选择性远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症
作者：蔡景修 董家鸿 顾红光 别平 王曙光 孙文兵 刘吉奎 周永碧 彭志明 王敖川
单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院肝胆外科中心
关键词：高血压，门静脉；肝硬化；腹腔静脉分流术
中华外科杂志/980606 【摘要】 目的 探讨远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症的远期疗效。 方法 用远端脾静脉-腔静脉直接吻合分流，并行脾胰断流和胃小弯侧门静脉奇静脉断流。 结果 分流术后，自由门静脉压平均下降0.53 kPa,并仍维持在3.29±0.44 kPa较高水平;再出血率7.58%；腹水发生率27.30%；无明显肝性脑病发生；手术病死率7.58%；5年生存率70.45%。 结论 远端脾腔静脉分流术是一种较理想的选择性分流术式。
Distal splenocaval shunt in 66 patients with portal hypertension Cai Jingxiu, Dong Jiahong, Gu Hongguang, et al.Hepatobiliary Surgery Center, Southwestern Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400038.
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To evaluate the long-term results and operative experience of distal splenocaval shunt. Method 66 patients with portal hypertension were treated by distal splenocaval shunt. Of these patients 57 were males and 9 females with a mean age of 39 years. All the patients were followed up. Result The operative mortality rate was 7.58%. Only 5 patients experienced recurrent bleeding (7.58%).None of the patients had clinical hepatic encephalopathy.Five-year survival rate was 70.45%. Conclusion Distal splenocaval shunt is suitable for portal hypertension patients with hepatopetal portal flow.
, 百拇医药
【Key words】 Hypertension，portal Liver cirrhosis Peritoneovenous shunt
1984年1月至1997年1月我们采用远端脾腔静脉分流术(distalsplenocaval shunt,DSCS)[1～5]治疗肝炎后肝硬变门静脉高压症65例，血吸虫肝硬变门静脉高压症1例，共66例。现就66例DSCS的手术效果和治疗经验报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组患者66例，男57例，女9例。平均年龄38.97±9.48岁。肝功能Child分级，A级45例，B级16例，C级5例。其中8例有小量～中等量腹水；44例(66.70%)有上消化道出血史；有中度或重度食管静脉曲张,但无出血史者22例(33.3%)。急诊手术3例，择期手术63例。
, 百拇医药 2.手术方法：DSCS手术方法已有介绍[1～4]。手术关键是游离脾静脉，脾静脉的近端游离尽量靠近脾门，其远端游离至门静脉汇合部，达到脾静脉与胰腺间的数支胰腺小静脉彻底断流(脾胰断流)。在游离脾静脉时，约34.80%[6]的患者会遇到粗大的冠状静脉。粗而短的冠状静脉处理很困难，可用无损伤血管钳在冠状静脉汇入脾静脉的两侧钳夹，阻断脾静脉血流；再钳夹冠状静脉，并切断(附图) ，以5-0线连续缝合脾静脉端。为预防冠状静脉出血，亦可先在胃小弯侧胰腺上缘将冠状静脉结扎。游离下腔静脉，一般长约6～7 cm，上至左肾静脉下缘，并应结扎、切断1支腰静脉，将此段下腔静脉完全游离，这是脾腔静脉无张力吻合的重要步骤之一。间断缝合左侧下腔静脉鞘与脾静脉鞘、左侧后腹膜间组织，以缩短其间距和预防术后淋巴腹水的发生。手术中，脾静脉阻断时间长，在脾腔静脉吻合口后壁吻合完毕后，应常规开放脾静脉血流，排出脾静脉血栓，吻合口用肝素生理盐水冲洗。
结果
1.自由门静脉压(FPP)的变化：本组66例，分流前FPP为 3.83±0.42 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，分流后FPP为3.29±0.44 kPa，两者差异有显著意义(P<0.01)。
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附图 粗而短的冠状静脉处理
2.彩色多谱勒超声检查：本组病例中有10例在分流前后行彩色多谱勒超声检查，见附表。分流前后，门静脉和脾静脉内径及血流速经统计学分析，差异均无显著性意义，可能与样本量小有关。
附表 10例彩色多谱勒超声检查结果(
±s) 项目
内径(cm)
流速(cm/s)
分流前
分流后
分流前
分流后
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门静脉
1.44±0.38
1.32±0.28
10.7±0.32
10.5±2.0
脾静脉
1.37±0.32
1.04±0.30
13.9±4.9
17.1±6.2
3.腹水：本组患者66例，术后并发腹水5例，其中大量腹水2例。1例血吸虫肝硬变门静脉高压症患者，肝功能Child B级，术前右侧中等量胸水，无腹水。经多次抽胸水、输人体白蛋白等治疗，胸水仍不消失。施行DSCS手术，术后FPP由分流前4.90 kPa，降至4.10 kPa，术后恢复顺利、右侧胸水消失，术后12天出院。
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4.肝性脑病：本组病例随访中，未发现典型的肝性脑病患者。
5.术后再出血：66例患者中，术后再出血5例(7.60%)。第1例患者肝功能Child C级，为急诊手术，术中探查发现少量腹水、腹膜后明显水肿，脾腔静脉吻合口有张力，脾静脉呈扁状。术后腹水剧增，第7天上消化道开始反复出血； 第2例患者术后5天再次出现上消化道出血，胃镜检查胃窦部表浅溃疡，于第12天行胃大部切除术。术中检查脾腔静脉吻合口通畅；第3例患者因脾静脉及其周围炎症，用颈内静脉行脾静脉-腔静脉桥式分流，由于脾静脉栓塞，于术后第6天发生再出血；第4例术后1年小量出血，检查脾质软、可压缩，胃镜检查胃粘膜病变；第5例术后2年再出血，再手术证实为人造血管栓塞逐行脾切除。
6.死亡原因及5年生存率：本组患者术后随访61例，随访时间8个月～11年,死亡11例，随访中有2例失访以死亡计算，病死率为19.20%。手术后出院前死亡5例(7.60%) 。本组患者前32例，手术死亡4例(12.50%)[3]；后34例，手术死亡1例(2.49%)。其中1例于术后30天死于肝肾综合征；1例术后并发十二指肠球部溃疡穿孔，行穿孔修补术，术后腹腔感染、脓胸死亡；1例术后5天突然剧烈头痛、高热、一侧瞳孔散大、昏迷于术后第9天死亡；1例肝功能Child C级，急诊手术，术后腹水剧增，上消化道反复出血死亡；1例脾静脉及其周围炎，术后发生脾静脉栓塞，再手术脾切除术后发生腹腔及肺部感染而死亡。出院后死亡6例，1例术后8个月发生原发性腹膜炎；1例术后第2年远端脾静脉-腔静脉真丝人造血管栓塞、再出血，再手术脾切除后发生腹腔和肺部感染；1例术后第3年肝炎复发；1例术后第4年并发原发性肝癌；2例术后第4年复发急性黄疸性肝炎；本组患者手术后5年以上者44例，存活31例，5年生存率为70.50%。
, 百拇医药
讨论
一、手术适应证与禁忌症
1.手术适应证：(1)肝功能必须稳定在Child A或B级。(2)门静脉为向肝性血流：彩色多谱勒超声检查门静脉血流速>8 cm/s，门静脉造影门静脉分支灌注Ⅰ或Ⅱ级[7];FPP<4.41 kPa，脏侧门静脉阻断压(SOPP)与FPP压差>1.96 kPa。(3)探查肝脏萎缩较轻，肝表面无淋巴液渗出，无腹水，腹膜后水肿不明显。(4)有食管胃底曲张静脉破裂出血史，或有重度食管胃底静脉曲张者。(5)脾肿大，B超其前后径<7 cm，脾静脉内径>1.0 cm者。(6)年龄在55岁以下。
2.手术禁忌症：(1)肝功能Child C级。(2)脾脏明显肿大，B超其前后径>7 cm。(3)慢性胰腺炎脾静脉炎或其周围炎。(4)急诊或肝炎活动期患者。
二、再出血的原因及预防
, 百拇医药
1.吻合口张力：脾静脉和脾腔静脉吻合口有张力,直接影响脾静脉血流速,这是术后再出血的主要原因。充分游离脾静脉和下腔静脉，并结扎、切断1支腰静脉是减低吻合口张力的重要措施。
2.术后腹水及腹膜后水肿：术后大量腹水和腹膜后水肿，除可增加脾静脉和脾腔静脉吻合口张力外，还可导致脾静脉高压、脾静脉血流速度减慢、血栓形成和再出血。患者术后早期输入人体白蛋白、 给小剂量利尿剂和适当控制钠盐可预防腹水和腹膜后水肿的发生。
3.脾静脉及其周围炎：脾静脉及其周围炎，一是游离脾静脉很困难，二是有脾静脉炎者免强作DSCS手术，术后极易发生脾静脉栓塞。
4.远端脾静脉-腔静脉人造血管桥式分流：本组1例术后2年发生人造血管栓塞、再出血，以往我们也有用人造血管作肠腔桥式分流发生栓塞的经验，故应避免采用人造血管。必要时可选用颈内静脉等自体血管。
, 百拇医药 5.胃小弯侧、胃冠状静脉和胃后壁侧支循环断流不全：这也是常见的再出血原因，应仔细阻断门静脉系统门-肠区与胃脾区之间的侧支循环。
充分的术前准备、严格掌握手术指征和提高手术技巧，做到脾腔静脉吻合口无张力，是保证吻合口通畅、预防术后发生再出血的关键。
三、术后康复与生活质量
DSCS手术保留了脾脏，保证了肝脏门静脉和肝动脉血供，手术创伤较小。10例患者彩色多谱勒超声检查，可见门静脉内径、门静脉血流速及门静脉向肝血流变化不大。本组选择性腹腔动脉造影显示，术后肝固有动脉增粗，肝动脉血供增加[5]。从彩色多谱勒超声和选择性腹腔动脉造影结果表明，DSCS手术对肝脏总的血供影响不大， 因此患者术后一般恢复较快。DSCS术后脾静脉压降至正常(1.96～2.25 kPa)，有利于胃底食道下端门静脉血经胃短静脉流向脾脏、脾静脉，从而减轻了胃体、胃底部粘膜下层的充血状态，改善了粘膜的微循环[8]。
, 百拇医药
DSCS手术，由于将门静脉系统门-肠区与胃脾区之间的血流阻断，维持了门静脉-肠系膜上静脉血流向肝脏，肝脏门静脉血供和肝功能受影响小，术后蛋白质饮食可不受限制，术后无明显的肝性脑病发生，患者生活质量较高。
四、经验教训
在开展DSCS手术初期,由于经验不足、手术指征掌握不严造成了患者术后再出血率和手术死亡率的增高。本组再出血5例,其中3例是由于经验不足、手术指征掌握不严造成;手术死亡5例，其中4例是由于手术指征选择不当或术前检查不全造成。
参考文献
1蔡景修,王敖川,王崇震,等.选择性远端脾腔静脉分流治疗门静脉高压症.第三军医大学学报, 1986,8:8-11.
2蔡景修.选择性远端脾腔分流术.实用外科杂志，1990,10:188-190.
, http://www.100md.com
3蔡景修, 王敖川.选择性远端脾腔分流术疗效观察.四川医学，1991,12:6-8.
4蔡景修.选择性分流术式的进展与远端脾腔分流术.见：谭毓铨主编.现代肝胆胰腺外科.长春:吉林科学技术出版社，1992.69-76.
5蔡景修, 王敖川, 董家鸿.远端脾腔分流血液动力学变化的观察.中华外科杂志，1991,29:426-428.
6舒强,徐恩多.与门静脉高压症手术有关的解剖问题.实用外科杂志，1990,10:173-176.
7Nordlinger BM, Nordlinger DF, Fulenwider JT, et al. Angioraphy in loortal hyperten sion. Am J Surg, 1981,19:199-201.
8刘吉奎, 蔡景修，段恒春，等.远端脾腔分流术对肝硬变门静脉高压大鼠胃粘膜的影响.肝胆胰腺外科杂志，1996,18:381-383., 百拇医药
单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院肝胆外科中心
关键词：高血压，门静脉；肝硬化；腹腔静脉分流术
中华外科杂志/980606 【摘要】 目的 探讨远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症的远期疗效。 方法 用远端脾静脉-腔静脉直接吻合分流，并行脾胰断流和胃小弯侧门静脉奇静脉断流。 结果 分流术后，自由门静脉压平均下降0.53 kPa,并仍维持在3.29±0.44 kPa较高水平;再出血率7.58%；腹水发生率27.30%；无明显肝性脑病发生；手术病死率7.58%；5年生存率70.45%。 结论 远端脾腔静脉分流术是一种较理想的选择性分流术式。
Distal splenocaval shunt in 66 patients with portal hypertension Cai Jingxiu, Dong Jiahong, Gu Hongguang, et al.Hepatobiliary Surgery Center, Southwestern Hospital, Third Military Medical University,Chongqing 400038.
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【Abstract】 Objective To evaluate the long-term results and operative experience of distal splenocaval shunt. Method 66 patients with portal hypertension were treated by distal splenocaval shunt. Of these patients 57 were males and 9 females with a mean age of 39 years. All the patients were followed up. Result The operative mortality rate was 7.58%. Only 5 patients experienced recurrent bleeding (7.58%).None of the patients had clinical hepatic encephalopathy.Five-year survival rate was 70.45%. Conclusion Distal splenocaval shunt is suitable for portal hypertension patients with hepatopetal portal flow.
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【Key words】 Hypertension，portal Liver cirrhosis Peritoneovenous shunt
1984年1月至1997年1月我们采用远端脾腔静脉分流术(distalsplenocaval shunt,DSCS)[1～5]治疗肝炎后肝硬变门静脉高压症65例，血吸虫肝硬变门静脉高压症1例，共66例。现就66例DSCS的手术效果和治疗经验报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组患者66例，男57例，女9例。平均年龄38.97±9.48岁。肝功能Child分级，A级45例，B级16例，C级5例。其中8例有小量～中等量腹水；44例(66.70%)有上消化道出血史；有中度或重度食管静脉曲张,但无出血史者22例(33.3%)。急诊手术3例，择期手术63例。
, 百拇医药 2.手术方法：DSCS手术方法已有介绍[1～4]。手术关键是游离脾静脉，脾静脉的近端游离尽量靠近脾门，其远端游离至门静脉汇合部，达到脾静脉与胰腺间的数支胰腺小静脉彻底断流(脾胰断流)。在游离脾静脉时，约34.80%[6]的患者会遇到粗大的冠状静脉。粗而短的冠状静脉处理很困难，可用无损伤血管钳在冠状静脉汇入脾静脉的两侧钳夹，阻断脾静脉血流；再钳夹冠状静脉，并切断(附图) ，以5-0线连续缝合脾静脉端。为预防冠状静脉出血，亦可先在胃小弯侧胰腺上缘将冠状静脉结扎。游离下腔静脉，一般长约6～7 cm，上至左肾静脉下缘，并应结扎、切断1支腰静脉，将此段下腔静脉完全游离，这是脾腔静脉无张力吻合的重要步骤之一。间断缝合左侧下腔静脉鞘与脾静脉鞘、左侧后腹膜间组织，以缩短其间距和预防术后淋巴腹水的发生。手术中，脾静脉阻断时间长，在脾腔静脉吻合口后壁吻合完毕后，应常规开放脾静脉血流，排出脾静脉血栓，吻合口用肝素生理盐水冲洗。
结果
1.自由门静脉压(FPP)的变化：本组66例，分流前FPP为 3.83±0.42 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，分流后FPP为3.29±0.44 kPa，两者差异有显著意义(P<0.01)。
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附图 粗而短的冠状静脉处理
2.彩色多谱勒超声检查：本组病例中有10例在分流前后行彩色多谱勒超声检查，见附表。分流前后，门静脉和脾静脉内径及血流速经统计学分析，差异均无显著性意义，可能与样本量小有关。
附表 10例彩色多谱勒超声检查结果(
±s) 项目内径(cm)
流速(cm/s)
分流前
分流后
分流前
分流后
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门静脉
1.44±0.38
1.32±0.28
10.7±0.32
10.5±2.0
脾静脉
1.37±0.32
1.04±0.30
13.9±4.9
17.1±6.2
3.腹水：本组患者66例，术后并发腹水5例，其中大量腹水2例。1例血吸虫肝硬变门静脉高压症患者，肝功能Child B级，术前右侧中等量胸水，无腹水。经多次抽胸水、输人体白蛋白等治疗，胸水仍不消失。施行DSCS手术，术后FPP由分流前4.90 kPa，降至4.10 kPa，术后恢复顺利、右侧胸水消失，术后12天出院。
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4.肝性脑病：本组病例随访中，未发现典型的肝性脑病患者。
5.术后再出血：66例患者中，术后再出血5例(7.60%)。第1例患者肝功能Child C级，为急诊手术，术中探查发现少量腹水、腹膜后明显水肿，脾腔静脉吻合口有张力，脾静脉呈扁状。术后腹水剧增，第7天上消化道开始反复出血； 第2例患者术后5天再次出现上消化道出血，胃镜检查胃窦部表浅溃疡，于第12天行胃大部切除术。术中检查脾腔静脉吻合口通畅；第3例患者因脾静脉及其周围炎症，用颈内静脉行脾静脉-腔静脉桥式分流，由于脾静脉栓塞，于术后第6天发生再出血；第4例术后1年小量出血，检查脾质软、可压缩，胃镜检查胃粘膜病变；第5例术后2年再出血，再手术证实为人造血管栓塞逐行脾切除。
6.死亡原因及5年生存率：本组患者术后随访61例，随访时间8个月～11年,死亡11例，随访中有2例失访以死亡计算，病死率为19.20%。手术后出院前死亡5例(7.60%) 。本组患者前32例，手术死亡4例(12.50%)[3]；后34例，手术死亡1例(2.49%)。其中1例于术后30天死于肝肾综合征；1例术后并发十二指肠球部溃疡穿孔，行穿孔修补术，术后腹腔感染、脓胸死亡；1例术后5天突然剧烈头痛、高热、一侧瞳孔散大、昏迷于术后第9天死亡；1例肝功能Child C级，急诊手术，术后腹水剧增，上消化道反复出血死亡；1例脾静脉及其周围炎，术后发生脾静脉栓塞，再手术脾切除术后发生腹腔及肺部感染而死亡。出院后死亡6例，1例术后8个月发生原发性腹膜炎；1例术后第2年远端脾静脉-腔静脉真丝人造血管栓塞、再出血，再手术脾切除后发生腹腔和肺部感染；1例术后第3年肝炎复发；1例术后第4年并发原发性肝癌；2例术后第4年复发急性黄疸性肝炎；本组患者手术后5年以上者44例，存活31例，5年生存率为70.50%。
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讨论
一、手术适应证与禁忌症
1.手术适应证：(1)肝功能必须稳定在Child A或B级。(2)门静脉为向肝性血流：彩色多谱勒超声检查门静脉血流速>8 cm/s，门静脉造影门静脉分支灌注Ⅰ或Ⅱ级[7];FPP<4.41 kPa，脏侧门静脉阻断压(SOPP)与FPP压差>1.96 kPa。(3)探查肝脏萎缩较轻，肝表面无淋巴液渗出，无腹水，腹膜后水肿不明显。(4)有食管胃底曲张静脉破裂出血史，或有重度食管胃底静脉曲张者。(5)脾肿大，B超其前后径<7 cm，脾静脉内径>1.0 cm者。(6)年龄在55岁以下。
2.手术禁忌症：(1)肝功能Child C级。(2)脾脏明显肿大，B超其前后径>7 cm。(3)慢性胰腺炎脾静脉炎或其周围炎。(4)急诊或肝炎活动期患者。
二、再出血的原因及预防
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1.吻合口张力：脾静脉和脾腔静脉吻合口有张力,直接影响脾静脉血流速,这是术后再出血的主要原因。充分游离脾静脉和下腔静脉，并结扎、切断1支腰静脉是减低吻合口张力的重要措施。
2.术后腹水及腹膜后水肿：术后大量腹水和腹膜后水肿，除可增加脾静脉和脾腔静脉吻合口张力外，还可导致脾静脉高压、脾静脉血流速度减慢、血栓形成和再出血。患者术后早期输入人体白蛋白、 给小剂量利尿剂和适当控制钠盐可预防腹水和腹膜后水肿的发生。
3.脾静脉及其周围炎：脾静脉及其周围炎，一是游离脾静脉很困难，二是有脾静脉炎者免强作DSCS手术，术后极易发生脾静脉栓塞。
4.远端脾静脉-腔静脉人造血管桥式分流：本组1例术后2年发生人造血管栓塞、再出血，以往我们也有用人造血管作肠腔桥式分流发生栓塞的经验，故应避免采用人造血管。必要时可选用颈内静脉等自体血管。
, 百拇医药 5.胃小弯侧、胃冠状静脉和胃后壁侧支循环断流不全：这也是常见的再出血原因，应仔细阻断门静脉系统门-肠区与胃脾区之间的侧支循环。
充分的术前准备、严格掌握手术指征和提高手术技巧，做到脾腔静脉吻合口无张力，是保证吻合口通畅、预防术后发生再出血的关键。
三、术后康复与生活质量
DSCS手术保留了脾脏，保证了肝脏门静脉和肝动脉血供，手术创伤较小。10例患者彩色多谱勒超声检查，可见门静脉内径、门静脉血流速及门静脉向肝血流变化不大。本组选择性腹腔动脉造影显示，术后肝固有动脉增粗，肝动脉血供增加[5]。从彩色多谱勒超声和选择性腹腔动脉造影结果表明，DSCS手术对肝脏总的血供影响不大， 因此患者术后一般恢复较快。DSCS术后脾静脉压降至正常(1.96～2.25 kPa)，有利于胃底食道下端门静脉血经胃短静脉流向脾脏、脾静脉，从而减轻了胃体、胃底部粘膜下层的充血状态，改善了粘膜的微循环[8]。
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DSCS手术，由于将门静脉系统门-肠区与胃脾区之间的血流阻断，维持了门静脉-肠系膜上静脉血流向肝脏，肝脏门静脉血供和肝功能受影响小，术后蛋白质饮食可不受限制，术后无明显的肝性脑病发生，患者生活质量较高。
四、经验教训
在开展DSCS手术初期,由于经验不足、手术指征掌握不严造成了患者术后再出血率和手术死亡率的增高。本组再出血5例,其中3例是由于经验不足、手术指征掌握不严造成;手术死亡5例，其中4例是由于手术指征选择不当或术前检查不全造成。
参考文献
1蔡景修,王敖川,王崇震,等.选择性远端脾腔静脉分流治疗门静脉高压症.第三军医大学学报, 1986,8:8-11.
2蔡景修.选择性远端脾腔分流术.实用外科杂志，1990,10:188-190.
, http://www.100md.com
3蔡景修, 王敖川.选择性远端脾腔分流术疗效观察.四川医学，1991,12:6-8.
4蔡景修.选择性分流术式的进展与远端脾腔分流术.见：谭毓铨主编.现代肝胆胰腺外科.长春:吉林科学技术出版社，1992.69-76.
5蔡景修, 王敖川, 董家鸿.远端脾腔分流血液动力学变化的观察.中华外科杂志，1991,29:426-428.
6舒强,徐恩多.与门静脉高压症手术有关的解剖问题.实用外科杂志，1990,10:173-176.
7Nordlinger BM, Nordlinger DF, Fulenwider JT, et al. Angioraphy in loortal hyperten sion. Am J Surg, 1981,19:199-201.
8刘吉奎, 蔡景修，段恒春，等.远端脾腔分流术对肝硬变门静脉高压大鼠胃粘膜的影响.肝胆胰腺外科杂志，1996,18:381-383., 百拇医药