选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫
作者：王秋根 吴岳嵩 年申生 杨锡铭 顾雄华 张春才 康一凡 陈 舰 王家林
单位：
关键词：脑性瘫痪；脊神经后根切断术
第二军医大学学报980617 摘要 目的：观察选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑瘫的疗效。方法：根据206例痉挛性脑瘫患者术前情况将患者分为轻度(独立行走)、中度(扶持下行走)和重度(不能行走)3组，均施行SPR术。术后平均随访时间2年8个月，有随访的172例，观察痉挛解除情况并进行功能评定。结果：术后71例轻度患者中有45例能单腿站立，占63.4%。74例中度患者中有32例能在室内脱手行走，占43.2%。27例重度患者中有8例能扶持下行走，占29.6%。结论：SPR可有效地治疗痉挛性脑瘫。
中国图书资料分类法分类号 R742.305
, http://www.100md.com
Selective posterior rhizotomy for the treatment of spastic cerebral palsy
Wang Qiugen, Wu Yuesong, Nian Shensheng, Yang Ximing, Gu Xionghua, Zhang Cuncai, Kang Yifang, Cheng Jian, Wang Jialin (Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To observe the effects of selective posterior rhizotomy (SPR) on the treatment of spastic cerebral palsy. Methods: Two hundred and six cases of spastic cerebral palsy were operated on by SPR. Of them 172 were followed up for an average of 2 years and 8 months and were divided into three groups according to their preoperative motion functions: group A (n=71), group B (n=74) and group C (n=27). The patients in group A could walk and stand up from squatting position independently, those in group B could walk and stand up from squatting position dependently and those in group C could not walk and stand up from squatting position. After operation, the effects of SPR on spastic cerebral palsy were examined and evaluated. Results: After operation 45 patients could stand steadily on one foot (63.4%) in group A; 32 patients could walk independently in the room (43.2%) in group B; 8 patients could walk dependently (29.6%) in group C. Conclusion: SPR is effective for the treatment of spastic cerebral palsy.
, 百拇医药
Key words cerebral palsy; posterior rhizotomy
近年来，选择性脊神经后根切断术(SPR)作为治疗痉挛性脑瘫的有效方法，已在临床上运用[1～5]。由于脑瘫患者的术前情况较为复杂，且有些术前情况直接影响术后的功能恢复。本文作者回顾了1993年8月至1997年7月行SPR手术206例痉挛型脑瘫患者的治疗效果，并对其有关问题进行了探讨。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组206例，有随访的172例，总随访率为83.5%。男106例，女66例，年龄3～32岁，平均8.8岁。患者均为痉挛性脑瘫，躯干正常，无脊柱侧凸及髋脱位，智力接近正常，均可配合手术前后功能训练。根据行走能力将患者分为3组：轻度组71例(能独立行走)、中度组74例(单手或双手扶持下行走)、重度组27例(不能行走)。肌张力Ashworth评分Ⅱ级57例，Ⅲ级78例，Ⅳ级以上37例。尖足行走78例，腱反射亢进105例，踝阵挛96例，病理反射阳性87例，交叉腿现象63例。
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1.2 手术及训练方法 根据不同症状，采用不同平面，不同神经后根(即髋、膝、踝、足相应脊髓平面的神经后根)切断比例的方法，平面从L2～S1，切断比例为20%～50%。术后3周内卧床休息，3周后戴护腰起床训练。多数患者出院后由家长协助按规定方法训练，包括直腿抬高、抬臀翻身、后伸腿、坐、站、行走、下蹲起立、骑三轮车、单腿站立训练。少数患者在康复医院由医生指导训练。
1.3 观察项目
1.3.1 功能评价标准 参照文献[2]。
1.3.2 膝关节功能测定 用美国产BIODEX多功能关节测定仪对患者手术前后膝关节功能测定。
1.3.3 临床评价指标 以痉挛的临床特征性症状的存在与消失为临床评价指标：包括肌张力状态(按Ashworth评分法)、尖足行走或站立现象、腱反射亢进现象、踝阵挛、病理反射、交叉腿现象。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 采用t检验。
2 结 果
2.1 功能评价 见表1。
表 1 SPR患者手术前后功能计分情况
Tab 1 Function evaluation for the patients in the preoperation and postoperation by SPR Group
n
Seat
Stand
up
Walk
, http://www.100md.com
Squatting
and stand up
Light
9
Preoperation
4.47
4.05
3.54
3.49
Postoperation
4.98*
4.84*
, http://www.100md.com
4.81**
4.28**
Middle
12
Preoperation
3.21
3.15
2.38
2.53
Postoperation
3.77**
3.89*
, 百拇医药
3.06**
3.45**
Severe
5
Preoperation
2.51
2.08
1.88
1.32
Postoperation
3.65**
2.76*
, 百拇医药
2.04*
1.62*
*P<0.05, **P<0.01 vs preoperation
2.2 膝关节功能测定 见表2。
表 2 SPR患者手术前后膝关节功能测定
Tab 2 Function of keen for the patients
in the preoperation and postoperation by SPR Group
Max moment of force
, 百拇医药
(F/N)
Average work
(P/W)
Extension
Flexion
Extension
Flexion
Left
Preoperation
2.23
2.62
0.58
, 百拇医药
0.49
Postoperation
4.31
4.55
0.81
0.66
Right
Preoperation
2.23
2.09
0.88
0.31
Postoperation
, 百拇医药
3.30
3.12
1.29
0.59
2.3 临床评价 172例患者术后经过半年以上的功能锻炼，症状都有明显改善，71例轻度患者中，术前均不能单腿稳定站立，术后能单腿站立的有45例(63.4%)，行走稳定度比术前有不同程度的提高。74例中度患者中，术前均能扶持单手或双手站立和行走，术后有32例能在室内脱手行走(43.2%)，术后1年随访脱手行走增加到43例(58.1%)，但行走仍不稳定。27例重度患者中，术前均不能行走，多数患者需双手扶持下站立，少数患者扶持下不能站立。术后随访6个月，能单手扶持下行走有8例(29.6%)。随访1年后增加到11例，其中1例能脱手行走(40.7%)。肌张力情况：Ⅱ级57例全部恢复正常；Ⅲ级78例中有59例恢复正常，其余不同程度的下降；Ⅳ级37例中有16例恢复正常，其余不同程度的下降。78例尖足行走中有63例消失。105例腱反射亢进中有89例恢复正常。96例踝阵挛中有90例消失。87例病理反射中有79例消失。63例交叉腿现象全部消失。并无严重的和不可逆的并发症。
, 百拇医药
3 讨 论
SPR手术后的功能改善除了术前条件外，更重要的是手术前、后的功能锻炼。在手术方法上，我们根据患者不同症状，采用不同平面，不同神经后根切断比例的方法[2]，平面从L2～S1，切断比例为20%～50%。不同神经后根切除比例是对髋、膝、踝、足痉挛程度而言。例如：患者的髋关节严重内收，Ashworth评分Ⅳ级，则L2的后根切除50%。又如膝关节以屈曲痉挛为主，Ashworth评分Ⅲ级，则L5、S1的后根切除30%。对于轻度患者，我们着重以单腿站立和能否在宽广的场地上行走作为其稳定度测定指标[2]。本组术后有45例(63.4%)可单腿站立，绝大多数患者能在宽广场地上较稳定的行走，说明SPR对轻度患者也有明显作用。对中度患者，我们着重解决在室内脱手行走。本组有43例(58.1%)的患者恢复到脱手行走水平。然而我们发现这些恢复者，在功能训练上均需花很大功夫，有的术前评分不高，而恢复却比术前评分高的患者好，在一定程度上说明了功能训练的重要性。对于重度患者，治疗要求能达到扶单手行走。本组有11例(40.7%)恢复到这样水平，其中有1例能脱手在室内行走。这例患者手术时3岁，术前需扶双手站立，但有明显的尖足，术后恢复良好。说明脑瘫患者术后恢复情况与术前病情轻重有绝对的关系。
, http://www.100md.com
本组患者施行SPR手术取得了肯定的疗效，然而不同的术前情况可取得不同的术后效果。因此，应认真对待每一位患者的情况，仔细研究，严格掌握手术适应证，重视手术前、后的功能训练，在一定程度上可达到效果。当然中长期疗效如何，还须进一步随访。对轻度患者是行软组织手术，还是行SPR手术[2]，有待于进一步的临床研究。
参 考 文 献
1 Oppenheim WL. Selective posterior rhizotomy for spastic cere- bral palsy. Clin Orthop, 1990,253(1):20
2 王秋根，吴岳嵩，年申生，等. 选择性脊神经后根切断及软组织手 术对痉挛性脑瘫的治疗. 中华小儿外科杂志，1998，19(3)：162
3 王秋根，吴岳嵩，年申生，等. 选择性脊神经后根切断术术后反应及并发症分析. 中华骨科杂志，1998，18(3)：140
4 王秋根，王建华，年申生，等. SPR跳跃式椎板切除术及生物力学评价. 中国矫形外科杂志，1997，4(6)：447
5 王秋根，章祖成. 选择性脊神经后根切除术治疗上肢痉挛性脑瘫. 中华显微外科杂志，1998，21(2)：93
(1998-06-11收稿， 1998-09-30修回)
, 百拇医药
单位：
关键词：脑性瘫痪；脊神经后根切断术
第二军医大学学报980617 摘要 目的：观察选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗痉挛性脑瘫的疗效。方法：根据206例痉挛性脑瘫患者术前情况将患者分为轻度(独立行走)、中度(扶持下行走)和重度(不能行走)3组，均施行SPR术。术后平均随访时间2年8个月，有随访的172例，观察痉挛解除情况并进行功能评定。结果：术后71例轻度患者中有45例能单腿站立，占63.4%。74例中度患者中有32例能在室内脱手行走，占43.2%。27例重度患者中有8例能扶持下行走，占29.6%。结论：SPR可有效地治疗痉挛性脑瘫。
中国图书资料分类法分类号 R742.305
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Selective posterior rhizotomy for the treatment of spastic cerebral palsy
Wang Qiugen, Wu Yuesong, Nian Shensheng, Yang Ximing, Gu Xionghua, Zhang Cuncai, Kang Yifang, Cheng Jian, Wang Jialin (Department of Orthopaedics, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, 200433)
Abstract Objective: To observe the effects of selective posterior rhizotomy (SPR) on the treatment of spastic cerebral palsy. Methods: Two hundred and six cases of spastic cerebral palsy were operated on by SPR. Of them 172 were followed up for an average of 2 years and 8 months and were divided into three groups according to their preoperative motion functions: group A (n=71), group B (n=74) and group C (n=27). The patients in group A could walk and stand up from squatting position independently, those in group B could walk and stand up from squatting position dependently and those in group C could not walk and stand up from squatting position. After operation, the effects of SPR on spastic cerebral palsy were examined and evaluated. Results: After operation 45 patients could stand steadily on one foot (63.4%) in group A; 32 patients could walk independently in the room (43.2%) in group B; 8 patients could walk dependently (29.6%) in group C. Conclusion: SPR is effective for the treatment of spastic cerebral palsy.
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Key words cerebral palsy; posterior rhizotomy
近年来，选择性脊神经后根切断术(SPR)作为治疗痉挛性脑瘫的有效方法，已在临床上运用[1～5]。由于脑瘫患者的术前情况较为复杂，且有些术前情况直接影响术后的功能恢复。本文作者回顾了1993年8月至1997年7月行SPR手术206例痉挛型脑瘫患者的治疗效果，并对其有关问题进行了探讨。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组206例，有随访的172例，总随访率为83.5%。男106例，女66例，年龄3～32岁，平均8.8岁。患者均为痉挛性脑瘫，躯干正常，无脊柱侧凸及髋脱位，智力接近正常，均可配合手术前后功能训练。根据行走能力将患者分为3组：轻度组71例(能独立行走)、中度组74例(单手或双手扶持下行走)、重度组27例(不能行走)。肌张力Ashworth评分Ⅱ级57例，Ⅲ级78例，Ⅳ级以上37例。尖足行走78例，腱反射亢进105例，踝阵挛96例，病理反射阳性87例，交叉腿现象63例。
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1.2 手术及训练方法 根据不同症状，采用不同平面，不同神经后根(即髋、膝、踝、足相应脊髓平面的神经后根)切断比例的方法，平面从L2～S1，切断比例为20%～50%。术后3周内卧床休息，3周后戴护腰起床训练。多数患者出院后由家长协助按规定方法训练，包括直腿抬高、抬臀翻身、后伸腿、坐、站、行走、下蹲起立、骑三轮车、单腿站立训练。少数患者在康复医院由医生指导训练。
1.3 观察项目
1.3.1 功能评价标准 参照文献[2]。
1.3.2 膝关节功能测定 用美国产BIODEX多功能关节测定仪对患者手术前后膝关节功能测定。
1.3.3 临床评价指标 以痉挛的临床特征性症状的存在与消失为临床评价指标：包括肌张力状态(按Ashworth评分法)、尖足行走或站立现象、腱反射亢进现象、踝阵挛、病理反射、交叉腿现象。
, 百拇医药
1.4 统计学处理 采用t检验。
2 结 果
2.1 功能评价 见表1。
表 1 SPR患者手术前后功能计分情况
Tab 1 Function evaluation for the patients in the preoperation and postoperation by SPR Group
n
Seat
Stand
up
Walk
, http://www.100md.com
Squatting
and stand up
Light
9
Preoperation
4.47
4.05
3.54
3.49
Postoperation
4.98*
4.84*
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4.28**
Middle
12
Preoperation
3.21
3.15
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2.53
Postoperation
3.77**
3.89*
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3.06**
3.45**
Severe
5
Preoperation
2.51
2.08
1.88
1.32
Postoperation
3.65**
2.76*
, 百拇医药
2.04*
1.62*
*P<0.05, **P<0.01 vs preoperation
2.2 膝关节功能测定 见表2。
表 2 SPR患者手术前后膝关节功能测定
Tab 2 Function of keen for the patients
in the preoperation and postoperation by SPR Group
Max moment of force
, 百拇医药
(F/N)
Average work
(P/W)
Extension
Flexion
Extension
Flexion
Left
Preoperation
2.23
2.62
0.58
, 百拇医药
0.49
Postoperation
4.31
4.55
0.81
0.66
Right
Preoperation
2.23
2.09
0.88
0.31
Postoperation
, 百拇医药
3.30
3.12
1.29
0.59
2.3 临床评价 172例患者术后经过半年以上的功能锻炼，症状都有明显改善，71例轻度患者中，术前均不能单腿稳定站立，术后能单腿站立的有45例(63.4%)，行走稳定度比术前有不同程度的提高。74例中度患者中，术前均能扶持单手或双手站立和行走，术后有32例能在室内脱手行走(43.2%)，术后1年随访脱手行走增加到43例(58.1%)，但行走仍不稳定。27例重度患者中，术前均不能行走，多数患者需双手扶持下站立，少数患者扶持下不能站立。术后随访6个月，能单手扶持下行走有8例(29.6%)。随访1年后增加到11例，其中1例能脱手行走(40.7%)。肌张力情况：Ⅱ级57例全部恢复正常；Ⅲ级78例中有59例恢复正常，其余不同程度的下降；Ⅳ级37例中有16例恢复正常，其余不同程度的下降。78例尖足行走中有63例消失。105例腱反射亢进中有89例恢复正常。96例踝阵挛中有90例消失。87例病理反射中有79例消失。63例交叉腿现象全部消失。并无严重的和不可逆的并发症。
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3 讨 论
SPR手术后的功能改善除了术前条件外，更重要的是手术前、后的功能锻炼。在手术方法上，我们根据患者不同症状，采用不同平面，不同神经后根切断比例的方法[2]，平面从L2～S1，切断比例为20%～50%。不同神经后根切除比例是对髋、膝、踝、足痉挛程度而言。例如：患者的髋关节严重内收，Ashworth评分Ⅳ级，则L2的后根切除50%。又如膝关节以屈曲痉挛为主，Ashworth评分Ⅲ级，则L5、S1的后根切除30%。对于轻度患者，我们着重以单腿站立和能否在宽广的场地上行走作为其稳定度测定指标[2]。本组术后有45例(63.4%)可单腿站立，绝大多数患者能在宽广场地上较稳定的行走，说明SPR对轻度患者也有明显作用。对中度患者，我们着重解决在室内脱手行走。本组有43例(58.1%)的患者恢复到脱手行走水平。然而我们发现这些恢复者，在功能训练上均需花很大功夫，有的术前评分不高，而恢复却比术前评分高的患者好，在一定程度上说明了功能训练的重要性。对于重度患者，治疗要求能达到扶单手行走。本组有11例(40.7%)恢复到这样水平，其中有1例能脱手在室内行走。这例患者手术时3岁，术前需扶双手站立，但有明显的尖足，术后恢复良好。说明脑瘫患者术后恢复情况与术前病情轻重有绝对的关系。
, http://www.100md.com
本组患者施行SPR手术取得了肯定的疗效，然而不同的术前情况可取得不同的术后效果。因此，应认真对待每一位患者的情况，仔细研究，严格掌握手术适应证，重视手术前、后的功能训练，在一定程度上可达到效果。当然中长期疗效如何，还须进一步随访。对轻度患者是行软组织手术，还是行SPR手术[2]，有待于进一步的临床研究。
参 考 文 献
1 Oppenheim WL. Selective posterior rhizotomy for spastic cere- bral palsy. Clin Orthop, 1990,253(1):20
2 王秋根，吴岳嵩，年申生，等. 选择性脊神经后根切断及软组织手 术对痉挛性脑瘫的治疗. 中华小儿外科杂志，1998，19(3)：162
3 王秋根，吴岳嵩，年申生，等. 选择性脊神经后根切断术术后反应及并发症分析. 中华骨科杂志，1998，18(3)：140
4 王秋根，王建华，年申生，等. SPR跳跃式椎板切除术及生物力学评价. 中国矫形外科杂志，1997，4(6)：447
5 王秋根，章祖成. 选择性脊神经后根切除术治疗上肢痉挛性脑瘫. 中华显微外科杂志，1998，21(2)：93
(1998-06-11收稿， 1998-09-30修回)
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