激光切除前列腺治疗前列腺增生症的临床分析
作者：薛建 庄红雨 王俊生 赵铁夫 刘俊敏
单位：100029 北京，首都医科大学附属安贞医院泌尿外科
关键词：前列腺肥大；前列腺切除术；激光手术
中华外科杂志/980618 【摘要】 目的 分析激光切除前列腺治疗前列腺增生症的临床疗效及并发症的防治。 方法 对204例前列腺增生症患者行经尿道非接触式激光切除术。 结果 163例患者1周内恢复排尿；37例患者2周恢复排尿；4例患者改行开放手术。平均随访14个月，按国际咨询委员会评分达中级以上者为90 %；最大尿流率达中级以上者为89 %。 结论 根据患者特点调控激光强度、照射方向、范围、次数是防止出血、穿孔和远期狭窄的有效手段。
Clinical analysis of laser prostatectomy Xue Jian，Zhuang Hongyu，Wang Junsheng，et al. Department of Urology，Anzhen Hospital of Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029.
【Abstract】 Objective To study the effect of laser prostatectomy for benign hypertrophy of prostate by transurethral noncontact laser ablation. Method 204 patients with bengin prostatic hyperplasia were treated by transurethral noncontact laser ablation. Result 163 patients resumed urination in a week，and 37 in two weeks. Four patients were treated by open procedure.Patients were followed up for 14 months.Symptomatic scores (I-PSS) exceeded the middle rank in 90% patients and the maximum urinary flow rate was 89%. Conclusion It is an effective method for adjusting the strength, direction, range and frequency of laser to prevent bleeding, perforation and long-term urethral stricture.
【Key words】 Prostatic hypertrophy Prostatectomy Laser surgery
在激光切除前列腺手术中，对激光治疗的方法掌握和操作技巧可直接影响手术疗效。我院自1993年4月～1995年2月对204例前列腺增生症患者行经尿道非接触式激光治疗。现对疗效进行分析，探讨并发症的防治措施。
资料与方法
1.临床资料：204例患者年龄54～87岁，平均68.9岁。I-PSS症状评分[1]平均18.4，最大尿流率平均7.2 ml/s，经腹B超估算前列腺重量(W=左右径×前后径×上下径×0.52)[2]，平均重量56.2克。156例有剩余尿者，平均尿量102 ml。
2.仪器：应用美国Lasersonic和北京国安公司生产的Nd：YAG激光治疗仪，额定功率100w，波长1.06μm。美国优尼克公司生产的激光导管。
3.手术操作：患者在连硬外麻醉下，取截石位，激光导管沿膀胱镜导入，取前列腺2、4、8、10点进行照射，功率60 w，60秒/点。如前列腺体积较大，可距第一组照射平面1 cm左右再行另一组照射。
结果
204例中，163例(80 %)1周内恢复排尿，37例(18 %)2周内恢复，4例疗效差改行开放手术。术中出血大于50 ml者10例，大于100 ml者6例；手术1个月后继发出血6例，量约150～300 ml。下尿路感染细菌培养阳性者15例，附睾炎者6例，尿外渗者1例，暂时性尿失禁者4例。
术后随访182例，时间6～22个月，平均14个月，随访率89.2 %。依据国际咨询委员会制定标准[3]进行疗效评估：I-PSS评分达优、良、中三级标准者164例(90 %)；手术前后评分由17.1降至8.1(P<0.01)，18例(10 %)疗效不佳。最大尿流率达优、良、中者126例(89 %)；手术前后各为7.6 ml/s和15.2 ml/s(P<0.01)，20例(11 %)疗效不佳。136例剩余尿者，按文献[4]标准，手术后优、良、中者为122例(90 %)；由手术前96.8 ml降至手术后23.1 ml(P<0.01)，14例(10 %)无明显改变。疗效差者18例(10 %)，其中，后尿道狭窄占1.6 %(3/182)，中叶切除不够2 %(4/182)，侧叶切除不够6 %(11/182)，逆向性射精2 %(4/182)。
讨论
激光切除前列腺主要靠激光的热效应使前列腺组织发生气化、碳化、凝固性坏死、脱落，解除后尿道梗阻。激光的止血效率较电凝高60倍[5]，该方法具有出血少、操作简单、疗效高、并发症少等特点[6]。非接触式与接触式激光照射所产生的组织反应不同，前者为“体积效应”，后者为“点效应”。两者相比，前者更易掌握，手术时间短，对患者打击小，适应证较广，安全性高，恢复排尿时间需1～2周左右；而后者手术耗时较长，更适于中度增生以下的腺体，但术后仅需1～2天即可恢复排尿[7]。我们通过分析影响疗效和产生并发症的原因，提出防范的措施。
一、出血
1.术中出血：激光切除前列腺出血较少。本组有15例患者因腺体较大，长期带尿管或合并膀胱结石，尿路感染术中出血较多。我们采取如下措施：(1)术中操作轻柔，最好在直视下置入膀胱镜，减少器械对尿道的损伤。易出血的患者治疗时，先用低功率(50 w)常规照射前列腺，作用40秒/点。低功率治疗可充分发挥激光对组织的凝固作用，减慢其气化切割效能，减少术中出血。第一次照射完毕后，将功率调至60 w，对前面治疗过的靶点再行补照，作用20～30秒/点，总能量3600焦耳/点，以保证足够的组织切除范围。本组有52例采用此方法治疗，取得良好效果。(2)对合并尿路感染者，应将感染控制后再手术。(3)治疗先从膀胱颈开始。出血时，将膀胱镜端置入膀胱内，确认导管发光方向，增加冲洗液流速，缓慢退镜出膀胱。出血点常在激光作用点附近，光束作用于出血点5～10秒后可完成止血。如未能发现明确的出血点，可在出血部位四周进行照射，每点30秒，以封闭周围血管，达到止血目的。本组有24例采取上述治疗，止血效果可靠。
2.术后出血：术后2个月内，多数患者由于激光作用使组织气化、凝固性坏死、脱落等炎症反应，出现少量间断血尿，无需特殊处理，此过程需一个半月完成[8]。本组有2例因习惯性便秘，3例因长时间骑自行车，1例因前列腺感染而发生出血，量150～300 ml。治疗方法是在出血时将膀胱内血块清除干净，用三腔导尿管压迫止血，同时行持续性膀胱冲洗。
二、下尿路感染
本组有15例出现下尿路感染，其中10例因术前感染未能控制，5例因术后组织坏死继发感染。因此，术前应常规做尿培养及药敏试验，针对性地使用抗生素，感染控制后再手术。一般术前3天应用抗生素。长期带尿管者，先行膀胱造瘘，拔除尿管，抗感染治疗至少1周后手术。术中行膀胱穿刺造瘘置入导尿管，术后24～48小时拔除尿道内导尿管，以缩短带管时间。发生下尿路感染时，应有针对性使用抗生素。
三、排尿困难
1.近期排尿困难：发生于术后3个月内，多数由于激光作用后前列腺水肿或坏死组织脱落不全引起梗阻所致。患者经历此过程一般2个月内恢复排尿通畅。
2.远期排尿困难：术后排尿困难持续3个月以上，主要原因为：(1)前列腺切除不够：11例患者因前列腺太大，腺体切除不够，疗效不佳。激光切除前列腺组织病理标本研究表明，激光作用靶点周围1 cm左右组织坏死脱落[9]，该术式适用于60克以内腺体。(2)前列腺中叶和尖部腺体残留：本组有4例患者中叶腺体切除不够或伴尖部腺体残留，造成排尿不畅。为确保安全，处理中叶时，可将光导管置于中叶腺体两侧，向水平方向照射(侧射)，将中叶完全气化，术毕时将膀胱镜置于精阜处，水平位窥视可见突入膀胱内的腺体完全塌陷。精阜处尖部腺体一定要切除，作用时间为20～30秒/点。(3)操作不当：激光作用于组织，主要产生热效应使组织破坏。术中冲洗液流速过快将带走大量热能，使组织坏死范围变小。所以，尽可能减慢冲洗液流速；速度最好在100～300 ml/min，水温在30℃左右。激光束应与组织垂直，导管窗口勿接触组织，但尽可能靠近组织，以利发挥光热效能。激光导管窗口污染后应及时清除污物。(4)激光导管输出功率降低：激光器功率衰减、激光导管被污染、漏光等因素，均影响功率输出，导致前列腺组织切除不够。因此，术前常规用功率计校测实际输出功率。术中为避免光导管污染，可将激光向欲作用靶点斜上方照射。随气化组织塌陷，空间扩大，将导管下旋，使光束与组织垂直照射。(5)后尿道狭窄：术后有3例排尿困难的患者经膀胱镜确诊为膀胱颈痉挛或精阜处尿道狭窄。2例经尿道扩张，1例经激光切开狭窄尿道后均治愈。为预防狭窄，勿对膀胱颈部及精阜处行大范围照射，激光作用点应距膀胱颈0.5 cm以上的安全地带，两作用点间应保留足够的正常粘膜组织。
四、预防穿孔
本组未发现周围脏器穿孔的病例，但作为激光器使用者，应了解激光作用于组织所产生的生物学效应，掌握手术操作要点。我们体会，术中正确选择激光作用部位及时间尤为重要。光作用靶点应始终在视野内，视野不清楚时，勿盲目治疗。不要向6点方向照射。当光导管受损漏光时，应避免漏出光束造成非治疗部位损伤。切除中叶增生腺体时，膀胱应呈半充盈状态，以免损伤膀胱，最好采用接触式方式，这样易于操作，又能把握光束作用方向及深度。
五、尿失禁
本组曾有4例患者发生尿失禁，经提肛功能锻炼、理疗，2个月内均恢复正常。尿失禁原因为激光烧灼尿道外括约肌附近，组织炎症水肿或光作用时间过长造成外括约肌部分损伤，引起功能障碍。治疗时远端不应超过精阜，光作用时间应在30秒/点以内。精阜标志不清楚时要确定外括约肌标志，此处粘膜呈放射状皱褶，镜鞘退经此处时有过“门槛”之感，切勿损伤。
六、逆向性射精
本组曾有4例患者术后发生逆向性射精，是由于性冲动射精时膀胱颈关闭功能障碍所致。术中勿对膀胱颈行大范围长时间照射，可减少该并发症出现。
参考文献
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