],而不完全性损伤诊断则较困难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况[11]。
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四、手术治疗
根据肩袖破损大小分为四种类型:直径小于10mm为小撕裂,10～30mm为中度撕裂,30～50mm为大撕裂,大于50mm为巨大撕裂。原则上肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。肩袖撕裂10～30mm的破损可在关节镜下手术,大的和巨大的肩袖撕裂,由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化,应开放手术修复[9，12],大的和巨大撕裂伤开放手术优于关节镜手术[13]。三期撞击征均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂,是手术治疗的适应证。
(一)肩关节镜手术的特点
关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方法,即肩峰下减压成形和肩袖修补术;肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术;单纯肩关节镜下清创术[14]。关节镜下手术能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态,对肩关节退变,滑膜的炎性改变,冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位,肩关节盂唇分离,盂肱关节软骨面的损伤和滑膜炎等疾患作出诊断并镜下手术治疗。传统的诊断方法很难对肩袖部分撕裂作出明确诊断,通过关节镜从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂,其效果是影像学检查及传统的开放手术下观察无法比拟的。
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关节镜肩峰下成形术虽然手术难度较大,但创伤小,视野广,不切开关节保留了三角肌在肩峰上附着点,可早期行功能练习,有利于早期恢复功能[13]。对一些长期保守治疗无效,其他检查方法不易确诊的病例,关节镜具有独特的诊治价值。
(二)关节镜肩峰下减压成形术
1985年Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术。肩袖出口撞击征和肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常,是关节镜手术最佳适应证[15]。其目的是解除撞击因素,修复肩袖缺损,改善肩关节功能,使已修复的肌腱避免再受撞击[16]。一般只劈开三角肌3～4cm,减少开放手术所引起的三角肌无力,有利于术后恢复。不利因素是手术暴露不够广泛,尤其是撕裂伤大于3～5cm时,修复比较困难。动力失衡造成的撞击征,应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置,如肌腱修复术、移植术、盂肱关节成形术等。1990年Levy等[17]首先报告了25例小切口修复肩袖损伤,均为小的或中度的肩袖损伤,经1年以上的随诊,84%达优良效果,满意率为96%。
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(三)肩袖缝合方法
目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉(anchor)固定缝合法。Reed等[15]用新鲜尸体标本双侧肩关节进行两种缝合方法的试验研究,术后进行生物力学测试,比较两者效果。实验表明,锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合固定,其优越性是锚钉直接固定于骨内,手术暴露少,创伤小,操作快,减少肱骨大结节骨折的危险性。其疗效与置入技术有关,作者建议锚钉要置入软骨下骨的下面,在肱骨外展30°位,锚钉的方向应与肱骨成90°角置入。Hecker等[18]还对金属材料与可吸收材料的锚钉缝合进行了比较,认为两者无显著性差异。Baylis报告54例肩袖撕裂应用锚钉固定缝合的结果,术后经1年随访,优良率为85%。
(四)肩峰下减压成形和肩袖修复术并发症
关节镜肩峰下减压成形术失败率与开放手术类似。据文献报道,开放下手术失败率为4%～41%,诊断错误是手术失败的原因之一。过度的肩峰下减压可造成非功能性肩袖和肩关节前脱位
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[8]。在行肩峰成形术之前,应测量其肩峰的厚度,以免切除过多骨质而发生骨折。Devine测量了肩峰的厚度及有关数据,提出切除肩峰的平均宽度为10mm,厚度为5mm。
1.肩袖不愈合:Anset报告116例肩袖损伤手术,并总结自1982～1995年发表的40篇文章,综合分析了2 948例肩关节手术,其中310例有手术并发症(10.5%),87例需再手术(3%),最重要的并发症是肩袖缝合术后不愈合(17例)。病人的生理状况影响组织修复,健康的病人组织质量好,修复术后容易愈合。如果病人伴有系统性疾病如糖尿病、类风湿关节炎,术前注射类固醇激素可引起肌腱脆性增加,影响肩袖组织愈合[13]。
2.腋神经损伤:开放下手术肩峰成形术应保护好三角肌,以免损伤腋神经。腋神经就在肩峰的前外侧角向下5～6cm处,个别人腋神经距肩峰的前外侧约3～4cm,尤其是肩关节外展位缝合时容易损伤。
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3.锚钉拔出:骨质疏松者用锚钉缝合易使锚钉拔出,导致肩袖缝合失败。因此,骨质疏松者不宜用锚钉缝合,肌腱可经骨隧道缝合重建冈上肌附着点。
(五)疗效
多数作者认为,术后的效果与其肩袖撕裂大小、冈上肌回缩程度、组织的质量和炎性情况有直接关系。Pollock等[19]发现肩袖撕裂越小,手术后恢复效果越好。然而,有人则认为其满意程度与肩峰下减压有关,与其撕裂的大小关系不大。其满意率为:小撕裂为95%,中度撕裂为94%,大撕裂为88%;巨大型肩袖损伤,开放手术满意率为85%,疼痛消失率为95%[6，19]。小的和中度的肩袖撕裂关节镜手术较好,由于保留三角肌的附着点,手术仅限于肩袖内,术后可以早期进行功能练习,有利于术后康复,优良率为85%,满意率为92%[12，14]。
参考文献
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[1]Fukude H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bursar side rotator cuff tears viewed from enbloc histologic sections. Clin Orthop, 1990, 254∶75-79.
[2]孙常太,黄公怡.肩袖损伤.中华骨科杂志, 1995, 15∶373-375.
[3]孙常太,黄公怡,信原克哉.肩袖撕裂的病因.中华骨科杂志, 1996, 16∶562-563.
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(收稿:1997-12-08 修回:1998-06-30), 百拇医药