膝关节镜在下肢骨折合并膝不稳定的作用
作者：叶文凌 杜元坤 施俊雄
单位：叶文凌 杜元坤 施俊雄 林口长庚纪念医院急症及外伤骨科
关键词：股骨骨折；胫骨骨折；膝韧带损伤；关节镜
中华创伤杂志980502 【摘要】 目的 探讨关节镜在下肢骨折中的应用价值。方法 自1994年7月～1996年6月,共收治1 062例、1 119个股骨或胫骨骨折。其中股骨骨折495个,胫骨骨折624个。176例膝关节有症状且具有不稳定现象者予以关节镜手术。结果 平均随访(25.3±10.7)个月。136例(12.8%)有十字韧带损伤。其中前十字韧带损伤101例(74.3%),后十字韧带损伤35例(25.7%)。自附着处撕裂及部分撕裂多于间质撕裂及完全撕裂,半月状软骨在前十字韧带损伤者为42.6%,在后十字韧带损伤者为60%。但半月状软骨关节囊韧带破裂多于半月状软骨本体损伤,旋转性不稳定多于单纯不稳定。骨软骨骨折亦常见。十字韧带损伤需手术治疗者占33.8%。行手术治疗者Lysholm评分为84,非手术治疗者为79。膝活动度:弯曲(129.1±10.4)°,伸直(2.1±1)°。结论 在股骨或胫骨骨折且膝关节有症状或具有不稳定现象者行关节镜手术,疗效显著。
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Effect of Arthroscope on Lower-limb Fractures Combined with Knee Instability YE Wen-ling, DU Yuan-kun, SHI Jun-xiong. Dept. of Emergency and Traumatic Orthopedics, Changgeng Memorial Hospital, Linkou
【Abstract】 Aim To explore the effect of arthroscope on lower-limb fractures. Methods From July 1994 to June 1996, 1062 patients with femoral or tibial fractures (495 femoral fractures, 642 tibial fractures) in the same hospital were reviewed. Among them, 176 patients who have shown injury symptoms of the knee and shown instability in physical examination were included in the arthroscopic evaluation. Results Followed up for (25.3±10.7) months, 136 knees (12.8%) were found to have cruciate ligament lesions. In which, anterior cruciate ligament (ACL) lesions were in 101 knees (74.3%) and posterior cruciate ligament (PCL) lesions in 35 knees (25.7%). Avulsion from ligament attachment and partial tear were more than interstitial tear and complete tear. Meniscus lesions occurred in 42.6% of ACL group and 60% of PCL group. But meniscocapsular lesions were more than meniscus rupture itself. Rotatory instabilities (89.1% in ACL group and 77.1% in PCL group) were more than single plane instabilities, which reflect the nature of high energy trauma. Osteochondral fractures and pathologic medical plica were common (8.9% and 16.8 in ACL group, 20% and 25.7% in PCL group). Operative treatments were needed in 33.8% of knees (35.6% of ACL group and 28.6% of PCL group). Lysholm score was 84 in the operative group and 79 in the nonoperative group. The range of motion was (129.1±10.4)° in flexion, and (2.1±1)° in extension. Conclusion Arthroscopic evaluation is valuable in symptomatic knee after femoral or tibial diaphyseal fracture.
, 百拇医药
【Key words】 Femoral fracture Tibial fracture Knee ligament injury Arthroscope
在运动损伤中,膝损伤占第1或第2位。其中包括前后十字韧带损伤、内侧及外侧副韧带损伤、其他相关支持构造损伤、半月状软骨损伤、软骨损伤、关节内骨折等。膝关节镜手术应用于运动损伤已被广为接受且效果良好。其优点在于手术相关的损伤少,视野清楚,住院日数短,术后并发症少,病人可尽早运动及工作。随着机动车辆性能的大幅提高,摩托车辆的不断增加,行人对交通规则的漠视,道路质量低下及设计缺陷等因素,台湾车祸受伤人数远比运动受伤的人数多得多。而下肢骨折(股骨及胫腓骨骨折)更是其中之最。值得注意的是,不论是股骨或胫腓骨骨折,其受伤机制多由于高能量损伤所致。Kyle[1]报告,如欲使股骨骨折,至少要250N方可。在北美地区1年约有185 000个胫腓骨骨折,股骨骨折则约为此数的1/9[2]。在这么大的外力损伤及这么多的种类中,自然会有许多膝损伤病例,但文献报道却极为有限。Pedersen等[3]、Dunbar等[4]、Walling等[5]、Lakshman等[6]均报告股骨合并或不合并胫腓骨骨折时,膝韧带损伤的机率约为33%～70%[7]。但是,绝大多数文献只是用主观的理学检查来诊断膝韧带损伤。至于韧带损伤的型态、相关构造是否损伤则往往不得而知。既然关节镜在运动医学已倍受肯定,笔者便尝试用关节镜来得到这方面的答案。
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临床资料与方法
为使研究单纯化,笔者将范围限定于股骨干及胫骨干骨折的病人,重新研究病史,X线片,并做问卷调查。以下的病人则予以排除:(1)髋臼骨折;(2)转子附近骨折及转子下骨折;(3)膝部关节内骨折;(4)髌骨骨折;(5)前后十字韧带撕裂性骨折;(6)膝脱臼;(7)膝外伤病史;(8)浮动膝(floating knee),即同时合并同侧股骨和胫骨骨折。
自1994年7月～1996年6月,林口长庚医院急诊室共收治20 537例车祸病人。其中病历、X线片、问卷完全者,共计1 062例病人、1 119个股骨或胫骨骨折。男性834例(78.5%),女性228例(21.5%);平均年龄30.5岁(17～72岁)。股骨骨折495例(44.2%),胫骨骨折624例(55.8%)。闭合性骨折695例(65.4%),开放性骨折367例(34.6%)。受伤原因:摩托车车祸447例(42.1%),汽车车祸451列(42.5%),高处坠落103例(9.7%),其他损伤61例(5.7%)。骨折的相关治疗见表1。
, 百拇医药
表1 骨折治疗方式及例数 骨折部位及治疗方式
例数
百分比(%)
股骨
Kuntscher骨髓内钉
100
20.2
镶钳式骨髓内钉
332
67.1
外固定器
42
, 百拇医药 8.5
骨板
18
3.6
其他
3
0.6
胫骨
Kuntscher骨髓内钉
98
15.7
镶钳式骨髓内钉
356
, 百拇医药
57.1
外固定器
67
10.7
骨板
67
10.7
其他
36
5.8
注:Kuntscher骨髓内钉=Kuntscher's nail
镶钳式骨髓内钉interlocking nail
, 百拇医药
病人施行关节镜检的条件如下:(1)符合上述骨折条件;(2)膝部不稳定,不明原因的疼痛、肿胀,半月状软骨破裂症状镶钳式骨髓内钉=interlocking nial等;(3)膝部或骨干处无感染现象;(4)膝关节必须有皮瓣或皮肤移植完整包覆。
术前理学检查包括:(1)在膝弯曲30°及90°分别作anterior Drawer's test;(2)Lachman's test;(3) pivot shift test;(4) reverse pivot shift test;(5) external rotation recurvatum test; (6) valgus 及varus stress test;(7)Mc Murray's test。
术中均予以录影,若为十字韧带以外的问题,含半月状软骨损伤、软骨损伤、折皱症候群、滑膜炎等,均予以同时处理。若为十字韧带问题则另行处理。病人在关节镜检后,须开始肌力训练、膝活动度(range of motion)训练及本体感受反射训练,并定期以cybex肌力测定仪测量,每个月以问卷作结果评估。如果病人肌力及主观症状均在改善,则复健可继续。3个月后,若依然在改善中,则此个案可列入保守治疗群中。反之,则必须考虑手术重建相关受伤的构造。但手术前个案必须满足下列条件:(1)受伤侧肌力须为正常侧肌力的90%;(2)膝活动度必须完全正常;(3)肌力须仍在进步,但不稳定仍持续;(4)病人年龄须小于40岁;(5)病人为重劳力者或剧烈运动者。
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手术均经关节镜重建前、后十字韧带。其他相关构造也必须1次重建。
结 果
经过(25.3±10.7)个月(14～40个月)的随访,共有176例接受关节镜检查,其中136例(136/1 119, 12.8%)十字韧带受损。101例(74.3%)为前十字韧带(anterior cruciate ligament, ACL)受伤,35例(25.7%)为后十字韧带受伤(posterior cruciate ligament, PCL)。见表2。前十字韧带损伤组中,由骨端附着处撕裂91例(90.1%),间质断裂10例(9.9%);部分断裂69例(68.3%),其中63例(91.3%)为附着处断裂,6例(8.7%)为间质断裂。后十字韧带损伤组中,由股骨附着处或胫骨附着处撕裂26例(74.3%),间质断裂9例(25.7%);部分断裂26例,21例(80.7%)为附着处撕裂,5例(19.3%)为间质断裂。
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表2 十字韧带受伤型态 韧带类型
总例数
受伤型态
例数(%)
部分断裂(%)
完全断裂(%)
前十字韧带
101
骨端附着处撕裂
91(90.1%)
63(62.4)
28(27.7)
, 百拇医药
间质断裂
10(9.9)
10(9.9)
1(1.0)
后十字韧带
35
骨端附着处撕裂
26(74.3)
21(60.0)
5(14.3)
间质断裂
9(25.7)
, 百拇医药 5(14.3)
4(11.4)
相关损伤方面,前十字韧带损伤组中,半月状软骨受伤占43例(42.6%)。见表3。其中32例(74.4%)为外侧半月状软骨的问题[22例为半月状软骨关节囊韧带破裂(meniscpcapsular ligament tear), 10例为半月状软骨本体破裂],11例(25.6%)为内侧半月状软骨的问题(6例为半月状软骨关节囊韧带破裂,5例为半月状软骨本体破裂)。9例(8.9%)有骨软骨骨折。17例(16.8%)有病理性内侧折襞(pathologic medial plica)。表3 半月状软骨受伤型态 韧带类型
总例数
半月状软骨
例数(%)
受伤部位(%)
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半月状软骨关节囊韧带
半月状软骨本体
前十字韧带
43
外侧半月状软骨
32(74.4)
22(51.1)
10(23.3)
内侧半月状软骨
11(25.6)
6(14.0)
5(11.6)
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后十字韧带
21
外侧半月状软骨
19(90.5)
17(81.0)
2(9.5)
内侧半月状次骨
2(9.5)
0(0.0)
2(9.5)
后十字韧带损伤组中,半月状软骨损伤21例(60%),17例为半月状软骨关节囊韧带破裂,4例为半月状软骨本体破裂。见表3。其中19例(90.5%)为外侧半月状软骨破裂,2例为半月状软骨本体破裂,2例(9.5%)为内侧半月状软骨破裂(均为半月状软骨本体破裂)。7例(20.0%)有骨软骨骨折。9例(25.7%)有病理性内侧折襞。另有4例圆盘状外侧半月状软骨(discoid meniscus)及1例半月状囊肿(meniscal cyst)。多数病例均为多重不稳定,仅11例为前不稳定,8例为后不稳定。其分类见表4。表4 膝不稳定的型态分类 韧带类型
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总例数
不稳定型态
例数(%)
前十字韧带
101
前外侧旋转性不稳定
50(49.5)
前内侧旋转性不稳定
25(24.8)
前外侧+前内侧旋转性不稳定
15(14.9)
前不稳定
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11(10.9)
后十字韧带
35
后外侧旋转性不稳定
27(77.1)
后不稳定
8(22.9)
在前十字韧带损伤组中,有36例(35.6%)接受手术重建治疗;后十字韧带损伤组有10例(28.6%)接受手术重建治疗,共有46例(33.8%)以关节镜确定十字韧带受损后接受手术重建治疗。
以Lysholm评分法评估手术重建者,平均为84分(71～93分),保守治疗者为79分(63～89分)。膝活动度:伸直(2.1±1)°,弯曲(129±10.4)°。共有14例须17次关节镜放筋术(arthroscopic arthrolysis)。其中4例在手术重建组中,10例在保守治疗组中。
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讨 论
由于股骨骨折及胫骨骨折的受伤机制多源于高能量外伤,因此膝韧带受伤并不少见,尤其是所谓“浮动膝”即同侧股骨及胫骨断裂。如Pederson等[3]曾报告6例股骨骨折合并膝韧带受伤。Dunbar等[4]在一前瞻性研究中,发现20例受伤后即有25%显著性不稳定(important instability)及70%可察觉不稳定(detectable instability)。1980年Walker等在54例中发现,48%(26例)有不稳定的现象,而且前十字韧带受伤比后十字韧带为多。Walling等[5]为求更精确的诊断,曾以钢钉插入远端股骨,藉以评估受伤时膝部不稳定,结果在24例中有8例不稳定,其中6例为前十字韧带受伤。Lakshman等[6]发现21例股骨骨折,有11例呈现不稳定现象,但只有5例有症状。在7例同时具股骨及胫腓骨骨折者,均有不稳定现象,但仅3例有症状。Szalay等[7]则认为,膝不稳定在下肢骨折病人约占33%～70%。但多数文献对韧带的评估多限于主观的理学检查,真正受伤的状况则根本无从所知。笔者统计在股骨干及胫骨干骨折的病例中,有12.8%曾合并十字韧带及其他韧带的损伤。值得注意的是,这些病人均有症状而且理学检查也显示不稳定。至于无症状者,即使不稳定也被排除在外。笔者统计前十字韧带受伤约为后十字韧带受伤的3倍(74.3%∶25.7%),而且多数病人保守治疗即可,仅33.8%病人须做手术重建。在前十字韧带损伤组中,35.6%接受手术重建。在后十字韧带损伤组中,28.6%接受手术重建。二者在统计上并无差异。多数病例(117/136)为旋转性不稳定,仅11例为前不稳定,8例为后不稳定。Szalay等[7]在1990年也有类似报告。De Compes等[8]报告,40例股骨骨折中有53%前十字韧带受伤,仅有7.5%后十字韧带受伤。Matic等[9]报告41例小腿骨折中,有17.34%的膝韧带不稳定。Dickob等[10]报告59例手术治疗的股骨骨折,有18.6%的膝韧带损伤。Faccini等[11]报告在135例股骨骨折中,有97例不稳定现象,而其中又有35%有关节囊韧带松弛的现象。以上均比本组为高。但因我们均已经关节镜证实,故治疗上当有更充足的依据及自信。
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多数病例十字韧带损伤为自附着处撕裂,少数属于间质断裂者(在前十字韧带组为91例∶10例,在后十字韧带组为26例∶9例),而且部分断裂又多于完全断裂(在前十字韧带组为72例∶29例,在后十字韧带组为26例∶9例)。De Compes等[8]也有类似的发现。半月状软骨损伤以外侧为多(在前十字韧带组为32例∶11例,在后十字韧带组为19例∶2例),并且以半月状软骨关节囊韧带损伤比半月状软骨本体损伤为多。然而Vangsness等[12]报告,在47例股骨骨折病例中有12例内侧半月状软骨损伤及13例外侧半月状软骨损伤。二者损伤机会大致相当。笔者统计如下:在前十字韧带组有11例内侧半月状软骨损伤,32例外侧半月状软骨损伤;在后十字韧带组有19例外侧半月状软骨损伤,2例内侧半月状软骨损伤。
骨软骨骨折相当常见(在前十字韧带组为8.9%,在后十字韧带组为20.0%)。病理性内侧折襞也很常见(在前十字韧带组为16.8%,在后十字韧带组为25.7%)。这也相当程度反映,这类病人关节内病变的复杂性,更显示出关节镜手术的必要性。由于肌肉萎缩在骨折病人十分常见,而且即使积极复健也未必能完全改善。对这些病人而言,能否回到运动场上做剧烈运动并非第一考虑,治疗的主要目的在于满足日常生活中可有一不痛且具功能的膝关节。本组病人平均Lysholm评分为84分且活动度近130°,日常生活均不成问题。但有10.0%的病人须做关节镜放筋术。 这也相当程度反映出这类软组织受伤甚重,而且物理治疗也未必有效,同时手术重建效果也更不易评估。有趣的是,须做关节镜放筋术的病人只有4例属于重建手术组,10例属于非重建手术组。其关键在于许多病例往往合并严重软组织损伤,加上长期不活动,肌肉僵硬所致。
, 百拇医药
在股骨干骨折及胫骨干骨折病人,膝韧带受伤绝非罕见,而且关节镜检查十分有价值。
参考文献
[1]Kyle RF. Biomechanism of intramedullary nailing in fracture fixation. Orthopedics, 1985, 8∶1356-1359.
[2]Nicoll EA. Closed and open management of tibial fracture. Clin Orthop, 1974, 105∶144-153.
[3]Pederson HE, Serra JB. Injury to the collateral ligaments of the knee associated with femoral shaft fracture. Clin Orthop, 1968, 60∶119-125.
, 百拇医药
[4]Dunbar WH, Codeman SS. Occult knee injuries associated with ipsilateral femoral shaft fractures: A prospective study. Orthop Trans, 1978, 2∶253.
[5]Walling AK, Seradge H, Spiegel PG. Injuries to the knee ligaments with fractures of the femur. J Bone Joint Surg (Am), 1982, 64∶1324-1328.
[6]Lakshman K, Scotland TR. The incidence of knee ligament injuries in 105 patients with lower limb fractures. J Bone Joint Surg (Br), 1985, 67∶151-153.
, 百拇医药
[7]Szalay MJ, Hosking OR, Annear P. Injuries of knee ligaments associated with ipsilateral femoral shaft fracture and with ipsilateral femoral and tibial shaft fracture. Injury, 1990, 21∶398-400.
[8]De Compes J, Vangesness CT Jr, Merritt PO, et al. Ipsilateral knee injury with femoral fracture: Examination under anesthesia and arthroscopic evaluation. Clin Orthop, 1994, 300∶178-182.
[9]Matic A, kasic M, Hudolin I. Knee ligament injuries associated with leg fractures. Unfallchirurge, 1992, 95∶469-470.
, 百拇医药
[10]Dickob M, Mommsen U. Damage to the knee ligament as a concomitant injury in femoral shaft fracture. Unfallchirurge, 1992, 18∶218-223.
[11]Faccini R, Sartori E, Biscione R, et al. Association between fracture of the diaphysis of the femur and lesion of the ligament of the knee. Chir Organi Mov, 1993, 78∶177-182.
[12]Vangsness CT Jr, De Campos J, Merritt PO, et al. Meniscal injury associated with femoral shaft fractutes: An arthroscopic evaluation of incidence. J Bone Joint Surg (Br), 1993, 75∶207-209.
(收稿:1998-07-13), 百拇医药
单位：叶文凌 杜元坤 施俊雄 林口长庚纪念医院急症及外伤骨科
关键词：股骨骨折；胫骨骨折；膝韧带损伤；关节镜
中华创伤杂志980502 【摘要】 目的 探讨关节镜在下肢骨折中的应用价值。方法 自1994年7月～1996年6月,共收治1 062例、1 119个股骨或胫骨骨折。其中股骨骨折495个,胫骨骨折624个。176例膝关节有症状且具有不稳定现象者予以关节镜手术。结果 平均随访(25.3±10.7)个月。136例(12.8%)有十字韧带损伤。其中前十字韧带损伤101例(74.3%),后十字韧带损伤35例(25.7%)。自附着处撕裂及部分撕裂多于间质撕裂及完全撕裂,半月状软骨在前十字韧带损伤者为42.6%,在后十字韧带损伤者为60%。但半月状软骨关节囊韧带破裂多于半月状软骨本体损伤,旋转性不稳定多于单纯不稳定。骨软骨骨折亦常见。十字韧带损伤需手术治疗者占33.8%。行手术治疗者Lysholm评分为84,非手术治疗者为79。膝活动度:弯曲(129.1±10.4)°,伸直(2.1±1)°。结论 在股骨或胫骨骨折且膝关节有症状或具有不稳定现象者行关节镜手术,疗效显著。
, http://www.100md.com
Effect of Arthroscope on Lower-limb Fractures Combined with Knee Instability YE Wen-ling, DU Yuan-kun, SHI Jun-xiong. Dept. of Emergency and Traumatic Orthopedics, Changgeng Memorial Hospital, Linkou
【Abstract】 Aim To explore the effect of arthroscope on lower-limb fractures. Methods From July 1994 to June 1996, 1062 patients with femoral or tibial fractures (495 femoral fractures, 642 tibial fractures) in the same hospital were reviewed. Among them, 176 patients who have shown injury symptoms of the knee and shown instability in physical examination were included in the arthroscopic evaluation. Results Followed up for (25.3±10.7) months, 136 knees (12.8%) were found to have cruciate ligament lesions. In which, anterior cruciate ligament (ACL) lesions were in 101 knees (74.3%) and posterior cruciate ligament (PCL) lesions in 35 knees (25.7%). Avulsion from ligament attachment and partial tear were more than interstitial tear and complete tear. Meniscus lesions occurred in 42.6% of ACL group and 60% of PCL group. But meniscocapsular lesions were more than meniscus rupture itself. Rotatory instabilities (89.1% in ACL group and 77.1% in PCL group) were more than single plane instabilities, which reflect the nature of high energy trauma. Osteochondral fractures and pathologic medical plica were common (8.9% and 16.8 in ACL group, 20% and 25.7% in PCL group). Operative treatments were needed in 33.8% of knees (35.6% of ACL group and 28.6% of PCL group). Lysholm score was 84 in the operative group and 79 in the nonoperative group. The range of motion was (129.1±10.4)° in flexion, and (2.1±1)° in extension. Conclusion Arthroscopic evaluation is valuable in symptomatic knee after femoral or tibial diaphyseal fracture.
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【Key words】 Femoral fracture Tibial fracture Knee ligament injury Arthroscope
在运动损伤中,膝损伤占第1或第2位。其中包括前后十字韧带损伤、内侧及外侧副韧带损伤、其他相关支持构造损伤、半月状软骨损伤、软骨损伤、关节内骨折等。膝关节镜手术应用于运动损伤已被广为接受且效果良好。其优点在于手术相关的损伤少,视野清楚,住院日数短,术后并发症少,病人可尽早运动及工作。随着机动车辆性能的大幅提高,摩托车辆的不断增加,行人对交通规则的漠视,道路质量低下及设计缺陷等因素,台湾车祸受伤人数远比运动受伤的人数多得多。而下肢骨折(股骨及胫腓骨骨折)更是其中之最。值得注意的是,不论是股骨或胫腓骨骨折,其受伤机制多由于高能量损伤所致。Kyle[1]报告,如欲使股骨骨折,至少要250N方可。在北美地区1年约有185 000个胫腓骨骨折,股骨骨折则约为此数的1/9[2]。在这么大的外力损伤及这么多的种类中,自然会有许多膝损伤病例,但文献报道却极为有限。Pedersen等[3]、Dunbar等[4]、Walling等[5]、Lakshman等[6]均报告股骨合并或不合并胫腓骨骨折时,膝韧带损伤的机率约为33%～70%[7]。但是,绝大多数文献只是用主观的理学检查来诊断膝韧带损伤。至于韧带损伤的型态、相关构造是否损伤则往往不得而知。既然关节镜在运动医学已倍受肯定,笔者便尝试用关节镜来得到这方面的答案。
, http://www.100md.com
临床资料与方法
为使研究单纯化,笔者将范围限定于股骨干及胫骨干骨折的病人,重新研究病史,X线片,并做问卷调查。以下的病人则予以排除:(1)髋臼骨折;(2)转子附近骨折及转子下骨折;(3)膝部关节内骨折;(4)髌骨骨折;(5)前后十字韧带撕裂性骨折;(6)膝脱臼;(7)膝外伤病史;(8)浮动膝(floating knee),即同时合并同侧股骨和胫骨骨折。
自1994年7月～1996年6月,林口长庚医院急诊室共收治20 537例车祸病人。其中病历、X线片、问卷完全者,共计1 062例病人、1 119个股骨或胫骨骨折。男性834例(78.5%),女性228例(21.5%);平均年龄30.5岁(17～72岁)。股骨骨折495例(44.2%),胫骨骨折624例(55.8%)。闭合性骨折695例(65.4%),开放性骨折367例(34.6%)。受伤原因:摩托车车祸447例(42.1%),汽车车祸451列(42.5%),高处坠落103例(9.7%),其他损伤61例(5.7%)。骨折的相关治疗见表1。
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表1 骨折治疗方式及例数 骨折部位及治疗方式
例数
百分比(%)
股骨
Kuntscher骨髓内钉
100
20.2
镶钳式骨髓内钉
332
67.1
外固定器
42
, 百拇医药 8.5
骨板
18
3.6
其他
3
0.6
胫骨
Kuntscher骨髓内钉
98
15.7
镶钳式骨髓内钉
356
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57.1
外固定器
67
10.7
骨板
67
10.7
其他
36
5.8
注:Kuntscher骨髓内钉=Kuntscher's nail
镶钳式骨髓内钉interlocking nail
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病人施行关节镜检的条件如下:(1)符合上述骨折条件;(2)膝部不稳定,不明原因的疼痛、肿胀,半月状软骨破裂症状镶钳式骨髓内钉=interlocking nial等;(3)膝部或骨干处无感染现象;(4)膝关节必须有皮瓣或皮肤移植完整包覆。
术前理学检查包括:(1)在膝弯曲30°及90°分别作anterior Drawer's test;(2)Lachman's test;(3) pivot shift test;(4) reverse pivot shift test;(5) external rotation recurvatum test; (6) valgus 及varus stress test;(7)Mc Murray's test。
术中均予以录影,若为十字韧带以外的问题,含半月状软骨损伤、软骨损伤、折皱症候群、滑膜炎等,均予以同时处理。若为十字韧带问题则另行处理。病人在关节镜检后,须开始肌力训练、膝活动度(range of motion)训练及本体感受反射训练,并定期以cybex肌力测定仪测量,每个月以问卷作结果评估。如果病人肌力及主观症状均在改善,则复健可继续。3个月后,若依然在改善中,则此个案可列入保守治疗群中。反之,则必须考虑手术重建相关受伤的构造。但手术前个案必须满足下列条件:(1)受伤侧肌力须为正常侧肌力的90%;(2)膝活动度必须完全正常;(3)肌力须仍在进步,但不稳定仍持续;(4)病人年龄须小于40岁;(5)病人为重劳力者或剧烈运动者。
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手术均经关节镜重建前、后十字韧带。其他相关构造也必须1次重建。
结 果
经过(25.3±10.7)个月(14～40个月)的随访,共有176例接受关节镜检查,其中136例(136/1 119, 12.8%)十字韧带受损。101例(74.3%)为前十字韧带(anterior cruciate ligament, ACL)受伤,35例(25.7%)为后十字韧带受伤(posterior cruciate ligament, PCL)。见表2。前十字韧带损伤组中,由骨端附着处撕裂91例(90.1%),间质断裂10例(9.9%);部分断裂69例(68.3%),其中63例(91.3%)为附着处断裂,6例(8.7%)为间质断裂。后十字韧带损伤组中,由股骨附着处或胫骨附着处撕裂26例(74.3%),间质断裂9例(25.7%);部分断裂26例,21例(80.7%)为附着处撕裂,5例(19.3%)为间质断裂。
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表2 十字韧带受伤型态 韧带类型
总例数
受伤型态
例数(%)
部分断裂(%)
完全断裂(%)
前十字韧带
101
骨端附着处撕裂
91(90.1%)
63(62.4)
28(27.7)
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间质断裂
10(9.9)
10(9.9)
1(1.0)
后十字韧带
35
骨端附着处撕裂
26(74.3)
21(60.0)
5(14.3)
间质断裂
9(25.7)
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4(11.4)
相关损伤方面,前十字韧带损伤组中,半月状软骨受伤占43例(42.6%)。见表3。其中32例(74.4%)为外侧半月状软骨的问题[22例为半月状软骨关节囊韧带破裂(meniscpcapsular ligament tear), 10例为半月状软骨本体破裂],11例(25.6%)为内侧半月状软骨的问题(6例为半月状软骨关节囊韧带破裂,5例为半月状软骨本体破裂)。9例(8.9%)有骨软骨骨折。17例(16.8%)有病理性内侧折襞(pathologic medial plica)。表3 半月状软骨受伤型态 韧带类型
总例数
半月状软骨
例数(%)
受伤部位(%)
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半月状软骨关节囊韧带
半月状软骨本体
前十字韧带
43
外侧半月状软骨
32(74.4)
22(51.1)
10(23.3)
内侧半月状软骨
11(25.6)
6(14.0)
5(11.6)
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后十字韧带
21
外侧半月状软骨
19(90.5)
17(81.0)
2(9.5)
内侧半月状次骨
2(9.5)
0(0.0)
2(9.5)
后十字韧带损伤组中,半月状软骨损伤21例(60%),17例为半月状软骨关节囊韧带破裂,4例为半月状软骨本体破裂。见表3。其中19例(90.5%)为外侧半月状软骨破裂,2例为半月状软骨本体破裂,2例(9.5%)为内侧半月状软骨破裂(均为半月状软骨本体破裂)。7例(20.0%)有骨软骨骨折。9例(25.7%)有病理性内侧折襞。另有4例圆盘状外侧半月状软骨(discoid meniscus)及1例半月状囊肿(meniscal cyst)。多数病例均为多重不稳定,仅11例为前不稳定,8例为后不稳定。其分类见表4。表4 膝不稳定的型态分类 韧带类型
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总例数
不稳定型态
例数(%)
前十字韧带
101
前外侧旋转性不稳定
50(49.5)
前内侧旋转性不稳定
25(24.8)
前外侧+前内侧旋转性不稳定
15(14.9)
前不稳定
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11(10.9)
后十字韧带
35
后外侧旋转性不稳定
27(77.1)
后不稳定
8(22.9)
在前十字韧带损伤组中,有36例(35.6%)接受手术重建治疗;后十字韧带损伤组有10例(28.6%)接受手术重建治疗,共有46例(33.8%)以关节镜确定十字韧带受损后接受手术重建治疗。
以Lysholm评分法评估手术重建者,平均为84分(71～93分),保守治疗者为79分(63～89分)。膝活动度:伸直(2.1±1)°,弯曲(129±10.4)°。共有14例须17次关节镜放筋术(arthroscopic arthrolysis)。其中4例在手术重建组中,10例在保守治疗组中。
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讨 论
由于股骨骨折及胫骨骨折的受伤机制多源于高能量外伤,因此膝韧带受伤并不少见,尤其是所谓“浮动膝”即同侧股骨及胫骨断裂。如Pederson等[3]曾报告6例股骨骨折合并膝韧带受伤。Dunbar等[4]在一前瞻性研究中,发现20例受伤后即有25%显著性不稳定(important instability)及70%可察觉不稳定(detectable instability)。1980年Walker等在54例中发现,48%(26例)有不稳定的现象,而且前十字韧带受伤比后十字韧带为多。Walling等[5]为求更精确的诊断,曾以钢钉插入远端股骨,藉以评估受伤时膝部不稳定,结果在24例中有8例不稳定,其中6例为前十字韧带受伤。Lakshman等[6]发现21例股骨骨折,有11例呈现不稳定现象,但只有5例有症状。在7例同时具股骨及胫腓骨骨折者,均有不稳定现象,但仅3例有症状。Szalay等[7]则认为,膝不稳定在下肢骨折病人约占33%～70%。但多数文献对韧带的评估多限于主观的理学检查,真正受伤的状况则根本无从所知。笔者统计在股骨干及胫骨干骨折的病例中,有12.8%曾合并十字韧带及其他韧带的损伤。值得注意的是,这些病人均有症状而且理学检查也显示不稳定。至于无症状者,即使不稳定也被排除在外。笔者统计前十字韧带受伤约为后十字韧带受伤的3倍(74.3%∶25.7%),而且多数病人保守治疗即可,仅33.8%病人须做手术重建。在前十字韧带损伤组中,35.6%接受手术重建。在后十字韧带损伤组中,28.6%接受手术重建。二者在统计上并无差异。多数病例(117/136)为旋转性不稳定,仅11例为前不稳定,8例为后不稳定。Szalay等[7]在1990年也有类似报告。De Compes等[8]报告,40例股骨骨折中有53%前十字韧带受伤,仅有7.5%后十字韧带受伤。Matic等[9]报告41例小腿骨折中,有17.34%的膝韧带不稳定。Dickob等[10]报告59例手术治疗的股骨骨折,有18.6%的膝韧带损伤。Faccini等[11]报告在135例股骨骨折中,有97例不稳定现象,而其中又有35%有关节囊韧带松弛的现象。以上均比本组为高。但因我们均已经关节镜证实,故治疗上当有更充足的依据及自信。
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多数病例十字韧带损伤为自附着处撕裂,少数属于间质断裂者(在前十字韧带组为91例∶10例,在后十字韧带组为26例∶9例),而且部分断裂又多于完全断裂(在前十字韧带组为72例∶29例,在后十字韧带组为26例∶9例)。De Compes等[8]也有类似的发现。半月状软骨损伤以外侧为多(在前十字韧带组为32例∶11例,在后十字韧带组为19例∶2例),并且以半月状软骨关节囊韧带损伤比半月状软骨本体损伤为多。然而Vangsness等[12]报告,在47例股骨骨折病例中有12例内侧半月状软骨损伤及13例外侧半月状软骨损伤。二者损伤机会大致相当。笔者统计如下:在前十字韧带组有11例内侧半月状软骨损伤,32例外侧半月状软骨损伤;在后十字韧带组有19例外侧半月状软骨损伤,2例内侧半月状软骨损伤。
骨软骨骨折相当常见(在前十字韧带组为8.9%,在后十字韧带组为20.0%)。病理性内侧折襞也很常见(在前十字韧带组为16.8%,在后十字韧带组为25.7%)。这也相当程度反映,这类病人关节内病变的复杂性,更显示出关节镜手术的必要性。由于肌肉萎缩在骨折病人十分常见,而且即使积极复健也未必能完全改善。对这些病人而言,能否回到运动场上做剧烈运动并非第一考虑,治疗的主要目的在于满足日常生活中可有一不痛且具功能的膝关节。本组病人平均Lysholm评分为84分且活动度近130°,日常生活均不成问题。但有10.0%的病人须做关节镜放筋术。 这也相当程度反映出这类软组织受伤甚重,而且物理治疗也未必有效,同时手术重建效果也更不易评估。有趣的是,须做关节镜放筋术的病人只有4例属于重建手术组,10例属于非重建手术组。其关键在于许多病例往往合并严重软组织损伤,加上长期不活动,肌肉僵硬所致。
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在股骨干骨折及胫骨干骨折病人,膝韧带受伤绝非罕见,而且关节镜检查十分有价值。
参考文献
[1]Kyle RF. Biomechanism of intramedullary nailing in fracture fixation. Orthopedics, 1985, 8∶1356-1359.
[2]Nicoll EA. Closed and open management of tibial fracture. Clin Orthop, 1974, 105∶144-153.
[3]Pederson HE, Serra JB. Injury to the collateral ligaments of the knee associated with femoral shaft fracture. Clin Orthop, 1968, 60∶119-125.
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[4]Dunbar WH, Codeman SS. Occult knee injuries associated with ipsilateral femoral shaft fractures: A prospective study. Orthop Trans, 1978, 2∶253.
[5]Walling AK, Seradge H, Spiegel PG. Injuries to the knee ligaments with fractures of the femur. J Bone Joint Surg (Am), 1982, 64∶1324-1328.
[6]Lakshman K, Scotland TR. The incidence of knee ligament injuries in 105 patients with lower limb fractures. J Bone Joint Surg (Br), 1985, 67∶151-153.
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[7]Szalay MJ, Hosking OR, Annear P. Injuries of knee ligaments associated with ipsilateral femoral shaft fracture and with ipsilateral femoral and tibial shaft fracture. Injury, 1990, 21∶398-400.
[8]De Compes J, Vangesness CT Jr, Merritt PO, et al. Ipsilateral knee injury with femoral fracture: Examination under anesthesia and arthroscopic evaluation. Clin Orthop, 1994, 300∶178-182.
[9]Matic A, kasic M, Hudolin I. Knee ligament injuries associated with leg fractures. Unfallchirurge, 1992, 95∶469-470.
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[10]Dickob M, Mommsen U. Damage to the knee ligament as a concomitant injury in femoral shaft fracture. Unfallchirurge, 1992, 18∶218-223.
[11]Faccini R, Sartori E, Biscione R, et al. Association between fracture of the diaphysis of the femur and lesion of the ligament of the knee. Chir Organi Mov, 1993, 78∶177-182.
[12]Vangsness CT Jr, De Campos J, Merritt PO, et al. Meniscal injury associated with femoral shaft fractutes: An arthroscopic evaluation of incidence. J Bone Joint Surg (Br), 1993, 75∶207-209.
(收稿:1998-07-13), 百拇医药